XXXII° LIVRAISON

ces parties indurées, avait déterminé la séparation incomplète des fragmens pulmonaires avec caverne. La pleurésie à été consécutive à la formation de cette caverne, dont une partie paraissaitn'avoir pour parois que la plèvre épaissie. | |

La malade avait résisté à tout cela : elle avait un très grand appétit, et le dépérissement et la fièvre n'étaient pas portés au point où on dût craindre une fin prochaine. La guérison n'était peut-être pas impossible, lorsque est survenu ce phlegmon diffus qui a emporté la malade. Quel rapport y a-t-il entre ce phlezgmon diffus d’une part, et l’altération du poumon et la pleurésie d'autre part? Cela est difficile à dire d'une manière positive. Ce qu'il y à de certain, cest que les individus épuisés, cachexiés , S1Jé puis m'exprimer ainsi, par des maladies chroniques, succonibent très souvent à des lésions autres que ces maladies chroniques. Aïnsi ,tout récemment, une malade,affectée de pleurésie chronique avec bruit de cuir neuf extrémement prononcé, a succombé à une gangrène des tésumens et du tissu cellulaire des membres inférieurs, suite d'œdème de ces membres.

La formation d'une caverne pulmonaire par séparation de lambeaux pédiculés non gangrénés nest pas excessivement rare. J'ai eu occasion d'en observer plusieurs exemples.

En voici un que j'ai observé à la Maternité. J'ai déjà mentionné ce fait dans la xr° livraison, à l'occasion de l'inflammation de l'artère pulmonaire.

Lambeau de poumèdninon gangréné, peédiculé. —- Pneumonie avec concrétion sanguine adhérente dans les divisions de l'artère pulmonaire. Concrétions sanguines adhérentes dans les veines iliaques primitives à

leur division. ;

Une femme qui a succombé après l'accouchement (fe ne sais pas au bout de combien de jours) m'a présenté à l’autopsie une pleuro-pneumonieà gauche. En incisant le tissu pulmonaire, j'ai vu, sur la coupe, des vaisseaux pleins de concrétions fibrineuses , et 1l m'a été facile de voir que ces concrétions occupaient les divisions de l'artère pulmonaire, que les divisions pulmonaires gauches, au moment où elles se séparent du tronc d’origine étaient remplies d'une concrétion blanche creusée d’une cavité pleine de pus, et que cette concrétion allait se divisant et se subdivisant commeles vaisseaux ; blanche ou décolorée dans les vaisseaux d’un certain calibre , elle était noire et probablement récente dans les dernières divisions. Du reste, les concrétions des divisions secondaires ne s’observaient que dans les régions qui correspondaient à la pneumonie. L’altération des poumons était remarquable : la pneumonie était arrivée à la période de suppuration , son tissu était mollasse comme il a coutume de l'être dans les épanchemensde la plèvre. Le pus étant ici infiltré, là réuni en petits foyers, ailleurs rassemblé en vastes foyers commençans, à parois inégales: dans quelques points, le pus était infiltré et combiné; dans d’autres, le tissu du poumon était marbré de rouge et de blanc. Un des foyers les plus considérables était rempli par un fragment considérable du poumon non gangrené, isolé de toutes parts excepté par un pédicule fort délié, constitué par une division bronchique et des vaisseaux sanguins. Les veines iliaques primitives et leurs divisions sont remplies de concrétions sanguines qui présentent les divers états qui constituent les différens degrés de la phlébite. Ainsi, ces concrétions sont blanches dans les troncs principaux et présentent du pus à leur centre; elles sont d’un rouge foncé dans les divisions secondaires. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cette phlébite ne s'était manifestée pendant la vie par aucun symptôme et qu'il n'existait pas le plus léger œdeme.

