DE QUELQUES TUMEURS DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

Parmi les tumeurs du maxillaire supérieur, j’ai observé :

a) des kystes du maxillaire,

b) des ostéomes,

c) des fibromes,

cl) des polypes, et

e) des kystes de la muqueuse du sinus.

Kystes du maxillaire .

Je possède cinq préparations qui présentent cette intéressante espèce de tumeur. J’ai disséqué moi-même trois de ces préparations, la quatrième fut trouvée par hasard dans une collection d’os, la cinquième dans la collection que M. le Professeur Gbr. A. Voigt

(1) H. Lebert. Traité d'anat. pathol. Paris, 1857 et 1861.

a donnée à notre Institut anatomique. On lit dans le catalogue, au sujet de cette préparation : « Tête divisée par plusieurs coupes. Les antres d’Highmore sont ouverts et on voit que le gauche est rempli par une exostose ».

Avant d’étudier la littérature et l’étiologie de ces tumeurs, je décrirai chacune de ces préparations; je commencerai par les trois cas que j’ai disséqués :

Cas 1 (PI. XXXI, fig. 1). Kyste dans le sinus maxillaire gauche d’une femme adulte. — La surface du maxillaire ne révèle, par aucune indication, la présence d’un kyste. La dentition, à part les dents de sagesse qui sont absentes, est à peu près complète. A la place de la canine gauche , on trouve un petit fragment de dent mince , qui est renfermé dans une fossette de l'apophyse alvéolaire , recouverte de tissu conjonctif dense. Ce fragment dentaire appartient sans doute à une dent de lait. Les premières molaires sont cariées; à droite, la couronne est absente; à gauche, il n’y a que les racines. Au dessus de ces racines, le maxillaire supérieur renferme, à gauche, un kyste osseux (a), situé comme au dessus de la coupole alvéolaire de la dent. Ce kyste est arrondi, long (sagittalement) de 9 millimètres, large de 12 millimètres, haut de H millimètres, et saillant dans l’antre d’IIighmore. La paroi du kyste est relativement épaisse et unie à la face interne du sinus. A la base, le kyste rencontre une des racines de la première molaire gauche ; il présente une lacune bien circonscrite et la pointe de la racine fait saillie dans la cavité du kyste. Cette dernière est revêtue d’une membrane épaisse, facile à enlever, qui lui adhère intimement au niveau de la proéminence de la pointe de la racine. Le contenu du kyste est un liquide devenu trouble par suite de la putréfaction. La surface du kyste est recouverte par les parties molles du sinus maxillaire.

Cas 2. Kyste dans le sinus maxillaire droit d'une femme adulte. — Parmi les dents qui lui manquent, se trouve également la seconde prémolaire droite. Son alvéole est conservée à l’exception de la paroi antérieure qui présente une grande lacune et est remplie de tissu conjonctif dense. Au dessus de la lacune de l’alvéole de la seconde molaire, la paroi labiale de l’apophyse dentaire fait une saillie qui atteint les dimensions d’une lentille; elle est en ce point amincie, transparente comme du verre, facile à déprimer. Cette mince paroi craque sous la pression. La coupe frontale de la préparation montre que la faible voussure que l’on trouve sur la

paroi Faciale du maxillaire supérieur, correspond à un kyste à peu près gros comme une noisette. A sa base, le kyste arrive jusqu’au bord de l’apophyse alvéolaire et, en ce point, la paroi du kyste fait défaut sur une petite étendue. On peut donc, en cet endroit, pénétrer dans le kyste, en perforant la gencive, sans léser le tissu osseux. La paroi externe du kyste est formée par la paroi latérale mince et par la paroi antérieure du maxillaire supérieur; l’interne, formée en partie par le palais, en partie par la surface nasale du sinus, tandis que la coupole du kyste fait librement saillie dans l’antre d’Highmore et est recouvertepar ses parties molles. Le kyste s’étend si loin dans la région médiane, qu’on ne peut reconnaître la moindre excavation de la partie infraturbinale de la paroi externe du nez. Le revêtement de la cavité kystique, parsemé de légères aspérités, est, par places, coloré en rouge brun. Le contenu forme une masse épaisse d’un jaune verdâtre, semblable à du fromage, grosse et parsemée de nombreux cristaux de cholestérine. Le revêtement du sinus maxillaire droit, qui faisait saillie dans le kyste, était gonflé, et la cavité même renfermait une grande quantité de muco-pus. Les autres espaces pneumatiques sont normaux.

