d, Siaus magilloris. Stattgart

mess mtérieure du sinus maxillaire est re los joues el cat accessible nu tou Hs Res it bord infrasorbitaire, avec le moe HU inangle obus, ét descend prosque Pare ot Or He dentaires. Au dessous du trou so0s:0rl pr HÉrs sente une dépression en forme de fossettes, la a Er fsoperficielle, tantôt profonde, parfois absente. Calle el sauge ë té ost la caractéristique de la race mongole ds Be squelette de Ja face un aspect sauvage, tandis de ï Ÿe St moyenne ennoblit le caraclère de la Hate ce eh comprend aisément que lorsque la paroi antérieure sf ds >; ee T'autre d'Highmore soit rétréci, Landis que lorsqu' le Se an Te sinus esl dilaté, Mais lorsqu'on veut savoir si le sinus mesili : est rétréci où non, il faut aussi examiner les autres Per er us a lu même influence sur les dimensions de l'antre : La paroi supérieure de lantre d'Highmore est plus mince que Vantérieure. Elle n'est pas orientée horizontalement, mais elle descend en pente douce, de la paroi orbitaire interne, vers la lente orbitaire inférieure et vers l'os malaire : elle renferme le canal infraorbitaire qui fait une forte saillie dans Je sinus maxillaire surtout au niveau de la paroï antérieure du maxillaire. “

La paroi postérieure du sinus mazillaire est plus épaisse que les parois antérieure et supérieure. Elle atteint sa plus grande épaisseur au point où elle s'unit à la paroi faciale du maxillaire, c'est- L ire à l'endroit d'où part une crête qui va de l'apophyse malaire 4 l'alvéole de la première molaire [crèle aygomalico-alvéolaire). LA paroi s'épaissil pou à peu, à partir de la tubérosité de l'os supramaxillaire, en allant vers l'arète maxillaire qui deseend de l'apophysozÿgomatique à l'apophyse alvéolaire, eL sur l'acète même elle atteint l'épaisseur considérable de 3 millimètres; en descendant vers ln fosse canine, elle s'amincit de nouveau, mais on constte habituellement qu'au niveau de la fossé canine, l'épaisseur de la paroi est encore de 2 millimètres.

La paroi interne de l'antre d'Highmore € lürbinale aussi épaisse ou mème un peu plus épaisse Mais elle est plus mince que la paroi faciale. Au point où elle se Sépare du plancher nasal, elle possède une certaine épaisseur et

st dans sa partie infraque l'orbitale,

contient même, en ce point, comme OUR l'avons Vu, Un peu de

à spongicuse; en emo) 1 d Sale perd bstance spongieuse, et qu de devient tr mine, La paroi est convexe-coneave; à tonvexit dirigée vers lo nu masillaire. Parfois celle partie qu} aido à former le sillon leryinal, faitune forte saillie dans le sinus. La partie supra-turbinale de paroi interne du sinus maxillaire no présente, en fait d'éléments osseux, que Ja minco apophyse uneiforme, el, dans le reste dé sôr étendue, elle est constituée par des parties molles, C’est pour cela que la partie sup a-turbinale représente la partie da plus faible du corps dit maxillaire, el que des exsudals du sinus mazillaire peuvent surtout repousser celle portion de la paroi vers les fosses nasales: Contrairement aux données qui viennent d'être exposées, les médecins praticiens prétendent avoir observé dans les exsudats du sine masillaire des ectasies de la paroi maxillaire antérieure et de là partie infraturbinale de la paroi maxillaire interne. Mais ils parais: sent avoir confondu de grands kystes maxillaires avec des eclasies

du sinus.

La véritable cause de l'ectasie de la partie supraturbinale de la paroi maxillaire interne a cependant été trouvée dans eës derniers temps {Voir 2 partie, Chap. XVI).

