A TOUS CEUX
qui m'ont témoigné quelque sympathie
Introduction
Au cours du travail quotidien que nous avons eu la bonne fortune de pouvoir poursuivre durant près de trois ans dans le Laboratoire d'Anatomie-Pathologique de la Faculté de Médecine d'Alger, nous avons été amené à examiner plusieurs boutons d’Orient.
La curiosité aidant, l’étude systématique des travaux consacrés à l’histologie de cette affection nous fit rapidement entrevoir l'intérêt de la question ; ainsi prit naissance dans notre esprit le désir d'y trouver le sujet de notre thèse inaugurale.
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À dire le vrai, nous eûmes dès le début quelque crainte : l’anatomie-pathologique de la leishmaniose cutanée était-elle suffisante pour étoffer convenablement un travail que nous désirions acceptable ? Les lectures et les réflexions qu’elles nous suscitèrent eurent vite dissipé ce souci. Il nous parut que s’attachaient à ce côté du vaste chapitre des leishmanioses, plusieurs facteurs d'intérêt :
En premier lieu, c’est là un sujet de pathologie Nord-Africaine. Elève de la Faculté d'Alger, nous avons plaisir à apporter notre faible contribution à la connaissance de cette affection et à vulgariser les notions d'anatomie pathologique qu’elle comporte. Aussi bien, ces notions histologiques dans ce pays peuvent trouver leur application dans le diagnostic de Clou de Biskra, puisque, à défaut de la constatation du parasite, la constitution de la squame-croûte par exemple peut suffire à diriger le jugement.
En second lieu, un problème histo-nosologique se posait : le bouton leishmanien est-il une réticulose ?
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On sait l'importance qu’à pris durant ces toutes dernières années, la notion du Système réticulo-endothélial. Désormais, si l’on entrevoit le rôle immense que joue cet « ensemble histophysiologique » dans la vie normale et pathologique de l’organisme, on aperçoit déjà certains processus réactionnels qui, du fait qu'ils se trouvent systématisés à ce système, méritent l'appellation de réticulose ou réticuloendothéliose.
Or quelques auteurs, après avoir considéré comme réticulose, la lymphogranulomatose maligne, le typhus exanthématique, la typhoïde, la tuberculose, le Kala-Azar, etc ont pensé faire entrer dans ce groupe le bouton d'Orient. Ce dernier point méritait d’être examiné ne serait-ce que pour marquer quel était, à cet égard, le comportement de la leishmaniose cutanée comparativement à la leishmaniose viscérale.
Enfin, il est bon de retenir que le caractère marquant du bouton d'Orient chez l’homme et chez l’animal, est l’évolution, rigoureusement, de sa structure histologique.
Peu d’affections montrent une telle rigueur dans la succession des faits anatomiques. Strictement inflammatoire au début, la structure prend de plus en plus au cours du développement de l'affection, le type tuberculoïde.
Et ces variations de structure sont parallèles à la variation du nombre des parasites, qui finissent par disparaître complètement.
Dès lors, une question se présente à l'esprit : Pourquoi cette évolution cyclique et systématique obligée de la structure du bouton d'Orient ? Serait-
ce là, la manifestation du développement d’une allergie cutanée conduisant à l’état d'immunité ?
En d’autres termes, la leishmaniose cutanée n’estelle pas un exemple topique de l'influence du terrain sur le substratum anatomique d’un processus infectieux ou parasitaire déterminé ?
Le premier chapitre de notre Mémoire est un historique détaillé, de l’étude histologique du bouton d'Orient, historique soulignant les points originaux des travaux des auteurs qui ont fait progresser la question.
En un deuxième chapitre, nous traçons l’étude histologique analytique des lésions.
La description des caractères de la leishmaniose cutanée expérimentale fait l’objet d’un troisième chapitre
L'étude des lésions chez l’homme et chez l'animal nous permet ensuite en un chapitre de synthèse, de caractériser la structure générale de la réaction leishmanienne et son évolution histologique.
Un cinquième chapitre est réservé au diagnostic anatomo-pathologique de la leishmaniose cutanée.
Enfin, la question qui se pose de la place nosologique du bouton d'Orient dans le cadre des histiocytoses, est pour nous l’occasion de faire, dans un dernier chapitre, une analyse détaillée de la constitution du système réticulo-endothélial des téguments, plus exactement de son système histiocytaire.
À la faveur de ces notions, nous faisons un rappel d’un certain nombre d’histiocytoses, et ceci nous amène à refuser au bouton d'Orient l’étiquette d’une réticulose, et à l’envisager sous l’angle d’une parasitose granulomateuse : le granulome leishmanien.
Historique
Il faut remonter aux relations de voyages de RICHARD POCOCKE et d'ALEXANDRE RUSSEL (1756) pour trouver les premières descriptions cliniques de la leishmaniose cutanée plus communément appelée Bouton d'Orient.
Mais, c’est le mérite des Médecins militaires de l'Armée d'Afrique, au cours de la campagne d’Algérie, et spécialement depuis l’occupation de Biskra, d'avoir attiré l’attention sur cette dermatose.
Le cadre de notre étude se bornant à l’histopathologie, nous ne pourrons rapporter ici les nombreux travaux publiés de 1847 à 1875, dont l’ouvrage de LAVERAN sur les leishmanioses (1) donne une relation détaillée.
Nous ne mentionnerons que les seuls auteurs dont les travaux ont spécialement porté sur l'étude histologique des lésions.
L'historique du Bouton d'Orient doit être divisé en deux périodes
1° Période clinique : Avant la découverte de la « leishmania tropica » (avant 19063).
2° Période bactériologique : Après Ia découverte du parasite.
1° - Période Clinique
C’est en 1876, que M. KELSCH, Médecin-Major à l'Hôpital de Philippeville, pratiqua le premier examen histologique d’un clou de Biskra dont le résultot fut publié par WEBER (2).
