CARACTERES DU BACILLE TUBERCULEUX

Le premier milieu de cullure pour les substances contenant le B. de Koch doit être le sérum gélatinisé. Les cultures ultérieures s'acclimateut aux différents miheux nutritifs artificiels. La gélose glycérinée, le bouillon glycérine, produisent les meilleurs résultats, surtout lorsqu'on emploie des cultures sur sérum à la cinquième ou sixième génératiou.

Sur gélose glycérinée, on obtient, vers le seizième, vingtième jour, des grains secs, à bords mal arrondis ou anfractueux. La couleur est blanc grisâtre, terne; l'aspect est écailleux. De la quatrième à la sixième semaine, la culture est dans son

1. L'eau d'aniline se prépare cxtemporanément par agitation d'huile d'aniline et d'eau dans un tube à expéi-ience. On verse sur le liquide, filtré, quelques gouttes de la solution alcoolique colorante, jusqu'à formation de taches irisées, opalescentes, à la surface. La coupe séjourne douze à vingt-quatre heures dans la solution.

2. Pour les coupes, où l'hésitation est souvent permise, le bain d'Ehrlich prolongé vingtciuatre heures, puis le traitement de la coupe (bien lavée) par le Gram et sa décoloration progressive par l'aniline xylolée, lèvent tous les doutes.

39S TUliERCLLOSE PULMOXAJItE

plein développemenl. Elle forme dans le luhe un enduit continu toujours sec, liérissé de petites saillies verruqueuses.

Sur séium gélatinisé, les grains écailleux, avec leurs bords anfraclucux ou arrondis, se développent peu en largeur, du moins sur les cultures initiales. Ils demeurent d'ordinaire isolés, ne pénétrant jamais dans la profondeur du sérum, et lui sont peu adhérents. Le liquide du fond du tube demeure clair et reçoit les particules de culture qui y tombent.

Lorsque le sérum est mou, les masses tuberculeuses sont plus verruqueuses el plus adhérentes.

La consistance des cultures sur gélose ou sur sérum est remarquable ; à cause de leur cohérence et de leur dureté, il est difficile d'écraser les grains bacillaires sur la lamelle; le fragment écrasé éclate en petites parcelles.

Sur bouillon glycérine, la culture, provenant du sérum ou de la gélose, se développe surtout à la surface du liquide.

Vers le quinzième, vingtième jour, une membrane continue, fort épaisse, blanche, s'est formée. Sa sécheresse, sa rugosité, et les rides qui parsèment sa surface, sont caractéristiques.

Sur pomme de terre, le bacille peut pousser en première culture, sous forme de grains.

L'odeur des cullures du bacille est agréable (pomme de reinette).

La température de culture la plus favorable ^ 37 à 38 degrés.

Ç sont très faibles à 30".

Les cultures 5 , ., , ( au-dessus de 42°.

; s arrêtent ] , i on„ ■

( ( au-dessous de 29°.

La durée de la végétabilité et de la virulence = 6 mois; ces propriétés diminuent avec l'âge.

A huit mois, on n'obtient plus qu'un abcès local et le réensemencement esl diftlcile.

La forme du bacille varie peu, sauf avec les cultures du bacille aviaire.

Le cobaye, le lapin et le chien sont inoculables; la poule est plutôt réfractaire au bacille humain.

Mode de pénétration du bacille dans le parenchyme pulmonaire. — Le bacille de Koch, que l'on trouve jusque dans les cavités normales de l'homme, peut pénétrer plus bas et se loger dans certaines parties du poumon. 11 franchit la trachée, les grosses bronches, et leurs ramifications, où il a peine à se fixer à cause de leur revêlement épithélial cilié et de la couche de mucus lubréfîant la surface. Quelquefois, il traversera les couclies de^la muqueuse respiratoire sans laisser de trace, et ses colonies ne s'arrêteront que dans les ganglions bronchiques. Il se fixe de préférence en des lieux analomiques précis, points d'appel pour les corps étrangers el en particulier pour le bacille tuberculeux. Le carrefour bronchiolique terminant la bronche acineuse est le plus imijortant de ces points d'arrêt ; nous le connaissons sous le nom de vestibule.

Le vestibule, qui reçoit les microbes pathogènes, devient le centre des infections alvéolaires broncho-pneumoniques.

Du vestibule naissent, en nombre variable, les canaux respiratoires (canaux alvéolaires). 'Leur abouchement, pour chacun d'eux, est séparé des voisins

rUBEIiCULOSE riLMONAIRE 309

par un éperon de tissu inlerstitiel recouvert de la muqueuse. Les éperons sont des points faibles, exposés aux décharges brusques de l'air, et par suite aux divers traumatismes concomitants.

Rien ne contredit cette notion patliogénique, introduite pour la première fois dans la science par Rindfleisch et ses élèves, défendue chez nous par Charcot, bien avant la découverte du bacille. Selon ces auteurs, la lésion de la tuberculose p.ulmonaire prédomine, dès son origine, au niveau des éperons du vestibule.

Une fois connu, le bacille tuberculeux a simplifié encore la eonceplion pathogénique. Incrusté sur la muqueuse de l'éperon, le microbe pénètre dans les espaces sous-jacents et y commence ses élaborations inflammatoires. Les réactions s'éveillent dans chacun des tissus contaminés. Les épithéliums du canal alvéolaire, la lame épithéliale des alvéoles voisins de l'éperon, infestés comme lui, absorbent les bacilles. De ces cellules de revêtement, les unes, nécrosées, meurent et tombent dans la lumière du canal ou demeurent collées à la paroi; les autres, irritées, non détruites, entrent en karyokinèse et prolifèrent, soit par simple multiplication banale, soit en donnant naissance à l'une des nombreuses variétés de cellules géantes décrites dans la tuberculose. Les multiples noyaux de la cellule géante s'accumulent à la surface de l'élément tuméfié et déformé. Son centre, détruit par les bacilles, caséifié par les substances toxiques élaborées, pourra devenir le siège de lésions secondaires, régressives (vacuoles, calcification), ou accidentelles (anthracosis). L'aspect ne changera guère, tant que la zone occupée par la cellule géante n'aura pas été totalement détruite.

Qu'il s'agisse de la paroi bronchique, du vestibule, de l'éperon ou des alvéoles pariétaux, les couches conjonctivo-élastiques et vasculaires sousjacentes à l'épithélium envahies par le bacille, enflammées par lui, se transforment. Un tissu de granulation en résulte, mal vivant, désordonné, rempli d'éléments infectieux. Là, les colonies bacillaires pullulent à l'aise ; elles dissèquent tour à tour, et sans ordre, les parois de la bronche acine-use et celles du vestibule. Des amas embryonnaires, diffus, spécifiques de par la présence des bacilles tuberculeux qui les parcourent, s'accumulent, défoncent la région, et détruisent l'harmonie architectonique des parties; cependant le microbe impose aux altérations un caractère à peu près pathognomonique : la formation de nodules caséeux péri-bronchioliques (tig. 91 et 96).

Nodules tuberculeux, inflammation nodulaire fibro-caséeuse, bronchopneumonie caséeuse, infiltration bacillaire péri-bronchique, granulations tuberculeuses, tubercules massifs, sont autant de termes désignant les diflérents aspects et les formes diverses d'une seule et même maladie, la bacillose de l'appareil respiratoire. Ces lésions, si dissemblables à première vue, ont entre elles un lien commun, spécifique comme leur cause, le follicule bacillaire, élément formateur des nodules tuberculeux, source de tous les désordres inflammatoires.

400 TUBERCULOSE l'ULMONAIRE

Quels sont les caractères du follicule tuberculeux, autrement dit du tissu de granulation bacillaire? Le follicule tuberculeux se décompose en plusieurs zones coficentriques.

Tout d'abord, on trouve un centre amorphe, caséifié, foyer de bacilles, qui s'y sont logés en nombre variable et sont devenus plus ou moins difficilement colorables (dégénérescence, fragmentation, issue des bacilles).

Vient en second lieu une zone intermédiaire, limitée, sur la coupe, par une

FiG. 96. — Nodule tubehculeux péhi-buonghique.