Outre les parois, le plancher des sinus mazillaires situé au-dessus de l'opophyse alvéolaire a une grande importance au point de vue pratique, en raison de ses rapports intimes avec les aléoles dentaires. Nous ne pourrons cependant éludier ces relations avec profit qu'après avoir parlé des variations de forme de l'antre d'Highmore, dont nous allons nous occuper immédiatement.

Variations de forme de l’antre d'Highmore.

Conformément aux idées des autres auteurs, nous venons de comparer l'antre d'Highmore a une pyramide triangulaire et, en effet, dans beaucoup de cas, celle comparaison est approximativement acte, Mais si l'on examine un grand nombre de sujets, on obtient des préparations dans lesquelles le sinus maxillaire 11€ présente pas cel aspect, Îl arrive mème que les deux antres d'Highmore du même crâne concordent en volume et en forme, el qu'il existe une véritable asymétrie, Si ces varialions de forme de l'antre n'avaient de valeur qu'au point de vue de l'anatomie descriptive, il serait bien inutile d'en parler longuement, mais il n'en est pus

nant vers son bord libre, où “ie

caractère architectonique “du maxillaire supérieur est modifié par ces variétés, ob il ae produit, dans |

“condititns anatomiques spéciales, qui re ne Jimiteront le processus pathologique, les Ro imple, denrtaines régions Lrès restreintas: lans d'autres cas, niraire, ces conditions leur parmeltront de se propager elle Gentloin que l'on observer lours traces en des points de Ja chacpente maxillaire oùllon n'aurait jamais pensé pouvoir les tronver Von Nénrapporte aux schémas des limites du sinus iaxillare, que donnent les Manuels: L'étide anatomique de ces faits, d'ail jours assez fréquents, fera mieux comprendre les processus pathologiques; il est done du devoir de Lout médecin qui s'oceupe dés alections des cavités pneumatiques, d'étudier avec soin les partifülarités anatomiques qu'elles présentent.

Sinous examinons une grande série de préparalions, nous trou- Vons que arésorplion du tissu spongieux du maxillaire, qui marche de pair avec le développement de l'antre d'Highmore, se fait de facons diverses, À côté de eus dans lesquels, par suile d'une résorption excessive, le maxillaire est formé de lamelles osseuses très Minces eLoù le sinus maxillaire descend jusqu'aux alséoles dentaires, il en est d'autres où nous observons juste le contraire : la résorption s'est arrêtée trop vile: il y a arrêt de résorption él des masses de tissu spongieux très épais remplissent les diverses parties du maxil: lire, Sur les figures 1, 2 et 3 de la planche XXV, ces contrastes apparaissent d’une façon très démonstralive. La figure 1 monre une charpente maxillaire avec plancher nasal diploëtique; l'apophyse alvéolaire {a), à gauche, est très haute, épaisse, large, et son lissuspongieux s'étend très haut; nous avons affaire à une forte charpente maxillaire, massive, riche en diploë. La figure qui se lrouve à côté ust bien différente : la voüle palatine est creuse, l'antre d'Highmore s'étend dans l'apophyse alvéolaire, et quelquesunes des alvéoles dentaires font saillie dans l'antre d'Highmore. Le plancher nasal et la paroi inféro-latérale sont, dans le premier ts, entourés de tissu spongieux; dans le second cas, ils sont minés, Dans ces divers cas, l'étendue qu'occupe le liquide dans le sinus maxillaire n'est par toujours la même: Quelquefois l'apophyse alvéolaire creuse du plancher nasal qui, lui aussi, est pneumatique, renferme de l'exsudat, et les coupoles des alvéoles dentaires seront büignées par le liquide, tandis que, dans un autre (is: une couche

osseuse épaisse se trouve placée entre le plancher du sinus maxil-

jaire et les coupoles dos alvéoles; lo liquide aveumulé dans easits est situé bien au dessus du niveau du planchor nasal, En raixon de la diversité de ces conditions, les conséquences ju processus pathologique seront quelque peurdiftérentes.

