Coupe d'unk caveune tcbebculeuse

TRÈS liAPPROCHÉE DE LA PLÈVRE.

La coupe montre, à droite, une portion de la caverne, à pauclie la surface pleurale, et dans l'intervalle le reliquat du parenchyme pulmonaire ulcéré. — On reconnaît, faisant saillie dans la caverne, la coupe d'un cloisonnement recouvert de matière casiîeuse.

G, cavité anfractueuse de la caverne ; une certaine quantité de pus caséeux adhère en différents points à la paroi caséitiée. — pi, surface pleurale, libérée de ses adhérences. — p, parenchyme pulmonaire épaissi, transformé presque complètement en tissu fibreux. — si, point où la transformation scléreuso est devenue complète. — a, un fragment du parenchyme pulmonaire, encore perméable, et parsemé de cavités alvéolaires; enclavé entre deux cavernes, il eï,t rattaché encore par un mince pédicule à la couche corticale du poumon. — v, v, coupo de grosses veines pulmonaires logées à la base et au sommet du repli faisant éperon saillant dans la cavité de la caverne ; ces vaisseaux sont perméables. — l, pus caséeux, comblant la cavité de la caverne inférieure. — s, couche caséifiée du parenchyme pulmonaire. Cette zone tapisse, dans presque toute son étendue, la cavité de la caverne ; elle est prête pour la fonte caséeuse et représente la voie de progression, la zone d'augmeut des lésions tuberculeuses. — f, charbon infiltré au niveau de la couche profonde de la plèvre. (Grossissemekt 10/1).

pulmonaire qui les entoure est atteint de différentes lésions, les unes mécaniques, comme l'emphysème, les autres congestives ou inflammatoires, variant depuis Fhyperhémie simple, la congestion œdémateuse, la splénisation, jusqu'aux nodules broncho-pneumoniques aigus, caséeux, fibrineux ou suppures. 11 n'est pas rare de trouver, dans les cas les plus avancés, la partie supérieure du lobe inférieur creusée d'une ou de plusieurs cavernules très rapprochées aussi de la séreuse pleurale.

A quels caractères reconnaîtra-t-on une caverne'? Comment la différencier de toutes les autres excavations creusées dans le poumon? Une caverne tuberculeuse ne se présente guère, quel que soit son siège, qu'avec l'une des physionomies qui vont suivre.

L'excavation, en voie de formation, résulte de la fonte caséeuse et de l'élimination des produits nécrobioliques bacillaires. Elle est anfractueuse ; ses parois, caséifiées, sont sillonnées de saillies et d'aspérités cylindroïdes. Ces reliefs, recouverts d'un enduit pultacé, sont comparables, toutes choses égales d'ailleurs, aux faisceaux charnus, irréguliers, saillants à la face inlerne du cœur droit (fig. 92).

Çà et là, des dépressions, des culs-de-sac, s'enfoncent dans différents sens et gagnent plus ou moins directement les approches de la surface pleurale ; ils en restent séparés par une quantité variable de parenchyme pulmonaire, gris noirâtre, anthracosique. La face interne de la cavité est recouverte d'une couche grisâtre, pulpeuse, d'épaisseur variable, suivant les points ; c'est la membrane pyogénique des anciens auteurs, la couche raséeuse des modernes, riche habituellement en bacilles et en microbes de toutes sortes. Souvent, on voit, à la surface de cette membrane, des petits grains riziformes, blanchâtres, contenant des houppes de bacilles de Koch presque à l'état de.pureté.

Cette zone de mortification propage au loin la maladie : elle s'effrite peu à peu et est éliminée, au fur et à mesure, à travers la bronche donnant accès dans la caverne. Sur les coupes perpendiculaires à sa surface, cette bande caséeuse se caractérise par sa couleur blanc jaunâtre, son homogénéité, et surtout par sa friabilité qui la fait céder sous le moindre frottement du scalpel. Au-dessous d'elle, le parenchyme pulmonaire irrité se sclérose, au moins dans les points où, pour diverses causes, le processus nécrobiolique s'est arrêté.

Le contenu de la caverne, d'une abondance variable, est constitué par un pus gris blanchâtre, grumeleux, bien différent du muco-pus précédemment décrit dans les cavités bronchectasiques.

