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Prostate divisée en lobules proëminens dans la vessie et dans le canal de l'urètre. — Incontinence d'urine suivie de rétention. — Calcul müral.— Hypertrophe de la vessie. (1)
Un vieillard de 70 ans, entra le 20 octobre 1834, dans les salles de chirurgie de l’hospice de Bicêtre pour y être traité d'une rétention d'urine. Cette rétention avait succédé à une incontinence habituelle, sur l'origine de laquelle le malade n’a donné aucun renseignement. On lui mit, sans la moindre difficulté, une sonde à demeure qui fut maintenue pendant quinze jours. Au bout de ce temps on la retira; car on s’aperçut que l'urine s’écoulait entre la sonde et le canal, lors même que le bec de la sonde était sorti de la vessie. L’incontinence reparut. | |
Cependant l'état général du malade s’altéra : perte de l'appétit; diminution des forces, et bientôt état adynamique très prononcé. Tous les matins on sondait ce malade, et à chaque fois on évacuait une très petite quantité d'urine purulente excessivement fétide. La sonde d'argent était retirée fortement noircie près de son bec, et en outre teinte de sang, quelque précaution que l'on mît à le sonder, et bien qu'on n'éprouvät jamais la moindre difficulté.
Le 10 novembre, il se manifeste à l’union du scrotum avec la verge une tuméfaction qu’à sa couleur livide on présume être produite par un abcès urineux : une pression exercée sur cette tumeur détermina en effet l'écoulement par l’urètre d’une assez grande quantité de pus. La mort eut lieu le 14 novembre.
Ouverture du cadavre. — La vessie contenait une petite quantité d'urine purulente et un calcul müral gros comme une forte noix. Sa capacité (fig. 1 et 3) était beaucoup plus considérable qu ‘elle n’a coutume de l’être en pareil cas.
Ses parois étaient AE Lune hypertrophiées (fig. 1 et3). L'hypertrophie n'avait EE porté sur la tunique muqueuse, qui avait sa ténuité accoutumée, mais bien sur la tunique musculeuse, laquelle formait une couche pisse CM , et sur la couche graisseuse CG, qui formait une couche épaisse intermédiaire au péritoine et à la tunique musculeuse. Une pseudo - membrane mamelonnée tapissait la surface interne de la vessie dans toute son étendue. |
Mais les particularités les plus remarquables se voient du côté du col de la vessie:
La fig. 1 représente la vessie ouverte, le trigone vésical TRV, les orifices des ureteres, deux tumeurs considérables naissant du col de la vessie et proéminant dans la cavité de cet organe. TS est la tumeur supérieure, TI la tumeur inférieure : celle-ci est beaucoup plus considérable. Entre ces deux tumeurs est l'orifice vésical de l’urètre OÙ , qui a l'aspect d’une fente transversalement dirigée. TD, TG sont deux très petites tumeurs, situées l’une à droite, l’autre à gauche de cet orifice.
La fig. 2 représente la vessie renversée, et par conséquent la surface interne de la vessie SIV et. Li tumeurs TS, TI, TD vues de profil. On voit que les tumeurs TS et TI sont proéminentes dans la vessie et interceptent une sorte de museau de tanche.
La fig. 3 représente la vessie et le canal de l’urètre ouverts par leur face supérieure et sur la ligne médiane.
Indépendamment de l'hypertrophie de la vessie, de l'épaisseur si considérable de la couche musculeuse et de la couche graisseuse, de la saillie des colonnes charnues et des petites poches ou cellules qu’elles interceptent, on voit parfaitement sur cette figure la disposition lobuleuse de la prostate, les lobules TS, TI, ce dernier faisant suite au verumontanum VM qui est très développé, les lobules TD, TG dont l’extrémité libre avait été entrevue à l’orifice de la vessie; les sillons qui les séparent.
La prostate formait un cylindre complet autour du canal de l’urètre. Et même, par une disposition bien peu fréquente, la prostate manquait en partie à la moitié inférieure de ce canal, ou plutôt elle était remplacée par les lobules décrits, tandis qu’elle était très épaisse autour de la moitié supérieure du canal PP.
. «\ . . , \ : 7 , . ° . x % A 4 (1) Observation et pièce pathologique communiquées à la Société anatomique par M. Mercier, interne ; à Bicètre, dans le service de M. Murat.