Pour passer facilement én revue Loutes les Variations do forme Qu maxillaïre supérieur, ilest nécessaire de faire une classiiention: Je vais prendre comme point de “déparun Les tout failordinaire, dans lequel l'antre d'Hlighmore $ étend jusqu'au plancher du nez et jusqu'à la loge de Ja deuxième prémolaire. On trouve maintenant, des sujets où la résorption du tissu spongieux du maxils Yaïro devient de plus en plus complète, et on arrive & une série de cas où l'antre d'Highmore po de de grandes dimensions par suite de l'apparition de cavités secondaires plus où moins nombreuses, et, d'autre part, il existe une deuxième catégorie de ous où, par suite d'un défaut de résorption de la substance osseuse, il s'est formé un sinus maxillaire étroit, à parois épaisses.

L'élargisement de l'antre est provnqué :

a) par un grand abaissement du plancher du sinus, ainsi que pan avation profonde de l'apophyse alvéolaire (exeavation aleéolaire) (PI. XXN, Big. 3}:

4) par une excavation du plancher nasal, parce que l'excavalion alvéolaire s'étend entre les lames de la vole palatine, remplaçant les couches jotermédiaires spongieuses (ercavalion palaline) (PL XX, fig. 2 et 4j;

€) par la dilatation de l'antre d'Highmore dans, l'apophyse frontale du maxillaire supérieur, où par la formation d'excavations, entre les canaux nerveux qui font une forte saillie (crèles osseuses dans la région infra-orbitaire, excavation infra-orhitaire) (PL XX, fig 2};

d) par un développement considérable de la cavité creusée dans l'apophyse zygomalique de l'os supra-maxillaire, ou dans l'os malaire fercavation malaire} (PI. XXN, fig 2);

«] par la pénétration d'une cellule pneumatique de l'apophyse orbilaire de l'os palatin dans la cavité de l'antre d'Highmore

PL XX, fig. 5).

La sténose de l'antre ésl due :

Hbc su incomplète du tissu spongieux du maxillaire au du plancher du sinus (PI. XXV, fig. 4 et 4);

4) au rapprochement des parois faciale el Fe (Pl: XXI, fig. 2): des parois faciale et nasale du maxillair

d'un oùlf

une €!

: nids parois dé l'antre (PI, XXE fie. 43

combinaison dé Loutes ces conditions: pur

jte considérable de la paroi externe di d

RON 9) à ct enfin s L Aa rétention des dents.

praminons maintenant chacun de ces cas dans l'ordre où nous

js avons énumérés:

Des prolongements (oxcavations) de l'antre d'Highmore,

Prolbngement alvéolaire.

(PL XV, Ag 2 3e.)

La cause la plus fréquente de la dilatation de l'antre est, avec Ta formation du proléngement infraorbitaire, l'excavation vers le bas de l'antre d'Highmore dans l'apophyse alvéolaire. Le prolongüment peut atteindre une largeur de 45 millimètres et une profondeur de 11 millimètres, si on le mesure au niveau du plancher du nez: Dans ces cas, le bord'antérieur du prolongement atteint V'atvéole de la première prémolaire, les toils des molaires contribuent directement à la formation du plancher du sinus maxillaire, ou hiensils font une saillie plus ou moins marquée dans le sinus, sous foume de tubérosités arrondies (PL XXV, fig. 5). Par conséquent, les alvéolés et le sinus entrent en relation intime, et c'est dans des dus de ce genre que l'antre se trouve ouvert à la suite dé l'extracibn des dents, et que les maladies des racines se propasent facilement el rapidement à la muqueuse de cette cavilé. Les rapports lüpographiques sont tout autres dans les cas où le prolongement aléolaire rest développé d'une facon moyenne ou fait défaut, lorsque, par exemple, on louve à la place de ce prolongement une épaisse couche de tissu osseux spongieux intercalée entre le sinus elles alvéolés dentaires. On ne constate pas alors de saillies des alvéoles: pour les voir, on doit enlever la paroi mince basalé de antre d'Highmore, éar elles sont profondément cachées dans le lissu diploëtique de l'apophyse alyéolaire. Nous ne trouvons done que dans un cas seulement une paroi alvéolaire mince, formant le plancher de l'antre d'Highmore, tandis que, dans un aulre Cas, On lrouve: d'abord une couche spongieuse au dessus des toils des