Réflexions. I résulte des faits qui précèdent , que les cavernes pulmonaires peuvent se former par la séparation d'un fragment de poumon plus ou moins considérable. Cette séparation a lieu dans toute la circonférence du fragment, à l'exception du point par lequel il recoit la bronche et les vaisseaux sanguins correspondans. On peut se rendre compte de cette séparation, si l'on considère qu'elle a lieu dans le cas où une inflammation aiguë s'empare du tissu pulmonaire préalablement induré. On conçoit que, dans cette circonstance, certaines parties indurées résistent à l'espèce de dissociation qui résulte de l'infiltration du pus, et que la séparation s'opère à la circonférence. La résistance de la bronche et des vaisseaux sanguins qui constituent le pédicule, n’a pas besoin d'explication. Serait-il possible de diagnostiquer la présence d'un fragment pulmonaire dans une caverne? J'ai dit, dans la première observation, que le son caverneux présentait, à la fin de chaque expectoration forcee et de la toux, une vibration

: . 2 o particulière. Ce signe pourrait mettre sur la voie.

MALADIES DU POUMON. à

La gangrène du poumon et la séparation d’un fragment de poumon : voilà donc deux modes de formation bien distincts des cavernes aiguës de cet organe. Il en est un troisième que j'ai eu occasion d'observer : c'est le ramollissement en bouillie du tissu pulmonaire , ramollissement que Jai rencontré plusieurs fois, dans certaines pneumonies, sous forme adynamique ou typhoïde. Ce n'était point la gangrène ; car il n'y avait pas d'odeur gangréneuse: c'était une boue noirâtre qui en avait l'apparence. Le tissu ambiant était pénétré de liquide de diverse nature, qu'on exprimait comme d’une éponge. C'était du pus, un liquide gris.

Relativement aux abcès multiples, observés dans le poumon affaissé de la deuxième observation, je ferai remarquer que, si la formation des abcès pulmonaires est fort rare, cela tient moins à la nature du tissu pulmonaire qu’à l'importance de ses fonctions; que la mort surviént généralement avant que le pus ait eu le temps de se ramasser en foyer: la preuve en est dans la pneumonie lobulaire, qui, si elle n’est pas trop multipliée, peut présenter des abcès parfaitement enkystés. J'ai rencontré plusieurs fois, dans des poumons splénifiés, je veux dire affaissés par un épanchement et transformés en un tissu spongieux légèrement infiltré , des abcès parfaitement formés, et je me suis expliqué cette formation par les circonstances dans lesquelles se trouvait ce poumon, devenu inutile à la respiration et pouvant subir des altérations de texture sans retentissement, si je puis m'exprimer ainsi, sur l'état général.

La phlébite de l'artère pulmonaire, coïncidant avec la pneumonie, est un phénomène assez fréquent. Tantôt cette phlébite s'observe dans les petites divisions seulement, tantôt elle a lieu dans les divisions principales. Il est bien remarquable qu'on observe constamment dans ce cas l'inflammation de l'artère pulmonaire et non l'inflammation des veines pulmopaires. Ce fait bien positif établit d'une manière incontestable que c'est la qualité du sang et non la qualité des parois vasculaires qui détermine la phlébite.

Fistule pulmonaire cervicale, ayant son point d’origine au sommet du poumon , et son orifice de sortie sur la partie latérale gauche du larynx.

La pièce représentée fig. 2 ma été remise par M. Voisin, alors interne à l'hôpital Saint-Louis , aujourd’hui médecin distingué de Limoges. Le foyer pulmonaire F P occupait le sommet du poumon, un trajet fistuleux très large T F,conduisait directement de ce foyer sur la partie latérale gauche du col où il s’ouvrait par un orifice OE assez considérable. Plusieurs bronches, coupées à pic, s’ouvraient dans le foyer pulmonaire. Le trajet fistuleux était antérieur aux vaisseaux et nerfs de la région latérale du cou.

Réflexions. Les seuls renseignemens que j'ai recueillis sont relatifs à la sortie de ire qui avait lieu par l'orifice fistuleux , à chaque expiration forcée , à chaque effort de toux. Le diagnostic ne pouvait d'ailleurs être douteux. A l'occasion de ce fait, je rapporterai une observation de fistule pulmonaire, occupant la partie latérale droite du sternum , et survenue à la suite d'un cancer mammaire terminé par gangrène.

Fistule pulmonaire, suite de cancer mammaire gangréné, avec carie du sternum.— Orifice de sorte à la partie latérale droite du sternum.