(1) LAVERAN A. — Leishmanioses. (Masson, 1917).
(2) WeBer. — Etudes sur le clou de Biskra. Recueil de Mém,. de Méd. militaire, 1876.
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Les lésions se résument, pour lui, en une « dermite diffuse », avec épaississement du corps muqueux, résultant à la fois de l’augmentation de volume des cellules et de leur multiplication ; formation au milieu du corps muqueux de loges d'autant plus vastes qu’on se rapproche du foyer d’altération, loges qui se remplissent de jeunes cellules analogues à celles du pus, et qui proviennent de la prolifération des éléments du corps muqueux.
Le derme est également infiltré par les mêmes cellules, ainsi que les parois des vaisseaux et les glandes saudoripares qui sont « disséquées par elles ».
« C’est analogue à la structure des tumeurs de granulations (VIRCHOW), lupus et syphilidermes ».
Il ressort de cette description que KELSCH a noté surtout l’hyperplasie dermique, et l’apparition de cellules jeunes aboutissant à la constitution d’un granulome.
A la même époque, WANDYKE CARTER observe les mêmes lésions : « Le clou de Biskra est essentielle- < ment un granulome, c’est-à-dire une tuméfaction « causée au premier chef par l’apparition de cel- « lules rondes qui se pressent d’une facon dense « dans la peau, produisant l'extension des mailles « du tissu conjonctif, l'effacement des papilles et « la disparition de l’épithélium ».
Cet auteur insiste surtout sur l’infiltration irmportante autour des vaisseaux, des glandes sébacées, et des glandes sudoripares. Il revient sur les altérations de ces derniers éléments dans une deuxième note, en 1877.
On n'y trouve pas la mention des cellules embryonnaires signalées par KELSCH, mais comme ce dernier, il signale la ressemblance avec le phénomène de la variole et pense que c’est par voie lymphatique que se transmet l'infection.
En 1880, BORDIER attire spécialement l'attention sur les réactions du système lymphatique. La lésion du clou de Biskra est une dermite caractérisée par une hyperplasie du corps muqueux de MALPIGHI, avec formation de nombreuses cellules embryonnaires, production considérable de liquide lymphatique et sans doute hyperplasie des vaisseaux lymphatiques.
Et il ajoute : « Cette dermite est spécifique ».
Dans ses « Leçons sur les lésions élémentaires de la peau », LELOIR, en 1884, insiste sur le caractère inflammatoire du Bouton d'Orient, « Néoplasie sié- « geant dans le derme, non résolutive spontané- « ment, tendant par conséquent à la destruction « partielle ou totale des tissus dans lesquels elle « s’est développée, enfermant un micro-organisme « pathogène ».
Les thèses suscitées à cette époque par l’expansion en France, de boutons d'Orient d’origine algérienne font toutes mention du travail äe RIEHL, publié à Vienne, en 1886.
Dans cette étude, RIEHL signale l’infiltration cellulaire au niveau du bouton lui-même. L’épiderme a gardé son aspect normal mais est aminci, et les lésions les plus essentielles sont celles du derme. Celui-ci est envahi par un infiltrat cellulaire surtout marqué autour des glomérules sudoripares et lié au trajet des gros vaisseaux sanguins, peut-être aussi des lymphatiques.
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Cet infiltrat qui, dans les parties médianes de la tumeur, s’agence autour d’un centre, moins net cependant que dans le lupus vulgaire, est essentiellement constitué par du tissu embryonnaire formé de petites cellules rondes.
« Dans les parties centrales des amas cellulaires « plus gros et nodulaires, on trouve des cellules « plus difficiles à colorer, présentant de gros « noyaux, serrées en grand nombre l’une près de « l’autre ; la majorité présente une configuration « plus ou moins ovale ou fusiforme. Cachées entre « ces cellules, se trouvent de grandes cellules mul- « tinucléées et des cellules géantes, situées à peu « près au milieu des foyers, en quelques points à « la périphérie. »
C’est là, la première description de la structure tuberculoïde du granulome du Bouton d'Orient foyers de cellules épithélioïdes renfermant parfois des cellules géantes, noyés dans un tissu de granulation de cellules embryonnaires.
Une part'e de l’infiltrat pourtant, de moindre importance, est dû aux cellules simplement infiammatoires, qui se trouvent en nombre restreint autour des capillaires des papilles, et sur les troncs vasculaires.
En résumé, RIEHL range le Bouton d'Orient parmi les tumeurs embryonnaires. Parallèlement à cette extension de tissu embryonnaire, se développe de l’infiltration simplement inflammatoire autour des nodules plus gros. Il pense que, grâce à un trouble de nutrition, la partie infiltrée subit une destruction nécrobiotique ; l’ulcération se trouverait réalisée
de ce fait et serait donc antérieure à la nécrose de l’infiltration elle-même.
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BOUQUET, en 1887, constate, sur des préparations personnelles, que les altérations signalées par KELSCH comme siégeant uniquement dans le corps muqueux de MALPIGHI, peuvent également s'étendre au derme lui-même. Mais, il note l'importance de Yinfiltrat à cellules rondes, il ne signaie pas la présence des nodules épithélioïdes sur lesquels RIEHL a insisté.
La même année, PONCET fait paraître dans les Annales de l’Institut Pasteur une étude détaillée sur l’histologie du Ciou de Gafsa.
Il met en relief les deux caractères essentiels de la lésion : Hypertrophie des couches épithéliales, et inflammation du derme.
Sa description diffère légèrement de celle de KELsCH, du fait que leurs études ont porté sur des boutons d'âge différent (les lésions destructives étaient moins avancées dans le cas de WEBER).