Cas 3. Deux kystes dans te maxillaire supérieur droit d'un homme (PI. XXXI, fig. 2). — De tous les cas, celui-ci est le plus remarquable. La surface externe du maxillaire est fortement voûtée du côté du kyste, elle est très amincie en ce point, et la pression du doigt la déprime facilement vers l’intérieur. L'apophyse alvéolaire et le palais sont déformés et présentent les caractères d’une charpente maxillaire rachitique. L’apophyse alvéolaire est en effet trop étroite dans le sens frontal, et la voûte du parais trop profonde.

Au point de vue des dents, on constate que les incisives sont très usées, que la canine droite est cariée, et que la gauche manque, ainsi que la première prémolaire droite dont l’alvéole raccourcie existe encore. Dans la paroi linguale de 1 apophyse alvéolaire, s’implante à droite outre la seconde molaire cariée, un fragment de dent à couronne arrondie et cariée et une racine courte, creuse, dont je ne puis déterminer la nature en raison de sa destruction ; mais sans aucun doute elle appartenait à une dent surnuméraire , car on trouve encore les restes d’une mâchoire complète. La première molaire du côté droit se distingue par la grande longueui de ses racines, et au niveau de ces racines, le maxillaire supérieui est hyperostosé. En tout cas, nous avons ici affaire à un maxil -

laire supérieur primitivement malformé ; ce qui l'indique , c'est la forme anormale de l'apophyse alvéolaire, de la voiite palatine et la dislocation d'une dent surnuméraire dont je n’ai pu déterminer plus exactement la nature.

Du côté de l’hyperostose et de la dent surnuméraire se trouve le kyste (a). Il s’étend, complètement isolé de la dent canine, jusqu’à la première molaire; au dessous de lui, on trouve dans l’apophyse alvéolaire : l’alvéole de la première prémolaire, raccourcie et remplie par la gencive, la deuxième prémolaire cariée et la première grosse molaire. Le kyste mesure 26 millimètres de longueur, 22 millimètres de largeur et 26 millimètres de hauteur; il présente des dimensions telles que le sinus maxillaire correspondant a subi une diminution considérable. Les parois de l’antre d’Highmore, partout où ils prennent part directement ou indirectement à la formation du kyste, font saillie en dehors, et cette saillie a pour conséquence une asymétrie des fosses nasales. Cette asymétrie est déterminée par ce fait que la paroi latérale du méat inférieur gauche est aplatie et semble relevée ainsi que le cornet. Le kyste est revêtu d’une membrane qui lui adhère intimement, et qui porte en arrière à l’état frais une excroissance de couleur rouge sang et villeuse. Le contenu du kyste était constitué par un liquide épais et louche.

Fait intéressanl , on observe encore une seconde cavité dans ce maxillaire (PI. XXXI, fig. 2 b) qui se trouve au dessous et en avant de celle que nous venons de décrire dans la partie spongieuse du palais et de l’apophyse alvéolaire. Cette cavité a le volume d’une petite noisette et possède une face interne mamelonnée recouverte par une membrane. Ce petit kyste, dans lequel faisait saillie, en bas, la pointe de la canine gauche cariée (c), renfermait un liquide muqueux. En raison de la présence de ce second kyste, le plancher de la narine gauche était situé un peu plus haut que celui de l’autre côté.

Il y a, par conséquent, dans ce cas, deux kystes : un gros qui fait saillie dans l’antre d’Highmore, et un second, plus petit, logé dans la masse spongieuse du maxillaire supérieur, que je pourrais comparer à ceux que Wedl a décrits et représentés dans son atlas dentaire bien connu.

Cas 4. Maxillaire supérieur gauche d’un adulte (PI. XXXI, fig. 3). — Il n’existe pas de déformation de la surface externe du maxillaire et aucune trace extérieure n’indique la présence d’un kyste osseux

inclus dans l’antre d’Highmore. Les dents sont tombées pendant la macération, mais leurs alvéoles, à part celle qui est destinée à la îacine de la seconde molaire, sont normalement constituées. La coupole de l’alvéole anormale est élargie et conduit dans une vésicule osseuse, sphéroïdale, grosse comme une noisette, qui fait saillie dans le sinus maxillaire. La paroi du kyste est mince et parsemée de trous. Je ne puis rien dire sur le contenu au sujet du revêtement, pour ce cas, pas plus que pour les deux qui vont suivre, car, lorsque je pus étudier ces préparations, elles avaient déjà macéré.

