HE

un petit divertieule, La loge est SLA he une partie du lab rinthe ethmotdal qui, par exemple chez le Chat, fait saillie squ dans le diverticule. Chez d autres animaux, dont le labyrinthe hmoïdal n'est pas aussi puissamment développé que chez le Chat où bien le nasoturbinal volumineux fait saillie dans lo'sinus (pe exemple le Chien et l'Ours), où bien toute la paroi latérale du Jay. rinthe, fortement voûlée, rétrécit le sinus, Nous Voyons, par const. quent, que la eavité du sinus fonctionne, dans un certain sens comme réceptacle de cornets ethmoïdaux. :

On doit, en outre, remarquer au sujel des animaux macros matiques, que le maxillaire supérieur isolé ne possède pas de paroi nasale (PI. XXX, fig. 1. Le sinus maxillaire formesimplementune he qui s'agrandit en arrière; aux dépens de l'os palatin. us devons ajouter, entre parenthèse, que parfois aussi, chez L'Homme, une partie du palatin est employée à former le sinus (voir Ch. MIX, paragraphe du rétrécissement et de l'atrophie de l'antre d'Highmore).

Le sinus maxillaire des macrosmatiques n'acquiert de paroi nasale que lorsque le maxillaire supérieur s'unit à l'ethmoïde, Alors, en effet, un prolongement descendant de la lame voméroethmoïdale (plaque maxillaire de l'ethmoïde de Seyoxc} vient se placer en avant de la loge, el la partie qui n'est pas fermée par celle lame, l'est par la face latérale du labyrinthe ethmoïdal elle: mème {PL XXX, fig. 2 pm).

Chez beaucoup d'Ongulés, le sinus maxillaire est rempli dans sa plus grande partie par les molaires dont les alvéoles font une forte saillie dans les sinus (PJ. XXVIIL, fig, 7.)

Chez l'Homme etechez les Singes, le sinus maxillaire est spacieux, par suile de la régression du cornel inférieur, ainsi que de l'ethmoide, et par suilé de la pelilesse des dents,

La forme du sinus. chez l'Orang, est très curieuse (PL, XXX, fig. à el 4). I forme, ainsi que nous l'avons déjà vu, avec l'espace creux qui remplace les cellules ethmoïdales, une grande cavité unique,

qui s'ouvre mème au niveau de son angle postérieur, dans le sinus sphénoïdal,

M0 — CHAPITRE XX Pathologie du sinus maxillaire.

DES PROCESSUS INFLAMMATOIRES ATTEIONANT LE REVÉTRMENT D SNS à MAXILEAT

DDans la grôndé majorité des cas, les inilammations de fa muqueuse du sinus maxillaire proviennent de la propagation de naladies dela muqueuse nasale. L'affection commence dans cette dérnière, sy élend et so propage ensuile à la muqueuse de J'antre diHighmore, Cela est facile à comprendre, car la muqueuse des fosses nasales se continue immédiatement ave maxillaire, au niveau de l'oslium;et, de plus, lions vasculaires derces cayilés sont si intimes, que souvent à la suite de la plus légère affection de l'une de ces cavités, l'autre réagit par injection el gonflement de sa muqueuse. La muqueuse du sinus maxillaire s'enlamme aussi &ln suite des affections des os maxillaires: on sait que cette muqueuse peu aussi devenir malade à {a suite de la varie des dents et de l'apophyse alvéolaire ; 1e après la section du nerf infraorbitaire, suivant la méthode indiquée par Marsmenr, dans laquelle la paroi orbitaire inférieure est sectionnée, B. v. Lanéexoëck (1) vit se produire, dans deux cas, une blennorhée purulente de l'antre d'Highmore. Cependant, celte sorte d'affection de l'antre est plus rare que celle qui provient de la muqueuse nasale, eL je n'ai eu jusqu'ici qu'une seulo fois l'occasion d'ob- Kerer dans Je sinus maxillaire une affection consécutive à la carie déntaire (2). La citation du travail de J. Huxren, sur les dents (3), qué nous avons rapportée plus haut, montre, d'ailleurs, qu'il peut mème se produire des combinaisons des deux formes (inflammalion d'origine dentaire et nasale). Ainsi, par exemple, à la suite d'une rhinite purulente, il s'est formé du pus dans l'antre d'High- More, pour les raisons déjà indiquées, et on voit alors se produire

celle du kinus

carel

(1) Areh. f, klin, Chir. Bd, XI, Berlin, 1860.