Quant aux antres détails de l'autopsie, le tissu propre des reins était sain. La surface interne des calices était livide et tapissée par une couche purulente. Les testicules étaient sains, à l'exception de la tête de l’épididyme de l'un d’eux, où l'on trouvait un petit kyste purulent.
Les vésicules séminales étaient den des par une matière purulente : la paroi inférieure du canal de l'urètre présentait une perte de substance assez considérable an niveau de la partie antérieure du scro-
tum, Juste au niveau du ligament supérieur de la verge.
Réflexions. — 1° L'hypertrophie de la membrane musculeuse de la vessie, jointe à la capacité de ce réservoir, me parait établir que l'incontinence d'urine dont ce malade était depuis long-temps affecté, n'était autre chose qu'une rétention d'urine avec regorgement. Je ferai remarquer l'hypertrophie de la couche graisseuse sous-péritonéale qui semble établir que la vessie était restée pendant tojféin pe immobile, laissant échapper l'urine à mesure qu'elle la recevait et dans la même proportion.
2° L'existence d'un calcul urinaire ou de plusieurs calculs dans les maladies de la prostate est un fait très fréquemment observé, et mérite d'entrer en ligne de compte dans les diverses méthodes de traitement de ces maladies : il faut savoir aussi que, dans ce cas, les calculs échappent souvent à la sonde exploratrice, laquelle est éloignée du bas-fond de la vessie, siège ordinaire des calculs, par les lobules qui occupent presque toujours la partie inférieure de l'orifice vésical de l'urètre. Cependant une sonde fortement courbée près de son bec de manière à former une sorte de coude, telles que celles imaginées par MM. Leroy et Mercier pour l'exploration de ces lobules, permettrait aisément de recon-
naitre leur présence. Il suffit de diriger la concavité de l'instrument en bas et en arrière. Le lobule est embrassé dans cette concavité, et le bec de la sonde va frapper contre tous les COrpPS étrangers situés derrière Jui.
3° La disposition lobuleuse de la prostate, les sillons qui séparent ces lobules expliquent la rétention d'urine et l’incontinence lorsque, par suite de cette rétention, les lobules proéminens dans l'intérieur de la vessie étaient écartés les uns des autres, la facilité du cathétérisme, le bec de la sonde suivant les sillons de séparation des lobules et ne venant pas butter contre la soupape unique que forme si souvent le lobe moyen prostatique hypertrophié.
4° La moitié inférieure de 1a prostate était divisée en lobules inégaux : c'était une sorte de décomposition de la prostate; il n'y avait donc pas absence de la moitié inférieure de la prostate, mais bien séparation de ses lobules et proéminence de ces lobules dans l'intérieur de la vessie. Quant à la présence d'une couche prostatique épaisse autour de la moitié supérieure du canal de l’urètre, c'est un fait constaté par un certain nombre d'observations. Il ne serait pas impossible que l'hypertrophie des lobules de la partie inférieure fit, en quelque sorte, refluer vers la moitié supérieure une partie des grains glanduleux de la moitié inférieure de la circonférence. Ra
J'ai pu constater, sur ce cas comme sur un grand nombre d’autres, que la prostate est contenue entre deux plans musculeux, prolongemens du plan musculeux de la vessie, l’un extérne très épais, l'autre interne très mince, ce dernier imtermédiaire à la membrane muqueuse et au tissu propre de la prostate; qu'en outre, la prostate est elle-même traversée par des fibres musculaires qui sont encore le prolongement de la couche musculaire de la vessie. L’épaisseur de la couche musculeuse prostatique externe et la ténuité de la couché musculeuse prostatique interne expliquent pourquoi, dans l'hypertrophie de la prostate, les lobules proéminent constamment à l'intérieur de la vessie et jamais à l'extérieur de cet organe.
Les hypertrophies de la prostate se divisent en hypertrophies générales et en hypertrophies partielles ou lobulaires : celles-ci peuvent coexister avec l'atrophie des autres parties de la prostate.
L'absence de prostate autour de la moitié inférieure du canal de l'urètre, et par consé-
quent dans l'épaisseur de la cloison urétro-rectale, pourrait avoir des conséquences graves
dans l'opération de la taille fatéralisée; car c'est par la résistance de la prostate qu est limitée la déchirure qu'entraîne la sortie des calculs volumineux.
