MAXILLAIRE

Dans la grande majorité des cas , les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire proviennent de la propagation de maladies de la muqueuse nasale. L’affection commence dans cette dernière, s’y étend et se propage ensuite à la muqueuse de l’antre d’Highmore. Cela est facile à comprendre, car la muqueuse des fosses nasales se continue immédiatement avec celle du sinus maxillaire, au niveau de l’ostium ; et, déplus, lesrelations vasculaires de ces cavités sont si intimes, que souvent à la suite de la plus légère affection de l’une de ces cavités, l’autre réagit par injection et gonflement de sa muqueuse. La muqueuse du sinus maxillaire s’enflamme aussi à la suite des affections des os maxillaires ; on sait que cette muqueuse peut aussi devenir malade à la suite de la carie des dents et de l’ apophyse alvéolaire ; même après la section du nerf infraorbitaire, suivant la méthode indiquée par Malgaigne, dans laquelle la paroi orbitaire inférieure est sectionnée. B. v. Langenbeck (1) vit se produire, dans deux cas, une blennorhée purulente de l’antre d’Highmore. Cependant, cette sorte d’affection de l’antre est plus rare que celle qui provient de la muqueuse nasale, et je n’ai eu jusqu’ici qu’une seule fois l’occasion d’observer dans le sinus maxillaire une affection consécutive à la carie dentaire (2). La citation du travail de J. Hunter, sur les dents (3), que nous avons rapportée plus haut, montre, d’ailleurs, qu’il peut même se produire des combinaisons des doux formes (inflammation d’origine dentaire et nasale). Ainsi, par exemple, à la suite d une rhinite purulente, il s’est formé du pus dans l’antre d’Highmore, pour les raisons déjà indiquées, et on voit alors se produire

(1) Arch. f. klin. Chir. Bd. XI, Berlin, 1869.

(2) Jusqu’à l’année 1882; les cas que j’ai observés depuis cette époque sont décrits dans la deuxième partie de l’ouvrage.

(3) Pract. trecü. on the dis. of lhe teeth. London, 1771.

de \ iolentes douleurs dentaires. Le médecin trouve du côté où siège la douleur dentaire une dent cariée, eL naturellement la rend responsable de la violente douleur, il conseille l’extraction. Après 1 extraction de la dent, qu’on croyait être la cause du mal, on constate 1 insuccès de l’opération et une anamnèse minutieuse démontre, après une opération inutile, que la véritable cause du mal consiste en la propagation d’une inflammation de la muqueuse nasale à celle du sinus.

Les maladies inflammatoires de la muqueuse nasale qui se propagent à la muqueuse du sinus maxillaire sont :

a) le catarrhe avec sécrétion séreuse ou muqueuse ;

b) le catarrhe avec production de pus ;

c ) la diphtérie.

ÉTAT ANATOMIQUE DE LA MUQUEUSE CATAliRIIALE ET DE LA MUQUEUSE

DIPHTÉRITIQUE.

Avant tout, on doit remarquer que dans bien des cas, pas plus l’antre d’IIighmore qu’aucune autre des cavités pneumatiques, ne s’enflamme en présence d’un processus catarrhal de la muqueuse des fosses nasales. Aussi bien dans la rhinite séreuse ou muqueuse que dans la rhinite purulente, on trouve quelquefois la muqueuse des cavités accessoires pâle, exsangue et amincie, bref, avec tous les caractères de la muqueuse normale. Mais si l’affection passe de la muqueuse nasale aux sinus maxillaires, on observe surtout deux phénomènes qui occupent le premier plan et qui sont :

1° la facile vulnérabilité de la muqueuse, et

2° son absence de pouvoir plastique.