Les conclusions de son travail sont les suivantes
« Le clou est anatomiquement une hypertrophie « cornée, épithéliale, papillaire, avec transforma- « tion embryonnaire du derme sous-jacent ». Mais, s’il est, sur ce point, d'accord avec RIEXHL, il n’admet pas comme description de Bouton d'Orient celle de ce dernier, à cause de la présence signalée de cellules géantes et de « masses hyalines en forme de « boules, de gouttes, sans structure appréciable, « analogues à celles du rhino-sclérome ».
Nous verrons plus loin linterprétation que donne JEANSELME de ces formations particulières.
La partie anatomo-pathologique de la Thèse de LOUSTALOT (Lille, 1888) a été traitée par LELOIR,
Îl y donne les résultats de l’étude d’un Clou de Biskra à la période papillomateuse.
Dans son cas, ni les cellules géantes, ni la dégénérescence hyaline n’existaient. En revanche, il insiste sur l’épaississement de la couche cornée au pourtour de l’ulcère, du stratum granuleux surchargé d’éléïdine, tandis que la lésion elle-même du bouton d'Orient serait constituée par une infiltration leucocytaire prédominant autour des vaisseaux et des glandes sudoripares.
Leur point intéressant à noter, est que les vaisseaux présentent des parois infiltrées de cellules embryonnaires.
Reprenant, en 1890, cette étude avec VIDAL (1), LELOIR montre que les lésions histologiques du clou de Biskra ont une grande analogie avec celles obtenues au niveau des tubercules cutanés en général, et de ceux du lupus vulgaire en particulier.
En 1897, parait dans les « Archives de VIRCHOW » un important travail de JOHANNA KUEHN sur les altérations histologiques de la peau au cours du Bouton d'Orient.
Le matériel d'examen consistait en un bouton non ulcéré, au stade nodulaire.
Les principales altérations relevées par cet auteur consistent essentiellement en une multiplication diffuse des cellules du chorion, se manifestant plus fortement le long des vaisseaux sanguins et des orifices d'évacuation des glandes, et en la destruction massive des poils et des glandes sudoripares.
(1) LELOIR et VIDAL. — Traité descriptif des maladies de la peau — 1899 — Masson,
À la place de ces dernières, on voit dans le tissu sous-cutané des amas de leucocytes en forme de petites nodosités.
La prolifération cellulaire du chorion n’est pas due à la seule infiltration leucocytaire, mais y prennent également part les cellules aplaties du tissu de soutien.
Insistant sur la structure des nodosités du tissu sous-cutané, KUHN montre qu’il ne peut s'agir de follicules tuberculoïdes. Il n’y a pas de caséïfication, et l’on n’y peut mettre en évidence, ni cellules épithéliales, ni cellules géantes.
Malgré l'aspect peu caractéristique des altérations étudiées par cet auteur, sa conviction est pourtant qu'il s’agit là d’une affection spécifique dont il doit pouvoir être possible de préciser les caractères histologiques.
La description de SCHEUBE, en 1903, se rapproche davantage de la conception actuelle et a le mérite de mettre quelques points intéressants en relief.
Schématiquement, les lésions consistent en une importante masse nodulaire formée d’un tissu de granulation à cellules rondes, infiltrant le derme et le tissu sous-cutané, et renfermant quelques cellules géantes.
À la périphérie de ce nodule, les mêmes cellules forment de petits amas situés pour la plupart au voisinage des vaisseaux sanguins, des lymphatiques et des glandes sébacées.
Il existe dans toute la région un important oedème interstitiel et les tissus sont surchargés de fibrine (UNNA).
Les poils sont très atteints et leurs gaines ont subi la transformation cornée.
QCHEUBE insiste enfin, tout particulièrement, sur une prolifération endothéliaie notable des vaisseaux sanguins, allant même jusqu’à leur oblitération complète.
A la même époque, LAZARUS BARLOW signale que la présence de globes cornés serait un des éléments importants du diagnostic histologique.
2° - Période Bactériologique
L'année 1903 marque une date dans l’histoire du Bouton d'Orient.
L'ère bactériologique commence, et c’est à JAMES HORNER WRIGHT, de Boston, que revient l'honneur
de ia découverte du parasite du Bouton d'Orient (Décembre 1903).
Pour conserver l’ordre chronologique, il nous faut mentionner ici le résultat de ses recherches, bien que de nombreux travaux postérieurs semblent ignorer cette découverte, et particulièrement l’importante étude de JEANSELME dans son « Cours de dermatologie exotique » n’en fait nulle mention.
Pour WRIGHT, ia manifestation principale de la réaction leishmanienne est une hyperplasie endothéliale.
La lésion consiste essentiellement en une infiltration très extensive du chorion et des papilles par les cellules, s’accompagnant d’une dystrophie et d’une disparition de l’épiderme.
Les cellules infiltrantes sont les cellules du plasma, diverses variétés de cellules lymphoïdes et
de grandes cellules avec un seul noyau vésiculaire et un cytoplasme relativement abondant, dans lequel il y a un grand nombre de micro-organismes.
Ces grandes cellules sont très nombreuses et constituent la plus grande partie de l’infiltration. Ce seraient, pour l’auteur, des « cellules de prolifération endothéliale ».
L'interprétation anatomo-pathologique du Bouton d'Orient que donne, en 1904, JEANSELME dans son ouvrage, est le résultat d’un examen histo-bactériologique très poussé qu'il pratiqua avec H. DOMiNIcI.
Ces auteurs ont noté une hyperacanthose très marquée, avec parakératose. Cet épaississement explique le bourrelet qu'offre cliniquement la marge érythémateuse, et serait accentué par l’oedème intra-cellulaire qui va en diminuant des couches profondes aux couches superficielles.
Il existe une hyperplasie propre du stratum lucidum et adjonction des assises du stratum granulosum. Ce stratum lucidum est, de plus, encombré de blocs d’une substance réfringente qui sont probablement des produits de transformation de l’éleïdine et déjà signalés par KUAN.