Parfois, du sang, rouge ou brun, a coloré le contenu de la caverne et ses parois elles-mêmes. En ce cas, surtout si l'hémorrhagie a laissé des traces tout le long de l'arbre bronchique correspondant, il faut chercher avec patience l'anévrysme de l'artère pulmonaire, cause probable de l'hémoptysie termi-

390 rVIIEBCULOSE PULMONAIRE

nale. Le lavage soigneux, sous un filet d'eau, permettra de cliasscr les enduits caséeux et de découvrir, parmi les dépressions bien détergées, la petite saillie anévrysmatique : recherche délicate, trop souvent infructueuse.

Le diagnostic de ces cavernes en évolution est toujours facile, la couche interne de matière pulmonaire caséiflée levant tous les doutes (fig. 94).

Ancienne, et mieux en voie de réparation, ou tout au moins de circonscription cicatricielle, la caverne tuberculeuse a conservé la plupart de ses caractères. Les saillies qui hérissent, de place en place, sa paroi sont plus lisses; Firicision les montre formées de gros vaisseaux veineux péri-lobulaires, respectés au milieu de Teffondrement des lobules. Très souvent, la perle de substance s'arrête brusquement, à pic, au milieu du parenchyme : sa limite est représentée par une mince bande fibroïde, anthracosique, régulière, peu plissée. A l'entour, le parenchyme pulmonaire apparaît couturé de sillons cicatriciels. Il est exceptionnel que la caverne la plus superficielle, dans la plus grande étendue de sa surface externe, ne demeure pas séparée encore de la plèvTO viscérale par ime certaine épaisseur de poumon infiltré de charbon.

Alors même qu'il ne resterait, sur aucun point de sa surface, la moindre parcelle de matière caséeuse, la face interne d'une caverne ne paraît jamais aussi unie, aussi brillante, que celle d'une dilatation bron-

l'iG- 93. chique.

Crochets de kyste -,..,, . ,,

iiYDATiQL-E ET FRAGMENT Les dmiBusious d uuB caveme peuvent être ex-

d'une jiE.MBBANE. trêmcs ct occuper la totalité d'un lobe supérieur.

Oq Toit les couches successives ,..,., i - , •

de la membrane anàiste.— Los Lcs plus petites sout irreguliercs et dechiquetees ;

crooliets sont vus dans diffià- , , , . ■ i~ -, ^ ,

rentes positions. leur bordure caseeuse, qui se fond dans le paren-

chyme environnant, les différencie des bronchioles ectasiées, lisses, violàtres, distinctes du poumon circonvoisin.

Le siège et le volume des cavernes ont une réelle valeur diagnostique. Une énorme cavité, unique, logée au sommet d'un poumon, donne à penser à une excavation tuberculeuse. La grosse dilatation bronchique, sacciforme, n'atteint pas, d'ordinaire, ces grandes dimensions; elle s'accompagne souvent d'autres petites broncheclasies, perdues au milieu de la sclérose pulmonaire qui lui sert constamment de satellite. Les travées fibreuses, doublant excentriquemenl les vieilles cavernes guéries, sont d'ailleurs parsemées de nodules tuberculeux, caséeux ou calcaires, pathognomoniques de l'infection bacillaire éteinte à ce niveau. Il faut toujours rechercher avec soin ces foyers tuberculeux juxta-cavitaires : un seul d'entre eux assurerait, au besoin, le diagnostic.

Les abcès enkystés de la plèvre inter-lobaire diffèrent des cavernes tuberculeuses : ils sont logés au milieu même de la cavité pleurale inler-lobaire

FiG. 94. — Coupe verticale d'un poumon sur son bord postérieur. — Tuberculose pulmonaire-

B, bronche primitive incisée .sur sa face postérieure; c, cavernule; t, nodules tuberculeux entourés d'anthracose ; /, base d'un lobule pulmonaire.