2) Jusqu'à l'annde 192; les cas que j'ai obrer Mans la deuxidme partie de l'ouvrage.

(5) Pract: treat, onthe dis. of the teeth. London, 1711.

£a depuis cette dpoque sont

EE

de violentes douleurs dentaires. Le médecin, trouve due siège la douleur dentaire ne dent cariée, el naturellomont la tend responsable do Ja violente douleur, il conseille l'extraction, pre l'extraction de la dent, qu'on croyait être la cause du mal, op constate l'insuecès de l'opération et une anamnèse minuliouse démontre, après une opération inulile, que la véritablo cause qu mal consiste en la propagation d'une inflammation de la muqueuse nasale à celle du sinus.

Les maladies inflammatoires do la muqueuse nasale qui se pro pagent à la muqueuse du sinus maxillaire son :

a) le catarche avec sécrétion séreuso:ou, muqueuse;

à) le estarrhe avec production de pus;

} la diphté

ÉTAT ANATOMIQUE DE LA MUQUEUSE CATARNHALE ET DE LA MUQUBUSE DIPATÉRITIQUE.

Avant tout, on doit remarquer que dans bien des cas, pas plus l'antre d'Highmore qu'aucune autre des cavilés pneumatiques, ne s'enllamme en présence d'un processus catarrhal de la mus Aussi bien dans Ja rhinite séreuse où maqueuse que dans la rhinite purulente, on trouve quelquefois la muqueuse des cavilés accessoires pâle, exsangue el amincie, bref, avec lous les caractères de la muqueuse normale. Mais si l'affection passe de la muqueuse nasale aux sinus maxillaires, on observe surtout deus phénomènes qui oceupent le premier plan el qui sont :

la facile vutnérabilité de la muqueuse, et

2 son absence de pouvoir plastique.

La fable vulnérabilité de la muqueuse du sinus maxillaire se révèle le plus nettement dans les premiers stades du catarrhe. La muqueuse des fosses nasales, à celte période, est colorée en rouge foncé et l'on ne trouve que peu ou point de sécrétion. Si, dans un cas de ce genre, on pratique la dissection de l'antre d'Highmore, on peut, sur quelques sujets, observer l'aspect suivant: la muqueuse Y” sstinjectée, rouge, bien que cette coloralion ne soit pas aussi intense que celle de la mugneuse nasale; elle est quelquefois tachée, parc® que les parties injectées alternent avee les patties pâles, él on ÿ rencontre des Aémorrhagies (ecchymoses), preuves de Ja faible

queuse des fosses nasales

— Ju — sa résistance, qui peuvent donner lou à 8, Gros comime des haricots, Lupparitio:

es pourrait êlr attribuée à In structure 1 Que, L'injeelion de cette dernière s'étant a sondes du revétement du maxillaire Aroste, ainsi qu'aux nerfs dentaires, La néorétion de liquide MUQUEUX OÙ purulent est {rés faible au commencement de la maladie, ot ne s'établit que lorsque l'hypé fémié existe dépuis quelque temps. Dans 6e cas. ln anne sinus masillaire est déjx un peu gonflée, ramollie, comme inftrée dun liquide jaundtre et parsemée de quelques Kystes qui rénfermantune substance jaunâtre, grisätre où blanche. Dans le catarrhe chronique, l'ezsudation se produit surtout dans Lx substance du vetement interne du maxilaire. Ce n'ost pas ln müqueuse seule. mais encore les couches profondes du revétement interne oncle nant comme périosle, qui présente cerelichement de strueture: La membrane gonflée atteint, lorsque l'affection est intense, dir, Tibe fois son épaisseur primitive; elle est infiltrée de sérosité, œdémateuse, élle ressemble à de la gelée, et sa face libre st parsemée de grosses saillies d'un blanc jaune clair, remplies de liquide. is sailliés se louchent par leur convexité (PL XXXII, L'appareil glandulaire subit en même temps une à kystique. Lorsque le revêtement muqueux tout entier présen telle dégénérescence, le sinus est comme atteint d'hydropisie.