Au niveau de la zone sous-épidermique, nombreux petits ilôts de nécrose à la périphérie desquels sont disposées des cellules géantes dérivant des cellules conjonctives hypertrophiées et organisées en granulomes d'aspect tuberculoïde.
Mais, à côté de ces processus hyperplasique et nécrotique, les auteurs signalent un processus inflammatoire.
L'appareil conjonctivo-vasculaire réagit par une diapédèse intense, déterminant une infiltration cel-
lulaire assez discrète dans le corps papillaire, beaucoup plus accusée dans la zone sous-épidermique et dans le chorion.
Tous les éléments de la série blanche sont ici reconnaissables, mais il faut noter particulièrement la présence de macrophages en nombre important.
L’inflammation se traduit également par une réaction endothéliale marquée. Les cellules du périthélium d'EBERTH participent à la tuméfaction générale des cellules conjonctives.
Voies sanguines et voies lymphatiques sont tapissées par un endothélium à cellules tuméfiées et saillant dans la lumière, avec tendance à l’oblitération des capillaires.
Et cette réaction est si étendue, affectant tout le système lymphatique, que JEANSELME la considère comme un caractère anatomo-pathologique fondamental.
« On n’a pas, à mon avis, suffisamment insisté « sur cette atteinte des vaisseaux blancs et des gan- « glions ; c’est pourtant un symptôme qui possède « une réelle valeur diagnostique. »
JAMES, en 1905, décrit l’évolution histologique du bouton. Il note la formation d’un tissu de granulation qui détermine une petite tumeur. Le nouveau tissu infiltre, détruit et remplace tous les éléments normaux de la peau. En comprimant l’épiderme, il détermine son atrophie et sa disparition, de telle sorte qu'un ulcère en résulte.
Le tissu de néoformation est constitué par de larges cellules endothéliales qui, pour la plupart, con-
tiennent dans leur protoplasma des parasites en nombre énorme.
Il existe également de nombreuses cellules ressemblant à des lymphocytes, et rarement quelques polynucléaires.
L'absence ou la rareté de ces derniers éléments dans la lésion serait pour JAMES une caractéristique importante du bouton d'Orient.
Successivement, paraissent, en 1907, les travaux de SIR PATRICK MANSON, FIRTH, JACKSON.
MaNSON, dont l’examen a porté sur un bouton au stade de papule, décrit la lésion typique, la granulome, et montre que l’infiltration du derme est surtout marquée autour des vaisseaux sanguins, lymphatiques et des glandes sudoripares.
FIRTH a également étudié la structure histologique du bouton au stade de début, avant l’ulcération, et met en garde contre une erreur de diagnostic possible avec la tuberculose cutanée ou la syphilis.
« La structure anatomique de la papule et de la « peau environnante montre que le bouton d'Orient « est un granulome typique. En fait, le plus élé- « mentaire examen au microscope des lésions, mon- « tre qu’il s’agit d’une réaction contre quelque virus « de faible virulence, qui détermine des changements « granulomateux dans le chorion au dessous et « autour de l’ulcération. »
JACKSON insiste sur l’hyperacanthose, qui n’aurait été jusque là suffisamment mise en relief.
Dans une revue générale, BROOKE, en 1908, reprend les recherches de CARTER, RIEHL, LELOIR, UNNA et KUBN. Il s’agit pour lui d’une inflammation banale séro-fibrineuse chronique. Les seuls caractères particuliers en sont une dilatation marquée des lympha-
tiques, avec oedème important et une prolifération endothéliale des vaisseaux sanguins tendant souvent à leur oblitération.
Le travail le plus marquant de cette période est
celui de NATTAN-LARRIER qui, pour la thèse inaugurale de LOGHMANN (1), pratiqua l’examen histologique de plusieurs boutons.
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Les conclusions sont les suivantes :
« En résumé, la lésion du bouton d'Orient est essentiellement constituée à sa zone périphérique, par une hypertrophie de l’épiderme, un allongement des papilles, et une infiltration de la couche sous papillaire, particulièrement accentuée au pourtour du tissu conjonctif para-vasculaire, et des glandes sudoripares.
« Cette infiltration se poursuit jusque dans la couche sus dermique, où elle est, il est vrai, assez discrète. Au pourtour de la lésion, dans la zone correspondante à l’épiderme relativement intact, l'infiltration du derme devient plus intense encore.
« Quant à l’ulcération elle-même, elle est formée au dépens du derme profondément infiltré d’éléments cellulaires, mononucléaires, macrophages, tissu conjonctif tuméfié au milieu duquel on a grand peine à reconnaître quelques fibrilles plus ou moins altérées par la transformation hyaline, mais dans lequel on reconnaît assez aisément des vaisseaux très fins dont la lumière est largement béante, tandis que leurs parois sont infiltrées de leucocytes. »
(1) LOGHMANN. — « Salek ». Thèse Paris, 1908.
Pour NATTAN-LARRIER donc il s’agit avant tout d’hyperacanthose, avec infiltration par un tissu de granulation.
S'il signale, lui aussi, l’artériolite des tissus profonds, il ne fait nulle mention de la structure tuberculoïde signalée par la majorité des auteurs.
Une partie importante de son étude est consacrée à la répartition des parasites à laquelle jusque là on à accordé peu d'importance. Il résume lui-même ainsi ses constatations
« Dans les lésions, toute l’étendue de l’infiltration, « depuis l'ulcération jusqu’à la couche sous-dermi- « que contient des piroplasmes d’une netteté indis- « cutable.
« Ces piroplasmes, quelquefois libres, sont le plus « souvent contenus dans les cellules conjonctives, « endothéliales, vasculaires, ou dans les macropha- « ges. Il n’y en a ni dans les leucocytes, ni dans les « plasmazellen.
