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MALADIES DE L'UTERUS.

Deéplacemens (genre des invaginations ).

Les figures de la planche 1v, xxvie livraison, ont pour but d'établir les changemens de rapports que subissent les parties déplacées dans le renversement du vagin ou prolapsus de l'utérus. Elles complètent l'anatomie topographique de cette lésion, déjà présentée sous

d’autres aspects dans la planche v, xvie livraison. :

La figure 1 représente une section médiane antéro-postérieure de la tumeur formée par le vagin renversé. En procédant de haut en bas, on voit : 1° la coupe du canal de l’urètre CU dont la paroi inférieure a été divisée en même temps que le vagin : on reconnaît que ce canal a suivi dans son déplacement la paroi antérieure du vagin dans l'épaisseur de laquelle il est comme creusé, et que sa direction est oblique de haut en bas, au lieu d’être oblique de bas en haut.

2° Au-dessous du canal de l’urètre, se trouve une portion de vessie V qui a été également entraînée par la paroi antérieure du vagin. Sur la paroi postérieure de cette portion de vessie herniée, qui ES

à la base de l'organe, se voient les orifices des uretères UU.

3° La paigi postérieure de la portion de vessie déplacée ayant été divisée sur la ligne médiane , on

est arrivé à un cul-de-sac formé par le péritoine 17 CSP.

4° Plus en arrière se voit l'espèce de cul-de-sac formé par la paroi antérieure du vagin et par la région antérieure de l'utérus : par le vagin qui se porte de haut en bas, par l'utérus qui se porte de bas en haut, L’intervalle qui sépare la portion de vessie déplacée du vagin et de l'utérus, est occupé par du tissu adipeux TA. |

5° Plus en arrière encore se voit la coupe médiane du museau de tanche et du col utérin, l’orifice OU du museau de tanche MT, le demi-canal CCU qui résulte de la coupe de la cavité du col utérin. Un stylet, introduit de bas en haut à la faveur de ce demi-canal, pénètre dans la cavité du corps de l'organe.

6" Enfin, tout-à-fait en arrière se voit un cul-de-sac formé par la face postérieure de l'utérus et par la paroi postérieure du vagin, cul-de-sac tapissé par le péritoine 2° CSP.

On voit que ce second cul-de-sac péritonéal est très superficiel et qu'il suffirait pour y arriver de diviser la paroi postérieure du vagin.

La même figure permet de voir la continuité de l’utérus, d’une part avec la paroi antérieure du vagin, d’une autre part avec la paroi postérieure du même cd: l'aspect du tissu du vagin et de l'utérus est le même, et la ligne de démarcation entre l'utérus et le vagin n'est pas a beaucoup près aussi marquée que dans l’état naturel. |

Je ferai remarquer, bien que cette circonstance anatomique soit étrangère à l'objet qui nous occupe, que cette figure donne une idée très exacte du mode de continuité des petites lèvres avec le petit tubercule , C, qui constitue l'extrémité terminale du clitoris.

La Fes 2 , qui représente, vue de profil, une coupe verticale antéro-postérieure de la tumeur et du bassin, ETAT bien plus sensibles encore les dy des parties déplacées.

En procédant d’avant en arrière, on trouve : 1° la paroi antérieure du vagin VA.

2° La coupe du canal de l'urètre, dont on sa parfaitement apprécier la direction oblique de haut en bas, la concavite légère en bas, tandis que dans l’état naturel, sa concavité est dirigée en haut et sa direction oblique de bas en haut. |

3° La portion de vessie déplacée, et sa continuité avec la portion de vessie restée en place, et qui ellemême à acquis une grande capacité. On voit manifestement par la présence des orifices d’uretères que la partie déplacée est le bas-fond de la vessie. Il ne pouvait pas en être autrement, puisque c'est ce bas-fond qui adhère fortement à la face antérieure du vagin, adhésion d'autant mains intime d’ailleurs, qu'on s’éloigne davantage du canal de l’urètre.

4° Derrière la vessie est le premier cul-de-sac péritonéal 1° CSP.

5° Derrière ce cul-de-sac, la coupe de l'utérus, dont le diamètre vertical est notablement augmenté,

re l'extrémité inférieure présente un renflement considérable, et dont la cavité forme un canal étroit et régulier.