Coupe d'une granulation miliairo suhaigue, développiîe autour d'une bronche

Au centre de la masse caséeuse, qui a une forme vaguement triangulaire, on aperçoit d'une manière distincte la bronche remplie de pus caséeux. Los trousseaux élastiques qui la circonscrivaient sont encore appréciables à la partie inférieure et droite du bloc central, caséifié mais parsemé de quelques éléments lymphatiques. — Autour de la masse caséeuse péri-bronchique, existe une large bande do tissu conjonctif jeune, rempli d'innombrables éléments cellulaires. Les vaisseaux capillaires qui le parcourent sont dilatés, gorgés de sang. En bas, à droite, sur la limite do cette bande inflammatoire, une veinule pulmonaire se montre, verticalement dirigée, pleine de sang. Quatre alvéoles pulmonaires s'insèrent sur elle, -r- Kn haut, à gauche, sur les confins de la zone inflammatoire nodulaire, une cellule géante apparaît, reconnaissable au demi-cercle de noyaux qui la coiffent et au ton grisâtre du protoplasma qui la compose. — Au-dessus d'elle, et à droite, la coupe oblique de l'artère pulmonaire, satellite delà bronchiole enflammée. A droite de cette artère, le tissu nodulaire se continue plus largement qu'à gauche; il déborde jusç^u'aux confins do deux cavités, largement béantes, que l'on voit entamées par le bord droit do la préparation. — Ces deux cavités, plus grandes que des alvéoles, et normalement arrondies, sont des canaux alvéolaires; ils donnent accès directement dans des alvéoles pariétaux contenant quelques cellules épithéliales et quelques leucocytes, comme la plupart des alvéoles dessinés dans la préparation. (Grossissement dO/1).

TUBERCULOSE PULMONAIRE iOl

couronne quelquefois complète de cellules géantes, bacillifères ou non. Ces cellules géantes, nées aux dépens, soit d'endothéliums sanguins ou lymphatiques, soit de cellules fixes du tissu conjonctif, soit même de globules blancs, microphages conglomérés, sont remarquables par leur polymorphisme. Une bande de cellules épithélioïdes mal colorables entoure chaque cellule géante ; elles jalonnent les cantonnements du mal et démontrent l'envahissement centrifuge des colonies bacillaires. En ces points, toute restauration est désormais impossible ; rien ne saurait rendre aux parties leur intégrité pre-

FiG. 97. — Cellules oéaxtes tubisrculeuses.

Ces cellules proviennent d'un péritoine pariétal excisé au cours d'une laparotomie. .

g, g, cellules géantes do dimensions ordinaires, à la surface desquelles on compte une douzaine de noyaux irrégulièrement semés, et déformes diverses. — g', une énorme cellule géante, anguleuse, couverte d'innombrables noyaux, dépourvue de bacilles tuberculeux. Autour d'felle, nombreuses cellules connectives épithélio'ides. — e, e, cellules épithélio'ùies, polyédriques, logées dans les espaces conjonctits déformés. — f, cellules connectives du tissu fibreux péri-tuberculeux. (Grossissement 300/i).

mière, quelque longue que soit la durée delà maladie et, par conséquent, des luttes réparatrices (fig. 96 et 97).

Une troisième zone, périphérique, inflammatoire proprement dite, se dessine, dans laquelle les désordres aigus, subaiguS; puis enfin chroniques, évolueront ultérieurement. Cette zone est infestée, et les bacilles s'y sèment, entraînés par les leucocytes et par la haiiphe interstitielle"; toutefois, ils

An.\TOMIE rATIlOLOGIQUE. — I. 26

peuvent y succomber, si l'organe parvient à assurer ses moyens de défense. Les cellules blanches, au début du moins, s'y accumulent (fig. 98).

Enfin, autour de cette série-de lésions infectieuses désorganisalrices, les tissus normaux sont le siège de différents processus réactionnels. La diffusion des substances toxiques émanées du foyer tuberculeux et l'irritabilité des éléments constitutifs de l'organe s'y combinent de différentes façons

^ ■ .sa -jîTî ■ ,^i

•^Vi

Fir.. 98. — Une cellule géante sur les co^■l'IN5 d'un follicule tubeuclleux. Déformations nucléaires, cellules épithélioïdes. — Caséification. — Cette coupe montre les dislocations étendues, et les déformations des cellules enclavées dans la zone de caséitication d'un nodule tuberculeux.

g, une cellule géante dont la surface est recouverte de noyaux de forme et de dimensions diverses. Leur volume et leur ton pâle démontrent leur vitallt'* troublée.— n, »,».», noyaux pâles, étirés, polymorphes, volumineux, esquissant l'ébauche d'une prolifération. — t. une cellule rixe en karyokinèsc; les deux noyaux néo-formés sont rejetés aux pôles de la cellule. — d^ un noyau en train de disparaître dans la zone caséeusc qui se forme. — l, noyau d'un leucocyte en forme d'haltère et sur le point de se segmenter en deux. — p, noyau d'une cellule lymphatique polynucléaire. — e, îlot de cellules épithélioïdes, dont les noyaux, volumineux et pâles, sont au centre d'un protoplasma pâle, vitreux, voué à une mort prochaine. (Grossissement 400/1).

(exsudais alvéolaires, pneumonie fibrineuse, Iiémorrhag'ies, sclérose interstitielle). II suffît, pour le moment, de les grouper sous une expression générale : c'est la zone des lésions para-tuberculeuses.

TUBERCULOSE l'ULMONAIRE A03

Telle est, vue d'ensemble, la physionomie d'un follicule tuberculeux déjà congloméré. Le vrai follicule élémentaire, rarement isolé, se réduit à une cellule géante, entourée de quelques cellules épilhélioïdes. Groupés en petit nombre, les follicules formeront la granulation miliaire ; celle-ci, dans le poumon, emprunte aux lésions des alvéoles adjacents un caractère tout à fait spécial. Plus volumineux, ce sont des nodules tuberculeux ou tubercules miliaires. Accumulés en gros amas, ils donneront naissance aux tubercules massifs, dont les dimensions peuvent atteindre celles d'un poumon tout entier.

Le mode de pénétration est donc connu. Le bacille pénètre par les voies aériennes, en même temps que les poussières qui favorisent son incrustation à la surface de la muqueuse'; la phtisie pulmonaire; avec ses différentes formes cliniques, en est la manifestation apparente.

Les bacilles tuberculeux peuvent, cependant, aller se fixer dans les cavités respiratoires, soit avant le vestibule, par conséquent bien au-dessus des éperons, soit plus bas, dans l'intimité même des alvéoles de l'acinus, et jusqu'au fond de l'infundibulum.

Au-dessus du vestibule, la tuberculose est d'allure bronchitique. La bronchiole inlra-lobulaire, surtout au niveau des coudures donnant naissance à ses canalisations latérales acineuses, s'imprègne de bacilles; les colonies traversent successivement les couches du canal aérien et forment, à l'entour, plus lentement peut-être, mais d'une manière aussi méthodique que tout à l'heure, le nodule péri-bronchique. La péri-bronchite est tuberculeuse, les bacilles le prouvent; elle est nodulaire, par suite du mode de pénétration centrifuge des colonies infectieuses; enfin, elle est broncho-pneumonique, car les alvéoles des acini voisins, accolés au tissu péri-bronchiolique, sont envahis par les bacilles et élaborent la série des inflammations consécutives. Les seules différences résident dans les dimensions du nodule (fig. 96).

Si les bacilles franchissent d'emblée le vestibule, les lésions peuvent prendre un aspect particulier, différent du type nodulaire. Les destructions organiques ayant lieu dans la profondeur de l'acinus, un grand nombre, la totalité même de ses canaux alvéolaires et des infundibula terminaux peuvent, d'emblée, être contaminés par la bacillose. Une pneumonie lobulaire, avec participation nécessaire des bronchioles acineuses, en résulte; elle revêt, sur riieure, le type pathognomonique de la pneumonie caséeuse. La lutte entre le microbe et l'alvéole se caractérise par cette nécrose spéciale, caséiliante, de tous les produits inflammatoires précipités dans la cavité respiratoire : cellules épilhéliales desquamées ou proliférées, globules blancs et rouges diapédésés, filirine exsudée, se transforment, meurent sur place. Un mastic

1. On attribue à certains éléments blancs chargés de poussières (cellules a poussières) un rôle iuipcirlant dans le transport des bacilles (lig. CI, p. 23o).

jiOi TUBERCULOSE PULMONAIRE

opaque, gris-blanchâtre, en résulte, tuméfiant les parties et les rendant imperméables. Caractère capital : la caséiflcation ne respecte pas plus les parties constitutives du poumon que les exsudats alvéolaires.