« Ils se trouvent en plus grande abondance au « pourtour de l’infiltration, on en trouve même dans « les régions où l’épiderme est encore intact, c’est « seulement dans la zone où les papilles sont oedé- « matiées sans qu’il existe d'infiltration leucocy- « taire que l’on cesse de voir des parasites.
« Ces constatations permettent, une fois de plus, « de se convaincre de la valeur éticlogique du piro- « plasme de WRIGHT et permettent de mieux com- « prendre la propagation des lésions et la difficulté « du traitement de l'affection. »
En 1909, NATTAN-LARRIER reprend avec BUSSIÈRE l'étude de la répartition des leishmania sur quatre
boutons d'Orient recueillis à Bouchir par de larges biopsies.
Ils montrent que les macrophages qui renferment les leishmanias sont analogues à ceux que l’on observe dans la rate des sujets atteints de Kala-Azar.
Précisant davantage la topographie ils signalent la plus grande abondance des parasites à la périphérie de la lésion. Ils sont contenus dans des celilules conjonctives qui présentent alors des prolongements anastomotiques très longs.
L'’endothélium capillaire sanguin peut en contenir. Et, revenant sur les précédentes constatations de l’un d’eux, ils écrivent : « C’est après de longues « et laborieuses recherches que nous avons décou- « vert dans un capillaire sanguin deux leucocytes « polynucléaires qui, chacun, contenait une leish- « mania ».
Cette rareté semble confirmer les conclusions de JAMES.
BETTMANN et WASSIELEWSKI, 1909 (1), décrivent
minutieusement l’action pathogène de la leishmania tropica (LAVERAN « les leishmanioses »).
Les lésions sont dues à deux phénomènes successifs. Dans un premier temps, formation de foyers d'infiltration dans la peau.
Ces foyers exercent une influence excitante sur l'accroissement du corps pabillaire et sur les cellules de l’épiderme, si bien que les papilles et les cellules
(1) BETTMANN et WASSIELEWSKI — Zür Kenntniss der Orient Beüle und ihres Erregers. Arch. f. d, und Trop. Hyg., 1909, B. 5, p. 52,
épidermiques correspondantes acquièrent une longueur de 8 à 10 fois supérieure à la normale.
(Hyperacanthose des auteurs).
Les foyers d'infiltration augmentent de volume par l’adjonction de macrophages et de cellules du tissu conjonctif.
Les deux variétés de cellules sont envahies par les parasites, et cela contribue encore à l’accroissement des foyers d'infiltration : Le granulome est constitué.
Au centre du foyer principal, les parasites s’échappent des cellules hôtes détruites, envahissent de nouveaux éléments phagocytaires et donnent lieu à la formation d’infiltrations secondaires.
Puis, deuxième temps, ces foyers d'infiltration nécrosés se transforment en foyers inflammatoires et suppurent après la pénétration des bactéries de la peau.
Il en résulte un gonflement inflammatoire qui produit de l’oedème, la partie centrale du revêtement épidermique se détruit, une sécrétion d’abord séreuse, puis purulente s'établit, le bouton se transforme en ulcère.
BETTMANN et WASSIELEWSKI se sont donc surtout attachés à préciser la pathogénie de la lésion. À la même époque, JEANSELME et RIST publient une description analogue sur les lésions du tissu sous-épidermique, mais ils insistent sur les foyers de nécrose et la présence de cellules géantes non signalées par les précédents auteurs.
D’après MARZINOWSKI (Thèse, Moscou, 1909), les leishmania se trouvent surtout vers la périphérie du bouton ; elles se multipliaient pendant la première
et la seconde période de l’évolution du bouton d'Orient. Au moment de la troisième période elles deviennent de plus en plus rares et parfois sont difficilement mises en évidence.
C’est la première fois que l’attention est attiré sur ce fait sur lequel nous aurons l’occasion de revenir plus longuement.
Toujours en 1909, parait dans le Bulletin de la Société de pathologie exotique, une importante étude de DOUGLAS THOMSON et BALFOUR (1) où ces auteurs décrivent la structure histologique de deux boutons à forme nodulaire sous-cutanée. Ils proposèrent pour cette forme anormale de Leishmaniose cutanée, le nom de « nodules de Leishman » (LAVERAN).
Leurs constatations ne sont pas absolument conformes aux descriptions faites jusqu'alors, bien que l'examen microscopique ait montré que le cytoplasme de nombreuses grandes cellules était bourré de leishmania.
À côté des lésions typiques du bouton d'Orient, hyperplasie dermique et infiltration par un tissu de granulation, ces auteurs signalent la présence de formations épidermiques (globes cornés), d’effraction du derme, donnant à la lésion les caractères d’un épithélioma spino-cellulaire.
LAZARUS BARLOW les avait déjà notées et les tenaient pour un élément certain du diagnostic.
En d’autres points, les lésions faisaient penser à un papillome. Et les auteurs rappellent qu'avant eux BITTER et FERGUSSON avaient trouvé des leishmania dans un papillome ulcéré.
(1) THOMSON et BALFOUR. — Leishmaniose cutanée en Egypte. Bull. soc. path, exot., 8 déc. 1909.
En ce qui concerne la répartition des parasites, ils se trouvent inclus dans des cellules endothéliales ou des mononucléaires. Quelques-uns sont libres dans des capillaires dilatés dont certains sont le siège d’une endartérite nette.
Il est intéressant de noter que le deuxième bouton examiné évoluait depuis déjà quatre mois quand il fut excisé. Le nombre des parasites y était beaucoup moins grand que dans le premier nodule, plus jeune.
Retenons encore que les auteurs se sont demandés si la leishmania qui occasionnaïit les nodules souscutanés de leurs malades appartenait à une variété spéciale, ou si l’aspect si particulier de la lésion était dû, soit à l’atténuation du virus, soit à une infection secondaire.