La faible vulnérabilité de la muqueuse du sinus maxillaire se révèle le plus nettement dans les premiers stades du catarrhe. La muqueuse des fosses nasales, à cette période, est colorée en rouge foncé et l’on ne trouve que peu ou point de sécrétion. Si, dans un cas de ce genre, onpratiquela dissection de 1 antre d Ilighmore, on peut, sur quelques sujets, observer l’aspect suivant: la muqueuse y est injectée, rouge, bien que ceLte coloration ne soi L pas aussi intense que celle de la muqueuse nasale; elle est quelquefois lâchée, parce que les parties injectées alternent avec les parties pales, et on y rencontre des hémorrhagies ( ecchymoses ), preuves de la faible

puissance de sa résistance, qui peuvent donner lieu à des hématomes lenticulaires, gros comme des haricots. L’apparition précoce d’hémorrhagies pourrait être attribuée à la structure lâche de la muqueuse. L’injection de cette dernière s’étend aussi aux couches profondes du revêtement du maxillaire qui fonctionnent comme périoste, ainsi qu’aux nerfs dentaires,

La sécrétion de liquide muqueux ou purulent est très faible au commencement de la maladie, et ne s’établit que lorsque l’hypérémie existe depuis quelque temps. Dans ce cas, la muqueuse du sinus maxillaire est déjà un peu gonflée, ramollie, comme infiltrée d'un liquide jaunâtre et parsemée de quelques kystes qui renferment une substance jaunâtre, grisâtre ou blanche. Dans le catarrhe chronique, Y exsudation se produit surtout dans la substance du revêtement interne du maxillaire. Ce n’est pas la muqueuse seule, mais encore les couches profondes du revêtement interne fonctionnant comme périoste , qui présente ce relâchement de structure ; la membi a ne gonflée atteint, lorsque l affection est intense , dix, (quinze fois son épaisseur primitive; elle est infiltrée de sérosité, œdémateuse, elle ressemble à de la gelée , et sa face libre est parsemée de gi o ss es saillies d un blanc jaune clair , remplies de liquide. Ces saillies se touchent par leur convexité (PI. XXXII, fig. 6). L’appareil glandulaire subit en même temps une dégénérescence kystique. Lorsque le revêtement muqueux tout entier présente cette dégénérescence, le sinus est comme atteint d’hydropisie.

D’ordinaire, la cavité du sinus est simplement rétrécie, suivant le degre du gonflement de la muqueuse; elle renferme, avec de l’air, un liquide muqueux en quantité plus ou moins grande.

Je ne puis dire si cette forme d’inflammation de l’antre peut se produire spontanément, ou si elle doit être considérée comme la conséquence d’affections de l’apophyse alvéolaire ou des dents.

Dans la diphtérie, la muqueuse qui revêt le sinus maxillaire présente un gonflement analogue. Mais, tandis que sur la muqueuse nasale diphtérique vient s’appliquer une membrane, nous ne voyons lien de semblable sur la muqueuse de l’antre d’Ilighmore. Celte muqueuse, en raison de sa structure anatomique, n’est pas susceptible de produire une membrane de ce genre, mais elle se gonfle fortement comme dans le catarrhe chronique, devient œdémateuse nettement6 Fah P aCGS C,CS ecchymoses. Cet exemple montre très

r«s iJouvo,r plastique t,ans ia

L inflammation purulente de la muqueuse du sinus maxillaire est moins fréquente que l'inflammation catarrhale.

Dans le plus grand nombre des cas de ce genre, j’ai remarqué qu il ne se produit pas une inflammation aussi forte de la muqueuse du sinus que dans la rhinite catarrhale. La membrane de revêtement est moins gonflée, mais çà et là ecchymosée. Le sinus maxillaire renferme, en plus ou moins grande quantité, du mucus purulent; sa muqueuse est seulement recouverte de pus épais, ou bien 1 exsudât purulent, parfois aussi, hémorragique, remplit complètement la cavité. Si le sinus maxillaire, lorsque sa muqueuse est très gonflée, renferme du pus, c’est qu’un catarrhe primitivement simple, est transformé en catarrhe purulent.

On désigne d’ordinaire les accumulations de pus dans le sinus sous le nom d ' empyèmes. La questionse pose cependant à propos de cette terminologie, à savoir si les accumulations de pus d’origine diverse ne présentent pas de différences cliniques essentielles, et si l’on est fondé à désigner les exsudais muco-purulents, sous le nom d’empyème.

Dans les maladies inflammatoires de la muqueuse de l’antre, l’orifice du sinus maxillaire est rétréci ou tout à fait fermé, par suite du gonflement de la muqueuse de l’antre; il en est de même de la fente de l’infundibulum dans les maladies de la muqueuse nasale.

