FORME PURULENTE

La forme purulente de l’inflammation n’est pas aussi fréquente que celle que nous venons de décrire; elle se développe, comme nous le montrerons avec plus de détails, dans le chapitre de l’empyème du sinus maxillaire, après une rhinite, ainsi qu’après les affections de la mâchoire et des dents, enfin à la suite de traumatismes. J’ai rassemblé beaucoup de cas de ce genre, et la statistique qui suit renferme la description d’une série de préparations qui, de plus, ont été étudiées au microscope.

Cas 1 . — Rhinite avec inflammation légère de l’antre d’Highmore

et hémorrhagies étendues.

La muqueuse nasale est très rouge et très injectée. Celle du sinus maxillaire du côté droit a une épaisseur normale, mais elle est abondamment pourvue d’un pigment brun foncé. A gauche, la muqueuse du sinus maxillaire a quatre fois son épaisseur normale, elle est infiltrée d’un nombre assez considérable de cellules rondes et de sérosité. La surface est hérissée de papilles et les vaisseaux sont dilatés jusqu’au niveau de leurs capillaires. On remarque des hémorrhagies récentes, qui, non seulement occupent une grande partie de la muqueuse, mais qui descendent aussi jusque dans la profondeur de la couche périostique. Dents et mâchoires normales.

(1) Medicin. Jahrbücher.

Cas 2. Los / osses nasales sont atteintes fie catarrhe chronique; dans les antres d’Highmore existe une grande quantité de pus épais.

La muqueuse du sinus maxillaire droit est fortement gonflée; elle forme des bourrelets, elle est relâchée et présente des papilles à sa surface, ainsi que de nombreux orifices et de petits kystes (voir PL XXXVIII, fig. 6, et PL XLVI, fig. 5).

On voit au microscope que la partie la plus superficielle de la muqueuse est infiltrée de cellules, que le système vasculaire est fortement élargi, que les glandes sont en voie de destruction et se sont dilatées par places, ainsi que leurs canaux excréteurs, de façon à former des kystes. Aux points où la muqueuse du sinus maxillaire présente une grande épaisseur, la surface est papillaire, la couche sous-épithéliale est notablement élargie et fortement infiltrée de cellules rondes ; les couches profondes de la muqueuse sont pauvres en cellules. Les vaisseaux sont fortement dilatés, surtout dans les couches sous-épithéliales.

Glandes : elles sont en partie infiltrées de cellules, en partie transformées en débris cellulaires.

Muqueuse nasale gonflée : elle présentait un grand nombre de cellules rondes, de même que les glandes qui sont en voie de destruction.

Tonsille pharyngienne très volumineuse.

Maxillaire gauche : Apophyse alvéolaire atrophiée, sans aucune trace d’inflammation.

Antre d’Highmore vide; muqueuse notablement épaissie, rigide, opaque dans les couches profondes, blanche, intimement soudée à la paroi osseuse; cette paroi elle-même est épaissie et rugueuse.

Au microscope, la surface de la muqueuse présente des papilles très développées, la couche sous-épithéliale est fortement infiltrée de cellules rondes. Dans les couches profondes de la muqueuse, le stroma est relâché , les mailles sont élargies et renferment un contenu finement granuleux. Forte infiltration de cellules rondes autour des vaisseaux et des glandes. On trouve par places ces dernières dilatées en forme de kystes.

Dents : Le plus grand nombre manque. On trouve, à droite, la canine et la racine de l’incisive latérale; à gauche, la seconde prémolaire, la première molaire et la racine de la canine.

Cas 3. Fosses nasales renfermant beaucoup de mucus. Muqueuse nasale injectée; le cornet moyen porte des hypertrophies polv-

poïdes. La muqueuse de l’antre d’Highmore des deux côtés a o et 6 fois son épaisseur normale; sa couleur est jaunâtre et sa surface est recouverte de grumeaux de pus.

Epithélium superficiel très épais fixé pendant la sécrétion et renfermant des cellules rondes. La muqueuse est aussi infiltrée de cellules; a) dans la couche sous-épithéliale, elles sont si abondantes, que le stroma en parait couvert ; b) dans les glandes qui, d’ailleurs, sont normales ; enfin, c) dans les parties profondes de la muqueuse, par foyers autour des vaisseaux, tandis que le tissu lœdématié, conséquemment relâché, n’est infiltré que d’une façon moyenne par les cellules rondes. Maxillaire dépourvu de dents. Hiatus semilunaris normal.