D'ordinaire, la cavité du sinus est simplement rétrécie, suivant le degré du gonflement de la muqueuse; elle renferme, avec de l'air, un liquide muqueux en quantité plus ou moins grande.

Je ne puis dire si celte forme d'inflammation de l'antre peut se produire spontanément, ou si elle doit être considér conséquence d'affections de l'apaphyse alvéolaire ou des dents.

Dans la diphtérie, la muqueuse qui revêt le sinus maxillaire présente un gonflément analogue. Mais, landis que sur la muqueuse nasale diphtérique vient s'appliquer une membrane, nous ne voyons tien de semblable sur la muqueuse de l'antre d'Highmore, Cette Mugiteuse, en raison de sa Structure anatomique, n'est pas suscep- Hthla de produire une membrane de ce genre, mais elle se gonfle fürloment, comme ans le catarrhe chronique, devient œdémateuse, € présente par places des ecchymoses. Cet exemple montre très nellement l'absence de pouvoir plastique dans la muqueuse de lantre d'Highmore.

dés hératomes n précoce d'hé:

âèhe de Ja rune nl aussi aux couches qui fonctionnent comme

cence

ée comme la

L'inflammation purulente de da piugueuse du sinus Maxillaire est moins fréquente que l'infammation catarrhale. “+ ps

Dans le plus grand nombre des cas de ce gonre, j'ai remarqué qu'il ne se produit pas une inflammation aussi forte de là muquoue, du sinus que dans la rhinite catarrhale. La membrane de reyp. tement est moins gonflée, mais çù el Iù ecchymosée, Le sn, masillaire renferme, en plus où moins grande quantité, du mueus purulent ; sa muqueuse est seulement recouverte de pus épais, où bien l'exsudat purulent, parfois aussi, hémorragique, remplit complètement la cavité. Si le sinus maxillaire, lorsque sa muqueuse est très gonflée, renferme du pus, c'est qu'un catarrhe primitis vement simple, est transformé en calarrhe purulent.

On désigne d'ordinaire les accumulations de pus dans Ie sinus sous le nom d'empyèmes. La questionse pose cependant à propos de cette terminologie, à savoir si les accumulations de pus d'orinent pas de différences cliniques essentielles, désigner les exsudals muéo-purulents, sous le

gine diverse ne prè el si l'on est fondé

nom d'empyème.

Dans les maladies inflammatoires dé la muqueuse de l'antre, l'orifice du sinus maxillaire est rétréci où tout à fait fermé, par suite du gonflement de la muqueuse de l'antre; il en est de même de la fente de l'infundibulum dans les maladies de la muqueuse nasale,

J'ai déjà fait remarquer que les deux formes d'inflammation peuvent être consécutives aux processus pathologiques dela muqueuse nasale, et, par conséquent, on trouve très souvent les parties molles des fosses nasales et des sinus maxillaires malades en même temps.