5° Quant à la destruction des parois de l’urètre et à l'infiltration urineuse, qui en a été la conséquence, elle est un effet de la présence d’une sonde dans le canal. De perforation
avait lieu au niveau de la concavité de la seconde courbure de l'urètre, et pourtant c'était une sonde de gomme élastique.
6° Un fait date assez important, c'est que Je n’ai pas encore vu l'hypertrophie partielle ou complète de la prostate coïncider avec le rétrécissement du canal de l'urètre. Il y a même plus : le rétrécissement de la partie membraneuse du canal de l'urètre est presque toujours accompagné d'une atrophie plus où moins complète de la prostate, et cette atroplie est souvent la suite d'une inflammation chronique de cet organe. Les deux faits suIvans viennent à l'appui de cette proposition.
Atrophie de la prostate convertie en une poche biloculaire. — Rétrécissement fibreux du canal de l'urèetre.
Sur un sujet, Jai trouvé un rétrécissement du canal de l’urètre occupant le bulbe et là partie attenante de la portion membraneuse. Ce rétrécissement était fibreux et avait de 8 à 9 lignes d’étendue. Au centre du rétrécissement, la transformation fibreuse avait lieu et aux dépens de la membrane muqueuse et aux dépens du tissu spongieux de l’urètre; aux limites, elle n’avait envahi que la muqueuse, le tissu spongieux avait été respecté. Le rétrécissement et la partie voisine du canal de l’urètre représentaient deux cônes adossés par leur sommet. La portion du canal qui était intermédiaire à la vessie et au rétrécissement était notablement dilatée. Le verumontanum était très développé et présentait un renflement considérable, duquel partaient de petites brides qui allaient, d’une autre part, se rendre en divergeant au col de la vessie. Si on comprimait la portion prostatique du canal, on faisait suinter par les ouvertures du verumontanum, non moins que par d’autres ouvertures situées sur tous les points de la circonférence du canal, une certaine quantité de matière purulente.
La prostate, volumineuse en apparence, était convertie en une poche purulente divisée en deux PAS par une cloison incomplète : cette poche était traversée par une multitude de petites colonnes qui s’entrecroisaient et qui étaient probablement et les vaisseaux et les conduits excréteurs de cet organe glanduleux. Cette poche se vidait dans le canal de l’urètre par les orifices des conduits éjaculateurs et par plusieurs des orifices des conduits prostatiques situés de chaque côté du verumontanum.
La vessie était petite, considérablement hypertrophiée. Ses parois avaient de 4 à 5 lignes d'épaisseur. Le trigone était constitué par une sorte de croissant à concavité postérieure. Derrière ce trigone, la vessie formait un cul-de-sac assez profond. La vessie était à colonnes et à cellules : aucune des cellules ne contenait de calculs.
Dans le cas suivant, que je dois à l'obligeance de M. Michon, derrière la stricture urétrale, la prostate était convertie en une poche, espèce de vessie supplémentaire communiquant avec le canal de lurètre par une large ouverture : cette poche contenait un calcul urinaire de phosphate ammoniaco-magnésien.
Prostate convertie en un kyste rempli par un calcul urinaire.
Un malade entre à lhôpital pour une rétention d'urine : ce liquide suinte goutte à goutte. Le malade fait remonter la rétention d'urine à plusieurs années, et la rapporte à une chutesur le périnée. Le cathétérisme est impossible. On hésite si l’on pratiquera la ponction hypogastrique ; mais on s’en abstient parce qu'on ne sent pas la vessie au-dessus du pubis. La percussion de l'hypogastre donre un son intestinal. Frisson, hoquets; mort.
Ouverture du cadavre.— Vessie peu développée, à parois très épaisses ; gangrène de la paroi postérieure de cet organe, à l'exception du péritoine, qui avait été respecté; un calcul blanc proéminait dans le canal de l’urètre immédiatement au-devant de l'orifice vésical. Ce calcul occupait une poche subjacente à la vessie. Cette poche était formée par la prostate, qui avait perdu tous ses attributs de glande pour revêtir
ceux-d’un kyste à parois fort épaisses. Le canal de l’urètre était interrompu par un rétrécissement qui occupait le niveau de la symphyse du pubis, et par conséquent la partie membraneuse de ce canal. Il nous fut impossible de découvrir, à l’aide d’un stylet, le pertuis par lequel l'urine suintait goutte à goutte du ‘vivant du malade. A ce niveau, le canal de l'urètre était transformé en un cordon fibreux extrêmement densé. Par suite de la rétention d'urine. les deux uretères, surtout celui du côté droit, étaient très dilatés et flexueux ; le bassinet et les calices étaient également très distendus et la substance des reins atrophiée.