Cas 4. — Catarrhe purulent des fosses nasales avec empyème

des cavités accessoires.

Muqueuse nasale rouge, recouverte de pus : dans les deux sinus maxillaires beaucoup de pus accumulé ; muqueuse très peu gonflée et ecchymosée, ce qui donne la preuve qu’il s'agit d’un processus récent : épithélium superficiel transformé en gros amas de cellules rondes adhérent à la face libre de la muqueuse.

Stroma de la muqueuse infiltré de cellules rondes dans toute son épaisseur et par places miné par le sang, de la surface jusqu’aux couches périostiques.

Glandes devenues méconnaissables par suite de l'infiltration des cellules rondes et de leur destruction.

Maxillaire : Atrophie sénile complète.

Cas 5. — Empyème du sinus maxillaire droit.

(Représenté PI. LYI, fig. 1.)

Ostium maxillaire gauche et infundibulum soudés ; fosses nasales renfermant beaucoup de mucus; muqueuse du nez pâle, muqueuse du sinus maxillaire droit, moyennement épaissie. L’épithélium est tombé, peut-être par suite de la putréfaction. La surface de la muqueuse présente en des points épaissis des prolongements villeux ou semblables à des champignons; dans les régions amincies, au contraire, elle est lisse. Le stroma de la muqueuse est si fortement infiltré de cellules rondes, que l’on en aperçoit à peine la trame. La couche périostique se comporte de la même manière, mais 1 infiltration n’est pas aussi considérable.

De plus, on trouve en beaucoup de points?, des masses formées de lines granulations provenant de la matière colorante du sang.

On observe la même structure sur les parties épaisses, et l’infiltration des cellules rondes s’étend jusque dans les prolongements papillaires. Les glandes sont en partie détruites et ont subi, en partie, la dégénérescence kystique; les couches profondes dé la muqueuse renferment un pigment jaunâtre.

L’apophyse alvéolaire est complètement atrophiée. Toutes les dents manquent.

Cas 6. — Empyème d’origine dentaire.

Chute de l’épithélium superficiel jusqu’aux cellules de remplacement; surface de la muqueuse, papillaire. Couche sous-épithéliale énormément épaissie et infiltrée de cellules rondes, ainsi que les saillies papillaires. Capillaires énormément dilatés. Dans les couches profondes de la muqueuse, l’infiltration des cellules rondes est moindre. Aux points où les cellules rondes sont tombées, on voit nettement de quelle manière les lacunes de la trame s’élargissent.

Les g landes se sont transformées par places en de gros kystes.

Cas 7. — Empyème d’origine dentaire.

La muqueuse se comporte exactement de la même manière que celle du cas précédent. Les papilles sont, aussi, bien développées. La seule différence consiste en ce que la muqueuse, dans toute son étendue, est passée à l’état xanthotique, comme la muqueuse nasale. Ce cas est aussi instructif, parce qu’il nous apprend qu’elle influence fâcheuse l’infiltration des cellules rondes exerce sur les glandes qu’elles détruisent. Cette infiltration semble précéder, en général, la destruction des glandes. Nous voyons, de, plus, comment la dégénérescence des glandes contribue à V allongement des excroissances papillaires. Les acini dilatés des glandes confluent par leurs canaux excréteurs dilatés, pour former de profondes incisures, de telle sorte que les lumières des glandes ne sont plus fermées vers la surface de la muqueuse; mais elles forment de profondes dépressions entre lesquelles font saillie les prolongements allongés de la muqueuse.

Résumé.

Si nous résumons les détails les plus essentiels, nous voyons que l’inflammation de la muqueuse de l’antre se produit sous deux formes : l’inflammation séreuse et l’inflammation purulente. Dans la première, l’infiltration des cellules rondes n’occupe que le second plan. En première ligne, on constate l’énorme gonflement qui succède à l’infiltration séreuse des fentes conjonctives.