Les cloisons alvéolaires, les artérioles et les capillaires, les veinules, le réseau des lymphaliques intra et péri-lobulaires, la totalité du tissu conjonctif, bientôt même l'ensemble des réseaux élastiques, tout disparait dans la masse nécrobiolique.

La pneumonie caséeuse lobulaire se trouve ainsi réalisée à son maximum. Prend-elle la forme conglomérée, pseudo-lobaire, elle ne respectera guère que le feuillet viscéral de la plèvre; encore, ce dernier peut-il, lui-même, être désagrégé par la nécrose et se rompre, comme je l'ai vu dans quelques exemples de pneumonie caséeuse chez des diabétiques.

La pénétration des bacilles peut avoir lieu par d'autres voies encore que les conduits aériens. Le sang de l'artère pulmonaire, et celui des artères bronchiques peuvent amener les microbes pathogènes dans le parenchyme pulmonaire. Ce mode d'envahissement est des plus rares, surtout pour ce qui est du sang artériel proprement dit. D'ordinaire, les bacilles tuberculeux ne circulent pas en grande abondance dans le sang rouge. C'est pourtant un des mécanismes invoqués pour la granulie aiguë généralisée.

L'invasion par la voie de l'artère pulmonaire est peut-être moins exceptionnelle. Dans le cas de tuberculose miliaire aiguë du poumon, lorsque la lésion caséeuse occupe, par exemple, un ganglion trachéo-bronchique, ou qu'elle est circonscrite dans le parenchyme pulmonaire, sans communication ouverte avec les bronchioles voisines, on a vu les masses bacillaires se déverser directement dans la cavité d'une branche de l'artère pulmonaire adjacente.

Reste encore un appareil, le système lymphatique, qui devient, à l'occasion, la porte d'entrée dans le poumon pour les bacilles, comme il l'est pour les cellules cancéreuses embolisées. Ce procédé de pénétration n'est pas fréquent, quant à ce qui est du moins de la voie pleurale. La pleurésie tuberculeuse primitive, accident possible, que j'ai observée pour ma part deux du trois fois chez des cardiaques hospitalisés atteints de lésions mitrales, est caractérisée par l'intégrité du parenchyme pulmonaire sous-jacent (fig. 90). Les bacilles tuberculeux, cultivés accidentellement dans la cavité pleurale, y meurent sans doute assez vite pour s'enkyster et former des placards ou même de grands abcès caséeux, sans que les lymphatiques sous-pleuraux soient pris d'une manière appréciable. Les substances toxiques passent seules, ou à peu près, et créent peu à peu des inflammations interstitielles chroniques, qui appartiennent à l'histoire des scléroses pleurogènes.

Inversement, dans l'intimité du poumon, autour des foyers tuberculeux, les voies lymphatiques subissent sans cesse les contre-coups de l'infection bacillaire du tissu conjonctivo-vasculaire. C'est par ces routes, longtemps perméables, que les semis de granulations tuberculeuses s'éloignent pro-

TUBERCULOSE PULMOXAIRE -lOo

gressivement du foyer originel. Les ganglions lymphaUqucs, échelonnés le long des bronches intra puis extra-pulmonaires, la chaîne des glandes péritrachéo-bronchiques, recueillent, arrêtent, souvent d'une manière définitive, les bacilles embolisés par les leucocytes microphages, le long des espaces et des canaux lymphatiques pulmonaires.

Ainsi se trouve terminé le cycle pathogénique qui, commençant à l'entrée des voies respiratoires contaminées par le bacille de Koch, passe par les bron- «hioles, les alvéoles et les voies de la lymphe (y compris la plèvre), gagne les ganglions lymphatiques et, par eux, le médiastin, la région cervicale jusqu'au canal thoracique, pour infecter parfois enfin l'ensemble de l'organisme (granulie d'origine lymphatique).

Formation des lésions tuberculeuses. — Après ces indications générales, rappelons en quelques mots les caractères microscopiques les plus importants des lésions typiques qui peuvent se trouver réalisées dans le poumon bacillaire.

Granulation miliaire. — La granulation miliaire, quel que soit son •volume microscopique, consiste en un nodule de pneumonie lobulaire tuberculeuse. Sur une coupe bien transversale, on aperçoit un petit bloc opaque, irrégulièrement arrondi, festonné sur ses bords. Dans son ensemble, ce bloc est caséeux, c'est-à-dire que la substance qui le remjilit est, surtout au centre, <;omposée d'une matière sèche, vitreuse, paraissant amorphe ou granuleuse. Le picro-carmin ou l'hématoxyline y décèlent d'innombrables éléments celluiaires dénués de noyau, ou pourvus d'un noyau atrophié ; ces éléments sont agglutinés en placards et souvent fragmentés par des cassures anguleuses. A un examen plus attentif, on distingue que le centre du nodule est plus désagrégé que la périphérie, moins nucléaire aussi. En outre, le squelette d'un vestibule, d'une bronchiole acineuse, ou même d'une bronche intralobulaire, s'y reconnaît plus ou moins facilement à ses cercles concentriques de fibres élastiques, écartées par les éléments caséifiés. Toute autre trace ■des parties constitutives de la bronche a disparu; tout est fondu dans la masse nécrosique qui oblitère, complètement ou non, la lumière du canal (fig. 91 et 96).

Si la granulation miliaire s'est développée aux dépens d'un infundibulum, le centre, caséeux, peut être béant, et les alvéoles, remplis d'exsudats également mortifiés, en circonscrivent la lumière.

Dans les deux cas, les lésions alvéolaires sont spécifiques. En voici les preuves : la cavité respiratoire est remplie et distendue par les éléments conglomérés vitreux ou granuleux signalés plus haut ; l'exsudat caséiflé adhère aux parois de l'altéole, et contient un nombre variable de bacilles de Koch, d'une coloration plus ou moins facile; les parois de l'alvéole sont méconnaissables, esquissées encore, sur certains points, par des lignes sinueuses, où se dessinent (grâce à la potasse et à l'éosine) quelques fibres élastiques

406 TUBERCULOSE l'ULMONAlIiE

anasiomoliques. Elles ne sont plus perméables au sang; leurs capillaires ont disparu, les uns, écrasés par les exsudais alvéolaires, les autres, en plus grand nombre, thromboses par la nécrose caséeuse de leur contenu.

En dehors du centre, les lésions sont moins avancées. Les alvéoles se reconnaissent mieux. Leur exsudât paraît encore organisé, composé de cellules blanches et d'épithéliums accumulés en amas abondants; le tout est entremêlé avec des filaments de fibrine, vivement colorables en marronrouge par le picro-carmin. Les parois inter-alvéolaires sont épaissies, farcies d'éléments lymphatiques.

Plus en dehors encore, on assiste aux réactions inllammatoires décrites à propos du nodule tuberculeux. Les alvéoles sont remplis de cellules arrondies et vésiculeuses, lésions de pneumonie catarrhale, au milieu desquelles les globules rouges et les blancs, la filjrine et les bacilles de Koch, parfois même les cellules géantes, se rassemblent, diversement combinés. Souvent le tissu interstitiel, in ter-alvéolaire ou inter-acineux, contient des cellules géantes bacillifères ; il bourgeonne en certains cas dans l'intérieur des alvéoles voisins, qu'il remplit d'un tissu conjonctif embryonnaire bâtard (alvéolite).