Cas 5. Ce cas (PI. XXXI, fig. 6) se rapporte au crâne d’un sujet masculin et présente l’aspect suivant : les dents de la mâchoire manquent jusqu à la dent de sagesse, la paroi antérieure du maxillaire est un peu convexe vers l’extérieur, épaissie et traversée par de nombreux pertuis conduisant dans le sinus. L’apophyse alvéolaire est très endommagée, à 1 exception des alvéoles de l’incisive médiane. L’alvéole de l’incisive latérale présente une dilatation kystique; celles de la canine et de la première prémolaire sont perforées au niveau de leur coupole et communiquent avec l’antre d llighmore. L’alvéole de la seconde prémolaire n’a plus ni coupole ni paroi postérieure; à partir de ce point jusqu’à la dent de sagesse, on trouve une grande lacune de l’apophyse dentaire et de la paroi externe du maxillaire, qui conduit dans une vaste cavité. Les bords de la perforation ont un aspect poreux. La dent de sagesse est placée de telle manière que sa couronne regarde en arrière. Le palais est voûté du côté de la bouche et traverse de grandes lacunes. De même, la paroi latérale du méat inférieur recouverte d’ostéophytes, est excavée du côté des fosses nasales. On pénètre, ainsi que nous l’avons fait remarquer, par les grandes lacunes de l’apophyse dentaire, dans une cavité qui pourtant ne représente pas le sinus maxillaire, et dont la paroi contient une couche épaisse d’ostéophytes. C’est seulement au dessus de ce grand espace, qui n’est ouvert que du côté de l’apophyse dentaire, qu’on trouve Se sinus rétréci. La cloison qui sépare le sinus de la cavité située au dessous, a une épaisseur de 2 millimètres. La face interne du sinus rétréci est normale.

Il s’agit, évidemment, dans ce cas, d’un grand kyste maxillaire qui s’est développé jusqu aux fosses nasales et au palais. La paroi du kyste a été en tout cas le siège d’une longue inflammation, car ce n’est que de cette manière qu’on peut expliquer la présence de cette couche d’ostéophytes.

Cas 6. Gros kyste dans le sinus maxillaire gauche d’un homme. — La surface du maxillaire est normale. La denture, jusqu’ aux trois dernières dents à gauche, est complète et saine. L’antre d’Highmore, en haut, est ouvert artificiellement et montre (PI. XXXI, fig. 4 et 5) une tumeur osseuse allongée, rétrécie en arrière, dont la surface est parsemée de saillies et de dépressions qui partent des parois antérieure et inférieure du sinus qu’elle remplit presque en entier. Cette tumeur présente, à sa périphérie, dans les régions supérieure et postérieure, une lacune qui, lorsqu’on la sonde, conduit à une cavité appartenant à la tumeur. En haut et en avant, la tumeur arrive jusqu’au canal infraorbitaire ; sa forme est différente de celle des kystes, parce qu’elle n’est pas sphérique.

J’ai fait, en outre, une coupe sagittale de la tumeur pour mettre à jour son contenu. Cette coupe nous montre un kyste à parois épaisses, long de 30 millimètres, large de 14 millimètres et d’une profondeur de 26 millimètres. La paroi antérieure du kyste est formée par la paroi antérieure du sinus, elle repose par sa base sur T apophyse alvéolaire et la cavité du kyste s’ouvre dans le tissu spongieux ouvert de l’apophyse alvéolaire (PI. XXXI, fig. 5 B); à part cela, le kyste se trouve libre dans l’antre d’Highmore. Il siège donc en ce point du maxillaire où cet os est atrophié, probablement par suite de la chute des dents cariées. La face interne du kyste est recouverte d’une couche épaisse d’ostéophytes épineux, ressemblant à un polypier, qui s’étendent en bas jusciu’à la substance spongieuse de l’apophyse alvéolaire. Tout cela rend vraisemblable 1 hypothèse qu’il a existé une périostite de la racine.

Les deux lacunes sur les kystes, permettent de supposer qu’il s est produit une perforation de ce kyste vers le sinus maxillaire.

P. Heymann (I) a tout récemment décrit un kyste dentaire de même forme.

Résumé.