6 Derrière l'utérus UT, le deuxième cul-de-sac péritonéal 2° CSP, le péritoine revétant le cul-desac formé par l’utérus et par la paroi postérieure du vagin.

7° Derrière la tumeur formée par le vagin renvérsé, se voit en PPV, la coupe d'une espèce de rigole profonde formée par la paroi postérieure du vagin réfléchie sur elle-même : en effet, tandis que la paroi antérieure du vagin s’est déplacée dans toute sa hauteur, la paroi postérieure a idiote dans toute sa partie inférieure, et conserve les rapports qu’elle affecte avec le rectum.

8 Enfin, la cavité du rectum qui n’a nullement participé au déplacement.

Réflexions. — Pour se faire une idée de la lésion de contiguité connue sous le nom de chute ou prolapsus de l'utérus, on peut supposer qu'un fil attaché au museau de tanche exerce une traction continue sur l'utérus dans le sens de l'axe du détroit inférieur. Cette traction aurait : pots effet, d'une part, l'allongement; d'une autre part, l'abaissement de cêt organe : Or, 1l véiatté de la dissection attentive de plusieurs cas du même genre que c'est tantôt néisitens et tantôt l'abaissement qui domine dans les chutes de l'utérus. Jai même vu quelques cas dans lesquels l'allongement était tel que, vu par le bassin, l'utérus paraissait occuper sa place accoutumée. Quelque peu résistans que soient les À qui fixent l'utérus, ils suffisent cependant pour lutter efficacemént contre les causes de déplacement. Cette disposition, savoir la coïncidence du renversement du vagin et du défaut de déplacement de l'atérus qui a seulement subi un allongement considérable, cette disposition, dis-je, qui est assez fréquente, prouve bien évidemment que, dans certains cas äu moins, le déplacement de l'utérus à son principe dans le renversement du vagin. Le vagin se renverse sur Jui-même, à la manière d’un doigt de gant, par üun miécanisme qui est tout-à-fait semblable à ét des invaginations de l'intestin. Si nous considérons la cavité utérine comme faisant suite à la cavité vaginale, et les parois utérines comme se continuant avec les parois vaginales, nous aurons, dans le principe du prolapsus de l'utérus, une invagination à trois doubles, savoir : 1° une partie centrale invaginée, c'est l'utérus; 2° deux doubles de vagin. Plus tard, lorsque le renversement est complet, il n'y a plus que deux doubles, comme dans les chutes du rectum, savoir : la partié centrale, qui est l'utérus, invaginée dans le vagin renversé. Toutefois, même dans lés déplacemens les plus complets, on rencontre constamment vestige du second double formé par le vagin, dans la rainure plus ou moins profonde qui existe en arrière de là tumeur; car, tandis que le renversement de la paroi antérieure du vagin est complet, lé renversement de la paroi postérieure ne l'est jamais, ou presque jamais, à quelque degré que soit parvenu le déplacement; aussi les tumeurs formées par le déplabernen de l'utérus ont-elles toujours un diamètre vertical plus considérable en avant qu'en arrière.

Telle est la connexion qui existe entre le canal de l'urètre et la vessie d’une part, le vagin et l'utérus de l'autre part, que le déplacement de ces dernières parties ne peut $effectuer sans entrainer et le canal de l'urètre et le bas-fond de la vessie qu'on rencontre constamment dans l'épaisseur de la tumeur entre la paroi antérieure du vagin et la face antérieure de l'utérus. Le péritomne est attiré lui-même avec la vessie, pour peu que le déplacement de celle-c1 soit considérable, et forme un cul-de-sac qui est toujours de beaucoup au-dessus du niveau du cul-de-sac formé par la vessie déplacée. Il résulte du déplacement du canal de l'urètre que, dans le cathétérisme pratiqué pour ce genre de maladie, 6n doit diriger la sonde en bas et en arrière, en portant sa concavité en bas. Il résulte encore du déplacement de la vessie que la sonde pénètre d'abord dans la portion de vessie déplacée, pour être ensuite portée, par un mouvement de bascule, dans la portion de vessie restée en place.