J’ai déjà fait remarquer que les deux formes d’inflammation peuvent être consécutives aux processus pathologiques de la muqueuse nasale, et, par conséquent, on trouve très souvent les parties molles des fosses nasales et des sinus maxillaires malades en même temps.

On constate souvent, toutefois, dans les autopsies, que l’inflammation se limite à un seul sinus ou aux deux, alors que la muqueuse nasale parait ncrrmale; aussi faut-il se demander comment il faut interpréter ce fait. Y a-t-il là une affection isolée de l’antre, ou bien la muqueuse nasale n’a-t-elle pas été préalablement atteinte, ayant guéri avant la muqueuse du sinus? L’état pathologique de la muqueuse du sinus, sans participation de la muqueuse voisine, peut se développer idiopathiquement, ou par la propagation de l’inflammation de l’apophyse alvéolaire; mais ces cas appartiennent à un autre chapitre, car ici nous ne devons traiter que les inflammations de la muqueuse du sinus, qui ne sont pas produites par des processus pathologiques du squelette maxillaire ou des dents.

On pourrait, pour expliquer l’affection isolée de l’antre d Ilighmore, supposer qu’une occlusion de l’ostium maxillaire (par suite du gonflement ou de la soudure de la muqueuse qui entoure l’orifice) a déterminé une affection localisée au sinus. La ventilation insuffisante de l’antre d’Highmore ne peut, en effet, avoir qu’une influence défavorable sur la] muqueuse du sinus. D’après une observation de J. F. Meckel (1), les obstacles à la ventilation n’exerceraient aucune action nuisible sur la physiologie du sinus. Cet auteur dit avoir vu les sinus maxillaires des deux côtés, fermés complètement, et leur revêtement muqueux était normal. Mais cette donnée de Meckel semble reposer sur une observation inexacte, car il n’est pas probable qu’une occlusion du sinus maxillaire existant depuis longtemps, ne produise aucune réaction sur sa muqueuse. Si, au contraire, le processus qui a donné lieu à la fermeture de l’orifice de l’antre eût été récent, on aurait dû trouver autour de l’ostium maxillaire les traces d’une anomalie pathologique, caria fermeture de l’ostium ne peut se produire que par suite d’une affection de la muqueuse dans l’infundibulum ou dans son voisinage. Mais si la fermeture de l’ostium maxillaire avait été consécutive à une affection inflammatoire du voisinage de cet orifice, il est plus que vraisemblable que le processus se serait aussi communiqué à la muqueuse du sinus maxillaire.

Il vaut toujours la peine de se demander de quelle manière la fermeture de 1 ostium maxillaire retentit fâcheusement sur la physiologie de l’antre d’Highmore, parce que, dans les affections des espaces pneumatiques, celte occlusion (par gonflement de la muqueuse) s’observe assez fréquemment. On peut considérer comme certain que la muqueuse de l’antre emploie la faible quantité de liquide qu’elle sécrète (secretio humoris blandi, fluidi, inodori, insulsi fore et excoloris, Boerhave) pour ses propres besoins. La sécrétion entretient l’humidité de la paroi, mais ne s accumule pas dans le sinus, au contraire, elle se résorbe en partie et s évapore aussi en partie par l’action du courant d’air. Si maintenant l’entrée de cette cavité est fermée de telle façon que , exténeur n’y puisse pénétrer, et que celui qui est enfermé n en saurait s’échapper, l’air sera absorbé par le système des vaisseaux, et remplacé au fur et à mesure qu’il disparaît, par le

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liquide excrété (1); la sécrétion doit alors dépasser l’absorption. Par suite de l’action de l’air qui existe encore partout, le mucus accumulé se décompose et la muqueuse est irritée, ce qui la rend malade. Il pourrait se faire que de cette façon la fermeture de l’ostium maxillaire produisît un état pathologique de la muqueuse du sinus maxillaire; et que, par l’accumulation de la sécrétion et de l’exsudation dans le sinus, il survienne même une ectasie de cette cavité.