Dans la forme purulente , on est surpris du fort accroissement des cellules rondes, tandis que l’infiltration séreuse n’est que peu accentuée. L’infiltration des cellules rondes s’observe dans l’épithélium superficiel, puis dans le stroma de la muqueuse, mais surtout dans les parties sous-épithéliales et dans les saillies papillaires. L’infiltration des cellules rondes peut être assez considérable pour couvrir complètement le stroma et pour donner lieu en certains points à des formations d’apparence folliculaire. Les glandes sont aussi fortement infiltrées par les cellules rondes et perdent leur structure par suite de l'action de ces éléments.

Les couches profondes de la muqueuse sont pauvres en cellules et fortement infiltrées de sérosité, les vaisseaux sont dilatés jusqu’aux capillaires. Il se développe des kystes comme dans la forme d’infiltration séreuse ; ces kystes sont constitués par des acini glandulaires confluents et dilatés, ou bien par ces acini et leurs canaux excréteurs dilatés. Leur revêtement est formé d’épithélium cylindrique.

Le fait que dans une des formes, l’infiltration des cellules rondes, devient considérable, doit également résulter de ce que, d’emblée, l’altération des vaisseaux est beaucoup plus considérable que dans l’inflammation séreuse.

Le liquide exsudé dans le sinus maxillaire est muco-purulent, ou bien entièrement purulent.

Je dois enfin dire encore que l’on observe des formes de transition entre les deux processus, auquel cas il peut bien exister des transitions entre la forme sécrétante eL la forme purulente.

La muqueuse des fosses nasales présente de l’infiltration cellu • laire dans les deux formes.

Pour ce rjui concerne la terminaison et la régression des processus inflammatoires dans l’antre d’Highmore, j’ai observé jusqu’ici les faits suivants : Dans l’inflammation séreuse il peut se produire

une complète « restitutio ad integrum » comme on l’a observé dans tous les cas où la muqueuse a une épaisseur normale et ne témoigne plus de 1 affection inflammatoire préexistante, que par les kystes qui ne sont pas entrés en régression antérieurement. Si 1 infiltration s est résorbée, la muqueuse présente un aspect normal, ou bien elle est dégénérée par suite du développement du tissu conjonctif. Après la guérison du processus, on trouve encore des kystes, comme nous venons de le dire, des excroissances papillaires et une grande quantité de cellules rondes, en nombre plus considérable que normalement.

Les preuves certaines d’un processus inflammatoire antérieur sont . a, les kystes ramollis provenant de grosses tumeurs hydropiques ; b, des cordons membraneux représentant les tumeurs hydropiques atrophiées qui se sont soudées à la paroi opposée ; c, le pigment et enfin d, les polypes et les hypertrophies dont on trouvera la description dans les chapitres suivants.

Dans la forme purulente, on observe les mêmes phénomènes, mais la muqueuse est plus épaisse, il y a plus de cellules rondes, qui, par places, se rassemblent et constituent des formations semblables à des follicules. Il arrive enfin que la muqueuse se transforme en un tissu conjonctif dense, ondulé, dans lequel il n’y a plus qu’un petit nombre de cellules ; on pourrait dire qu’il s’agit alors d’une dégénérescence fibreuse de la muqueuse.

Le processus peut, dans les deux formes d’inflammation, se propager aussi à la couche périostique et à l’os. Il se forme des écailles osseuses périostiques qui sont libres ou soudées à la paroi osseuse. Cette paroi elle-même est rugueuse, dépolie, et couverte de bourrelets plats ou de saillies en forme d’aiguillon. Le revêtement s’unit très intimement à la paroi osseuse. Dans les cas normaux et dans les inflammations légères, lorsque la muqueuse seule est épaissie, on peut très facilement la détacher de l’os. On n’y réussit pas lorsque le périoste a été lui aussi le siège d’une violente inflammation, pas plus que lorsque les os ont été primitivement affectés. La soudure peut être si prononcée que l’on ne détache la muqueuse, des os, que par petits lambeaux. Lorsqu’une muqueuse d’épaisseur normale est entièrement soudée avec la paroi osseuse, on peut considérer ce fait comme la preuve certaine d’un ancien processus inflammatoire profond, guéri.