Le corps du testicule droit présente des tubercules disséminés au milieu d'un tissu sain. L’épididyme est infiltré de matière tuberculeuse à tel point que son tissu est méconnaissable. Un abcès occupait la tête de cet organe. |
Réflexions. — Ainsi, rétrécissement de la partie membraneuse du canal de l'urètre; rétention d'urine; calcul qui s'est creusé une poche aux dépens de la prostate. L'introduction du doigt dans le rectum aurait fait diagnostiquer une tumeur qu'on aurait prise pour la prostate engorgée. S'il eût été possible de diagnostiquer la présence du calcul, rien de plus facile que d'en faire l'extraction par le rectum.
La dilatation du rectum, l'hypertrophie de la vessie, l'atrophie des reins, l'état tuberculeux du testicule, sont probablement la suite d'une même cause, lé rétrécissement du canal de l'urètre. | f |
Lésions de canalisation. Rétrécissement du gros intestin.— Corps étrangers. (PLANCHE VI, XXVI° LIVRAISON.)
Noyaux de cerises arrétés par un cancer encéphaloide circulaire du gros intestin. — Obscurité du diagnostic. -— Sensation 'd'emphysème.— Perforation spontanée de l'intestin. — Péritonite par suite du passage de trois noyaux de cerises dans la cavité du péritoine.
Femme Richer , âgée de 58 ans, entra le 3 juillet 1835 (1) dans mon service à la Salpétrière, salle Saint- Denis n. 13, pour un dévoiement datant de quelques jours, avec prostration musculaire considérable. Elle portait à l'ombilic, immédiatement au-dessous de la cicatrice ombilicale, une tumeur fluctuante du volume d’une grosse noix, paraissant se prolonger dans l'épaisseur des’ parois abdominales, rénitente, irréductible , sans bruit de gaz, offrant une fluctuation liquide manifeste, et d’ailleurs indolente à la pression : la peau présentait une rubéfication qui annonçait qu’elle commençait à participer à la phlegmasie des parties subjacentes. |
Derrière l'ombilic, tumeur dure, qui s’étendait à droite jusque dans l'hypocondre.
Un phénomène fort curieux fixa mon attention : c’est qu’en exerçant une pression légère sur la tumeur, Jéprouvai la sensation de crépitation fine et sèche qui caractérise l’'emphysème : cette sensation était extrèmement prononcée. Elle fut percue par toutes les personnes qui suivaient habituellement la visite, et par MM. Auguste Bérard et Hourman. Elle était superficielle, en sorte qu’elle paraissait siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané : mais comment expliquer cet emphysème ? Y aurait-il eu adhérence du colon avec les parois abdominales ; perforation de cet intestin et infiltration des gaz dans le tissu cellulaire souscutané? Du reste, il n'existait aucun symptôme d'étranglement : la malade avait le dévoiement depuis plusieurs jours, et la veille, M. Hourman, qui me remplaçait, lui avait administré deux onces d’huile de ricin, dans la pensée très judicieuse que, nonobstant le dévoiement, il pouvait bien y avoir rétention de matières fécales d’ancienne date; sous l'influence du purgatif, la malade avait rendu plusieurs selles, dont quelques: unes de consistance assez dure. Abdomen souple et indolent.
L'état général annonçait d’ailleurs une fin prochaine. La prostration des forces était considérable, la langue sèche, la soif vive.
Je vis la malade pour la première fois le 6 juillet : le 12, l’état adynamique était porté au plus haut degré, la tumeur fluctuante ombilicale avait acquis le volume du poing. Le 13, je trouvai la malade plongée dans l'état comateux le plus profond. Perte de myotilité, perte de sensibilité , perte d'intelligence. La peau était brülante et couverte de sueur; les pupilles contractées et immobiles. Les infirmières ne purent nous donner aucun éclaircissement positif sur le mode d’invasion de cet état; seulement on nous dit que la malade avait été prise d’un tremblement considérable quelques instans avant la visite. Mort à onze heures du matin.
La sensation d’emphysème , que nous avions perçue le premier jour, se maintint jusqu’au dernier moment, sans augmentation ni diminution.