L'artère pulmonaire et la bronche voisines du nodule tuberculeux sont également touchées. La première est entourée de palissades d'éléments lymphatiques; en même temps, sa membrane interne est atteinte d'endarlérite subaiguë, rarement spécifique, au sens microbique du mot. La seconde est soumise à une inflammation catarrhale et interstitielle subaiguë ; les bacilles expectorés avec le muco-pus et ceux qui fusent à travers les espaces interstitiels du nodule tuberculeux y exercent, simultanément, leur action destructive.

Voilà pour ce qui concerne la granulation miliaii'e. Autour d'elle, le parenchyme pulmonaire est nécessairement irrité. Les lésions alvéolaires pérituberculeuses varient d'intensité et d'étendue. Elles vont depuis la simple congestion, la splénisation avec prolifération des épithéliums et diapédèse des leucocytes, la congestion hémorrhagique, jusqu'à la pneumonie catarrhale et à la pneumonie fibrineuse la plus aiguë. Cette zone réactionnelle sera utilisée selon les circonstances. Tantôt, elle deviendra la barrière destinée à arrêter la progression centrifuge des bacilles : une pneumonie chronique, scléreuse, s'y développera peu à peu, et assurera la circonscription des lésions. ïantût, l'infection y jettera ses germes et trouvera, au milieu des exsudais, les matériaux nécessaires à ses cultures. Tantôt, enfin, la caséification pourra envahir ses produits : la tuberculose, dans ces conditions, rayonne autour du foyer, et progresse aux dépens de nouvelles zones de parenchyme.

Tuberculose nodulaire pôri-hronchique. — Ainsi se forment, par envahissements successifs, les gros tubercules nodulaires, décrits sous les noms de tubercules péri-bronchiques, péri-bronchite tuberculeuse, broncho-pneumonie tuberculeuse nodulaire. Les nappes caséifîées sont beaucoup plus

étendues; en outre, le plus souvent, le centre, qui correspond à une bronche nécrosée, est ramolli, partiellement évacué dans la bronchiole. Une cavernule s'est formée, perte de substance résultant d'abord de la fonte, puis de l'élimination des produits nécrobiotiques les plus anciens, ainsi que des fibres élastiques, à travers les canaux bronchiques (fig. 92 et 94).

Les parois de la caverne sont irrégulières; ses limites sont instables, puisque les couches de matière tuberculeuse s'effondrent successivement

FlG. 09. — CaVEILNE rULMOXAlKE. GOLl'E U'U.XE CLOISON DISSÉQUÉE PAR LA CASÉIFICATIOX ET FOHfllANT ÉPERON SAILLANT DANS LA CAVITÉ.

p, pus casôeux, encore adhérent à la surface do la matière caséeuse. — a, zone caséeusc, ou délimitation du parenchyme pulmonaire mortilié. La matière caséeuse se reconnaît à son aspect granuleux, anhiste; qaciques noyaux de cellules lymphatiques se sont logés cependant dans les fissures du caséum. — f, tissu fibreux inflammatoire, dans l'intérieur duquel toute trace des cavités respiratoires fait défaut. L'aspect des parties permet d'ailleurs de reconnaître la topographie de la région : il s'agit d'un espace lobulairc sillonné à l'état normal par de gros vaisseaux veineux pulmonaires. Les bronches et l'appareil lobulaire du poumon ont été évacues et leurs reliquats sont caséilics à la surface de la masse fibreuse en question, — t-, r, vaisseaux sanguins sinueux, vides ou remplis de sang, mais dilatés, si l'on tient compte do la minceur de leur paroi. — u/), coupe transversale d'uno veino pulmonaire assez volumineuse, normale, mais entourée de tissu fibreux; au-dessous d'elle, conti-o la matière caséeuse, on voit les signes d'une inflammation subaiguë du tissu conjonctivo-vasculaire. — c, masses de charbon, infiltrées dans lo tissu enflammé. (Grossissement 52/1).

dans la cavité. Les choses marchent de cette façon, jusqu'à Tévacuation complète du bloc tuberculeux. 11 arrive que ce bloc est un simple lobule pulmo-

naire; le tissu interstitiel inter-lobulaire, suffisamment irrité par l'évolution de la tuberculose, s'est sclérosé à l'entour et forme à la cavernule une coque fibroïde, oti s'arrête le processus.

Quand la caséifleation frappe conjointement plusieurs lobules voisins, ou qu'elle est parvenue à mordre à son tour sur la paroi inter-lobulaire, les excavations, résultant de l'expectoration des matériaux caséeux (crachats nummulaires), s'agrandissent en proportion : les cavernules deviennent des cavernes. La fonte d'un lobe entier du poumon peut être l'ultime expression de ces désastres étendus.

Les parois de la caverne sont aisées à délimiter. On y voit, d'abord, une couche interne, constituée par un nombre plus ou moins considérable de leucocytes en grande partie nécrosés. Une infinie variété de microbes arrondis, isolés, ou en chaînettes (staphylocoques, streptocoques, pneumocoques), de bâtonnets (bacilles tuberculeux, pneumo-bacille, coli-bacille, bacille pyocyanique), de champignons (sarcines, leptothrix, aspergillus), s'y cultivent. Puis vient une zone caséeuse, d'épaisseur variable, suivant l'état de la caverne. Ses principaux caractères sont connus : aspect homogène, pauvreté en noyaux cellulaires, friabilité, invascularité. Plus en dehors, apparaît le parenchyme pulmonaire péri-cavitaire, sclérosé, anthracosique, rempli de vaisseaux sanguins dilatés; ce tissu est fréquemment parsemé de foyers tuberculeux microscopiques, caséeux, riches ou non en cellules géantes (fig. 92 et 99).

Lorsque la caverne est guérie , c'est-à-dire tout à fait détergée, la couche caséeuse que nous venons de décrire fait défaut. Une lame fibreuse, à peine bourgeonnante, plutôt lisse, vascularisée, double la poche et la tapisse dans toute son étendue. Elle se continue à plein canal avec la bronche, normale ou plus souvent dilatée, qui donne passage à l'air. L'orifice bronchique est quelquefois devenu imperméable, et la caverne s'est transformée en une cavité kystique hermétiquement close.

Tuberculose pneumonique ; pneumonie caséeuse. — Le tubercule pneumonique, tubercule géant, tubercule massif, bloc pneumonique caséeux des auteurs, ne diffère du tubercule nodulaire que par un caractère de faible importance : son volume. La zone de caséification qui s'étend, comme nous l'avons vu, en dehors de l'axe bronchique, y prédomine d'une manière excessive. Dans ses amas nécrobiotiques énormes, elle efface toute trace de systématisation, à condition qu'un grand nombre de lobules aient été pris simultanément et n'aient laissé entre eux à peu près aucun intervalle de parenchyme pulmonaire intact.

La pneumonie caséeuse est donc, on ne saurait trop le répéter, une broncho-pneumonie tuberculeuse conglomérée. Les nodules sont confluents, si l'on peut se servir de cette expression, par comparaison avec les formes de la variole, discrète et confluente. Il suffit de regarder avec attention le bloc de pneumonie caséeuse le plus massif, le plus lobaire qu'on puisse imaginer, pour y découvrir sur plusieurs points, déjà à l'œil nu, et mieux encore au

TUBERCULOSE PULMONAIRE -i09

microscope, l'arrangemenL systématique péri-bronclaique, ou tout au moins lobulaire, des lésions destructives.

La tuméfaction spécifique, blanchâtre, sèche et granitée, des parties isole, sur quelques coupes, des espaces interlobulaires encore peu touchés, sinon intacts, et le diagnostic anatomo-pathologique s'en trouve facilité d'autant. Il n'est pas moins intéressant de voir ces énormes départements du parenchyme pulmonaire détruits en masse et confondus par une nécrose aiguë ayant frappé, à peu près à la même heure, la totalité des tissus et des organes.

On assiste, en effet, non seulement à la vitrification casceuse des lobules pulmonaires, y compris leurs vaisseaux et leurs bronches, mais encore au même procédé de mortification des épaisses couches de tissu interstitiel séparant plusieurs lobules les uns des autres. Les travées qui entourent les ramifications déjà plus volumineuses des bronches, de l'artère et des veines pulmonaires, subissent le même sort. Un processus identique atteint, de même, les plus gros troncs des vaisseaux pulmonaires et le sang qu'ils charriaient; enfin, les grosses bronches, avec leurs couches musculaire, glandulaire et élastique, ont passé également par ce nivellement nécrobiotique unique, spécifique, propre à la tuberculose. On dirait qu'à un moment précis, tout ce qui vivait a été détruit d'un seul coup, imbibé par une substance toxique, par un ferment énergique.