On constate souvent, loutefois, dans les autopsies, que l'inflammation se limite à un seul sinus ou aux deux, alors que la muqueusë nasale paralt normale; aussi faut-il se demander comment il faut intérpréter ce fait, Y ail là une affection isolée de l’antre, ou bien la muqueuse nasale n'a-t-elle pas été préalablement atteinte, ayant guéri avaut la muqueuse du sinus? L'état pathologique de la muqueuse du sinus, sans participation de la muqueuse voisine, peut se développer idiopathiquement, où par la propagation de linfarmmation de l'apophyse alvéolaire; maïs ces cas appartiennent # un autre chapitre, car ici nous ne devons traiter que les inflam- Daioss dé la muqueuse du sinus, qui ne sont pas produites par

S processus pathologiques du squelette maxillaire ou des dents:

crait, pour expliquer l'affection isolée de l'antre dt more, qu'une ocelusion dé l'ostium maxillaire et di ementoude lasoudure de la muqueuse qui entoure j' nt)

terminée affection localisée au sious, La ventilation: 7 re delantre d'Highmorene pout, en effet, avoir qu'une Fate défavorable sur lafmuqueuse Au sinus, D'après une observation de LR Mexeci4); les obstacles à la ventilation n'exerceraient auvune action nuisible sur la physiologie du sinus. auteur dit avoir vu Hs sinus maxillaires des deux côtés, fermés complètement, et leur Fevéement muqueux élait normul. Mais culte donnée Pre Macxix, semble reposer sur une observation inexacte, car il n'est pas probable qu'une occlusion du sinus maxillüire existant depuis longlomps, ne produise aucune réaction sur sa müqueuxe contraire, lé processus qui « donné lieu à la fermeture de l'orifice de Vantre eût 6L6 récent, on aurait dù trouver autour de lostium naxillaire les traces d'une anomalie pathologique, cac la de l'ostium ne peut se produire que par suite d'ane aff muqueuse dans l'infundibulum ou dans son voisinag fermeture de l'ostium maxillairé avait été consé lion inflammaloire du voisinage de cet orilic vraisemblable que le processus se serait aussi communiqué à la muüqueuse du sinus maxillaire.

Il vaut toujours la peine de se demander de quelle manière la férmeture de l'ostium maxillaire rétenlit fâcheusement sur la physiologie de l'antre d'Highmore, parce que, dans les afections des espaces pneumatiques, celte ocelusion {par gonflement de la muqueuse) S'observe assez fréquemment. On peut considérer comme certain que la muqueuse de l'antre emploie la faible quantité de liquide qu'elle sécrète (secrelio humoris blandi, fuidi, inodori, insulsi fére et excoloris, Borumave) pour ses propres besoins. La sécrélion entretient l'humidité de la paroi, mais ne S'accumule pas dans Je sinus, au contraire, elle se résoche en Parlie el s'évapore aussi en partie par l'action du courant d'air. Si Maintenant l'entrée de cette eavité est fermée de telle façon que lie extérieur ny puisse pénétrer, et que celui qui est enfermé n'en saurait s'échapper, l'air sera absorbé par le système des Vaisseaux, et remplacé au fur et à mesure qu'il disparait, par le

Au

rmeturé tion de la e. Mais, si Ja live & une alec-

; il est plus que

Anat

{)Zandb. 4, path, Anat, Bd, [. Laipsig, ISI2. Handb. d. Menrchl. Bd 11, Halle, 1670.

liquide exerété (1); la sécrétion doit alors dépasser labsorplion Par suite de l'action de l'air qui existe encore partout, le mueus accumulé se décompose et la muquouse est ivritée, eo qui la ren malade, I pourrait se faire que do celte façon la fermeture de l'ostium maxillaire produisit un état pathologique do la muqueuse du sinus maxillaire; et que, par l'accumulation de la sécrétion et de l'exsudation dans le sinus, il survienne même une eclañie de celte cavité. 2

L'aspect de la muqueuse du sinus dans le cas de formeture de l'ostium maxillaire, à côté de la mnqueuse nasale normale, est tout à fait semblable à celui que présente colle mombrane danse catarche propagé de la muqueuse nasalo au rovélement de l'antre d'Highmore. On ne peut done dire aisément dans quelle mesure les obstacles à la ventilation de l'antre influent sur le pro ceseus pathologique. Les observations d'üne affection de l'antre d'Uighmore, sans participation cerlaine de la muqueuse nasale, devraient, pour le moment, être interprétées de li façon suivant il y a eu primitivement une maladie de la muqueuse nasale qui s'est propagée au revétement du sinus, el qui a délerminé la fermeture de l'ostiom maxillaire; la maladie a disparu, mais l'occlusion de l'ostium maxillaire contribue au maintien et à l'accroissement du processus pathologique.