Ouverture du cadavre. — La tumeur fluctuante de l’ombilic était constituée par une poche contenant un verre d'un pus grisâtre et floconneux , d’une odeur fétide. Cette poche, dont le diamètre transversal était plus considérable que le diamètre vertical, était divisée en deux parties, l’une antérieure et l’autre postérieure aux muscles droits de l'abdomen. Sa cavité était subdivisée en plusieurs cellules par des cloisons incomplètes. Sa surface interne était tapissée par un détritus gangréneux. Sa cavité n'avait aucune communication avec la cavité péritonéale. |
L’abdomen ouvert, nous avons trouvé les traces d’une péritonite extrêmement intense ; savoir : pus qui était surtout accumulé dans le petit bassin, flocons albumineux, rougeur très vive, arborisations , ecchymose sous-péritonéale.
(1) Observation recueillie par M. Diday, interne dans mon service. C’est cette observation, présentée à la Société anatomique , qui a été publiée assez incomplètement par M. Mimard, élève externe. XXVI® LIVRAISON. :
Nous vimes alors que la cause de la sensation d'emphysème, qui nous avait paru st iexplicable, était dans l'accumulation d’une grande quantité de noyaux de cerises, qui remplissaient le cœcum, le colon ascendant et une petite partie du colon transverse (pl. vi, 26° bivr.); que la collision de ces noyaux de cerises, qui fuyaient sous le doigt par la plus légère pression, déterminait une sensation analogue au bruissement et au
. e , Q e = U 5 : ? f : A déplacement de l’air dans l’emphysème. L'illusion était si facile, qu’on ne pouvait s’en défendre même en
réitérant l'exploration sur le cadavre. U La cause de l'accumulation de ces noyaux de cerises, dont on compta jusqu à 617, était dans un rétré-
cissement organique siégeant à l'arc du colon , au niveau de lombilic. | | |
Une perforation elliptique PF, de six lignes sur quatre, se voyait en deçà de l'obstacle, et c'était par cette ouverture béante que trois noyaux de cerises avaient pénétré dans la cavité Soins |
L'intestin ayant été ouvert, nous avons vu que l'obstacle au cours des matières ou produit par une dégénération encéphaloïde des parois de l'intestin, laquelle avait prodigieusement rétréci le calibre de l’intestin, au point de lui permettre à peine d'admettre une plume de corbeau. Les figures 1 et 2 représentent le rétrécissement R et l'infundibulum INF, que présente la muqueuse aux limites du rétrécissement. Du reste , le tissu dégénéré était aréolaire et pénétré de suc cancéreux qu'on exprimait par la pression: on pouvait reconnaître au milieu de ce tissu des faisceaux musculaires hypertrophiés HM , HM.
En decà du rétrécissement, l'intestin présentait, outre la perforation, un grand nombre d’'érosions ovalaires UUU, fig. 2, évidemment produites par l’action mécanique exercée contre les parois de l'intestin par la présence des noyaux. La membrane musculaire se voyait au fond de la plupart de ces ulcérations. La perforation PF avait eu lieu aux dépens de l’une d’elles.
L'arc du colon formait au-delà du rétrécissement une anse qui adhéraït fortement à l’ombilic. C'est cette anse AC, adhérente à la face postérieure des parois abdominales qui a été représentée sur la
figure.
Le cerveau était dans l’état le plus parfait d’intégrité.
Reflexions.— 1° L'état comateux avec perte complète et générale du sentiment, du mouvement et de l'intelligence, dépend soit d'une apoplexie centrale et très considérable de la protubérance annulaire, soit d'une lésion fonctionnelle purement sympathique du cerveau. Mais les apoplexies centrales et considérables de la protubérance sont si rares, les lésions fonctionnelles sympathiques du cerveau si fréquentes, que je n'avais pas hésité, dans le cas actuel, à avancer que nous ne trouverions rien dans le cerveau : tous les jours nos malades de la Salpètrière, soit dans le cours d'une maladie aiguë (pneumonie, péritonite), soit dans le, cours d'une maladie chronique (cancer de l'utérus, maladies du foie, péritonite chronique), sont prises d’une paralysie complète et générale du sentiment et du mouvement, d'une abolition complète de la perception et de l'intelligence, sans que l'autopsie constate la moindre lésion du cerveau et de ses dépendances. Dans toute apoplexie, si l'on en excepte toutelois les apoplexies centrales de la protubérance, la paralysie porte plus sur une moitié du corps que sur l'autre.