La caséification tuberculeuse, quand elle porte sur des masses aussi volumineuses, est extraordinaire. Un lobe, un poumon entier, se détruit en l'espace de quelques jours (pneumonie caséeuse aiguë). L'élimination des détritus peut être complet ou non; mais la mort n'est pas la conséquence inévitable d'une pneumonie tuberculeuse, même très étendue.

Au point de vue microscopique, l'aspect est caractéristique : les amas nécrobioliques, mal colorables, occupent de vastes emplacements, où tout se réduit à des placards desséchés, pauvres en noyaux. Les alvéoles sont di.stendus par la matière caséeuse, et leurs parois se fondent dans les blocs voisins. A peine peut-on les soupçonner aux sinuosités qui sillonnent le magma exsangue et aux fibres élastiques qui ont résisté à la destruction. On croit voir, comme à travers un voile, les contours des bronches et des vaisseaux, les cloisons inter-acineuses et inler-lobulaires : l'ensemble est flou, vague, desséché.

Les territoires confinant à la lésion sont encore vivants; les lobules intacts, hors de la zone pneumonique , apparaissent irrités, enflammés, remplis d'éléments cellulaires, quelquefois gorgés de globules rouges; mais les bacilles tuberculeux y sont rares, et les cellules géantes font souvent défaut. C'est pourtant là qu'il faut les chercher, ainsi que dans l'épaisseur de la plèvre viscérale épaissie, et non pas dans les blocs caséeux. Cette membrane pleurale est assez souvent parsemée de cellules géantes bacillifôres, ou infiltrée de bacilles logés, avec quelques leucocytes, dans les espaces interstitiels de la lame fondamentale (fîg. 102).

TUBERCULOSE PULMONAIHE

Évolution de la tuberculose. — Le volume d'un nodule tuberculeux, une fois établi dans l'intimilé du parenchyme pulmonaire, a peu d'importance au point de vue de son évolution ultérieure. Les différences tiendront principalement dans ce fait, que la matière caséeuse, i-ésidu de la vitalité des colonies bacillaires, sera ou non éliminée à l'extérieur, par les voies aériennes, en même temps que le squelette élastique du poumon. Si l'évacuation se fait rapidement, la formation d'un ulcère a lieu, et la cavernule, puis la caverne, résume l'histoire de l'affection. Peu à peu, les acini, les infundibula, les lobules caséifiés, tombent dans la cavité bronchique défoncée. Les produits nécrosés, mais bacillifères, s'engouffrent parmi les voies aériennes et vont, soit au dehors, avec les crachats, containiner d'autres individus, soit à l'intérieur de l'organisme (bronches encore saines, larynx, appareil digestif), créer de nouveaux foyers d'infection. Les différents microbes pathogènes, qui habitent les voies aériennes, s'associent, dans des proportions variées, aux méfaits de la tuberculose; ils préparent le terrain aux complications infectieuses secondaires, si fréquentes au cours de la phtisie ulcéreuse (fig. 100).

A l'intérieur de la caverne, la désintégration caséeuse ne respecte guère que les cloisons inter-lobulaires, avec les grosses veines pulmonaires logées, dans les espaces péri-lobulaires, au milieu d'un tissu conjonctivo-élastique très dense.

Ces bourrelets, doublés de saillies vasculaires, une fois disséqués par la suppuration tuberculeuse, font un relief à la face interne de la caverne. 11 arrive que l'infiltration tuberculeuse les envahisse à leur tour, d'où l'aplanissement quelquefois complet des parois des grandes cavernes. On peut voir ainsi la totalité du lobe supérieur se transformer en une poche unique, simplement limitée par la plèvre viscérale (y compris sa portion interlobaire), et à peu près complètement évacuée de tout son tissu parenchymateux. Le processus ulcératif est capable d'aller plus loin encore, à travers les feuillets symphyses de la plèvre intercostale, et d'ouvrir la caverne à travers la peau.

Une des complications les plus remarquables des cavernes tuberculeuses est l'anévrysme d'une artériole pulmonaire. Le procédé nécrobiotique caséifiant qui, au niveau d'une caverne de moyen volume, a désorganisé de fond en comble les diverses ramifications bronchiques, ne respecte pas davan-

I IG 100 — 1 IBRFS ^L\-'rI^LES DU I UUMON t.\ VCUbEb AU 111LIEU DEb CUVClIVTï)

I 1 hc-uie reprc&ente assez exactement la foimc et les, dimensions dnn nhtolo pulmonaire Ln certain nombre de cellules cpithclnlcb pa\imenteuscs, munies d'un ou de deux noyaux, se reconnaissent dans les intervalles. — En outre, de nombreux microbes, de formes diverses, parsùment les tilcimcnts fii^urés.

TUBERCULOSE PULMONAIRE 41 i

tage les rameaux de l'ai-tèrc pulmonaire. L'artère est, nous l'avons vu, plus directement exposée que les veines pulmonaires. La chute des blocs caséeux dans le magma élimine d'ordinaire silencieusement, avec le reste, les artérioles pulmonaires totalement mortifiées.

La cachexie tuberculeuse, avec son cortège de multiples accidents (fièvre hectique, dégénérescences viscérales du foie, de la rate, du rein, de l'estomac, phlegmatia alba dolens), parcourt son cycle et se termine par la mort. Encore celle-ci survient-elle de difïérentes façons : la syncope, la pyo-septicémie, le pneumothorax, l'embolie pulmonaire, en sont les procédés les plus communs.

Cependant, localement, l'évacuation des masses caséeuses peut se faire complète et permettre la guérison du foyer. Autour de la caverne, le parenchyme pulmonaire enflammé se sclérose, se soude aux lobules voisins et forme un tissu de cicatrice : c'est la sclérose péri-tuberculeuse, qui enraye la marche des bacilles. Au besoin même, elle rétracte les cavités résultant de la fonte caséeuse. La caverne, bien détergée, se recouvre d'une mem.brane muqueuse de nouvelle formation ; plus tard, il sera fort difficile de la diflerencier d'avec une cavité bronchectasique, d'autant mieux que la bronche d'accès, dans les cavernes, est le plus souvent déformée.

Tant que le processus de cette tuberculose de guérison ne dépasse pas certaines limites, assez étroites d'ailleurs, il est véritablement curateur. La caverne s'enkyste,. ou reste perméable à l'air, se désinfecte spontanément ou se comble d'une manière absolue, au point de se réduire à un noyau cicatriciel, anthracosique d'ordinaire, à la façon de la plupart des cicatrices inflammatoires du poumon (fig. 83).

Mais, l'irritation néo-formative vient-elle à dépasser de beaucoup les limites du mal? la plupart des travées interstitielles, inter-lobulaires et périlobulaires du lobe pulmonaire anciennement tuberculisé, s'épaississent au loin, bien au delà du foyer (fig. 82). Peu à peu, la sclérose s'étend, par diffusion des lésions irritatives et des poisons tuberculeux le long des voies lymphatiques. Une complication nouvelle résulte de cette évolution cicatricielle : c'est la sclérose tuberculeuse, la phtisie fibreuse des auteurs, en un mol la tuberculose chronique avec emphysème.

Une pareille évolution, lorsqu'elle est généralisée à toute l'étendue de l'un ou même des deux poumons, se rattache presque toujours à une dissémination très large dos noyaux tuberculeux primitifs. Elle ne va pas sans gêner d'une manière excessive le jeu de l'air dans l'arbre respiratoire. Les lobules et les acini, déformés, déplacés, morcelés par les noyaux tuberculeux, caséeux d'abord, puis anthracosiques, se distendent sous la pression de l'air, soit expiré, soit inspiré : un certain degré d'emphysème pulmonaire en est la conséquence.

