CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR L'APOPLEXIE PULMONAIRE

Le mot apoplexie, originairement appliqué à lhémorrhagie sanguine spontanée du cerveau,

a été transporté aux foyers sanguins pulmonaires par un bon nombre d'observateurs; j'avais

moi-même rapproché l'épanchement de sang avec déchirure du poumon de lépanchement de sang avec déchirure du cerveau (”). L'analogie est si évidente, qu'elle ne pouvait manquer d'étre sentie au premier coup-d'oœ4il. Laennec a consacré le mot apoplexie pulmonaire dans un très-bon chapitre ("*), où l'on ne regrette qu'une chose, le défaut d'observations particulières. |

Le poumon et le cerveau ne sont pas les seuls organes qui soient sujets à cette hémorrhagie spontanée. J'en ai rencontré dans tous les organes: à la peau; c'est le purpura hemorrhagicum ; morbus hemorrhagicus ; ce sont les pétéchies du scorbut et des varioles graves : aux muqueuses, . des hémorrhagies, des taches hémorrhagiques : dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce sont les ecchymoses des scorbutiques , les ecchymoses de la conjonctive , les ecchymoses spontanées de la peau de la face ou d'autres parties du corps : dans les muscles, ce sont des foyers sanguins que J'ai rencontrés dans les muscles du dos chez des épileptiques morts pendant une

attaque, dans les gaines des muscles droits qui semblent quelquefois complètement détruits et

(*) Essai sur l'Anatomie pathologique , tome [, page 103. Paris, 1816. xx ‘ 2 1:

(**) Auscultation médiate, tome I, pag. 388.

remplacés par des caillots de sang, dans les muscles des mollets, de la cuisse chez les scorbutiques: Jen at rencontré dans la rate, le foie, l'utérus, le cœur, ete., etc. Enfin, plusieurs faits prouvent manifestement la connexité qui existe entre les foyers sanguins des différens organes. Aucun n'est plus remarquable que celui qui a été soumis à la Société anatomique par M. Robert, l'un de ses membres. Tous les organes, la peau, le tissu cellulaire, les muscles, le cerveau, les poumons, la rate, le foie, lé pancréas, l'utérus, ete., étaient comme farcis de foyers sanguins. Les poumons en contenaient surtout un nombre considérable. Malheureusement on n'a pu obtenir aucuns renseignemens positifs sur les symptômes correspondans. Il existe des conditions de l'organisme dans lesquelles des hémorrhagies spontanées avec déchirure peuvent se manifester simultanément dans tous ou presque tous les systèmes d'organes, ces conditions n'ont été bien appréciées que pour le scorbut. Mais dans le plus grand nombre des cas, un seul organe est le siége de ces hémorrhagies.

Quel est l'ordre de vaisseaux affecté dans l'apoplexie pulmonaire ? Sont-ce les artères, sontce les veines? [ci se présente une difficulté de plus que dans les foyers apoplectiques des autres organes, le rôle des artères et des veines étant changé, sous le rapport de la qualité du sang : dans un cas d’apoplexie pulmonaire, suite de maladie du cœur (je n'ai pas noté laquelle ), jai trouvé au milieu d'un poumon œdémateux des foyers sanguins multiples; toutes les divisions artérielles qui aboutissaient à ces foyers étaient remplies de concrétions qui se ramifiaient à la manière des vaisseaux. Ces concrétions étaient rougeûtres dans les dernières divisions et blanches dans les divisions plus considérables; canaliculées du côté de l'origine, pleines du côté de la terminaison. Ces caillots étaient sans adhérence avec les parois artérielles qui ne présentaient point de traces d'inflammation. Quelques-uns des gros troncs artériels pulmonaires contenaient des concrétions sanguines également canaliculées. D'un autre côté, Laennec a noté la présence de concrétions sanguines dans les veines pulmonaires d'un individu mort d'apoplexie pulmonaire. Je ne crois pas à laltération, au ramollissement préalable du tissu de l'organe; la déchirure du tissu est évidemment consécutive.