Etudiant en grand détail les variétés cellulaires rencontrées au niveau du granulome, MARIANI montre, en 1914, au’il est caractérisé par la prépondérance absolue des mononucléaires (moyens et grands) et des plasmazeilen qui constituent la masse d’infiltration.
Il insiste également sur la richesse extraordinaire du nombre des vaisseaux sanguins et lymphatiques de néo-formation ; ces vaisseaux sont dilatés avec des endothéliums épaissis, mais sans autres altérations.
Les vaisseaux moyens et gros ne présenteraient pas trace d’endo ou de péri-vascularite.
Les réactions du système lymphatique au cours de la Leishmaniose cutanée ont été souvent l’objet de l'attention des auteurs. Nous en verrons l’importance au cours de l’étude histologique analytique. Signalons, dès à présent, que JEANSELME et LANGERON y
insistent, dans un mémoire à l’Académie de Médecine (1) : « La participation des lymphatiques au cours « de la leishmaniose cutanée n’est pas une compli- « cation fortuite et accidentelle, mais un des élé- « ments constituants et presque nécessaires. »
Déjà, avant eux, GABBI et LACAVA avaient noté, dans leurs observations, que les ganglions voisins du bouton d'Orient sont légèrement augmentés de volume et leur consistance altérée ; des parasites de WRIGHT libres ont été trouvés dans leur pulpe.
ALMENARA GUILLERMO, en 1916, donne comme caractère pouvant servir de base à un diagnostic histologique, le fait que la leishmaniose cutanée est une métaplasie composée à type lymphoïde et plasmatique.
Dans l’article « Bouton d'Orient » du traité de GRALL et CLARAC (1919), BUSSIÈRE insiste sur les lésions vasculaires, en particulier sur la « capillarite oblitérante » de NATTAN-LARRIER.
Son hypothèse sur l’action pathogène de la leishmaniose est intéressante à noter.
Il suppose que le parasite se fixe tout d’abord dans le corps réticulaire du derme et dans le chorion. Et la formation de la papule, du granulome, correspondrait précisément à sa multiplication sur place et à la réaction de défense de l’organisme contre cette invasion des tissus, par une exsudation plus ou moins abondante de fibrine, comme l’a montré UNNA.
En 1921, paraissent les travaux de DONAGH montrant que s’il est parfois difficile du point de vue
(1) Bulletin de l’Académie de Médecine, p. 92, 28 juillet 1914,
clinique de poser un diagnostic certain entre les syphilides et certaines formes du bouton d'Orient, les lésions histologiques de cette dermatose peuvent aussi quelquefois être difficilement distinguées d'avec les altérations syphilitiques.
En 1921 toujours, KYRLE et REENSTIERNA (1) montrent la variation de la structure histologique des lésions avec le stade évolutif du bouton et du nombre des parasites qu’il contient.
Nous nous réservons d'analyser plus avant ce travail, à propos de l’étude expérimentale de la leishmaniose cutanée.
C. LOMBARDO insiste également sur cette transformation de la structure du clou de Biskra au fur et à mesure de son vieillissement.
Les articles de P. VIGNE et PRINGAULT (2) parus en 1923 et 1924 constituent une importante source de documentation, Le nombre des biopsies que ces auteurs ont été assez heureux pour pouvoir pratiquer, permet de préciser bien des notions d'ordre histologique.
Ils étudient, dans un premier article, la forme nodulaire du bouton d'Orient. Il s'agissait cliniquement d’une petite nodosité sous dermique survenue chez un malade ayant eu plusiers boutons. tous excisés. Cette tumeur avait été prise pour un ganglion, mais l'examen montra qu’elle n’en avait nullement les caractères histologiques.
(1) KYRLE et REENSTIERNA. — Anatomisch. exper. studien über Aleppo-Beüle. Arch. f. Derm. u. Syph.,, 1921, T. CXX VIII.
(2) P VIGNE et PRINGAULT. — Bull. soc. fr. Derm. et Syph. 8 février 1923. Annales de Derm. et Syph. Avril 1924,
Il s'agissait d’une formation noduiaire encapsulée, située dans le tissu cellulaire sous cutané, sous un épiderme et un derme ne montrant rien d’anormal.
La structure de ce nodule est homogène, sauf au centre, qui est occupé par un îlot amorphe et nécrosé, et présente les caractères d’un granulome dont les éléments constitutifs sont les suivants :
Cellules embryonnaires ; cellules épithélioïdes ; grosses cellules à noyau volumineux et quelques ceilules conjonctives hypertrophiées. Très rares polynucléaires, ni plasmocytes, ni labrocytes.
Autour de cette formation nodulaire, une couronne de petits nodules formés de cellules embryonnaires mélangées de cellules épithélioïdes.
On note des cellules géantes dans ces nodules, alors qu'il n’en existe pas dans le principal.
Les caractères de cette lésion sont, en définitive, ceux d’une lésion tuberculoïde, l’aspect rappelant celui des syphilides tertiaires (forme tuberculoïde caseifiante progressive décrite par NICOLAS et FAVRE avec cette différence que les coupes étudiées ne contenaient pas de cellules plasmatiques.
Un second mémoire ne concerne pas moins de 14 biopsies pratiquées chez plusieurs individus, sur des boutons d'âge différent.
Les auteurs confirment, er certains points, les
conclusions des travaux déjà existants dans la littérature.
Le principal caractère histologique de l’ulcération cutanée leishmanienne, est la structure tuberculoïde constante,
Si l’hyperacanthose se trouve communément dans les boutons à la période d'état et d’ulcération (JEAN: SELME), il n’en est pas ainsi dans les stades de début où l’épithélium est constamment aminci. « Il sembie < que cette hyperacanthose soit le fait d’une réac- « tion secondaire et assez tardive de l’épithélium ».