2° L'abcès ombilical avait bien évidemment pour siège un ancien sac herniaire dont le collet était complètement oblitéré. C'est par erreur qu'il avait été dit qu'il existait une communication entre la cavité du sac herniaire et la cavité péritonéale. Le pus du sac herniaire était fétide, comme dans les abcès gangréneux; le pus du péritoine était blanc. M. Thomson, qui a été chargé de faire sur cette observation un rapport à la Société anatomique, et qui a apporté dans ses recherches la plus minutieuse exactitude, a, de son côté, parfaitement constaté le défaut de communication. Le même rapporteur a également reconnu que du foyer principal partaient cinq petits foyers secondaires sans communication les uns avec les autres; que, pour les constituer, le pus s'était fait jour à travers les ouvertures naturelles que présentent les aponévroses pour donner passage aux vaisseaux, et le long de l'espèce de tige que représentent ces vaisseaux; que les deux foyers principaux avaient pénétré dans la gaine des muscles droits, entre la face antérieure des muscles et la gaine; que les trois autres clapiers existaient entre le feuillet superficiel et le feuillet profond du
fascia superficiel. On reconnaissait dans ces divers foyers la tige vasculaire qui avait servi de conducteur au pus.
Ainsi, relativement à la tumeur ombilicale, nous devons la considérer comme tout-à-fait étrangère à la maladie principale. Une ancienne hernie ombilicale épiploïque existait : des adhérences intimes entre l'épiploon et le collet du sac ont intercepté toute communication entre le sac herniaire et la cavité péritonéale. Un abcès s'est formé : le sac herniaire ayant été détruit, le pus a fusé le long des vaisseaux, ou plutôt l'inflammation s’est propagée à l'aide du tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux jusque dans des espaces celluleux plus considérables.
3° La tumeur ombilicale n'était donc qu'un épiphénomène dans la maladie qui consistait essentiellement dans un obstacle au cours des matières par suite d’un rétrécissement de l'intestin. Le caractère carcinomateux du rétrécissement n'a été pour rien dans les symptômes. Chose bien remarquable! le rétrécissement était porté aussi loin que possible, et cependant 1l n’y avait pas rétention de matières fécales; les noyaux de cerises eux-mémes napportaent pas d'obstacle au cours de ces matières, qu'ils laissaient passer liquéfiées ou morcelées comme à travers un crible. N'est-il pas probable qu'une fois accumulés en certain nombre, les noyaux de cerises sont devenus extrêmement difficiles à expulser, attendu que la contraction de l'intestin avait pour effet de faire glisser ces petits corps les uns sur les autres.
4° Il était curieux de déterminer l’époque à laquelle remontait la présence de ces noyaux de cerises. Datait-elle de la même année ou bien de l'année précédente? Cette question a été parfaitement résolue par le rapporteur de la commission de la Société anatomique, M. Thomson. Il a été démontré que ces noyaux, qui provenaient évidemment de l'espèce de cerises appelées bigarreaux, ne pouvaient pas appartenir à des cerises de l’année : car la malade est morte le 13 juillet, et les fruits de cette espèce ne sont murs que vers la fin de juin. L'’endocarpe, qui était très lisse, très friable, lamande, qui était flétrie, appartenaient bien évidemment à des fruits de l'année précédente.
5° La sensation d'emphysème produite par le déplacement des noyaux de cerises est une des illusions les plus complètes que j'aie Jamais éprouvées, et cette illusion a été partagée par toutes les personnes qui ont suivi cette malade. Aujourd'hui je ne commettrais pas la même erreur, un fait récent m'ayant appris que l'emphysème peut se reconnaitre par le sens de l'ouïe bien mieux encore que par le sens du toucher. Voici ce fait : Ayant pratiqué la ponction du thorax à une vieille femme qui était menacée de suffocation par suite d'un épanchement considérable dans la plèvre gauche, et l'air ayant remplacé le liquide, un emphysème considérable ne tarda pas à se manifester sur tout le côté correspondant du thorax. Comme j'explorais tous les matins la poitrine à l'aide de l'auscultation, la pression de ma tête contre les parties emphysémateuses détermimait un bruit très distinct semblable au froissement du papier : or, il arriva que ce bruit de froissement fut perceptible par l'oreille long-temps après que la sensäfion du déplacement des bulles gazeuses ne fut plus perceptible par le toucher.