Lorsque les fosses nasales et les sinus sont enflammés simullanément, les premières reviennent plus rapidement que lo second à leur état normal. Cela est facile à comprendre, si on considère la struclure anatomique de la cavité nasale et celle du sinus maxillaire. Les fosses nasales ont des canaux d'entrée et de sortie favorablement disposés; on peut facilement enlever la sécrétion qu'elles renferment, l'application de substances médicamenteuses ne pré sente aueune difficulté, el la respiration, en agissant comme une douche d'air, exerce aussi une influence favorable, La commun cation du sinus maxillaire avee les fosses nasalés est au contraire Si défavorablement située, que les exsudats ne sauraient s'écoulér que lorsque les sinus sont complètement remplis, et que le corps

(1) A l'état sain, là membrane da rerétament do l'antre d'Highmore ne écrite , absorbent ses vaisseaux lymphatiques, 11 y # équilibre rption, Maïs parfois, par suita d'un processus path rétion scgmente, les vaisseaux ne pouvent tout abrorber, et le le. A. Buun's, Bemerk, über die chirurg, Anat. des Halses und Y'anglais, Halle, 1821,

lost difficile d'entever Je

30 décompose et maintient muqueuse, temarquable par Ben a cale, peut aussi être plus facilement épuisée.

nire les processus pathologiques, que Ja muqueuse sa plus grande

into grâce à son épaisseur et

latités Latmuqueuse du sinus, par suite de son altération

ti propre &résorber l'exsudat, Lo compression et la HE fon de la maladie aux racines des dents provoque des Li es, comme l'a montré JS. Howreu, dans le Lerritoire de In branche Lrijumeauret, par suite dé l'action dé l'exsudat, sur les arêtes … dis dents qui font si souvent suillie dans le sinus, l'intégrité des dents peutétre aussi compromise. Ces phénomènes el les const. uences fâcheuses de la rétention du liquide étaisot connues dépuis longtemps: J. Cassenos Pracexrinus (1) écrivait déjà : * Gonaramcavilas mullorum quoque humorum capax est, quos um &lurbinatis ossibus, (um ab oculis excipiens nd dentes et gingivas transmitit ebhinesi autnimius sit hic humor, ant vitiosus, atrocem ébintolerabilem illium dentium dolorem, gingivarumque lumorem nasei arbilror ».

» Pour cesraisons, il est indiqué d'ouvrir l'ntre lorsqu'il existe dugrands exsudats de ces cavités, afin de faire écoulor leur contenu, eLaussi pour rétablir leur communicalion entre les cavités nasales eétmaxillaires. Si l'on constate l'existence d'une saillie sur une des parois dusinus maxillaire, soit sur la paroi palaline soit sur la paroi nasale, la logique nous indique que l'on doit choisir ee point pour y pratiquor la perforalion. Mais si, en même lemps, à coté des phénomènes aigus du sinus, on ne trouvé aucune distension dumaxillaire, et que la présence de l'exsudat dans la cavité soit certaine, quelle est la conduite à suivre? Doit-on, selon la méthode de Cowren, Ruyseu, Saxr-Yves et Memo, enlever une dént molaire pour ouvrir le sinus par son alvéole, ou ne faut'il pas plutor essaÿer d'ouvrir le sinus par les fosses nasales? Je pense que cette dernière méthode de la perforation de la paroi latérale dunez, déjà proposée par Hoxren (2), ne doit pas être ropoussée d'emblée,

On arrive facilement à pratiquer une ouverture sur la fontanelle

{1) Pentastheseion de quinque sensibus liber. Venetiüs, 1600, L.e,

jeure du nez. Il ne faut pas aller trop loin en te point, d'ordinaire, une grosse artère descend v domnet inférieur, J'ai fait des recherches sur 16 cudavro au suje ce mode de perforation, ot sans avoir employé un. iostruimen spécial, j'ai toujours réussi à ouvrir | antre d'Highmore.