392 TlDEItCULOSE PULMONAIRE

comblée, et entourés, de toutes parts, par les feuillets symphyses de la plèvre. Ils s'évacuent souvent par une bronche et ulcèrent, dans ce cas, le feuillet viscéral et le parenchyme pulmonaire. Cette plaie fistuleuse est à peu près pathognomonique : elle se loge à la partie supérieure ou interne de la poche pleurale et s'ouvre dans l'appareil broncho-trachéal, par où le pus s'élimine, non sans avoir causé maints délabrements inflammatoires pendant son trajet à travers le poumon.

L'infarctus suppuré ou gangrené, en voie d'élimination, ne possède pas la couche interne de niatière caséeuse que nous avons vue tapisser la caverne ; il ne siège pour ainsi dire jamais au sommet.

Quant au kyste hydatique du poumon rompu dans une bronche, on le reconnaîtra, s'il n'est pas encore vidé, à sa membrane anhiste, blanche ou opalescente, recroquevillée, non adhérente au poumon; sinon, aux hydatides filles qui flottent à l'intérieur de la cavité. Le kyste hydatique laisse une grande cavité suppurante, dont on peut parfois reconnaître l'origine : il suffit que la bronche d'accès montre encore l'orifice d'élimination de la tumeur parasitaire. En ce point, en effet, la bronche est usée, taillée en biseau, par suite de la compression exercée sur elle; aucune autre affection destructive des bronches ne réalise une pareille disposition. Les crochets hydatiques qu'on découvre, au microscope, dans le pus, sont pathognomoniques (fig. 93).

Au-dessous de la caverne, labacillose peut avoir disséminé quelques cavernules : une, entre autres, occupe assez communément le haut du bord postérieur du lobe inférieur, juste au-dessous de la plèvre interlobaire.

Les cavernules sont entourées d'un poumon induré, grisâtre ou rouge, déformé, froncé. Leur coupe est caractéristique : aucune lésion ne ressemble à ces cavernules, grosses environ comme une noisette ; leur paroi, épaisse de un demi à un millimètre, est saillante sur la coupe, gris-blanchâtre ou grisverdâtre, à cause des diverses proportions combinées de la pneumonie caséeuse lobulaire et de l'anthracosis. Lorsque la coupe -est parallèle au grand axe du lobule atteint, on reconnaît sans peine la forme piriforme ou pyramidale, à base périphérique, à sommet centripète, du lobule ulcéré. Plusieurs cavernules adjacentes, séparées par des cloisons inter-lobulaires épaissies, dessinent parfois l'image caractéristique d'une grande caverne cloisonnée, anfractueuse, prête à se compléter. Voilà autant de lésions, variées quant à leurs formes, identiques quant à leur structure.

Quelquefois, la partie malade est creusée d'un si grand nombre de cavernules cohérentes, le tissu pulmonaire sclérosé qui les sépare est si dense, si épaissi, qu'on dirait un fragment de pierre meulière, de pierre-ponce, fouillée de trous et de trajets; les cavités sont toujours débordantes de pus caséeux.

On ne doit pas oublier d'examiner avec soin la languette du bord antérieur des poumons : les nodules tuberculeux secondaires, ou même primitifs, n'y sont pas rares. Ils y forment, tantôt des amas blanc-grisâtres, du volume d'un noyau de cerise, d'une amande, d'un fragment de noix, ou même d'un

marron, tantôt des cavernules, de dimensions variables, habituellement pleines d'un pus bacillaire épais.

Le lobe inférieur d'un tel poumon, cavitaire quant au sommet, est parsemé de lésions diverses. Souvent, dans son épaisseur, sont disséminés des îlots de granulations tuberculeuses, conglomérées en nombre variable, de vingt à trente par exemple, et disposées sur la coupe en grappes ou en nappes arrondies. Ces granulations ou ces nodules, de la grosseur de grains de millet, de chènevis ou de groseille, ont fréquemment eu le temps de s'organiser. Leur âge avancé se reconnaît à plusieurs signes : ils se sont entourés de charbon, d'où leur aspect, blanc au centre, qui n'est pas ramolli, gris ardoisé à la périphérie, qui est fîbroïde. De plus, le parenchyme qui entoure l'amas et sépare individuellement les granulations les unes des autres, s'est enflammé chroniquement : il est fibreux, lésion qui se traduit par des placards blanchâtres ou gris bleutés, d'une dureté ligneuse et d'une sécheresse remarquables. Ces grappes peuvent se rencontrer en quantité variable, jusqu'à des distances très grandes du foyer cavitaire primitif. Accumulées en foule dans la hauteur d'un lobe, elles arrivent à créer quelqu'une des variétés de sclérose tuberculeuse pulmonaire broncho-pneumonique, dont nous avons esquissé précédemment la description.