L’aspect de la muqueuse du sinus dans le cas de fermeture de l’ostium maxillaire, à côté de la muqueuse nasale normale, est tout à fait semblable à celui que présente cette membrane dans le catarrhe propagé de la muqueuse nasale au revêtement de l’antre d’Highmore. On ne peut donc dire aisément dans quelle mesure les obstacles à la ventilation de l’antre influent sur le processus pathologique. Les observations d’une affection de l’antre d’Highmore, sans participation certaine de la muqueuse nasale, devraient, pour le moment, être interprétées de la façon suivante : il y a eu primitivement une maladie de la muqueuse nasale qui s’est propagée au revêtement du sinus, et qui a déterminé la fermeture de l’ostium maxillaire; la maladie a disparu, mais l’occlusion de l’ostium maxillaire contribue au maintien et à l’accroissement du processus pathologique.

Lorsque les fosses nasales et les sinus sont enflammés simultanément, les premières reviennent plus rapidement que le second à leur état normal. Cela est facile à comprendre, si on considère la structure anatomique de la cavité nasale et celle du sinus maxillaire. Les fosses nasales ont des canaux d’entrée et de sortie favorablement disposés ; on peut facilement enlever la sécrétion quelles renferment, l’application de substances médicamenteuses ne présente aucune difficulté, et la respiration, en agissant comme une douche d’air, exerce aussi une influence favorable. La communication du sinus maxillaire avec les fosses nasales est au contraire si défavorablement située, que les exsudats ne sauraient s’écouler que lorsque les sinus sont complètement remplis, et que le coips

(1) A l’état sain, la membrane de revêtement de l’antre d’Highmore ne sécrété pas plus de liquide que n’en absorbent ses vaisseaux lymphatiques. 11 y a équilibre entre la sécrétion et la résorption. Mais parfois, par suite d'un processus pathologique, la sécrétion augmente, les vaisseaux ne peuvent tout absorber, et e liquide s’accumule. A. Bukn’s, Bemerk, über die Chirurg. Anat. des Halses und Kopfes , traduit de l’anglais, Halle, 1821.

prend certaines positions. Ainsi donc, il est difficile d’enlever les exsudats. L’exsudât qui persiste se décompose et maintient l’état pathologique. La muqueuse, remarquable par sa minceur et par sa structure délicate, peut aussi être plus facilement épuisée dans sa lutte contre les processus pathologiques, que la muqueuse nasale plus résistante grâce à son épaisseur et à sa plus grande vascularité. La muqueuse du sinus, par suite de son altération, est peu propre à résorber l’exsudât. La compression et la propagation de la maladie aux racines des dents provoque des névralgies, comme l’a montré J. Hunter, dans le territoire de la branche du trijumeau et, par suite de l’action de l’exsudât, sur les alvéoles des dents qui font si souvent saillie dans le sinus, l’intégrité des dents peut être aussi compromise. Ces phénomènes et les conséquences fâcheuses de la rétention du liquide étaient connues depuis longtemps. J. Casserius Placentinus (I) écrivait déjà : « Gcnarum cavilas multorum quoque humorum capax est, quos tum a turbinalis ossibus, tum ah oculis excipiens ad den tes et gingivas transmittit et bine si autnimius sit hichumor, antvitiosus, atrocem et intolerabilem illium dentium dolorem, gingivarumque tumorem nasci arbitror ».

Pour ces raisons, il est indiqué d’ouvrir l’antre lorsqu’il existe de grands exsudats de ces cavités, afin de faire écouler leur contenu, et aussi pour rétablir leur communication entre les cavités nasales et maxillaires. Si l’on constate l’existence d’une saillie sur une des parois du sinus maxillaire, soit sur la paroi palatine soit sur la paroi nasale, la logique nous indique que l’on doit choisir ce point pour y pratiquer la perforation. Mais si, en même temps, à côté des phénomènes aigus du sinus, on ne trouve aucune distension du maxillaire, et que la présence de l’exsudât dans la cavité soit certaine, quelle est la conduite à suivre? Doit-on, selon la méthode de Cowper, Ruysch, Saint-Yves et Meibom, enlever une dent molaire pour ouvrir le sinus par son alvéole, ou ne faut-il pas plutôt essayer d’ouvrir le sinus par les fosses nasales? Je pense que celte dernière méthode de la perforation de la paroi latérale

du nez, déjà proposée par Hunter (2), ne doit pas être repoussée d’emblée.

