MÊLA NO-SARCOME DE LA CONJONCTIVE

On peut conclure d’après cela qu’il s’agit d’un épilhéliosarcome vasculaire et mélanique, ayant pour point de départ le limbe conjonctival, la portion correspondante de l’épisclère ainsi que le point de jonction de la cornée avec la sclérotique.

Remarques. — Les tumeurs mélaniques, autrement dit noires, de la conjonctive, réputées par les uns comme des cancers, par d’autres, comme des tumeurs épithéliales ou épithélioïdes, par d’autres encore comme des sarcomes, ne sont pas rares. — Wirchow ( I ), Hirschberg (2), Langhans(3), Heddœus (4), Manz (5), Schmidt (6), Seitz (7), Wecker (8), et d’autres encore en citent des exemples.

De l’étude de ces faits découle un détail à peu près constant, c’est que la tumeur née des couches profondes de la conjonctive et de la partie correspondante de l’épisclère, au voisinage du limbe, recouvre ultérieurement, sans y adhérer , la face antérieure de la cornée, au point parfois de la cacher complètement. C’est ce qui existait en particulier chez notre malade, chez qui la masse adhérait intimement à la sclérotique sous-jacente, mais sans y pénétrer très-profondément. Cette disposition mérite d’être retenue lorsqu’il s’agit d’opérer, en ce sens qu’elle permet souvent d’extirper la tumeur en respectant l’œil, qui redevient utile à lavision. La seule chose qu’on ait à craindre, ce sont les récidives surplace qui ont été notées, sinon toujours, au moins très-souvent. Tel était le cas dans la seconde observation de Langhans, où la récidive s’est montrée au bout de deux ans. Dans l’observation citée par de Wecker, la récidive eut également lieu, seulement ici la pre-

(1) Virchow, Krankhaftc Geschwiilste, Bd II, p. 122.

(2) Hirschberg-, Virchow' s Arch., Bd L, I. H.

(3) Langhans, Ibid., Bd XLIX, p. 117.

(4) Heddœus, Arch. f. Ophthalm., Bd VIII, Abt. l,p. 323.

(5) W. Manz, Arch. f. Ophthalm. Bd XVII, Abt. 2, p. 204-227.

(6) Schmidt, Ibid. , Bd XVIII, Abt. 2, p. 115.

(7) Seitz, Handbucli der gesammten Augenhcillcunde. Erlangen, 1855, p. 99.

(8) Wecker, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. I, p. 198.

mière extirpation de la tumeur avait été incomplète. Enfin, dans le cas de Seitz, il y eut trois récidives.

Le volume de la tumeur varie suivant les cas et aussi suivant la durée plus ou moins longue du mal. Chez notre malade, la tumeur avait le volume d’une grosse noisette; il en a été de même chez le malade de Heddœus. La tumeur observée par de Wecker offrait le volume d’une fève, et c’est également à une petite fève que Seitz compare celle de son malade. Enfin Manz assigne à la tumeur qui s’est offerte à lui le volume d’une demi-noix, recouvrant la cornée dans sa totalité.

Bien que lisses à la surface, ces tumeurs sontle plus souvent lobulées, et il n’est pas rare de constater pour chaque lobe une consistance et parfois une coloration différentes. — Cette dernière varie du gris brunâtre au noir le plus fonc •. Bien plus rarement la tumeur est complètement dépourvue de pigment noir, comme dans l’une des cinq observations publiées par Schmidt.

La consistance généralement molle de la tumeur rappelle celle des sarcomes. Sauf la gêne qui résulte de l’interposition de la masse entre la cornée et les paupières, il n’y a pas de douleurs. Très-souvent au contraire on observe une sécrétion muco-purulente. Le larmoiement fait généralement défaut, sauf dans les cas où la tumeur, par suite de son siège, comprime le conduit lacrymal inférieur, qui, comme on sait, est la principale voie d’excrétion des larmes.

Pour ce qui est de la structure intime de ces tumeurs, il semble résulter des observations publiées jusqu’ici qu’on doive les rattacher aux sarcomes mélaniques, avec cette particularité toutefois que les éléments constitutifs n’offrent pas partout la même disposition. C’est ainsi qu’en certains endroits il s’agit d’éléments fusiformes, qu’ailleurs on a affaire à des cellules embryoplastiques arrondies, et que sur d’autres points ces mêmes éléments pressés entre eux représentent des globes épithélioïdes.

MÉLANO-SARCOME DE LA CONJONCTIVE.