Les cellules géantes signalées comme constantes par REINHARDT, SCHEUBE, JEANSELME, existent sur toutes les coupes, mais seulement dans les nodules de la périphérie du granulome.
Les auteurs n’ont jamais rencontré les globes épidermiques et les formations néoplasiques décrites par DoUGLAS THOMSON et BALFOUR, et FERGUSSON et RICHARDS.
En ce qui concerne la répartition des parasites, is ne partagent pas l’opinion selon laquelle les leishmanias sont surtout abondantes à la périphérie et dans la profondeur (MARZINOWSKI, NATTAN-LARRIER et BUSSIÈRE).
La zone parasitée ne dépassait pas pour eux 1es deux tiers de la superficie totale du granulome. Il n’a pas été trouvé de parasite dans l'endothélium des vaisseaux, mais on en rencontre dans la lumière, inclus dans les globules blancs.
Avec les travaux de LAVERAN et ceux de KYRLE et REENSTIERNA, l'étude histologique du bouton d'Orient était entrée dans une phase nouvelle, la phase expérimentale.
En suivant systématiquement l’évolution du bouton expérimental chez l’homme et les animaux, des données importantes sont mises en relief qui éclairent d’un jour nouveau la pathogénie de cette dermatose.
ri
Conçues dans ce sens, les recherches de ADLER et THEODOR (1) de l’Institut Microbiologique de Jérusalem, (1927), montrent que la description histologique de la leishmaniose cutanée expérimentale est semblable à celle des cas d'infection naturelle.
Deux examens ont porté sur des boutons d’âge différent et ont permis de mettre en évidence le fait qu’il n'y a aucune relation de cause à effet entre l'importance de l’infiltration de cellules endothéliales (qui commence toujours autour d’un capillaire) et le nombre des leishmanias.
La présence sur les différentes préparations. de cellules géantes, prouverait que les différences histologiques, comme les différences cliniques, ne sont pas dûes à des variations dans le cycle évolutif de Leishmania Tropica, mais dépendent entièrement de la réaction de l'individu infecté.
En 1928, JEANSELME, HUET et HOROWITZ (2) rapportent une observation intéressante mettant en relief l'importance des états lymphantigiques déjà décrits par JEANSELME (1904).
Il s’agit d’un cas de bouton d'Orient de la main évoluant en un mois, avec une période pré-ulcéreuse prolongée de 5 mois.
Ce bouton s'accompagne à la période d’ulcération d’une lymphangite réticulée du dos, de la main et de de l’avant bras. Un examen histologique fut pratiqué
(1) ADLER et THÉODOR. — Annals of Trop. Med. a paras, Vol. XXI, Juillet 1927.
(2) JEANSELME, HUET et HOROWITZ. — Un cas de B. d’O.
accompagné de lymphangite scléreuse réticulée de l’avantbras, Bull, soc. fr. Derm. et Syph., mars 1928.
de l’ulcération de la main et d’un nodule scléreux au niveau de l’avant-bras.
Les lésions se sont révélées avoir la structure tuberculoïde typique, et au niveau du nodule scléreux se retrouve une structure analogue à celle de l’infltrat dermique.
Cette observation prouve qu'il existe donc réellement des lymphangites à Leishmania, mais jamais à la connaissance des auteurs n’ont été constatées ni décrites, des lymphangites d'évolution si torpide, véritablement aphlegmasiques et sêléreuses, cantonnées au niveau des fines ramifications du réseau de l’avant-bras, comme en présentait leur malade.
Un article de CUNHA MOTTA dans « Brasil Médico » 1928, met en doute la valeur diagnostique de la cellule géante.
« Dans la leishmaniose cutanée la réaction cellu- « laire peut être surtout une formation de cellules « géantes.
« Les cellules géantes qui ne sont aucunement « engendrées par la réaction leishmanienne, peuvent « être dûes à la présence de corps étrangers dans « les lésions ».
« Quand ces cellules apparaissent dans des lésions « qui sont en voie de cicatrisation, leur origine est « toujours douteuse ».
Ch. JOYEUX, en 1928 (1), attire le premier l’attention sur la réaction du système réticulo-endothélial au cours de la leishmaniose cutanée.
(1) CH. JOYEUX. — Travaux récents sur les leishmanioses cutanées. Rev. prat. mal. pays chauds, n° 12, 1928.
« Un autre point commun des leishmanioses cuta- « nées et viscérales, est l’identité des processus ana- « tomopathologiques. LETULLE avait déjà remarqué « que le Kala-Azar et le bouton d'Orient répondent « à une lésion inflammatoire assez spéciale, caracté- « risée par la mise en activité de l’ensemble des ma- « crophages contenus dans les régions où se localise « le parasite.
« Actuellement, les auteurs insistent sur les lésions « endothéliales, au moins au début des accidents.
« Les récents travaux sur le Système réticulo- «< endothélial semblent établir que c’est lui qui est « particulièrment louché par les leishmanizs se « fixant sur ces cellules ».
PITTALUGA étudiant la maladie en Espagne la considère comme un blocage du système réticulo-endothélial, qui serait la lésion essentielle.
F. MESNIL estime toutefois trop exclusive cette manière de voir. Les leucocytes polynucléaires sont aussi parasités, d’où le terme de « phagocytozoaires » proposé par cet auteur pour les leishmanias.
Ces lésions s’observent aussi d'après CASH et HU dans le système réticulo-endothélial de l’animal inoculé expérimentalement (Cricetulus griseus).
Au cours d’un travail expérimental sur la leishmaniose cutanée chez le chien sur lequel nous aurons l’occasion de revenir longuement, MILLS, MACHATIE et CHADWICk (1) (1930) étudient trois types de boutons
— Un bouton au stade de papule, perceptible seulement à la palpation ;
(1) Mis, MACHATIE et CHADWICK. — Transactions Roy. Soc. Trap. Med, a Hyg., juin 1930.