Un mois ou deux après que nous eumes recueilli l'observation de la rétention des noyaux de cerises, plusieurs des personnes qui avaient été témoins du fait mannoncerent quil y avait à la Salpétrière, dans la division des Incurables, un cas tout-à-fat semblable. Je fus curieux de m'assurer de la chose; maïs un examen attentif me démontra que la femme en question avait une tumeur enkystée de l'ovaire, et que ce prétendu choc de noyaux de cerises n’était autre chose que le résultat de la rupture de petits kystes, rupture que l'on produisait par une pression très forte. L'autopsie Justifia pleinement le diagnostic que j'avais porté.
6° La perforation de l'intestin a été le résultat évident de la présence des noyaux de cerises qui, dans d’autres points, avaient déterminé un certain nombre d'uicérations, toutes limitées à la membrane muqueuse et à la membrane fibreuse de l'intesun. |
7° Toute la portion du OTOS intestin située en decà du rétrécissement et conséquemment
Les ganglions lymphatiques qui entourent la portion de l'aorte correspondante à l'estomac sont volumineux etindurés. Tous les autres organes sont sains.
Réflexions. — Nulle part, dans cette description, on ne voit de tissu cancéreux : et Je suis porté à considérer la lésion représentée fig. 2, pl. r, xxvir livr. comme une conséquence de l'inflammation chronique de l'estomac : et voici comment j analyserais cette observation. La malade a eù d’abord un ulcère chronique simple de la face postérieure de l'estomac, ulcère qui a détruit toute l'épaisseur des parois, lesquelles ont été remplacées par le pancréas : la cicatrisation a été parfaite excepté en bas et à droite, où l'ulcération ayant continué, l'inflammation s'est terminée par gangrène : le pancréas a été détruit dans la portion correspondante et la communication avec Île duodénum s'est établie. TL est probable que ce n'est que dans les derniers temps qu'a eu lieu cette communication : les eschares qui tapissaient les parois du trajet fistuleux et l'état aigu survenu dans les derniers temps, ne permettent guère d'en douter.
L'épaississement de la tunique fibreuse de l'estomac est une conséquence de la fluxion longtemps continuée sur la membrane muqueuse. — Ce qu'il ÿ a de remarquable, c'est que l'hypertrophie ait franchi la limite du cardia et envahi la partie inférieure de l'œsophage; il ne l'est pas moins que le diaphragme ait participé à l'hypertrophie : j'ai déjà dit que lorsqu'un organe contractait adhérence avec un autre organe altéré dans sa structure, la lésion organique pouvaitsy propager par continuité de tissu, comme si les deux organes étaient paturellement continus : ainsi l'hypertrophie de l'estomac s'est étendue au diaphragme comme elle sest étendue à la partie inférieure de l’œsophage.
Il est presque certain que le régime convenablement employé dès le début d'affections semblables, pourrait les prévenir en faisant cesser l'inflammation qui en est le principe.
Cancer.
Maigreur squellétique avec vomissemens intermittens.—Erosion de la muqueuse gastrique.—Hyperthrophie des membranes fibreuse et musculeuse. — Granulations miliaires des épiploons. — Plaques opalines du péritoine. |
L'estomac représenté fig. 2, pl. 1, xxviu° liv., a beaucoup d'analogie avec l'estomac représenté fig. 2, pl. 4, x° liv. Il en diffère cependant à quelques égards, ainsi que j'aurai soin de l'indiquer. Voici d'ailleurs l’histoire de la malade à laquelle il a appartenu.
Marie-Félicité Legay, âgée de 66 ans, est malade depuis 14 mois. Sa maladie a débuté par de violentes douleurs d'estomac, surtout après le repas et suivies de vomissemens, Elle est entrée à l'hôpital de la Pitié, d’où elle a été évacuée sur la Salpêtrière, après deux mois de séjour. Couchée au n. 33, salle Ste-Anne, elle me présente l’état suivant : maigreur excessive, sans coloration particulière de la peau ; les vomissemens sont intermittens. Contrairement à ce qu onobserve habituellement dans les maladies chroniques de l'estomac, la malade est gaie et même facétieuse. Je n’eus pas de grands frais de diagnostic à faire; car la malade me dit de suite qu’elle avait un cancer de l'estomac : elle parut peu satisfaite lorsque, dans l’espérance d’agir sur son moral, je lui disque la chosen'était pas démontrée. L’exploration de la région épigastrique et de l’hypochondre gauche me permit de reconnaître une résistance, mais sans circonscription manifeste. Dans les derniers jours de la vie seulement, je pus limiter une tumeur oblongue qui représentaitassez bien la forme et la direction de l'estomac. La malade conserva sa gaîté presque jusqu’au dernier moment et mourut dans le marasme le plus complet.