On arrive facilement à pratiquer une ouverture sur la fontanelle

(1) PenUcstheseion de quinque sensibus liber. Venetiis 1609

postérieure du nez. Il ne faut pas aller trop loin en arrière, parce que, en ce point, d’ordinaire, une grosse artère descend vers le cornet inférieur. J ai fait des recherches sur le cadavre au sujet de ce mode de perforation, et sans avoir employé un instrument spécial, j’ai toujours réussi à ouvrir l’antre d’Highmore.

La fontanelle postérieure (et l’antérieure) est une région très favorable pour une ponction exploratrice, lorsque, par exemple, il s agit de constater si le sinus maxillaire renferme du pus ou non.

M. Hajek (1) conseille, dans ce cas, de faire l’aspiration par l’ostium accessoire qui existe éventuellement, ou bien, lorsque cet orifice fait défaut, de pratiquer le lavage explorateur par l’orifice « naturel »; mais Hajeck signale, à ce propos, un cas dans lequel il n a pu employer ni 1 un ni 1 autre de ces procédés. Je considère comme tout cà fait superflu de se fatiguer à sonder l’ostium maxillaire constant; il est préférable de percer immédiatement la fontanelle, afin de pouvoir faire le lavage (2).

Si l’on doit vider complètement Vautre, cette méthode n’est pas indiquée, car le sinus maxillaire n’est pas ouvert au point le plus déclive. Pour cette raison, J. Mikulicz (3) conseille de perforer le sinus par le méat inférieur; par cette méthode, on ne perfore pas non plus le sinus au niveau de son plancher. Si cela est absolument nécessaire, on pourrait, pour atteindre ce but, employer la méthode de Ziem qui consiste à pénétrer dans le sinus par la partie interne d’une alvéole dentaire, et qui est une modification du procédé de Cowper, ou bien d’employer un procédé chirurgical plus radical.

Je considère comme impraticable, dans le plus grand nombre de cas, la pénétration dans l’antre par l’infundibulum du méat moyen, conseillée par Jourdain (ij; Hansberg (5), qui, dans ces derniers

(1) Laryngo-rhinol. Mittheil. Internat. Klin. Rundschau. Wien, 1892.

(2) Note des traducteurs : L’un de nous a trouvé plus facile et plus commode, sur le vivant, la ponction suivie d’un lavage explorateur, au niveau du méat inférieur, au point d'insertion du cornet inférieur, à 3 ou 4 centimètres en arrière de l’épine nasale. La ponction est faite à l’aide d’un trocart droit d’un diamètre de 1 millimètre 1/4 à 1 millimètre 1/2. (L. Lichtwitz, Bulletin mèd., n° 86, 1890; n° 85 et 86, 1893; Annal, des mal. de l'oreille, n° 2, 1892.)

(3) Zur operativ. Beliandt. d. Empyems der Highmorshöhle. Zeitschr. f. Heilk. Bd. VII, 1886.

(4) Hyrtl. Topograph. Anal. Wien, 1876.

(5) Die Sondirung d. Nebenhöhlen d. Nase. Monatsschr. f. flhrenheilk, 1890.

temps, a fait des recherches sur le cathélérisnue des espaces pneumatiques, n’a pu réussir à pratiquer le sondage de l’antre que dans les deux tiers environ des cas.

Lorsque, à la suite d’une perforation ou d’un traitement médicamenteux, la muqueuse du sinus maxillaire est dégonflée, elle prend, à l’exception des kystes qui se sont développés pendant le catarrhe, un aspect normal. On trouve souvent dans cette muqueuse des taches couleur de rouille ou noires, formées de pigment; ou bien il s’y forme des lames osseuses qui méritent une étude particulière.