L'étiologie de l'apoplexie pulmonaire est encore à faire. Dans le fait représenté planche r, le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire peut être considéré comme cause éloignée et occasionnelle. Dans un exemple remarquable rapporté par M. Bayle (”), agrégé à la Faculté, le cœur était volumineux, le ventricule gauche large, dilaté, ses parois épaissies et résistantes ; l'aorte offrait un calibre très-inférieur à celui qui lui est naturel. Il ÿ avait maladie du cœur dans l'exemple que je citais à l'instant. Mais, dans tous les cas, quelle est la cause formelle ? Nous lignorons complètement. Aussi Laennec croit-1l impossible d'expliquer la rupture sanguine de l'hémoptysie, de la ménorrhagie, etc., sans admettre dans le sang une dilatation active. Je suis convaincu que les qualités du sang doivent aussi souvent contribuer à ces hémorrhagies que l'état des parois vasculaires ; les hémorrhagies spontanées des scorbutiques en sont la preuve. Mais quelles sont ces qualités? Arrétons-nous avec les faits. |

On conçoit aisément que les foyers sanguins pulmonaires doivent être proportionnels au calibre des vaisseaux rompus; qu'une hémoptysie foudroyante peut emporter immédiatement le malade; que, d'une autre part, la plèvre déchirée peut permettre au sang de s'épancher dans la cavité thoracique. Tel est le cas de Corvisart, qui a pour sujet le docteur Fortassin, qu'on trouva mort dans son lit, bien que la veille il jouit de la meilleure santé. « On vit la cavité droite « remplie d’un sang coagulé ; tout le poumon droit en était gorgé comme dans la pneumonie la « plus intense : sa surface offrait plusieurs déchirures qui s'étendaient profondément; la sub- « stance de ce viscère était comme macérée, tellement dénaturée, tellement confondue avec les « caillots très-compactes dont elle était environnée, qu'on ne pouvait l'en séparer qu'avec beau- « coup de peine et en parue. »

Ici la mort fut instantanée comme dans lapoplexie la plus foudroyante et sans hémoptysie.

(*) Revue médicale, avril 1828.

Fuüt-elle ou ne füt-elle pas précédée de dyspnée pendant quelques heures, pendant quelques instans, C'est ce qu'il n'a pas été donné de savoir. Dans le cas de M. Bayle, le malade fut pris de dyspnée subite et excessivement violente, la face devint pâle, le pouls très-petit. Il mourut quelques instans après, on trouva dans le côté gauche du thorax un demi-litre de sérosité sanguinolente, et une livre environ de caillots de sang noirâtre dont une partie était contenue dans l'épaisseur de la base du poumon lacéré à la manière du cerveau dans l’apoplexie. Dans un autre cas rapporté par M. Andral, le malade succomba avec une dyspnée violente dont on n'avait pu diagnostiquer la cause. À l'ouverture, on trouva un des points de la périphérie du poumon déchiré dans l'étendue d'un pouce. En incisant sur ce point, on arriva à un espace qui aurait pu être occupé par une grosse orange, et dans lequel le issu de l'organe respiratoire n'existait plus que sous forme de débris auxquels était entièrement uni et comme combiné un sang noir, encore liquide en quelques points, coagulé dans d'autres.

L'hémoptysie n'est donc pas le signe le plus constant de l’apoplexie pulmonaire, et n'est certanement pas le plus grave; lhémoptysie peut avoir lieu sans apoplexie pulmonaire et réciproquement. L'hémoptysie peut être assez peu considérable et simuler celle qui a lieu dans la dernière période des affections du cœur comme dans l'observation que j'ai rapportée. Une wiolente dyspnée, un état de somnolence, de demi-asphyxie, la petitesse extrême du pouls avec expec- | toration de sang noir, voilà les signes de l'apoplexie pulmonaire moyenne ; une dyspnée exitrème, subite, avec ou sans hémoptysie, voilà le signe d’une apoplexie pulmonaire foudroyante qui se confondra avec la rupture d'une poche anévrysmale. Quant à l’auscultation et à la percussion, je crois que c'est & priori que Laennec a indiqué les signes que l’une et l'autre fournissent dans l’apoplexie pulmonaire. Elles ne m'ont été d'aucun secours, et ce n'est pas dans l'apoplexie pulmonaire foudroyante que ces moyens diagnostiques pourront être invoqués. Je dois ajouter que j'ai rencontré maintes fois de petits foyers sanguins pulmonaires chez des individus morts de phthisie ou de pneumonie à divers degrés.

Dans l’apoplexie pulmonaire, la thérapeutique suit comme conséquence nécessaire des don:nées fournies par l'anatomie pathologique. La saignée, les dérivatifs cutanés et intestinaux, les stimulans extérieurs, mais surtout la saignée largement pratiquée dés le début, voilà les seuls moyens de salut. La petitesse du pouls n’est pas toujours une contre-indication. Il faudra donc toujours faire la part de l’état de spasme ou, mieux, du trouble général occasioné par l'instantanéité de l'invasion. Le malade peut succomber immédiatement par l'effet de ce spasme , bien que lhémorrhagie ne soit pas assez abondante ou la portion du poumon rendue inutile assez considérable pour expliquer la mort. Cet état de spasme surmonté, la maladie pourra s'orga-

niser pour ainsi dire et la résolution avoir lieu.