Marie Poteau, 55 ans, entra à la Salpétrière, le 23 août 1836, pour un cancer à la mamelle droite, sur lequel elle nous donna les détails suivans: Il ÿ a deux ans, coup violent sur la mamelle droite. Deux mois après, petite tumeur qui apparaît au-dessus du mamelon droit. Accroissement lent d’abord, puis rapide, qu’elle attribue à une pression très forte et très douloureuse exercée par un médecin qu’elle avait consulté. Dix mois après l'apparition de la tumeur, extirpation par M. Guerbois; guérison apparente pendant quelques mois; apparition d’une nouvelle tumeur au bas de la cicatrice, Elle se développe très rapidement et occasionne des élancemens insupportables et tres fréquens. Deuxième opération sans succès. Plusieurs hémorrhagies considérables. La malade reste quelque temps chez elle , et se décide enfin à entrer à la Salpétrière.

À son entrée, vaste ulcère cancéreux, profondément excavé, situé à droite du sternum , sur lequel il empiète, et ayant détruit la partie supérieure de la mamelle , dont les deux tiers inférieurs ont été respectés. Une eschare considérable remplit cette vaste excavation, dont les bords sont renversés, coupés à pic et très rouges. L’eschare tombe, l'ulcère se déterge, excepté dans son fond, où reste un lambeau gan-

gréné. Plus tard un second foyer gangréneux s'établit sur la partie inférieure de l'ulcère, Les ganglions axillaires du côté malade formaient une masse circonscrite , très dure, qu’il aurait été facile d'enlever. Du côté sain , il y avait un ganglion axülaire très dur. Dans Le derniers jours de septembre, on voit à nu le bord latéral droit du sternum carié et noir, et le cartilage de la troisième côte, qui était séparé du sternum. On voit aussi, au fond de la plaie , des battemens isochrones aux mouvemens du cœur, et qui sont évidemment produits par l'artère mammaire interne. Cette circonstance me fait craindre ultérieurement une hémorrhagie par érosion des parois artérielles. Le 18 octobre, un phénomène nouveau vient appeler mon attention. À chaque expiration, l'air s'échappe avec bruit du fond: de la plaie, le long du bord droit du sternum. Le 2 octobre M étudie ce phénomène, qui se reproduit à chaque expiration un peu forte, à chaque effort de toux. Ma premiere idée, c’est que la plèvre costale avait été entamée par la gangrène, qu'il y avait respiration pleurale , comme Lez les animaux donton a ouvert la plèvre; mais, dans ce cas, il y aurait pneumothorax , tandis que, chez notre malade, l’auscultation et la percussion mas le son le plus naturel.

Htaitiée avec une bronche que communiquait la plaie extérieure? Cela était probable: cEpeRant il pouvait se faire qu'il existât derrière les cartilages costaux droits et le sternum , une poche à parois denses, inflexibles, une portion circonscrite de la plèvre, laquelle recût, pendant RATE un air qui sérait expulsé pendant l'expiration. Cette dernière manière de voir acquérait encore de l'importance par la difficulté d'expliquer la communication d'une bronche avec l'extérieur. Il est vrai qu’on pouvait admettre une petite-caverne pulmonaire , ouverte -en face de la plaie.

Pour-.arriver à une démonstration .à.cet égard , j'eus l’idée de remplir d’eau la vaste caverne mammaire. À chaque inspiration, l'eau était absorbée: elle s’épuisait bientôt; à chaque expiration, l'air sortait et déplaçait l'eau avec bruit. On pouvait dire , en faveur de l'hypothèse d’une poche, que l'air expulsé était celui qui avaitété introduit dans les inspirations précédentes ; mais cet air inspiré aurait eu un terme tandis que l'air chassé de la plaie à chaque expiration forcée, à chaque effort de toux, n'avait, pour ainsi dire, de limites que la durée de l'expiration et de latoux. Tout militait donc en faveur de la communication d’une bronche ou d'une caverne pulmonaire avec la plaie , ‘et pourtant je ne pouvais m'expliquer ce que devenait le liquide versé dans la plaie. Gomment n'était-il pas rendu par l’expectoration.