Cette diversité de structure explique sans doute les divergences des auteurs sur la nature de ce néoplasme. Nous avons suffisamment décrit le côté histologique de la tumeur qui nous est propre pour que nous n’ayons pas à y revenir Parmi les faits publiés par d’autres, nous relevons les particularités suivantes. — Dans le cas de Jæger on a trouvé : I ” des cellules épithéliales dont certaines contenaient du pigment ; 2° des noyaux libres; 3° des granules pigmentaires; 4° de grandes cellules arrondies à gros noyaux, mais point de cellules à prolongements. — Schmidt classe les quatre premières tumeurs observées par lui parmi les cancers mélaniques, ce qui ne manque pas que d’être vague; tandis que la cinquième , non mélanique, se rapprochait manifestement, dit-il, des sarcomes à petites cellules. — La tumeur enlevée par de Wecker fut examinée par Corail qui l’a caractérisée comme un sarcome mélanique.

Seitz, dans l’observation qui lui estpropre, parle de grandes cellules rondes contenant du pigment. — Enfin, Manz décrit : V des colonnes aplaties composées de grosses cellules fusiformes à noyaux volumineux ; 2° entre elles, des amas de cellules épithélioïdes variables de forme et souvent pigmentées ; 3“ de petites cellules rondes le long des vaisseaux ; 4" des cellules rondes plus volumineuses que les précédentes et à noyau dans la lumière des vaisseaux; 5° du tfssu connectif et des vaisseaux sanguins nombreux et larges; 6° du pigment très-irrégulièrement réparti, presque toujours dans les cellules.

Les détails histologiques qui précèdent concordent entièrement avec ce que nous avons été à même d’observer dans le cas qui nous est propre, aussi nous insisterons tout particulièrement sur la présence de ces amas de cellules comme épithéliales qui peuvent faire hésiter l’observateur entre le sarcome et l’épithélioma vrai, au point de vue du classement de la tumeur. Heureusement qu’ici la présence en grand nombre d éléments embryonnaires et fusiformes n’a pu nous

12 CONTRIBUTION A l/ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L’ŒIL.

laisser aucun doute, ainsi qu’à Manz, sur la nature essentiellement sarcomateuse du néoplasme.

Une dernière question qui reste à résoudre, c’est celle de savoir quelle est l’origine du pigment qu’on trouve au sein de ces tumeurs.

Pour Langhans le pigment en question se forme exclusivement des corpuscules sanguins contenus dans les cellules parenchymateuses. Manz, dans l’observation déjà citée, fait remarquer que les grains pigmentaires les plus gros avaient une forme discoïde et sphérique, rappelant les globules rouges du sang. En outre, ce pigment résiste moins aux réactifs que le pigment noir physiologique, d’où l’auteur conclut qu’il doit provenir d’infarctus hémorrhagiques en voie de métamorphose, bien qu’on ne puisse préciser les phases par lesquelles celle-ci passe.

Pour corroborer cette manière de voir, qui nous paraît être la vraie, nous ferons observer que chez notre malade l’origine du mal paraît avoir été un épanchement sanguin traumatique survenu plusieurs années auparavant. On conçoit d’ailleurs que, même sans traumatisme préalable ou concomitant, la tumeur généralement pourvue de vaisseaux nombreux (celle de Manz saignait souvent au point de donner lieu à de petites hémorrhagies) puisse devenir le siège d’apoplexies interstitielles, par rupture de ces mêmes vaisseaux.

Dans la presque généralité des cas lacornée. bien que recouverte par la tumeur, fut trouvée intacte, sauf au niveau de l’insertion de la masse morbide au limbe scléro-cornéal. Tout au plus l’épithélium est détruit, mais la membrane de Bowman résiste longtemps et s’oppose à la pénétration. Une fois cette couche disparue, le tissu propre de la cornée se trouve rapidement envahi, à l’exception toutefois de la membrane de Descemet et de l’endothélium, qui constituentune nouvelle barrière presque infranchissable.

Au point de vue des causes, il est à noter que ces tumeurs

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mélaniques du limbe seléro-cornéal avec participation de la conjonctive se sont montrées chez des individus âgés.

C’est ainsi que notre malade s’est aperçu de sa tumeur à l’âge de soixante-dix-huit ans seulement. Celui de Heddœus, également un homme, en avait cinquante et un, lors de la première apparition de la tumeur ; lorsqu’il fut observé il en avait cinquante-quatre. La femme citée par Manz accusait soixante-cinq ans et sa tumeur remontait à deux ans seulement. Le malade de de Wecker avait soixante-dix ans; enfin celui de Seitz cinquante et un, et la tumeur remontait à deux ans et demi. On peut donc poser en règle que c’est à partir de quarante-cinq à cinquante ans que ces tumeurs se montrent de préférence. Ou sait qu’il en est de même du cancer des téguments.

Pour ce qui a traita la thérapeutique, nous pensons, d’après tout ce qui a été dit précédemment, qu’il faut, avant de procéder à l’énucléation du globe, s’enquérir si l’extirpation de la tumeur seule avec conservation de l’œil n’est pas chose possible. La crainte qu’on puisse conserver en pareil cas, c’est la récidive sur’ place, aussi, faut-il se mettre en mesure de tout enlever. Même alors, toute crainte de récidive ne sera pas entièrement dissipée.