La fontanelle postérieure (et l'antérieure) est une région très favorable pour une ponction exploratrice , lorsque, par exemple, il s'agit de constater si le sinus maxillaire renferme du pus où non. 4

M. Has (1) conseille, dans ce cas, de faire l'aspiration par l'ostinm accessoire qui existe éventuellement, ou bien, lorsquorcet orifice fait défaut, de pratiquer le lavage explorateur par l'orifice , naturel » : mais Harex signale, à co propos, un cas dans lequel il n'a pu employer ni l'un ni l'autre de ces procédés. Je considère comme tout à fait superflu de sé fatiguer à sonder l'ostium maxils laire constant; il est préférable de percer immédiatement la fontas nelle, afin de pouvoir faire le lavage (2):

Si l'on doit vider complètement l'antre, cette méthode n'est pas indiquée, car le sinus maxillaire n'est pas ouvert au point le plus elive. Pour cette raison, J. Mure (3) conseille de perforer le sinas par le méat inférieur; par celle méthode, on ne perfore pas non plus le sinus au niveau de son plancher, Si cela est absolue ment nécessaire, on pourrait, pour alteindre ce but, employer la méthode de Zu qui consiste à pénétrer dans le sinus par la partie interne d'une alvéole dentaire, et qui estuné modifcalion du pros cédé de Cowren, ou bien d'employer un procédé chirurgical plus radical.

Je considère comme impraticable, dans le plus grand nombre de cas, la pénétration dans l'antre par l'infundibulum du méat moyen, conseillée par Jocroars (4); Haxsuen (5), qui, dans ces derniers

go-rhinol. Mitheil. Intérnat, Klin, Rundachau. Wien, 1802,

des traducteurs : L'an de nous a trouvé plus facile ét plus commode,

vivant, la ponction suivie d'un lavage explorateur, au niveau du méat infé- "1 d'insertion du eornel inférienr, à 3 où 4 céntimbtres en arrière dé

sle. La ponetion est faite à l'aide d'un trocart droit d'un diamtre de

re 1/4 à L'omillimètee 1/2. (L. Lacurwrrz, Bulletin méd., n° 86, 1890;

S5, 1894; Annal, des mal, de l'oreille, n° 2, 1802.)

SU Te d. Empyems der Hiyhmorshhle. Zeitsehr. f.

4) Hruri, Topagraph. Anal, Wien, 18176.

G} Die Sondirung d. Nebenhghlen 4, Nase, Monataschr, (. Ohrenheilk, 1600:

me recherches sur le cathétérisnue des esp as

ju réussie à pratiquer 16 sondage je jen PRPU> are age de l'antre que dans

[Th uile d'une perforation où d'un tent

x, lamuqueuse dit sinus maxillaire arts nn

ù ‘ dégonflée, el

M'exceplion des kystes qui so sont dérdéphte pendant 14 , unaspoet normal. On trouve souvent dans cotte muqueuse inches couleur de rouille ou noires, formées de pigments ou

des han il s'y formo des lames osseuses qui méritent une étui tulière.

“Dans le cntarrhe chronique de la muqueuse des sinus, l'inflammation so propage d'ordinaire également aux couches périostiques profonds du rovètemont du masillaire; il se produit une périoutite, dans laquelle se développent des fragments osseux, plus où moins os, en forma d'écailles, de bâtonnets ou de réseau; on bien, elle donne lieu des hyperostoses ou à un gonflement des parois du maxillaire, Les plaques osseuses, au début libres dans le périoste, se soudent plus Lard'avec la paroi osseuse, s'y unissent Erès intimementéldonnent lieu enfin à ces aspérités (PI. XXX, fig. 6 et 7) que l'on rencontre si souvent sur la paroi osseuse libre du sinus maxillaire: Si, sur de tels sujets, on prépare la membrane de revélement de J'antre, on trouve Ja néo-formation osseuse à Lous les slades de son développement. Les formations récentes se renconlent dans le périoste; d'autres, plus grosses, sont en contact avee la paroi du maxillaire; d'autres, enfin, sont légèrement nécolées à celte dernière surface, landis que les formations Anciennes sont déjà soudées au maxillaire