Dans le catarrhe chronique de la muqueuse des sinus, l’inflammation se propage d’ordinaire également aux couches périostiques profondes du revêtement du maxillaire; il se produit une périostite, dans laquelle se développent des fragments osseux, plus ou moins gros, en forme d’écailles, de bâtonnets ou de réseau; on bien, elle donne lieu à des hyperostoses ou à un gonflement des parois du maxillaire. Les plaques osseuses, au début libres dans le périoste, se soudent plus tard avec la paroi osseuse, s’y unissent très intimement et donnent lieu enfin à ces aspérités (PI. XXX, fig. 6 et ~l) que l’on rencontre si souvent sur la paroi osseuse libre du sinus maxillaire. Si, sur de tels sujets, on prépare la membrane de revêtement de 1 antre, on trouve la néo-formation osseuse à tous les stades de son développement. Les formations récentes se rencontrent dans le périoste ; d’autres, plus grosses, sont en contact avec la paroi du maxillaire; d’autres, enfin, sont légèrement accolées à cette dernière surface, tandis que les formations anciennes sont déjà soudées au maxillaire.

Cette production osseuse, comme je l’ai fait remarquer, est extrêmement fréquente dans le catarrhe chronique, et l’on voit assez souvent que quelques-unes des grosses plaques osseuses ne contractent aucune adhérence avec le maxillaire et que, après la terminaison de la maladie, elles restent aussi détachées dans le revêtement, du sinus. Ces écailles osseuses libres nous expliquent la présence de tumeurs osseuses mobiles dans le maxillaire, elles témoignent d'une grande puissance plastique des couches du revêtement du sinus, que 1 on désigne sous le nom de périoste. Giualdès (1) avait déjà reconnu cette propriété des couches qui revêtent l’intérieur du maxillaire, car il parle de leur ossification à propos de leur métamorphose.

im dei tis très nombreux avec plaques osseuses libres le » en choisirai que tro.s que je décrirai minutieusement ■ '

Le ras I se rapporte au sinus droit d'un homme. - Les sinus

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planche, des fosses nasales. A gauche, la muqueuse de l'antre d l.ghmore renferme un pigment couleur de rouille. La surface interne du sinus maxillaire gauche est lisse; sur celle du côté droit on trouve, faisant saillie, de petites exostoses qui peuvent atteindre e volume d un grain de chènevis, et, sur la paroi latérale, le revêtement renferme une écaille osseuse, à peu près du volume d'une lentille. Cette ecaüle osseuse est mobile et en l’enlevant, on constate qu elle ne se trouve pas en contact immédiat avec le maxilla.'re, mais qu elle est unie à lui par une couche de tissu conjonctif,

L écaillé osseuse est, en réalité, logée dans la couche périostique

du sinus maxillaire. Les choses se présentent de la même façon dans le cas 2, avec cette différence que la plaque osseuse de nouvelle formation est plus grosse et plus épaisse. Les antres d’Highmore sont vastes et s’étendent profondément. Les infundibula et les orifices de communication avecles fosses nasales sont larges et, de plus, on trouve, à gauche, un ostium maxillaire accessoire. Dans la région externe et postérieure de l’antre d’Highmore gauche, la paroi est gonflée et présente des hyperostoses; dans le sinus maxillaire droit, il n y a pas d’hyperostose ; son périoste contient à la place, au-dessus de la troisième molaire et au-dessus de 1 apophyse alvéolaire (sur la paroi externe), une plaque osseuse mobile, un peu plus grosse qu’une lentille, qui fait une saillie très nette et dont le caractère pathologique se manifeste suffisamment par la présence de l’hypcrostose dans le même maxillaire.

Ces altérations sont surtout marquées dans le cas 3. Du côté

droit, les écailles osseuses sont séparées des parois du sinus et sont unies entre elles pour former de grandes plaques (PI. XXX, fig. 6 et 7) ; à gauche, le sinus est cloisonné. A peu près au niveau de la deuxième molaire, s’élève une cloison osseuse située frontalement, qui remonte presque jusqu'à la paroi orbitaire et qui divise le sinus en deux cavités (PI. XXX, fig. 7 v, h). Les parois des deux cavités, ainsi que la cloison elle-même, sont épaissies, rugueuses et présentent des bourrelets. Aux parois sont suspendues des lames osseuses (PI. XXX, fig. 7 k) dont la plus grande (longue de 19 millimètres et large de 11 millimètres) se trouve dans la loge antérieure du sinus. Un canal listuleux, qui part de l’alvéole de la

racine de la première molaire, s'ouvre sur le plancher de la loge. Ces modifications ont accompagné apparemment un empyème dentaire.