Fréquemment aussi, le lobe inférieur du poumon d'un phtisique est le siège de lésions pneumoniques. Deux sortes d'aspect sont à noter. La pneumonie est caséeuse, par îlots disséminés, ou conglomérés sous forme pseudolobaire ; elle ne peut, dès lors, échapper au diagnostic, car ses blocs grisblanchâtres, secs et friables, saillants sous la plèvre, sont de ceux dont le caractère s'impose. La coupe montre, souvent déjà, le ramollissement central des masses nodulaires caséiflées. Le poids de l'organe est considérable, en raison de l'étendue de la pneumonie caséeuse. Ailleurs, la broncho-pneumonie est simple, non tuberculeuse, lésion complexe et bigarrée, dont nous avons étudié les divers aspects (fig. 9i).

Tant qu'il ne s'agit que de splénisalion avec congestion intense, œdémateuse ou non, le diagnostic est aisé. Lorsqu'il s'agit de nodules bronchopneumoniques fibrineux arrivés à Fhépatisation grise, ou même à la suppuration, la difficulté pourrait paraître grande à première vue. 11 n'en est rien. Jamais les combinaisons les plus exceptionnelles des nodules inflammatoires broncho-pneumoniques péri-bronchiques avec les lésions de la spléno-pneumonie, de la pneumonie plane, de l'atélectasie ou du collapsus, ne parviennent à réaliser l'un quelconque des aspects de la tuberculose. Le nodule caséeux a au moins un caractère spécifique : sa sécheresse. Quand il est ramolli, sa fonte caséeuse est aussi pathognomonique : le centre, en voie d'excavation, est toujours bordé par une coque de matière opaque, sèche et friable. Une pareille bordure fait toujours défaut à la périphérie des nodules de broncho-pneumonie Hbrineuse suppurée. Ces nodules sont désagrégés en

39i TUBERCULOSE l'ULMONAIItE

masse quand, accident bien rare, la survie a olé suffisamment prolongée. En résumé, l'abcès pneumonique, lobaire ou lobulairc, n'a aucun rapprochement, aucune similitude, avec le ramollissement, pulpeux et grumeleux, des pneumonies tuberculeuses.

HISTOGENÈSE ET PATHOGÉNIE

Le bacille de Koch. — Le bacille de Koch, par lequel on doit commencer l'étude liislologique de toute lésion tuberculeuse, puisqu'il en est la cause tangible et constante, possède certains caractères faciles à résumer, qui le différencient de la plupart des autres microbes.

Alorphologie. — Le bacille découvert par IL Koch, en 1882, est un liàlonnel fin et court, souvent réuni en petits amas dans les milieux où on le rencontre, immobile, dépourvu de spores.

Sa longueur ne dépasse pas la moitié d'un globule rouge (3 [x, o) ; elle est souvent moindre encore et peut se réduire à 1 |ji, 3. Son épaisseur ne varie pas, elle est minime et donne au bacille une minceur presque caractéristique: on peut l'évaluer au 1/7, au 1/9 de sa longueur. Le bâtonnet n'est pas toujours régulièrement rigide : souvent il se courbe légèrement, ou fait, avec un congénère au bout duquel il se trouve, un angle très obtus (fig. 9S).

La substance qui le constitue peut être homogène, uniforme, dans tout l'élément; mais, dans les crachats comme dans les organes tuberculisés, on voit souvent les bacilles teintés inégalement. Ils paraissent composés de grains colorés alternant avec des espaces clairs, incolores et réfringents, ovoïdes, considérés par différents auteurs comme les spores du bacille. Ces spores, qu'on est parvenu à colorer en une autre teinte que le corps lui-même, sont en nombre variable; on en compte de deux à six pour chaque élément. Ces particules, différentes du protoplasma bacillaire, sont, sans doute, sinon de vraies spores, du moins des formes durables, capables de régénérer les cultures et de résister à l'organisme au milieu duquel le tubercule s'est développé.