216 — ru

alvéoles, ete n'estque par dessus celle eouche, que l'on rencon une plaque compaele fermant la paroi basale do l'antre. S

J'ai dit plus haut que lorsqu'il exisLo ut grand prolongement alvéolaire, on peut ouvrir Lrès facilement l'antro en faisant l'oxtme. tion des dents, el.que les maladies des racines peuxent se propager à la muqueuse de l'antre L'alvéole se fracture facilement aussi, lorsqu'elle ne possède pas de Lissu d'appui, tandis quo lorsqu'il existe du tissu spongieux à Ja place du prolongement alvéolaire, Ja dent est extraite d'un tissu richo en sang et en moelle qui sou: tient l'alvéole, et l'antre est alors moins exposé aux accilents que “ous venons d'indiquer. De plus, une apophyse alvéolaire sclide se fracture plus difficilement qu'une apophyse excavée,

Dans les cas où le prolongement alvéolairé de l'antre s'étend jusqu’à la lame palatine, il donne lieu à un prolongement palatin PL XXV, fig. 2). Ce prolongement ne représente par conséquent que la continuation du prolongement alvéolaire qui augmente les dimensions de l'antre d'Highmore, et la table: de Ja lame palatine qui remplit le rôle de plancher nasalLest séparée ide la lame orale, Le prolongement. peut s'étendre.si loin dans le palais, que sa limite médiane n'est distante de la suture palaline que de quelques millimètres, et qu'elle acquiert ayee le prolongement de l'apophyse alvéolaire un diamètre frontal de 16 à 23 millimètres. Lorsque celle cavité est excessivement développée, Je sinus maxillaire nd jusqu'à l'alvéole de la canine, de telle sorte, que toutes iles situées en arrière de celle den£ sont visibles sur le plancher du sinus maxillaire, La lame orale du palatin est parfois légèrement voûtée du côté de la cavité buccale el, assez mince pour devenir transparente

Je vais décrire ici un cas qui montrera très bien, ces variétés. Le sinus maxillaire droit possède un prolongement alvéolaire et un prolongement palalin ; ila, en ce point de l'apophyse alvéolaire, une largeur de 23 millimètres; il est éloigné, à son extrémité interne, de & willimètres, de la suture palatine et se prolonge dans le sens sagiftal jusqu'à la canine. Le prolongement alvéolaire est divisé en quatre loges par trois arètes osseuses (fig. #) dans lesquelles les alvéoles dentaires font saillie, Les alvéoles de la canine <U des prémolaires font saillie dans Ja loge qui est située le plus en avant el dans celle qui suit; dans la troisième loge, on voit Mo cône qui correspond à la première grosse molaire, el en arrière, dans la qualrième, une élévation considérable, correspondant à

les aly

ï nan Qu parallèle deux css extrémes el conni- Hue ï upé par un essüJat Jens un autre muoj d'un ent a Féolaire et palatin 1 unë part, et d'autre part dans Nlier nasal épais el massif; il est clair que ln to atalomo pathologique sera diérent dans les deux Sr Nilexseun prolongement palatin, il se produira facilement Nousshré au niveau du palais; il se développera aisément en point une tuméfaclion, él ce sera aussi l'endroit le plus fayox le pour pratiquer l'ouverture de l'antre destinée à faire écouler létiquide accumulé. Les observations des chirurgiens concorilent hhiccelté description ainsi Wanxure (1) dit : = La paroi faciale Pia amie palaliné du maxillaire supérieur cèdent le plus facileent à lo pression du liquide accumulé dans le sinus; la paroi Mas externe cède moins facilement »(?, Pour que ves phénomènes Piilrognomoniques puissent s'établir, l'existence d'u prolongement latin, où au moins celle d'un prolongement alvéolaire profond, = Kont des conditions sine qua non. Lorsqu'elles manquent, el que - l'apophyse alvéolaire est massive jusqu'à un point élevé, le contenu des ainus maxillaires repoussera ln partie supraturbinale de la paroi nasale externe vers le méat moyen, el le palais ne permellra pis de soûpgonner les processus destructeurs qui existent dans l'autre d'Highmore.