Cette production osseuse, comme je l'ai fait remarquer, est extrè- Mément fréquente dans le catarrhe chronique, et l'on voit assez souvent que quelques-nnes des grosses plaques osseuses ne contractnt aucune adhérence avec le maxillaire et que, après la termi- Haison de la maladie, elles restent aussi détachées dans le revétement dusinus. Ces écailles osseuses libres nous expliquent ln présence de tumeurs osseuses mobiles dans le maxillaire, elles témoignent d'une rade puissance plastique des couches du revêtement du sinus, que l'on désigno sous le nom de périoste. Girauoës (avait déjà reconnu celle propriété des couches qui revèlent l'intérieur du maxillaire, Car il parle de leur ossification à propos de leur métamorphose.

de parti-

Parmi des cas très nombreux aveo plaques osseuses libres, n'en choisirai que trois que jo décrirai minutieusement:

Le cas 1 so rapporte au sinus droit d'un homme, — Les sinus maxillaires sont très vastes ot s'étondent jusqu'au-dossoy FE plancher des fosses nasales. À gauche, la muqueuse do j re d'Highmore renferme un pigment couleur do rouille, La surface interne du sinus maxillaire gauche est lisse; sur celle du côté droit, on trouve, faisant saillie, de petites exosloses qui peuvent tltein dre le volume d'un grain de chènovis, et, sur Ja paroï latérale, le rovt. lement renferme une écaille osseuse, à peu près du volume d'une lentille. Colte écaille osseuse est mobile eb en l'enlovant, on cons. tate qu'elle ne se {rouve pas en contact immédiat ayes le maxi. laire, mais qu'elle esb unie à lui par une couche de tissu conjonëtif, L'écaille osseuse est, en réalité, logée dans la couche périostique du sinus maxillaire. Les choses so présentent de la même façon dans le cas 2, avec celle différence que la plaque osseuse de nouvelle formation est plus grosse et plus épaisse. Les antres d'Highmore sont vastes el s'étendent profondément, Les infundibula et les orifices de communication avec les fosses nasales sont larges ot, de plus, on trouve, à gauche, un ostiom maxillaire accessoire. Dans la région externe et postérieure de l'antre d'Highmore gauche, la paroï est gonflée ot présente des hyperostoses: dans le sinus maxillaire deoit, il n'y a pas d'hyperostose; son périosle contient à la place, au-dessus de la troisième molaire et au-dessus de l'apophyse alvéolaire {sur Ja paroi externe), une plaque osseuse mobile, un peu plus grosse qu'une lentille, qui fait une saillie très nelle et dont le caractère pathologique se manifeste suffisamment par la présence de l'hyperostose dans le même maxillaire.

Ces allérations sont surtout marquées dans le cas 3. Du côté droit, les écailles osseuses sont séparées des parois du sinus et Sont unies entre elles pour former de grandes plaques (PI. XXX, fig. 6 et 7}; à gauche, le sinus est cloisonné, A peu près au niveau de la deuxième molaire, e une cloison osseuse située frontalement, qui remonte Présque jusqu'à la paroi orbilaire el qui divise le sinus en deux cavités {PL XX » lg. To, A). Les parois des deux cavités, ainsi que la cloison elle-même, sont épaissies, rugueuses el présentent des bourrelets, Aux parois sont suspendues des iunes osseuses (PL. XXX, Bg,.7 4) don la plus grande (longue dé