Si maintenant je veux faire ressortir les détails essentiels de la description précédente des kystes maxillaires, je dirai que : a) Le kyste du maxillaire est complètement fermé (cas 3), ou bien la pointe de la racine d’une dent pénètre dans le kyste; la

(1) U eher gutartige Geschwülste der Highmorshöhle. Virch. Arch. 1892. Bd.

cavité du kyste communique par une large ouverture avec une alvéole ou s ouvre dans la substance spongieuse de l’apophyse alvéolaire ( cas S).

b) On observe aussi (cas 3) deux kystes, à côté l’un de l’autre, dans un même maxillaire.

c) Dans les cas 3 et 6, on voit un rétrécissement important des antres d’Highmore et une déformation du squelette de la face et des fosses nasales.

d) Des kystes dentaires pourraient se produire dans le voisinage de toutes les dents et s’étendre, lorsqu’elles manquent, jusqu’aux bords de l’apophyse alvéolaire.

e) Dans aucun cas, les parties qui entouraient immédiatement le kyste n’étaient normales; dans le cas 1, il manquait des dents, et l’apophyse alvéolaire renfermait, à une faible profondeur, les l'estes d une dent de lait. Dans le cas 2, le maxillaire présentait, à la place de la canine absente, une fosse remplie par la gencive. Dans le cas 3, la dentition était saine et complète jusqu’au niveau de la molaire absente au dessous du kyste; dans le cas 3, la charpente maxillaire tout entière avait une structure anormale.

f) Les kystes se développent dans l’intérieur de l’antre, se logent dans la partie spongieuse du maxillaire, ou s’étendent éventuellement vers le palais et les fosses nasales.

g) De grands kystes remplissent le sinus vers le haut.

h) Le contenu des kystes est constitué par un liquide louche ou par une masse épaisse, visqueuse et caséeuse.

i) Comme complication, on trouvait, dans un cas, de nombreux ostéophytes à la face interne des kystes (cas S et 6).

A propos de la bibliographie des kystes du maxillaire, je citerai d’abord un passage de la chirurgie de E. Albert. « Les kystes dentaires représentent une maladie du jeune âge. On doit surtout aux auteurs français de nombreuses indications sur leurs diverses formes. Déjà Delpech et Dupuytren, plus récemment Broca, et surtout Magitot se sont occupés de cette question. Le caractère le plus saillant des vrais kystes dentaires, est l’extrême lenteur de leur développement et une certaine limite de leur volume ; lorsqu ils ont atteint la dimension de la moitié d’une orange, ils crèvent. Ces

kystes doivent, en général, leur origine à ce qu’une dent n’a pas percé. On doit cependant remarquer, spécialement, que leur formation peut se rattacher à n’importe quel stade du développement de la dent. La forme la plus fréquente est celle où la couronne est déjà formée : on trouve alors dans la paroi du kyste une couronne dentaire, ou une dent complètement formée. Les cas dans lesquels les kystes se sont développés pendant les premiers stades du développement des dents et ne renferment que le rudiment d’une dent en voie de formation, sont beaucoup plus rares. Magitot appelle ces deux formes de kystes, kystes dentaires folliculaires , parce qu’ils se développent aux dépens d’un follicule dentaire. Il est clair qu’il peut exister des kystes de ce genre qui ne renferment pas de dents. En général, la dent n’a pas percé. On peut ainsi, dans ce dernier cas, considérer le kyste comme folliculaire. Cependant un kyste peut être aussi folliculaire, alors qu’il ne manque aucune dent. Il suffit alors qu’un germe dentaire surnuméraire ait donné lieu au développement d’un kyste, ce qui d’ailleurs est rare. De plus, pendant la formation des diverses portions du kyste, les germes dentaires peuvent s’être déplacés; c’est ainsi que se développent des kystes hétérotopes (dans le palais et même dans 1 orbite). Parmi ces kystes dentaires, on doit distinguer ceux dont le développement est du à l’affection d’une dent, normale au début, mais qui plus tard s est cariée. Magitot donne à ces kystes le nom de kystes des racines dentaires ou kystes du périoste dentaire , parce qu ils se sont développés autour de la racine et aux dépens du périoste dentaire ».

R. Baume ( l), b . König (2), J. A. Salter (3), Virchow (4), O. Weber

(o), Wedl (6), Magitot (7), v. Metnitz (8), etc., ont minutieusement étudié les kystes du premier groupe.