Il est bon de noter qu'aucun des nodules tuberculeux peut n'avoir été ni ramolli, ni éliminé. Le malade qui, au début, était un tuberculeux, non un

.il2 TUBERCULOSE PULMOSAIIiE

phtisique, meurt tardivement, épuisé par lanoxhémie. par la dilatation chronique du cœur droit, la cyanose asystolique. et sans doute aussi par les poisons bacillaires indéfiniment sécrétés (fig. 101 1.

Les tubercules de guérison, peu volumineux et rares, permettent souvent une survie prolongée. La proportion des individus touchés par la tuberculose pulmonaire et mourant, longtemps après, d'une toute autre affection, est très grande. Le tubercule dit de guérison est tantôt caséeux à son centre, entouré d'une coque fibreuse anthracosique. tantôt fibreux dans toute son étendue, €l. dans ce dernier cas, tatoué profondément par les poussières charbonneuses. On y peut rencontrer des cellules géantes, semées elles-mêmes de poussières antbracosiques, et stériles, à Tordinaire. Ces nodules anthracosiques, on les reconnaît, lors de l'autopsie, mieux encore au toucher qu'à la vue : sur la coupe, ils ont l'aspect d'un noyau sec, dur à la façon d'un fibrome, ou partiellement crayeux, toujours noirâtre, noir-bleuâtre, ardoisé. Les bacilles y font régulièrement défaut.

Un autre procédé de guérison du tubercule, très commun dans les ganglions, plus rare dans l'intimité du parenchynue pulmonaire, est la calcification (dégénérescence calcaire des auteurs).

Le bloc caséeux s'infiltre de sels de chaux, se dessèche, se rétracte, et tend de la sorte partiellement à la résorption. Dans les stades les plus avancés, toute la masse se réduit à quelques grains, jaunâtres ou blanchâtres, conglomérés de façon à former un véritable calcul irrégulier, mûriforme, rameux, enchatonné au milieu d'un noyau fibro-anthracosique. Tel -est le vrai tubercule de guérison.

Toutes les variétés intermédiaires, depuis la bouillie pâteuse ou caséo-plàtreuse des auteurs, jusqu'au noyau calcaire, dur à la façon du silex, peuvent •se rencontrer sur le même poumon.

LÉSIONS SECONDAIRES OU CONCO. MITAMES

Canal bronebo-tracbéal. — Au cours de la tuberculose pulmonaire ■chronique de l'adulte, la muqueuse des grosses bronches et de la trachée n'est pas fréquemment atteinte. Le larynx, au contraire, comme on sait, en particulier la muqueuse des cordes vocales et de la région aryténo'idienne, représente un des points les plus accessibles aux colonies bacillaires. La phtisie laryngée est, suivant les circonstances, primitive ou secondaire (inoculation par inspiration ou par expiration , et ses ulcérations peuvent détruire de fond en comble l'appareil de la phonation.

Les lésions tuberculeuses de la trachée et des grosses bronches vont, de même, être de deux ordres. Primitives, elles occupent la face antérieure, <artilagineuse, du canal trachéo-bronchique. 11 s'agit de cultures bacillaires

TUBERCULOSE PULMONAIRE 4lâ

inoculées dans la muqueuse par le passage des crachats expectorés. Les ulcérations restent superficielles; elles ne traversent pour ainsi dire jamaisles couches sous-muqueuses, encore moins les cartilages. Secondaires, les ulcérations sont le résultat d'une etTraction, de dehors en dedans, par des ilôts tuberculeux développés, le plus ordinairement, dans le tissu réticulé des ganglions péri-trachéo-bronchiques, d"où une fistule d'origine adénopathique. Dans ces cas, l'ulcération de la muqueuse se produit par un mécanisme inverse du précédent. Pour la trachée, le siège de ces lésions perforantes est presque toujours la partie terminale, au niveau de sa bifurcation, à l'origine des bronches primitives. Encore, la perforation est-elle d'ordinaire localisée au segment cartilagineux, et respecte-t-elle le reste de l'organe.

Quant aux bronches primitives, c'est leur partie extra-pulmonaire, également dans ses régions cartilagineuses, qui devient le siège de pareils désordres. La phtisie bronchique appartient d'une manière presque exclusive à l'enfance et à l'adolescence. L'orifice de la fistule est étroit, déchiqueté^ irrégulier, et sa largeur ne dépasse guère les dimensions d'un grain de millet, d'un petit pois. Le trajet de la fistule est peu étendu. Elle donne accès, à travers les arceaux cartilagineux ulcérés, ossifiés parfois, dans une poche anfractueuse, juxta-bronchique, partiellement rétractée. La caverne ganglionnaire peut être vide ou remplie de détritus pulpeux, caséeux et anthracosiques. débris du tissu glandulaire tuberculisé. L'infiltration calcaire a, le plus souvent, envahi les masses caséeuses ganglionnaires avant, sinon pendant, l'ulcération de la paroi broncho-trachéale. La clinique utilise ces indications et base son diagnostic de la phtisie bronchique sur la présence,, dûment constatée, de concrétions calcaires au milieu des crachats bacillaires.

Ganglions péri-trachéo-bronchiques. — Les méfaits de l'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse sont des plus variés. L'adénopathie similaire, de Parrot, n'est pas toujours discrète et circonscrite à un ou deux ganglions bronchiques, au hile du poumon contaminé. Souvent, les semis de bacilles s'étendent bien au delà, et parcourent, dans l'un ou l'autre sens, la chaîne des ganglions péri-trachéo-bronchiques et médiastinaux, voire prélombaires.

Les ganglions attachés à l'appareil pleuro-pulmonaire soutfrent de diverses façons, au cours de la tuberculose pulmonaire. L'âge du sujet, la forme clinique affectée par la bacillose, l'état organopathique antérieur du ganglion, sont quelques-uns des éléments modifiant l'allure d'une adénopathie trachéobronchique. Chez l'enfant tuberculeux, par exemple, les réactions ganglionnaires sont fréquemment excessives. La tuméfaction non suppurative, l'inflammation chronique hypertrophiante, plus tard la caséification par blocsétendus, sont à peu près constantes. Les cliniciens étudient soigneusement ces variétés.

La tuberculose s'enkyste-t-elle dans la glande enflammée, la péri-adénite

chronique fibreuse, qui l'entoure, isole, souvent d'une manière parfaite, le foyer infectieux et l'immobilise, au moins pour un temps. Des adliérences anormales s'établissent fréquemment entre le ganglion et les tissus ouïes organes voisins. Tantôt, ces adhérences, la bacillose ganglionnaire étant éteinte, sont simples, pures à vrai dire, et ne déterminent qu'une gène minime. Tantôt, la symphyse du ganglion s'établit avec d'autres ganglions et produit une masse dure, fibroïde, calcaire même, qui trouble profondément le fonctionnement des organes logés dans le médiastin. On voit alors telle ou telle masse adénopathique, anthracosique ou calcifiée, s'accoler au canal trachéo-bronchique, à la plèvre, au péricarde vers la base du cœur, au cœur lui-même (face postérieure des oreillettes), à la face antérieure de l'œsophage, ou encore à la crosse de l'aorte et aux grosses veines originelles, destinées à former la veine cave supérieure.

Les conséquences de ces désordres sont très diflerentes, suivant les cas et selon l'organe touché. Nous avons déjà vu le canal trachéo-bronchique usé, puis perforé par effraction de la masse adénopathique. L'œsophage, au même titre, peut être partiellement immobilisé par un ganglion tuberculeux fibro-caséeux : un diverticule par traction en résulte, sur un point quelconque du conduit, plus particulièrement à sa face antérieure, vers la fin de la trachée, à l'origine des bronches, d'autres fois plus haut. Le processus atrophique qui en est la suite peut détruire la totalité des parois de l'œsophage, jusqu'à la muqueuse qu'il attire en dehors. Il établit quelquefois ainsi une comnmnication anormale, une véritable fistule œsophagienne, communiquant avec la trachée ou la bronche, par l'intermédiaire d'une caverne ganglionnaire. D'autres fois, c'est la cavité pleurale que le ganglion caséo-calcaire abouche avec la cavité œsophagienne (fistule œsophago-pleurale). Les adhérences avec l'aorte ou l'une de ses branches, avec un tronc veineux, ont une grande importance, à cause des désordres circulatoires qui en peuvent résulter (artérites, phlébites thrombosiques).