— Un nodule superficiel non ulcéré :
— Un nodule ulcéré.
Ils formulèrent les conclusions suivantes : que l'allure histopathologique et l’évolution générale des lésions chez le chien correspondent à celles observées au cours de la leishmaniose cutanée humaine.
Le développement du granulome central est le résultat d’une concentration locale de grandes cellules macrcphagiques contenant les leishmanias.
Dans les lésions bien développées, les parasites dégénèrent progressivement et leur nombre diminue.
Dans aucun <as il n’a été observé de cellules géantes.
Les formes anatomo cliniques du bouton d'Orient ont été particulièrement bien décrites par NICOLAS et MASSIA (1930) (1), PANAGIOTIS PHOTINOS (2) (1939 et 1931).
Les premiers se sont attachés au diagnostic de la forme lupoïde et donnent les caractères différentiels d'avec le lupus basés sur la richesse en cellules plasmatiques de l’infiltrat.
PHOTINOS décrit minutieusement la forme infiltrée non ulcéreuse dont l’aspect rappelle les syphilides papuleuses de certains lupus.
A. DUPONT (1930) précise que jusque là on a signalé l’aspect tuberculeux gommeux ou lupique que peut prendre essentiellement la structure du Bouton
(1) NicoLas et MassIA. — Bull. Soc. Fr. Derm. et Syph., 1930, juin.
(2) PHOTINOS PANAGIOTIS, — Ann. Derm. et Syph., n° 11,
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d'Orient. Mais il n’avait pas encore été relevé l’aspect que donne la sarcoïde dermique de BoECk. L'auteur en rapporte un beau cas qui fit l’objet d’une erreur de diagnostic.
Il confirme en outre les idées de KYRLE et REENS- TIERNA concernant la répartition des parasites dans les lésions, et la signification de la transformation de la structure qui, de granulomateuse, devient tuberculoïde.
« … De ceci il est permis de conclure (répartition « des leishmanias) que les leishmanias arrivées dans « les tissus, sont phagocytées, soit par les macro- « phages, soit par de simples fibroblastes, et que, « à la fin de ce processus, les parasites sont élimi- « nés au moment où les cellules prennent le type « épithélioïde ».
Un bel article de FALCHI (1) (1932) souligne les variations de structure histologique du bouton d'Orient, et leur interprétation. L'auteur pense que le passage du simple granulome à la structure tuberculoïde est lié au développement de l’état allergique histogène et tumoral et non à la durée de la lésion.
Il considère cette affection comme une réticulocndothéliose, au même titre que la tuberculose et la syphilis.
Mentionnons enfin les derniers travaux parus sur les formes pathologiques de la leishnmaniose cutanée. GOUGEROT, CARTEAUD, LORTAD-JACOB (1933) décrivent la forme atypique papulo-squameuse non ulcéreuse, signalée pour la première fois en 1920
(1) FALGHT, — Giorn. Ital. di dermat. e sifil., LX VIII, oct.
1932. Considerazioni cliniche e istopatologiche ne leishmaniosi cutanea.
par RAVAUT et retrouvée plusieurs fois par GOUGE- ROT. Le diagnostic en est parfois difficile à faire avec un lupus ou une sarcoide lupoïde.
J. MONTPELLIER et J. FRANCCIS (2) soulignent en 1924 les caractères histologiques particuliers de la squame-croûte du bouton d'Orient, dont MONTPELLIER avait, dès 1925, montré la valeur diagnostique.
A la réunion dermatologique de Strasbourg de cette année (mai), A. DUPONT revient sur la structure histologique du sarcoïde de BOECK.
Avant que d'aborder l'étude analytique des lésions histologiques du bouton d'Orient, faisons rapidement le point des notions originales que les auteurs ont iourni à la question et que nous avons exposées dans cet historique à dessein développé.
Le premier fait mis en évidence est l’hyperplasie dermique déterminant de l’hyperacanthose (KELSCH, PONCET, LELOIR, JEANSELME, JACKSON, NATTAN-LAR- RIER), à laquelle s’ajoute bientôt celle de la structure granulomateuse (CARTER, RIEHL).
L'infiltration est formée de cellules rondes et siège surtout autour des capillaires et des glandes sébacées (KUHN, MANSON).
Mais rapidement la structure tuberculoïde devient une notion communément admise avec la mise en évidence de cellules épithélioïdes et d’une réaction endothéliale franche (RIEHL, LELOIR et VIDAL, WRIGHT). La présence de cellules géantes affirme encore ce caractère (RIEHL, SCHEUBE, JEANSELME,
(2) « Algérie Médicale », mai 1934,
BORDIER, JEANSELME et LANGERON, GABBI et LACAVA), de même que celle des capillaires (NATTAN-LARRIER, BUSSIERE).
Les caractères histologiques permettant un diagnostic différentiel avec les lésions lupiques ou syphilitiques font l’objet de nombreux travaux (LELOIR, KUNN, FIRTH, DONAGH).
Non moins nombreux sont ceux qui s’attachent à la description des formes histologiques (LAZARUS- BARLOW, THOMSON et BALFOUR, BITTER et FERGUS- SON, NICOLAS et MASSIA, PHOTINOS, DUPONT, GOUGE- ROT).
La phase expérimentale, avec JEANSELME, KYRLE et REENSTIERNA, ADLER et THEODOR, MILLS, éclaire d’un jour nouveau la pathogénie du bouton d'Orient à la faveur de l’étude de l’évolution des lésions chez l’animal.
Mais la notion intéressante mise récemment en évidence est celle du rôle joué par le tissu réticuloendothélial au cours de la réaction leishmanienne.
Le Bouton d'Orient peut-il être rangé dans le cadre des réticulo-endothélioses (JOYEUx, PITTALUGA, CASH et HU, FALCHI), au même titre que la syphilis et la tuberculose ?
Etude Histologique Analytique