" Prolongement infra-orbilaire.

APLOXNVS ge 2 où 4 ec PL XXXI fe. ?

éludier

Pour comprendre ce prolongement. il est nécessaire

atome dé In région qui avoisine le canal infra-orhitaire. Ce s lais-

éatal nérveux »dOnL les parois sont tellement minces qu'el HNL apéredvoir le nerf par transparence (PI. XV, !

#m. XXXD fig. 2), fait saillie dans l'antre (par «a Pi Heure), Sous forme d'un bourrelet. De ce bourrelet parlent très

fréquemment des crêtes osseuses, dirigées Vers les autres parois

iin

{1} Arch. f: Ain Chirurgie. Bd, NIX, Bertin. 1876:

de l'autre, Dune, située Ut conliant le nerf den antérieur. Étant donné que, ces crêles RUE souvent, hauteur notable, et que la muqueuse;qui les recouvre contrif encore à les rendre plus hautes, il s0 forme entre ces osseuses des dépressions, qui n'augmentent pas lo Yolume. 4e l'antre tant qu'elles ne se prolongent pas dans l'apophyse frontale du maxillaire supérieur, el qu'élles ne font pas bomber en ayant la paroï antérieure de l'antre, Lorsque lo canal infraorbitaire fit seul saillie el que le prolongement est bien développé dans l'a physe frontale, ce canal divise la partie antéro;supériqure de l'antra en deux parties : un des prolongements s'élend vers l'os malaire (PL XX, fig, 2 €), et un autre, médian, va dans l'apophyse frontale (PI. XXY, fig, 2 d). Cependant, celte division est toujours assez incomplète, Souvent des crêtes osseusés parlent des parois latérales et des parois médianes du hourrelot du canal infrnorhi aire. l'ar esemple, de la paroï médiane du canal, part une crête qui va vers la paroï interne de l'antre. De la surface latérale dé ce même bourrelel, part une autre crête ou même deux ou trois), le long de la paroi faciale; ces prolongements vont jusqu'à ln partie basale de lx paroï interne ou jusqu'au prolongement alvéolaire, Ces crêtes, qui, parfois, sont assez haules, n'atteignont pas loujours la paroï interne, et alors on voit d'autres crêtes bles, mais plus petites, qui, parlant de cette dernière paroi, v à leur roncontre, Ces élévations des bourrelets conduisent souvent quelques-uns des nerfs dentairès vers leur territoire de ramification. Dans les cas où une crête considérable va de la saillie du canal infraorbitaire vers la paroi interne de l'antre, il se produit, entré le bourrelet et le repli, un prolongement de l'antre, qui se continue dans l'apophyse frontale du maxillaire. La cavité de l'apophyse frontale reste alors isolée, surtout lorsque des:erètes osseuses qui parlent de la paroï médiane font saillie vers son orifice Ordinairement, on voit faire saillie sur la périphérie interne du prolongement, la portion convexe {bourrelet dacrymal) de la paroi interne du maxillaire, qui correspond au canal nasolacrymal. Par suile de celle disposition, l'entrée du prolongement infra-orbitaire louve rélrécie. La présence detce dernier. prolongement peut Être déjà reconnue par l'examen de la surface du maxillaire sipé- Lers fouvent, en effet, une voussure de la paroi faciale amincié, tes Es Te infraorbitaire eL Ja branche montante de 135€ maxillaire, correspond à ce prolongement,

située entre Je

accessoires peuvent encore diviser ce ompartiments, Re

ST ement de l'apophyse sygomatique, : APLXXVI fige 2: PI, XXXI, Op 2 9) Le prolongement 2ygomalique atteint son développement

iplet quand, comme le dit Hxwr (1), Ja partie fs l'os ds. quicsl soudée au maxillaire, possède une cavité en continuationayee l'antre d'Highmore. Dans le eus où, à cht£ du bour. ralet infra-orbitaire, il se trouve un canal semblable qui loge des erfs el présenté une direelion parallèle au premier, le prolonimentde l'antre dans la région zygomalique est nellement limité.