Apoplexie du cœur avec épanchement de sang dans le péricarde. Dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche, et rétrécissement très-considérable de l'orifice aortique (*).

(PLANCHE 1, Il° LIVRAISON, FIGURE 1.)

Üxe femme de la Salpêtrière, agée de soixante ans, présentait depuis plusieurs années tous les signes d’une dilatation avec hypertrophie du cœur. Elle succomba à la manière des individus affectés de maladie du cœur. À l’ouverture, on trouva le cœur enveloppé de tous côtés par une couche de sang concret, la-

quelle s'était exactement moulée sur cet organe, remplissait tous les vides qui existent entre le cœur et le

> 5 1 e ° , e (*) Observation et pièce pathologique communiquées par M. Piorry.

MALADIES DU POUMON. | D péricarde et se prolongeait autour des oros vaisseaux qui partent du cœur ou qui sy rendent. Il existe en outre un peu de sang liquide dans le péricarde. La couche de sang enlevée, on vit sur la face antérieure du cœur, au niveau du ventricule gauche, plusieurs ecchymoses noirâtres, ou plutôt plusieurs petits foyers de sang FS, F'S' (fig. 1), oblongs pour la plupart, placés immédiatement sous le feuillet séreux du péricarde qu'ils soulevaient F”. L'un d'eux présentait une perforation ou déchirure FSO qui était évidemment la source de l’hémorrhagie du péricarde; un stylet enfoncé dans cette ouverture, pénétra facilement dans la cavité du ventricule gauche, ce qui put faire penser que le sang épanché provenait de l'intérieur même de ce ventricule; mais l'examen attentif de ses parois m’a convaincu que la perforation était purement accidentelle, que le stylet avait traversé la couche mince qui formait le fond du foyer sanguin. Le ventricule gauche était à la fois dilaté et hypertrophié. L’orifice auriculo-ventriculaire gauche était un

peu rétréci : mais l'orifice aortique , excessivement étroit, était en grande partie obstrué par des concrétions phosphatiques irrégulières.

RÉFLEXIONS. — J'ai cru devoir appeler apoplexie du cœur l'altération qu'on vient de lire; je trouve dans cette dénomination le double avantage de la précision et d'un rapprochement fondé sur la nature de la maladie. Il y a en effet, ici comme dans l'apoplexie du poumon, un foyer sanguin spontané avec déchirure des fibres de l'organe. Cette déchirure, qui a lieu si souvent dans toute l'épaisseur du cœur et qui entraîne alors une mort instantanée, s'est faite ici aux dépens d’une parte seulement de l'épaisseur des parois : il s'est rencontré que cette déchirure a été plus voisine de la surface extérieure que de la surface intérieure du ventricule; de là une différence immense dans les résultats; dans le cas actuel, il y a eu ouverture du foyer à l'extérieur ; si au contraire le foyer se füt ouvert au dedans du ventricule, le sang du ventricule aurait fait irruption dans la petite cavité résultant de la solution de continuité, et bientôt le cœur aurait été transpercé. Il se pourrait cependant que dans ce dernier cas la portion des parois du cœur quireste intacte füt suffisante pour résister à l'effort du sang; alors existerait une petite poche anévrysmale dans l'épaisseur des parois du cœur : cette poche, sans cesse irritée par l'effort du sang qui à chaque contraction est poussé avec une force donnée contre les parois du cœur, se cicatrisera, sorganisera, et ses parois subiront successivement la transformation fibreuse, cartilagineuse et osseuse. Voilà peut-être le mécanisme de la formation de quelques-unes de ces poches anévrysmales du cœur dont j'ai observé un exemple fort remarquable consigné dans les Bulletins de la Société anatomique; M. Bérard aïîné avait décrit, dans sa Dissertation inaugurale, un autre cas particulier quil avait rapproché de plusieurs faits déjà publiés, et M. Breschet en a parlé plus amplement à l'occasion du cœur de Talma, sous le titre d'Anévrysme faux consécutif du cœur (*). Je ferai remarquer que ce mécanisme, tel que je viens de l'indiquer, n'est que l'application d’une des lois qui président à la formation des anévrysmes des artères. Un peut foyer purulent s'établit dans l'épaisseur des parois d’une artère ; ce petit foyer s'ouvre au dedans du vaisseau, le sang s'y introduit, une poche anévrysmale existe petite d’abord, et acquiert bientôt d'énormes dimen- SIONS.

() M. Reynaud vient de publier dans le 2° volume du Journal hebdomadaire de médecine un cas de ce genre.