R. Virchow dit, dans son travail fondamental sur les tumeurs :

« Les kystes dentaires se développent par rétention des dents. »

(1) Lehrb. der Zahnheilhunde. Leipzig, 1877.

(2) Lehrb. d. spec. Chir. Berlin, 1875.

(3) Dental Pathology and Surgery. Ueber Zahntragende Cysten , traduit en allemand dans Vierteljahrsschrift f. Zahnheilkunde. Leipzig, 1870.

(4) Vorlesung e>i über Geschwülste.

t Bdl^t/^r^VIII6” lleS GesicIlleS> <lans Htmdb. d. Chirurg., publié par Bit, ha

(6) Pathologie der Zähne. Leipzig, 1870.

(7) Mem. s. I. kystes d. mâchoires. Archiv, gen. d. med. vol. II Paris 1879

(8) Zahnheilhunde, Wien, 1891.

O- Weber dit qu'ils sont dus à l’élargissement des alvéoles, notamment par suite de l’enkystement des dents.

F. König écrit dans son Manuel de chirurgie : Le plus grand nombre de kystes du maxillaire sont causés par les dents; les kystes folliculaires proviennent directement de troubles dans le développement du sac dentaire. Parmi ces troubles nous devons ranger les anomalies qui se produisent lorsque le follicule occupe sa place normale, ou bien la dégénérescence peut s’établir lorsqu’il existe une anomalie de position, de direction ou de nombre. Les kystes se produisent en des points anormaux où se trouvent normalement des germes égarés (kystes hétérotopes). On peut expliquer l’origine de la rétention par ce fait que les dents de lait ne font pas toujours place aux dents délinitives. Dans le contenu des kystes on trouve des traces de dents sous formes de petites plaquettes dures ; il se produit aussi des formations pourvues d’une couronne dentaire.

D’après Wedl, les kystes maxillaires sont « des formations creuses qui ont primitivement leur siège dans la partie spongieuse de l’apophyse alvéolaire, qui, d’une part, entourent soit le côté facial, soit le côté lingual d’une ou de plusieurs racines dentaires, et qui, d’autre part, en augmentant de volume, font proéminer en avant la substance corticale de l’os, déterminant ainsi sa résorption partielle. Comme dans les premiers stades leur développement n’est pas sensible, et que leur accroissement n’est accompagné d’aucune sensation douloureuse, ils échappent pendant longtemps à l’observation. Ce n’est que lorsque, par suite de leur rapide accroissement de volume, il se produit une tension et une voussure de la paroi du maxillaire, que le malade sapeiçoit de leur existence ; il fait remonter leur origine au moment de sa première sensation ; il les considère ordinairement comme une fluxion dentaire et la douleur ressentie étant nulle, il ne fait pas appel au médecin. Ce n’est que lorsque la prétendue fluxion dentaire, en dépit des émollients employés, ne fait pas mine de se vider, que le patient se décide à recourir à l’aide de la médecine. A ce moment, des mois et parfois plus d une demiannée se sont écoulés depuis l’époque de la première sensation, et d’ordinaire le gonilcment est aussi extrêmement visible sans être cependant accompagné ni de rougeur, ni de chaleur de la peau. Les malades disent qu’ils ne savent rien sur 1 origine du développement. A l’examen, on trouve d’ordinaire, sur la paroi

faciale du maxillaire, une voussure, de volume variable, de la grosseur d’une' noisette à celle de la moitié d’une noix; elle est nettement limitée, immobile, fluctuante et la paroi du maxillaire semblable à du parchemin, projetée en avant par la tumeur, crépite quand on la comprime ; la dent correspondant au point de plus forte voussure de la tumeur a d’ordinaire perdu sa solidité et lorsqu’on l’extrait, le contenu de la tumeur s’écoule immédiatement sous l’effort d’une pression modérée exercée sur elle. Souvent l’écoulement ne se produit qu’après la perforation préalable de la paroi du kyste, faite par l’alvéole dentaire, au moyen d’un instrument pointu. Le liquide écoulé est d’ordinaire albumineux, visqueux, filant, jaunâtre et clair. Le percement des dents, notamment celui des dents de sagesse, rendu difficile en raison de leur obliquité, peut déterminer la production de kystes, et ici se pose cette question : le sac dentaire se transforme-t-il en un kyste qui renferme la dent déviée, ou bien la dent développée dans une direction anormale produitelle une excitation sur la substance osseuse environnante qui devient alors un kyste. Le mode de développement des kystes du maxillaire nous est encore inconnu, et de nouvelles recherches anatomiques pourraient seules éclairer les choses ».