Prolongement de l'os palatin.

(PI, XXV, 0g. 0}

Lo sinus marillaire subit assez fréquemment dans sa région posté" “ieure, une augmentation de volume initié pement d'une cavité dans l'apophyse orbitaire de l'os palatin. Cette apophyse, qui renferme parfois une cellule très importante, se soude, Comme on le sait, en arrière avec la plaque orbitaire du maxillaire supérieur, et vient toucherla partie lu plus élevée de la paroi postétioure du maxillairé, Lantôt sur une grande surface, tantôt sur une petite, Sila portion du maxillaire contiguë à la partie orbitaire n'existe pas, le maxilluire présente en ce point une perforation sur laquelle est appliquée une sorte de coupole formée par la cellule de l'os pülatin, ét alors la cavité de cette cellale fait partie de l'antre d'ilighmore. Je posside une très jolie préparation qui montre ce prolongement de l'antre (PI V, fig. 3). L'angle de l'antre où Se réunissent les parois supérieure interne el latérale, et auquel se joint en dehors l'apophyse orbitaire de l'os palatin, possède une lacune qui a la forme d'un trou à peu près arro di, long de { cen- Limbtre, et large do 7 millimètres environ. Cet conduit dans la cavité du palatin, qui ressemble à un entonnoir, C beau cas que j'aie rencontré; il est cependant assez ra

= peut loutefois observer fréquemment de petits prolongements * semblables. Lorsqu'une partie de l'os palatin est comprise

» par le décelop-

est le plus mais on

dans l'antre

(1) Ueber d, Vork. falscher Sehaltknochen in de dustere Wiout d. mensehl.

Hiÿhmorshghle. Sitrngeb. d. k. Akad. in Wien. Hd. XLIV.

d'Highmore, on a une disposition quira ordinairement chez les Carnivores, »

Au point de vue pratique, nous avons d prolongements (prolongements alvéolaires el palatins). Les prolôn. gements plus pelits n'exigent pas une considération particulière ear ils pourraient tout au plus êtra dé quelque importance dans ja rétention d'exsudations épaisses. Jo n'ai pas besoin de dire que là dilatation do l'antre d'Highmore est très favorabln dans les opérations chirurgicales, par exemple dans la section de la deuxième branche du trijumeau dans Ja fosse ptérygo-palatine (car le change opératoire devientplus grand, et le chirurgien peut plus facile ment se retourner), De mème, il est inutile d'insister sur ce faitque la perforation du sinus maxillaire est facile dans les cas où existe un grand prolongement alvéolaire,

Les causes qui déterminent le rétrécissement et l'atrophio des sinas ont déjà été indiquées dans le chapitre des généralités ; nous avons vu que, d'un côté, quand les grands prolongements manquent, un issu en forme de cellules plus où moins grandes et riche en graisse, vient se subslituer à eux, etique la capacité du sinus subit une réduction par suite du rapprochement dés parois du maxillaire. Ce sont là les deux principales causes du rétrécissement de l'antre, Cependant, il faut Loujours tenir compte que le passage des cas normaux aux cas anormaux se fait d'une façon si insensible, qu'il devient difficile, dans la classification, de faire une place à certaines formes intermédiaires, Le tableat suivant prouve que la variabilité des cavités poeumatiques sur les coupes frontales est si grande, que surles préparalions dans lesquelles le diamètre transversal des {rois cavités intéressées par la coupe (fosses masales et sinus maxillaires} reste Je même, c'est Lantôt la largeur des antres, tantôt celle des fosses nasales qui prédomine,