La malade vécut jusqu'au huit novembre et s’éteignit avec toute sa connaissance.

Ouverture. La portion de glande mammaire restante (et c'était la presque ‘totalité ) était saine, ‘un foyer gangréneux s’était prolongé dans son épaisseur. Le sternum était carié à droite dans les 2/3 de sa largeur, au niveau du cartilage de la troisième côte. Séparation de la première d'avec la deuxième pièce du sternum. La gaine fibreuse de los qui avait été décollée par la suppuration était le seul moyen de continuité. Pour mieux voir la caverne, J'ai fait enlever avec le sternum tous les organes contenus dans le thorax ét j'ai reconnu : 1° que le poumon droit adhérait intimement à la paroi antérieure du thorax; »° que l'ouverture extérieure communiquait avec une cavité anfractueuse contenue dans l'épaisseur du poumon, cavité dans laquelle s’ouvraient plusieurs tuyaux bronchiques. |

Les poumons présentaient des masses et tubercules cancéreux. Une grosse masse était traversée par des vaisseaux sanguins et par un tuyau bronchique, preuve manifeste que la matière cancéreuse était infiltrée dans l'épaisseur et non déposée dans l'interstice du tissu. La cavité purulente qui établissait une communication avec l'extérieur avait-elle débuté par un cancer ? cela n’est nullement probable ; ear les parois de la caverne pulmonaire présentaient tous les caracteres des cavernes tuberculeuses ou autres en voie de cicatrisation. Tous les autres organes étaient sain$ à l'exception de la masse encéphalique qui présentait trois tumeurs de nature probablement cancéreuse : une première qui occupait la région frontale de l'hémisphère cérébral droit, une deuxième qui occupait la région occipitale de l'hémisphère gauche, une troisième qui occupait la circonférence du lobe gauche du cervelet.

La première tumeur adhérait intimement à la dure-mère et plongeait entièrement dans l'épaisseur du cerveau qui était tout autour d’elle réduit à une pulpe jaunâtre, si bien qu'en enlevant la tumeur, on enlevait en même temps une couche de tissu cérébral. Des vaisseaux veineux très développés, rampaient sur la surface de la tumeur ét lui adhéraient intimement.

Le tissu de la dure-mère était parfaitement sain. La face cérébrale de la tumeur était déprimée en godet à la manière des masses marronnées du foie. La deuxième tumeur également adhérente à la dure-mère était également entourée de substance cérébrale en bouillie. La troisième tumeur ou tumeur cérébelleuse était découpée comme les lamelles du cervelet et évidemment formée aux dépens de cet organe. Ces tumeurs étaient toutes granuleuses à leur surface. Examinées à la loupe, ces granulations paraissent n'être autre chose que des vaisseaux contournés sur eux-mêmes. La coupe présente des points ou granulations jaunâtres disséminés au mi-

. lieu d’un tissu demi transparent très fragile, se morcelant avec la plus grande facilité de la circonférence au centre, pénétré de sérosité et nullement de suc cancéreux ; le sang qui suinte des vaisseaux présente des globules appréciables à l’œil nu. Ces trois tumeurs m'ont paru ace aux dépens de fa substance cérébrale.

Réflexions. est rare que la cachexie cancéreuse se manifeste par des tumeurs développées dans le cerveau. Le foie a été respecté chez ce sujet, et le cerveau a été envahi. On voit d'ailleurs assez fréquemment des tumeurs cérébrales sans phénomènes appréciables.

La figure 3 représente une vaste caverne cicatrisée CP, CP occupant le lobe supérieur du poumon. Ce cas est remarquable par les brides extrêmement multipliées qui traversent la caverne pulmonaire à la maniere de colonnes, et leur donnent quelque ressemblance avec la surface interne des ventricules du cœur. La cicatrisation était parfaite ; les parois présentaient l'aspect des membranes muqueuses accidentelles. Chaque colonne ou bride contenait dans son épaisseur des vaisseaux sanguins et un conduit aérien. Cette caverne qui communique largement avec plusieurs bronches ne contenait pas de mucus: c'était un sinus aérien. D’autres petites cavernes cicatrisées cp, c’p', se voyaient dans d’autres points du lobe supérieur.