Les bacilles tuberculeux qui proviennent des oiseaux (tuberculose aviaire) diffèrent, en cultures, des bacilles de l'homme et des autres animaux mammifères, par certains caractères, entre autres par des modifications morphologiques curieuses. On a signalé des formes naines, où le bacille est devenu presque arrondi, comme un coccus, ou bien ovoïde, lancéolé. Inversement, on a trouvé, dans les vieilles cultures, des bacilles plus longs, plus épais que normalement, avec des renflements latéraux, des extrémités en massue, des ramifications à angle droit, des formes filamenteuses, etc. Ce pléomorphisme n'est peut-être pas spécial à la tuberculose aviaire.

Coloration. — La recherche du bacille tuberculeux peut se pratiquer, soit dans des milieux liquides, comme les crachats, le pus, le sang, le lait, les

TUBERCULOSE PULMONAIRE 39o

urines, les épanchements inflammatoires, soit clans des milieux solides, les différents tissus et organes du corps de l'homme ou des animaux.

Pour les liquides, quand il s'agit de crachats caséo-purulents, il suffit de prélever une petite quantité du magma opaque, de l'étaler en couches très minces sur des lamelles bien sèches et dégraissées, de laisser sécher l'enduit, de passer trois fois à la flamme de la lampe de Bunsen la face inférieure, non enduite, puis de baigner la lamelle dans un réactif approprié. Le liquide le plus commode est le liquide de Ziehl (solution phéniquée de rubine), dont la formule est commode, et qui s'améliore en vieillissant*. On plonge dans une mince capsule en platine, contenant une suffisante quantité de réactif, la lamelle, face enduite renversée, et l'on chauffe le tout, jusqu'à ce que des vapeurs se forment à la surface de la capsule; on peut même pousser à l'ébullition. On retire la lamelle à l'aide d'une pince à mors plats, réfractaires aux acides, et on la plonge dans un mélange décolorant acide. Un acide minéral, tel que l'acide chlorhydrique ou sulfurique, dilué au tiers avec de «

l'eau bien stérilisée, est d'une pra- ' \\P^

tique commode (éviter l'acide ni- D /

trique). La solution aqueuse de ^ H <'•<».

chlorhydrate d'aniline, à 2 p. 100, \ ^ A',, H)

remplit le même usage; elle est

d'un maniement plus délicat, car ^ ^ — "p "/T ^^/ '

c'est un mordant rapide. On lave " ' ^

à l'eau pure, largement, pour enlever toute trace d'acide, et l'on l''°- "^'^^ - ^■'^"'-^^ tuberculeux.

, , ,, , 1 ■ , Au milieu des leucocytes, on voit des bacilles de Koch

passe la lamelle dans un baui de réunis en petits amas.

solution aqueuse de bleu de mé-

thyle, qui colorera en bleu le fond de la préparation et les autres microbes,

alors que les bacilles tuberculeux seront d'un rouge carminé vif.

Pour monter la lamelle, il faut la dessécher au préalable, soit au courant d'air, soit sur la plaque métallique chauffée. On verse sur la face colorée une goutte de xylol, qui en assure la dessiccation et l'éclaircissement, puis une goutte de baume du Canada au xylol (et non au chloroforme) ; on renverse la lamelle sur la lame bien propre, et l'on peut aussitôt examiner la préparation.

Avec les autres liquides, il est Jjon d'avoir recours à l'appareil centrifuge

d. Pour préparer le liquide de Ziehl, faire d'abord la solution suivante

Rubine 1 gramme.

Alcool absolu 10 —

puis ajouter, peu à peu, 100 grammes de la solution suivante :

Eau distillée 100 —

Acide phénique 5 —

yge TUBERCULOSE PULMONAIRE

nui précipite au fond des tubes toutes les particules flottant dans le liquide. Le dépôt sera traité comme précédemment.

Quant aux coupes d'organe, la technique est plus délicate. Le liquide de Ziehl est le réactif le plus fidèle. Les procédés d'imprégnation lente sont plus sûrs. On fait séjourner douze à vingt-quatre heures, ou même davantage, à la température ordinaire, la coupe bien orientée. Pour activer la coloration, on peut laisser quelques heures le bain de Ziehl dans létuve à 40 degrés.