Les rapports du rectum et de la face postérieure du vagin étant immédiats à leur par-

tie inférieure, on aurait lieu de sétonner que lé rectum ne suivit pas le vagin dans son

déplacement de la même manière que la vessie suit la paroi antérieure de ce canal, si on

ne savait que la partie inférieure du rectum est plus fixe que le bas-fond de la vessie. Aussi, nai-je jamais rencontré le rectum dans l'épaisseur de la tumeur. En outre, pour que le rectum suivit la paroi postérieure du vagin, il faudrait que le renversement de cette paroi postérieure füt aussi complet que celui de la paroi antérieure. Cependant les chutes de l'utérus entrainent quelquefois, sinon incontinence complète des matières fécales, au moins une grande diminution dans la contractilité du sphincter.

Il résulte encore des rapports du péritoine avec la face postérieure de l'utérus et du vagin, que le péritoine descend beaucoup plus bas entre la paroi postérieure de l'utérus et la paroi postérieure du vagin qu'entre la paroi antérieure de l'utérus et la paroi antérieure du vagin. On conçoit combien de conséquences pratiques doivent découler de ces rapports sous le point de vue chirurgical.

Il suit de la différence qui existe entre le cul-de-sac péritonéal antérieur et le cul-de-sac péritonéal postérieur à l'utérus, que le cul-de-sac péritonéal antérieur est, en général, trop peu considérable pour admettre les intestins grèles, tandis que le cul-de-sac péritonéal postérieur peut en admettre une très grande, une énorme quantité; c'est dans ces cas que les tumeurs formées par les chutes de l'utérus acquièrent un développement si considérable, celui de la tête d’un adulte, par exemple. On a lieu de s'étonner que ces déplacemens d'intestins ne soient pas plus fréquens.

Indépendamment de l'allongement que subit l'utérus, son museau de tanche et la partie voisine du col éprouvent de remarquables modifications. Presque toujours la partie inférieure du col utérin devient très volumineuse, en sorte que l'utérus se termine inférieurement par un renflement très considérable : souvent la portion intermédiaire au corps de l'utérus et au museau de tanche étant très rétrécie, l'utérus présente assez bien la forme d'une calebasse. Du reste, l'hypertrophie du museau de tanche est accompagnée d'un ramollissement notable avec développement vasculaire de cette partie.

L'orifice inférieur du museau de tanche est plus ou moins déformé; l’une des lèvres, ordinairement la postérieure, est très considérable, tandis que l’antérieure est effacée. Cet orifice est ordinairement semi-lunaire à concavité postérieure : dans un cas soumis à mon observation, l'orifice, au lieu de présenter son plus grand diamètre transversalement, le présente d'avant en arrière; il y avait donc, dans ce cas, une lèvre gauche et une lèvre droite; celle-là était beaucoup plus volumineuse.

L'orifice du museau de tanche est quelquefois réduit à un pertuis extrémement fin qui donne difficilement passage au sang des règles lorsque la malade est réglée.

Enfin, il peut étre oblitéré. Dans un cas de ce genre que j'ai sous les yeux, et qui avait sans doute appartenu à une femme âgée, l'utérus { col et corps) est converti en une cavité à parois molles et peu épaisses, remplie d’une sorte de boue blanchâtre, micacée. La partie micacée est évidemment formée par des cristaux de cholestérine.

Le déplacement de la vessie, qui est inévitable dans la chute de l'utérus a quelquefois pour résultat l’incontinence Haha plusieurs des malades couchées dans la division des gateuses de la Salpétrière présentent use chute de l'utérus qui doit être raisonnablement considérée comme la cause de l'incontinence dont elles sont affligées. Ce déplacement de la vessie entraine non moins souvent une grande difficulté dans l'émission des urines. De là le développement ou l'allongement de la vessie qui déborde presque toujours le pubis; de là les calculs urinaires qui sont si fréquens dans ce cas. Ordinairement les calculs urinaires occupent la portion de vessie déplacée : cependant j'ai vu tout récemment un cas dans lequel la portion de vessie déplacée en était exempte, tandis que la vessie proprement dite était entièrement remplie par un calcul conoïde aplati d'avant en arrière. Cette pièce a été déposée au musée Dupuytren. Dans ce cas, la vessie proprement dite devait servir à bien peu de chose, car elle paraissait exactement moulée sur la volumineuse pierre, à la manière de la vésicule du fiel dans certains cas de calculs biliaires. |

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