L'évacuation d'un ganglion tuberculeux dans la plèvre ou le péricarde, et, plus simplement, l'inflammation aiguë causée par son voisinage, sont quelquefois aussi l'origine de pleurésies ou de péricardites, tantôt tuberculeuses, tantôt franchement suppuratives.

A un autre point de vue, les vieilles lésions ganglionnaires du médiastin peuvent devenir le lieu d'élection des cultures infectieuses les plus dissemblables. La tuberculose aiguë, granulique, secondaire à un unique foyer bacillaire logé, depuis un temps indéfini, dans une coque ganglionnaire, en est une forme; les suppurations aiguës, streptococciques, gangreneuses ou autres, développées dans un vieux ganglion tuberculeux, en représentent d'autres exemples.

On a signalé encore des phlegmons aigus, diffus, du médiastin, la gangrène d'une bronche, de la plèvre ou du poumon, comme accidents secondaires à l'infection suraiguë d'un ganglion tuberculeux.

TUBERCULOSE PULMONAIRE 41a

Enfin, des complications plus inattendues encore peuvent survenir ù l'occasion de ces adénopathies chroniques tuberculeuses du médiastin. Ainsi, d'après une de mes observations rappelée précédemment, un trajet borgne œsopliago-ganglionnaire accédait à une vieille caverne tuberculeuse préœsophagienne et sous-trachéale, logeant elle-même un petit anévrysme de l'artère bronchique; ce dernier, en se rompant, donna lieu à une œsophagorrhagie mortelle.

Plèvre. — Il est exceptionnel que la plèvre demeure intacte au cours de la tuberculose pulmonaire ; mais ses lésions sont des plus variées, aiguës, subaiguës ou chroniques. Chaque forme demeure isolée, pour un cas donné, ou se combine avec les autres, dans les proportions les plus irrégulières.

A l'autopsie d'un phtisique, ce sont des adhérences anciennes, celluleuses, lâches ou denses, que l'on trouve le plus ordinairement. Ces adhérences ont une prédilection manifeste pour le sommet du poumon, pour le lobe supérieur. Le lobe inférieur, et en particulier la plèvre diaphragmatique, sont assez souvent atteints. Fréquemment aussi, la symphyse pleurale est généralisée et solide, au point qu'on doit décoller la plèvre pariétale et l'enlever en même temps que le poumon; sinon, on risque de déchirer le parenchyme pulmonaire et de rompre la paroi externe des grosses cavernes superficielles, qui demeure accolée à la face interne des premières côtes.

Les adhérences peuvent être d'une épaisseur extrême, mesurer par exemple 3 à 6 millimètres; elles sont alors fibroïdes, très vasculaires. Il n'est pas rare de trouver l'ancienne cavité pleurale comblée par des tractus fibreux, entremêlés à des pelotons adipeux, à des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, et à des nerfs. Ces produits de néo-formation, ainsi développés en pleine cavité lymphatique, indiquent, sinon l'acuité, du moins la persistance indéfiniment prolongée, des réactions inflammatoires de la séreuse, irritée par les évolutions tuberculeuses sous-jacentes (flg. 79).

Les vieilles adhérences sont ordinairement exemptes de toute trace de tubercules; on n'a plus affaire qu'à des lésions inflammatoires chroniques, banales. Si la bacillose, au début, y a imprimé sa marque, la chronicité des lésions et leur involution cicatricielle en ont éliminé, peu à peu, tous les caractères spécifiques. Même au microscope, on n'y reconnaît souvent aucun point suspect, aucun aspect douteux : ce ne sont que travées celluleuses ou fibroïdes, parsemées de vaisseaux perpendiculaires, dans leur ensemble, à la surface des feuillets pleuraux; bref, c'est une cicatrice pleurétique, de bonne nature.

Les choses ne vont pas toujours ainsi. Il n'est pas rare d'observer, audessous des adhérences celluleuses, un semis de granulations tuberculeuses miliaires, devenues fibreuses, nacrées, ou anthracosiques. La surface du feuillet viscéral montre, le mieux, les granulations en question : on les voit

déposées, non dans l'épaisseur, mais à la surface de la séreuse. Ces cas correspondent à la granulie pleurale, qui ne lue pas toujours. L'ancienne lésion aiguë tuberculeuse, devenue chronique, peut même être en état de guérison (tubercules de guérison). Le microscope met en relief ces nodules fibrosés, miliaires ; ils sont exempts de bacilles et pauvres en cellules

FlG. dOl. — PNECJIOXIE CIIROKIQL'E TUIIEBCULEUSE. SyJIPHYSE PLEURALE GraÉBAUSÉE.

Epaississement fibro-castîeux des deux feuillets de la séi-eusc. Coupe verticale du poumon, suivant son bord postérieur. — Le sommet du poumon, atteint de sclérose tuberculeuse, a été réséqué. — Le parenchyme pulmonaire tout entier est fibroïde, parsemé d'anthracoso, atténuée sur la figure. — La plèvre diaphragmatique est très épaissie, avec son cul-de-sac encore reconnaissable ù une fente noirâtre qui se prolonge par en haut. Les amas tuberculeux et les placards fibreux ont épaissi considérablement cette région déclive de la plèvre. On voit d'ailleurs que le poumon (représenté en une teinte plus foncée) est notablement rétracté à ce niveau. — A la partie supérieure, à droite commo à gauche, on aperçoit la plèvre inlcrlobaire également soudée, quintuplée d'épaisseur.

géantes : celles-ci même sont devenues stériles, gorgées de poussières charionneuses (flg. 102).

D'autres fois, des tubercules miliaires parsèment, en nombre variable, la cavité pleurale. La seule difTérence est que ces tubercules, plus gros que les granulations miliaires, sont transformés habituellement en nodules charbonneux saillants et sont devenus autant de centres de rétraction pour les adhérences pleurales; celles-ci semblent se délucher d'eux et irradient dans tous les sens.

Le tubercule atteint-il les dimensions d'un pois, d'une lentille, d'une noi-

FiG. 102. — Symphyse pleurale tuberculeuse.

Amas casùcux cntoun's de cellules géantes, diSveloppcîs à la surface de la plèvre et engainés par des faisceaux fibreux.

rt, a, surface du poumon, dont les cavités alvéolaires affaissées contiennent un assez grand nombre de cellu es pigmentées, reconnaissablos ;\ ce faible grossissement. — y, vaisseaux sous-pleuraux très dilatés, remplis de sang. — </, r/, j, cellules géantes, logées en pleine travée fibreuse et à peu près concentriquemont autour de deux foyers caséeux développés dans la cavité pleurale. — e, l'un de ces foyers caséeux, composé de matière granuleuse amorphe, au milieu de laquelle flottent quelques noyaux de cellules migratrices. — f, tissu fibreux, lentement élaboré autour des loyers tuberculeux pleuraux et ayant décuplé l'épaisseur des feuillets de la plèvre. En ce point, on reconnaît un assez grand nombre do cellules lymphatiques logées dans les espaces conjonctivo-vasculaires. — p, p. surface externe de la plèvre pariétale. (Grossissement 55/1).

sette, on aura sous les yeux un tubercule enkysté de la plèvre. Les dimensions anormales de ces masses parasitaires en constituent le caractère fondamental. Les tubercules enkystés de la plèvre peuvent atteindre un volume considérable, et former même un gros abcès caséeux, cii'conscrit ordinairement à la base du poumon.

AnatoiIiie pathologique. — I. 27

Les pleurésies tuberculeuses revêtent quelquefois un aspect très spécial. Chroniques, elles affectent, par exemple, la disposition d'un large enduit caséeux, incrusté à la surface des feuillets pleuraux, considérablement épaissis. Sur la coupe, on aperçoit des taches, des bandes caséeuses, de la grosseur d'un pois, d'une fève, mastiquant déjà dans toute leur étendue les feuillets pleuraux. A un examen attentif, on reconnaît, à l'œil nu, que le produit fibrinoïde ou caséeux en question s'est logé entre les deux feuillets de la séreuse, dans la cavité même de la plèvre (fig. 101).