millimètres et large de 11 millimètres) se trouve dans la loge Mérieure du sinus. Un canal fistuleux, qui part de l'alvéole de la

es pee ar Le paneha de a ge,

FE B pparémément un: empyème plaques osseuses du périoste maxillaira interne s pre) indications de ces ostéomes trés intéressante, one sans aucune relation ave la puroi oweuse du mazillaire, quiesistentlibrement dans le sinus. Il se produit, on effet Paie ie maxillaire, indépendamment des tumeurs oxeuses qui s0bL slaotées sur la paroi, une seconde espèce de tuer qui ne

soudées la paroi osseuse, Lorsque j'ai rencontré les, À es osseuses dans la membrane périostique interne du maxil © Jairo, j'ai pensé immédiatement que leur accroissement pouvait donner dieu des Lumeurs, et j'ai élé très salisfail de rencontrer “ans l'anatomie Lopographique de Tizacx (1), un chapitre Fr Jéquel il dit que Douuau avait déjà observé les ostéomes mobiles dusinus maxillaire, qu'il considérait comme développés dans les couches périostiques internes. Voili la citation : « La muqueuse, qui lapisse les vavilés nasales, les cellules ethmoïdales et les sinus, présente ce caractère identique d'ëtre consliluée à sa face profonde parune lame fibreuse, qui se confond ayée le périoste, » Celle lame fibreuse ost susceptible de s'ossilier el de donner, parsuile, naissance à de vérilables Lumeurs osseuses oceupant les diverses cavités de la face, Il en résulte ce fait, capital au point de vue de la médecine opératoire, que les exostoses ainsi développées sonblibres dans les cavités qu'elles occupent, el contiguës seulement aux parties osseuses, dont elles sont absolument in dantes. Elles différent donc essentiellement des exostoses oruihaires, ainsi que des polypes ossifiés auxquels on les avait jusqu'ici rallachées. »

M: Dorurau (2) insista sur ln pathogénie de ces ostéomes dans un mémoire lu à l'Académie de médecine en 1866, et je ne puis mieux faire que de reproduire quelques unes des conclusions de Vauteur : «La membrane de Semoun, celle qui tapisse les différents sinus eL cellules annexées aux fosses nasales, peuvent devenir le siège de: productions osseuses primitives, lumeurs qui Sonbindépendantes des os du crâne et de ceux de la face, mais qui PéuYént néanmoins acquérir un très grand volume.

QT, 1. Paris, 1875.

1) Où trouve dans lex Arch, génér. de mél. une analysr au, faite par Ricuer et H. Rexou.

des recherches de

« Toutes les exostoses sont plus où moins libres, dans Les cavités où elles ont pris naissance ; elles pauvent, on se développant, s'en. claver d'one manière plus où moins solide, mais elles restant Loue jours indépendantes des os, et elles peuvent être culevéos, poutyu. qu'on puisse leur oavrir une voie suffisante, d'où l'indication d'opérer de bonne heure. . Ë

« Dans le traitement de ces exostoses, il faut renoncer à alläquer directement les Lumeurs, soit avec ln gouge, soit aveo le {répan, Tous ces instruments ne pouvent entamer un issu si dur; ils s'émoussent, et on a vu les meilleures cisailles do Liston se fra turer sans intéresser la tumeur; il faut, comme nous l'avons déj dit, ouvrir largement la cavité, qui contient l'exostose, et il suffit alors d'ébranler en masse la tumeur, pour la voir sortir en totalité, et sans de trop grands efforts. »

Venxeou. (1) a aussi observé de petites tumeurs dans la miqueuse du sinus, qu'il considère comme très intéréssantes, parce qu'elles constituent exceptionnellement « une néoformalion osseuse dans une muqueuse. » Cette observation doit être rectifiée en ce sens qu'il s'agit d'une néoformation dans le périoste.

Il est suporfla d'insister davantage, car ilest hors de doute que ce genre de tumeurs a des rapports génétiques avec les plaques osseuses que j'ai trouvées dans le périoste de l'antre.