D’après Magitot, dans les kystes folliculaires du maxillaire, la paroi kystique est identique à la paroi du follicule dentaire et au périoste dentaire; l’épithélium kystique est un produit de cette paroi. Lorsque le germe dentaire subit dans les premiers temps des troubles de nutrition, l’organe de l’émail est détruit le premier : parfois le germe dentaire résiste, de telle sorte qu’on peut en trouver encore, plus tard, des traces dans les kystes; le sac dentaire s’est épaissi et transformé en une paroi kystique.

Dans ces derniers temps, L. Malassez (1) a reconnu que les restes épithéliaux du germe de l’émail jouaient un rôle prépondérant dans la formation des kystes dentaires. Ainsi on s’explique que la face interne des parois du kyste porte un épithélium pavimenteux stratifié.

Salter, qui a étudié d’une manière approfondie l’étiologie des kystes, dit : « Lorsqu’une dent est enkystée, aussi bien que lorsqu elle est normale, sa racine est étroitement entourée par une alvéolé revêtue de périoste, tandis que la couronne repose librement dans une dépression osseuse, mais elle est encore entourée

(1) Compt. rend, et mém. de la Soc. de Biol. 1887.

pai la soi-disant pulpe de l’émail, tissu qui possède une sorte d épithélium, et qui peut jouer le rôle d’une membrane secrétante. Dès que l’émail est complètement développé, la pellicule blanche, qui entoure la couronne, s’en sépare, et il s’accumule en dedans de cette membrane un liquide séreux. Cela se produit vraisemblablement par suite d’une irritation ou de difficultés dans la sortie de la dent. Dans les cas où l’irritation va jusqu’à l’inflammation, comme cela arrive quelquefois lorsque les dents de sagesse percent avec difficulté, la sécrétion peut même devenir purulente. Au point où la dent est située très profondément, l’action est probablement toujours lente et, pour cette raison, la sécrétion est le plus souvent séreuse ».

On peut voir, d’après ces données bibliographiques, que les auteurs sont à peu près d’accord à ce sujet, car presque tous admettent que ce sont des troubles dans la dentition, la rétention, les malformations dentaires, des dégénérescences de germes dentaires, qui sont les causes de la formation des kystes du maxillaire. Mais on ne sait pas encore exactement comment ces kystes se développent, et cela pour une raison facile à comprendre: parce que les kystes que l’on peut disséquer sont déjà trop développés. Pour conclure d’une façon certaine, il faudrait avoir l'occasion d’étudier des kystes dans les premiers stades de leur formation. On ne peut douter que les causes indiquées par les auteurs soient exactes, mais les kystes dentaires sont si fréquents, qu’il est difficile de les considérer tous comme des formations anormales du germe dentaire. La relation typique des kystes dentaires avec les extrémités des racines nous conduisent plutôt à attribuer les cas ordinaires (le plus grand nombre des cas) à une affection des extrémités des racines où les dispositions signalées par Malassez pourraient essentiellement se produire.

Par suite de l’inflammation de la membrane radiculaire, il se forme des enveloppes kystiques au niveau des extrémités des racines ; des cavités se creusent dans les alvéoles pour les recevoir, et leur paroi faciale est d’ordinaire convexe. Comme ces abcès se développent d’ordinaire au niveau de l’extrémité des racines, on trouve à l’autopsie que la partie de l’alvéole, correspondant a la pointe de la dent cariée, est élargie et fait saillie du côté de la face sous forme de bourrelet, ou bien que la pointe rugueuse de la racine plonge dans l’espace kystique. Lorsqu on trouve un kyste maxillaire fermé de tous côtés, la dent malade est déjà tombée, et le trou

a été fermé par une cicatrice. M. J. Chelius (1) avait déjà dit : « A la suite d’une affection dentaire, l’alvéole osseuse qui entoure sa racine peut s’élargir et former une cavité assez large, qui ne communique pas avec le sinus maxillaire. Si le processus s’accentue, l’apophyse alvéolaire se creuse de plus en plus et finit par constituer une grande cavité dilatée qui se prolonge vers la joue, les fosses nasales, le sinus maxillaire et le palais et parfois même se perfore du côté de l’une de ces cavités ».