La décoloration à l'aide des acides minéraux offre l'inconvénient grave de recroqueviller les coupes. Le chlorhydrate d'aniline, ou l'auramine, est préférable. Un bon procédé, qui ménage les tissus et ne désagrège aucunement les éléments, est le suivant.

1° On colore les noyaux des cellules par l'hématoxyline, après quoi on lave soigneusement la coupe.

2° Bain de Ziehl, pendant vingt-quatre heures; lavage soigné à Teau, au sortir du bain.

3" Passer la coupe quelques instants par une solution de permanganate de potasse à 1,3 p. 100.

i" La plonger aussitôt après dans une solution aqueuse concentrée d'acide sulfureux.

o" Laver la coupe à l'eau distillée.

On renouvelle autant qu'il est nécessaire cette série de passages successifs, jusqu'à ce que les noyaux, d'un violet pâle, se montrent encore et que la rubine ait disparu à peu prés partout ailleurs que sur les bacilles tuberculeux.

6° Sécher la coupe, l'arroser de xylol pour éclaircir, monter au baume au xylol.

On peut, à volonté, colorer en bleu le fond de la préparation par un bain aqueux de bleu de méthyle, après le lavage n° 3. En pratique, les noyaux violets, les protoplasmas cellulaires un peu grisâtres par la décoloration, permettent fort bien de s'y reconnaître et de fixer les points d'implantation des colonies tuberculeuses.

Le diagnostic bactériologique des bacilles tuberculeux est facile, pour le plus grand nombre des cas. La résistance de ce microbe aux colorants et, par suite, son énergique conservation des matières colorantes une fois fixées, sont deux caractères presque pathognomoniques.

Le bacille de la lèpre, le bacille de la syphilis (Lustgarten), le bacille du smegma préputial et du cérumen, sont les trois sortes de microbes qui ressemblent, par quelques points, au bacille de Kocli. Mais le bacille de la lèpre se colore avec la plus grande facilité par la méthode simple de Weigert (solution aqueuse d'une couleur basique d'aniline, les violets de méthyle, par exemple), contrairement au bacille de Koch, qui ne prend le violet simple qu'après un très long séjour dans le bain colorant chauffé.

Le bacille de Lustgarten, qui rappelle parfois le bacille de Koch au point de faire soupçonner leur identité d'origine, en diffère par ce caractère, capital dans l'espèce, de sa décoloration facile par les acides minéraux.

Enfin, les bacilles du sraegma et du cérumen, qui fixent le Zielil et le conservent, malgré les décolorants acides, à Finstar du bacille de Koch, s'en distinguent par un caractère. Les lamelles, traitées comme pour la coloration habituelle, mais ayant été préalablement chauffées pendant dix minutes dans un bain hydro-alcoolique de lessive de soude (lessive de soude 100 grammes, alcool absolu 5 grammes), ne sont plus susceptibles de laisser colorer les bacilles du smegma ou du cérumen par la méthode d'Ehrlich (eau anilinée et solution alcoolique concentrée de violet de mélhyle ou de fuchsine) '.

Un point plus important du diagnostic bactériologique, ce sont les résultats négatifs. Quand on a bien cherché le microbe de Koch et qu'on ne le Irouve pas, il faut, d'abord, le chercher à nouveau; éviter les procédés rapides, moins sûrs que les bains colorants prolongés-. S'assurer, par comparaison avec un cas certain, oii les bacilles existent bien colorés, que les liquides utilisés sont bons; employer une lumière vive, avec un éclairage Abbe irréprochable, et recourir aux grossissements considérables, en cas d'hésitation devant une figure colorée suspecte ; enfin, se rappeler qu'un seul bacille tuberculeux indiscutable suffit pour affirmer un diagnostic.

Le bacille tuberculeux semble, par sa vie prolongée au sein des espèces aviaires, avoir pris une diversité d'allure qui l'éloigné notablement du bacille de l'homme et des mammifères. Cependant, les travaux les plus récents tendent à démontrer qu'il s'agit moins de deux espèces différentes que de deux variétés d'une même espèce microbienne.