Réflexions sur les cicatrices pulmonaires. À la vue de cette vaste caverne, qui occupait une si grande étendue du sommet du poumon, on sent, pour ainsi dire, son courage se ranimer pour le traitement des tubercules pulmonaires, trop généralement considérés comme marqués au sceau de l'incurabilité. Depuis six ans que je pratique la médecine à la Salpéirière , j a1 eu de fréquentes occasions de voir combien cette doctrine fatale présente d’exceptions. J'ai pu apprécier les modes divers que suit la nature pour la réparation du désordre; et st les tubercules appartiennent souvent à cette anatomie pathologique de destruction , qui nous montre par quelles voies lentes ou rapides, mais certaines, le corps humain est conduit à la mort; dans un très grand nombre de cas, ils appartiennent à cette anatomie pathologique derestauration, qui établit par quelles voies le désordre est réparé. C’est un beau sujet d'étude que celui des modes divers de la guérison des tubercules. Je m'en suis beaucoup occupé et je vois avec satisfaction que plusieurs de nos bons élèves de la Salpétrière suivent cette ligne d'observation avec une grande persévérance. Voici, en attendant, les principaux modes de cicatrisation que j'ai eu occasion de rencontrer, quelques-uns peut-être n'ont pas fixé l'attention des observateurs.

1° Guérison par froncement ou ratatinement. Ce mode est très commun. Le sommet du poumon est comme bosselé ; des lobules ou portions de lobules, pleins d'air, vésiculeux, emphysémateux , sont séparés les uns des autres par des dépressions qui répondent à un tissu noir fortement induré. Il y a évidemment destruction d'un certain nombre de lobules ou de portions de lobules. Cette forme est propre au sommet du poumon. Ala même forme se rapportent les dépressions ombiliquees, constituées par une induration fibreuse blanche ou noire, de laquelle partent comme des radiations. Cette forme s’observe sur tous les points de la surface du poumon.

2° Guérison par induration mélanique ardoisée. Dans l'espèce précédente, l'induration mélanique est superficielle ; dans cette deuxième espèce, l'induration est profonde. Rien de plus commun que de voir le sommet du poumon, transformé en un tissu noir ardoisé, extrêmement dense, criant sous le scalpel, à la manière d'un cartilage et quelquefois parsemé de petits foyers de matière plâtreuse ou crétacée. Une variété de ce mode de guérison est celui dans lequel le tissu pulmonaire (ordinairement le sommet) est dense, noir, imperméable, mais fragile, à la manière d'une truffe de mauvaise qualité, dont il a la consistance et la couleur.

3° Guérison par enkystement. Le tissu pulmonaire sain est séparé du tissu pulmonaire malade par une membrane celluloso-fibreuse qui forme une espèce de barrière à l'envahissement de la dégénération tuberculeuse. La portion de poumon quia été le siège de la dégénération est transformée tantôt en un seul kyste rempli par une espèce de mastic analogue pour la couleur et pour la consistance au mastic de vitrier, tantôt en plusieurs kystes remplis de matière crétacée. Je regarde les divers états sous lesquels se présente la matière contenue dans le kyste, comme établissant non une différence de nature, mais une différence de période dans la maladie; que, s'il pouvait exister quelques doutes à cet égard, je répondrais par le fait suivant, qui a pour sujet une jeune femme âgée de trente-six ans, sur laquelle j'avais pratiqué

l'opération de l'empyème par ponction et qui jouissait de la meilleure santé avant la pleurésie chronique, qui la nécessita. Le poumon du côté de l'épanchement était parfaitement sain.

Le lobe supérieur de l’autre poumon présentait deux ordres d’altérations qui correspondaient XXXII® LIVRAISON. | | 2

à deux périodes bien distinctes de cicatrisation. L'altération la plus avancée, celle qui me parait constituer la guérison définitive, c'était un tissu noir ardoisé, extrêmement dense, fibreux, creusé de cavités de diverses des remplies par une matière semblable à de la craie mélée de points noirs.