Je considère ces plaques osseusts du périoste maxillaire interne comme les premières indications de ces ostéomes très intéressants , cqui sont sans aucune relation avec la paroi osseuse du maxillaire, et qui existent librement dans le sinus. Il se produit, en effet, dans le sinus maxillaire, indépendamment des tumeurs osseuses, qui sont implantées sur la paroi, une seconde espèce de tumeurs, qui ne sont pas soudées à la paroi osseuse. Lorsque j’ai rencontré les plaques osseuses dans la membrane périostique interne du maxillaire, j'ai pensé immédiatement que leur accroissement pouvait donner lieu à des tumeurs, et j’ai été très satisfait de rencontrer, dans l’anatomie topographique de Tillaux (I), un chapitre dans lequel il dit que Dolbeau avait déjà observé les ostéomes mobiles du sinus maxillaire, qu’il considérait comme développés dans les couches périosliques internes. Voilà la citation : « La muqueuse, qui tapisse les cavités nasales, les cellules ethmoïdales et les sinus, présente ce caractère identique d’être constituée à sa face profonde par une lame fibreuse, qui se confond avec le périoste. » Cette lame fibreuse est susceptible de s’ossifier et de donner, par suite, naissance à de véritables tumeurs osseuses occupant les diverses cavités de la face. Il en résulte ce fait, capital au point de vue de la médecine opératoire, que les exostoses ainsi développées sont libres dans les cavités qu’elles occupent, et contiguës seulement aux parties osseuses, dont elles sont absolument indépendantes. Elles diffèrent donc essentiellement des exostoses ordinaires, ainsique des polypes ossifiés auxquels on les avait jusqu’ici rattachées. »

M. Dolbeau (2) insista sur la pathogénie de ces ostéomes dans un mémoire lu a 1 Académie de médecine en 1 8 G 6 , et je ne puis mieux faire que de reproduire quelques unes des conclusions de 1 auteur : « La membrane de Schneider, celle qui tapisse les différents sinus et cellules annexées aux fosses nasales, peuvent devenir le siège de productions osseuses primitives, tumeurs qui sont indépendantes des os du crâne et de ceux de la face, mais qui peuvent néanmoins acquérir un très grand volume.

(1) T. I. Paris, L875.

(2) On trouve dans les Arch. génér. (U mécl. une analyse des recherches de Dolbeau, faite par Richet et H. Rendu.

1 ouïes les exostoses sont plus ou moins libres, dans les cavités où elles ont pris naissance; elles peuvent, en se développant, s’enclaver d une manière plus ou moins solide, mais elles restent toujours indépendantes des os, et elles peuvent être enlevées, pourvu

qu’on puisse leur ouvrir une voie suffisante, d’où l’indication d’opérer de bonne heure.

» Dans le traitement de ces exostoses, il faut renoncer à attaquer directement les tumeurs, soit avec la gouge, soit avec le trépan. Tous ces instruments ne peuvent entamer un tissu si dur; ils s émoussent, et on a vu les meilleures cisailles de Liston se fracturer sans intéresser la tumeur; il faut, comme nous l’avons déjà dit, ouvrir largement la cavité, qui contient l’exostose, et il suffit alors d ébranler en masse la tumeur, pour la voir sortir en totalité, et sans de trop grands efforts. »

Verneuil('I) a aussi observé de petites tumeurs dans la muqueuse du sinus, qu’il considère comme très intéressantes, parce qu’elles constituent exceptionnellement « une néoformation osseuse dans une muqueuse. » Cette observation doit être rectifiée en ce sens qu’il s’agit d’une néoformation dans le périoste.

Il est superflu d’insister davantage, car il est hors de doute que ce genre de tumeurs a des rapports génétiques avec les plaques osseuses que j’ai trouvées dans le périoste de l’antre.