La coupe microscopique montrera cinq couches, distinctes sur la plupart des symphyses pleurales tuberculeuses : aux deux extrêmes limites, est la couche fibreuse fondamentale, peu modifiée, peu vascularisée. En dedans existe une épaisse couche d'un tissu granuleux, végétant, formé aux dépens de la membrane endothéliale de chacun des deux feuillets. Ce tissu néoformé, rempli de vaisseaux et d'éléments conjonctifs, est parsemé de nodules caséeux, avec ou sans cellules géantes. Plus en dedans encore, par conséquent en pleine cavité pleurale, est logé le mastic fibrineux, pauvre en cellules, épais, desséché, prêt pour la caséification. Il est invasculaire dans toute son étendue, à moins que, sur certains poiQts, les deux couches végétantes ne se soient envoyé réciproquement quelques points néo-vasculaires et connectifs, à travers les blocs mortifiés.

Les bacilles de Koch sont rares dans ces couches inflammatoires subaiguës. Il n'en est peut-être pas de même, quand une poussée aiguë, exsudative, se produit à la surface des bourgeonnements tuberculeux d'un feuillet pleural. Au milieu des fibrilles de fibrine, dans les espaces intercalaires remplis de leucocytes et de globules rouges, on trouvera souvent des bacilles tuberculeux en quantité notable. Les abcès froids de la plèvre, les mieux enkystés, contiennent plus d'une fois des bacilles, assez difficiles à colorer sur les lamelles; mais les inoculations de ce pus caséeux seront toujours, ou presque toujours, positives.

Aiguës, les lésions de la plèvre survenant au cours de la tuberculose pulmonaire sont loin d'être toujours bacillaires. A cet égard encore, il faut distinguer plusieurs cas. Les inflammations exsudatives ou fibrineuses paraissent souvent exemptes de bacilles tuberculeux, sinon stériles. La technique des inoculations a, ici, la plus grande importance. On y peut rencontrer le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque ou le pneumobacille, voire même le coli-bacille ou le bacille pyo-cyanique ; mais c'est surtout dans les coagula fibrineux qu'il faut rechercher le bacille de Koch avec plus grand soin. Les épanchements séro-fibrineux et séro-hèmorrhagiques sont au contraire fréquemment bacillaires.

L'époque où l'examen bactériologique du liquide est pratiqué a une réelle valeur. Plus on s'éloigne du début de l'afTection pleurale, plus le liquide s'est, pour ainsi dire, filtré, moins la coloration et l'inoculation du microbe de Koch sont faciles. Les épanchements séro-hémorrhagiques cor-

respondent, comme on sait, à l'inflammalion néo-membraneuse et à une vascularisation végétante des feuillets pleuraux; ils donnent, pour cette raison, peut-être, des résultats assez fréquemment négatifs.

La pleurésie purulente des tuberculeux se divise en deux groupes, bien distincts. Dans le premier, la pleurésie caséeuse, avec sa suppuration bâtarde, son pus mal lié, séreux, mêlé de grumeaux caséeux, est toujours fertile quant aux bacilles de Koch, associés ou non au staphylocoque doré. Le pyo-pneumolhorax peut rentrer dans ce cadre; il est constamment bacillaire. L'autre groupe comprend les pleurites suraiguës, streptococciques ou pneumococciques. Ces dernières complications sont purement accidentelles, concomitantes des processus broncho-pneumoniques surajoutés à la tuberculose chronique du poumon (grippe, pneumonie, contagions nosocomiales, épidémies) : le bacille tuberculeux y fait alors souvent défaut.

Par le court aperçu qui précède, on comprend combien il est diflicile de juger la question de la nature des pleurésies aiguës et subaiguës des tuberculeux. Alors même que le bacille spécifique manque dans la quantité de liquide ponctionné (traitée par l'appareil centrifuge), il n'est jamais ^isé, dans un cas donné, de conclure avec certitude à l'origine simplement inflammatoire d'un épanchement pleurétique. L'évolution de la maladie, la marche de la température, la réparation plus ou moins rapide des forces, l'état des sommets, serviront, autant que l'examen méthodique du liquide, dans les cas classés comme négatifs, de par la coloration, associée à une inoculation expérimentale impeccable.

Quelle que soit la forme anatomique des lésions, et quelque graves qu'en puissent être ultérieurement les conséquences, il ne faut pas perdre de vue cette notion que toute pleurésie, consécutive à n'importe quel degré de la tuberculose pulmonaire, est une manifestation réactionnelle de l'organisme, un véritable effort vers la guérison. Les placards fibreux pleuraux, qui s'accumulent au niveau des nodules tuberculeux pulmonaires, servent à assurer la circonscription du foyer vers l'extérieur. Quelquefois, sans doute, la caverne arrive à franchir les limites de la plèvre, dont elle perfore, de dedans en dehors, les feuillets symphyses. On a bien vu la tuberculose ulcérative sillonner de ses trajets fistuleux, tantôt le sommet de la plèvre, puis les couches fibreuses du cou, tantôt quelque espace intercostal (fistules caverneuses), et venir finalement s'ouvrir à l'extérieur. Toutefois, voilà autant de complications exceptionnellement rares.

Rarement, les lymphatiques du feuillet externe de la plèvre participent à l'infection bacillaire. C'est surtout dans les cas de tubercules solitaires, d'abcès caséeux de la cavité pleurale, compliqués de périostite ou de gommes tuberculeuses sous-pleurales, que les lymphangites caséeuses s'infiltrent, s'allongent, dans un espace intercostal et vont infester les ganglions de l'aisselle ou de la paroi thoracique (ganglions péri-mammaires, sous-scapu-

laires). Parfois aussi, au milieu des adliérences tuberculeuses de la plèvre, on rencontrera un ou plusieurs vaisseaux lymphatiques de nouvelle formation, cylindroïdes, moniliformes, gorgés de masses caséeuses, à la façon des lymphangites sous-périlonéales, consécutives aux ulcérations bacillaires de l'intestin grêle.

Dans la granulie, la tuberculose niiliaire aiguë peut être également, soit circonscrite aux parties déclives de la plèvre, soit généralisée à toute l'étendue de l'une ou des deux séreuses. De même que la bacillose aiguë peut se localiser à peu près exclusivement au parenchyme pulmonaire, de même, parfois, la poussée granulique se limite d'une manière remarquablement exacte à la région pleurale. On sait que la mort n'est pas la conséquence inévitable d'une poussée de granulie. Aussi, arrive-t-il de trouver, à l'aulopsie d'un vieux tuberculeux, la plèvre farcie de granulations miliaires anciennes, fibreuses, guéries, stériles, recouvertes d'adhérences celluleuses.

On ne confondra pas ces granulations miliaires tuberculeuses de guérison avec les petits fibromes nodulaires de la plèvre, miliaires aussi, qu'on ne rencontre que sur la plèvre viscérale, chez les vieux athéromateux. Ces petites tumeurs occupent presque uniquement les carrefours des lignes dessinées, au-dessous de la séreuse, par les limites des lobules pulmonaires. Peu saillants, plutôt coniques, ils forment, soit des grains, soit des taches perlées, qui s'éteignent insensiblement sur la séreuse environnante. Lisses, exemptes d'adhérences, entourées, il est vrai, d'anthracose, mais toujours blanches et brillantes, ces petites tumeurs conservent leur ton nacré, qui tranche vivement sur la couleur gris ardoisée, ou jaunâtre, du parenchyme pulmonaire.

TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES

Pages

Abcès aigu 51, 213

— bronchitique 290

— caséeux du péricarde 152

— du cerveau 280

— du cœur 47

— du myocarde 108

— enkysté de la plèvre 390

— froid 228

— ganglionnaire 215

— métastatique 311 317

— miliaire • SI

— pneuraonique .... 304, 313, 317, 394

Absinthisme 174

Accouchement 214

Acétate de potasse 18 SI

Acide chlorhydrique 395

— gras 322

— sulfureux 396

— sulfurique 395

Acini pulmonaires 239, 250

• — carnillés 371

Acné 207