L'altération la moins avancée, ou, si l'on aime mieux, la guérison la moins complète consistait dans des masses blanches, sphéroïdales, marbrées de lignes et de points noirs, séparées par des lamelles fibreuses, noirâtres. Ces masses blanches étaient formées par une matière, semblable à du mastic de vitrier, condensé, en partie dé posée , en partie infiltrée. Une membrane mince la cernait de tous côtés. IL est probable que, si la malade eût vécu, le sommet du poumon se serait transformé en un tissu fibreux ardoisé, creusé de géodes, remplies par une matière crétacée.

Rien de plus commun que de rencontrer LE petits kystes plätreux, disséminés cà et là dans l'épaisseur du poumon. D'ordinaire le kyste est très épais, très dense, et contraste par sa couleur noire avec la blancheur de la matière contenue. Au lieu de matière plâtreuse, pulvérulente, on rencontre quelquefois une concrétion ossiforme, à surface rugueuse ete. adhérente au kyste. Chez les vieilles femmes de la Salpétrière, il n’est pas rare de voir de pareils kystes au milieu d'un poumon frappé de pneumonie.

4° Guérison des tubercules par la formation de tubercules mélaniques. Un mode extrêmement fréquent de guérison des tubercules consiste dans la formation de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis, extrêmement durs, d’un noir de jais ou ardoise foncée, faciles à reconnaitre au toucher, et qu'entoure un tissu pulmonaire parfaitement sain. Ces tubercules sont quelquefois très multipliés : lorsqu'ils occupent la surface du poumon, tantôt ils sont saillans, et tantôt ils répondent à une dépression. |

5° Guérison par cavernes. Cest peut-être le mode de guérison le plus commun. Ces cavernes sont presque toujours anfractueuses , à parois très denses, à surface interne rouge, qui offre quelque analogie avec le Uissu muqueux, mais qui présente bien évidemment les caractères du issu fibreux, et ressemble tout-à-fait aux cicatrices cutanées , moins l’épiderme. Les brides qui les traversent, leur communication avec les bronches, toutes les particularités de structure qu'elles présentent , ont été parfaitement décrites par plusieurs observateurs, et en particulier par Laennec. Les parois de la poche sont quelquefois très lisses. Tel est le cas suivant.

Sur un sujet qui n'avait présenté, pendant sa vie, aucun signe d'affection des organes de la respiration , j'ai trouvé près du sommet du poumon une caverne multiloculaire, ou plutôt trois cavernes à parois lisses sans aucune induration dans le tissu ambiant. Ces trois cavernes, dont la plus volumineuse avait une capacité suffisante pour loger une pomme communiquaient entre elles et avec la même bronche. Une bride existait au point de réunion des trois cavernes. Au niveau de ce point de réunion se voyait une érosion qui conduisait dans l'épaisseur d'un gauglion bronchique et de là dans une bronche. Evidemment le ganglion bronchique avait usé la bronche.

Dans le même poumon se voyaient cà et là de petits tubercules enkystés. Tous les ganglions bronchiques étaient indurés; 11 pierreux; là d'une dureté cartilagineuse, noirs et marbrés au centre, blancs à la circonférence. Ces ganglions devaient être impropres à remplir leurs fonctions accoutumées. On ne tent pas un assez grand compte de l’état de ces ganglions dans les ouvertures cadavériques et dans li interprétation des symptômes. La malade dont il est question était morte dans un état d’ anasarque.

: Je regarde comme un fait démontré qu'un certain nombre de cavernes pulmonaires est le résultat d’une maladie des ganglions et de l'ouverture de la poche formée par ces ganglions dans la bronche correspondante usées. D'autres cavernes tiennent aux dilatations bronchiques, si bien décrites par Laennec.

6° Guérison par plusieurs modes à-la-fois. Enfin , les tubercules pulmonaires guérissent à-la-fois par plusieurs des modes indiqués. Ainsi l'induration mélanique se rencontre presque toujours concurremment avec le froncement, avec les kystes plâtreux et même quelquefois

avec les cavernes.

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