Ouverture du cadavre. — Un peu de sérosité dans la cavité péritonéale; le péritoine est parsemé de tubercules miliaires et de taches opalines légèrement proéminentes, semblables à des gouttes de cire qui se seraient aplaties : les tubercules et les taches m'ont paru développés au-dessous du péritoine.
Le grand épiploon raccorni était parsemé de tubercules miliaires ou granulations blanches, qui contrastaient par leur couleur avec les granulations adipeuses disséminées dans l'épaisseur de l’épiploon, granuiations adipeuses qui avaient acquis une grande densité, si bien qu’au toucher on aurait dit des tubercules. — Le petit épiploon présentait également des tubercules miliaires ou granulations,
L’estomac (fig. 1) est considérablement revenu sur lui-même. Divisées le long de la grande courbure, ses parois présentent une épaisseur très considérable mais inégale : ainsi la plus grande épaisseur répond à la région pylorique. A partir du pylore P, elle diminue progressivement jusqu’au cardia.
La surface interne de l'estomac (fig. 1) est comme granuleuse ou mieux d'apparence aréolaire : on n’y trouve que des débris de la membrane muqueuse qui n'est reconnaissable et susceptible d’être disséquée qu’au voisinage des orifices. L’épaisseur de l'estomac au voisinage du pylore est de 5 lignes ; elle est due à l’hypertrophie des membranes fibreuse et musculeuse : la membrane fibreuse a deux lignes d’épaissenr et la membrane musculeuse trois lignes. On voit ces deux membranes diminuer graduellement d'épaisseur à mesure qu'on s'éloigne du pylore. Au voisinage du cardia, la membrane fibreuse l'emporte en épaisseur sur la membrane musculeuse. ne |
Dans certains points de la surface interne de l'estomac, les fibres musculaires sont à nu :il y avait done, dans ces points, destruction de la membrane muqueuse et de la membrane fibreuse. Du reste, la tunique musculeuse présente , comme dans tous les cas d’hypertrophie, des lignes alternativement rouges et blanches; les stries blanches sont le résultat de la transformation fibreuse du tissu cellulaire qui unit entre eux les faisceaux de cette tunique. | |
Le rétrécissement de l’orifice cardiaque de l'estomac O C a eu pour conséquence une dilatation assez considérable de l'œsophage OE. La rate R est petite, mais saine. Le foie est sain. La vésicule du fiel est’remplie de petits calculs et revenue sur elle-même. Le canal cholédoque dilaté. — Le pancréas sain, sans adhé-
rence avec l'estomac. — La capsule surrénale gauche adhérait au grand: cul-de-sac de l'estomac par un
tissu fibreux.
Réflexions. —L'altération que je viens de décrire n’est autre chose qu'une hypertrophie
des membranes fibreuse et musculeuse de l'estomac : cette hypertrophie parait étre un
effet consécutif de la dégénération de la membrane muqueuse, qui a été presque entièrement détruite dans toute l'étendue de l'estomac. Mais quelle est cette dégénération ? Bien que les débris de la membrane muqueuse ne présentent pas les caractères du cancer aréolaire gélatiniforme,je suis porté à penser que telle a été primitivement la lésion de l'estomac. — La grande différence qui existe entre l'estomac représenté fig. 2, x liv. et l'estomac représenté fig. r, xxvir' liv., c'est que dans le premier cas, toute ne de l'estomac avait subi la dénidbi: tion ‘gélätiniforme, tandis que dans le io la dégénération occupait la membrane muqueuse seulement. | |
L'altération de l'estomac représentée fig. 1, établit, de la manière la plus péremptoire, l'existence dans cet orgne d'une PRE RES fbséusé bien distincte du tissu cellulaire sousmuqueux : cette membrane fibreuse, qui constitue la charpente de l'estomac, joue un grand rôle dans les altérations organiques sr cet organe; elle isole la membrane muqueuse des autres membranes de l'estomac, sous Les rapports physiologique et pathologique non moins que sous le rapport anatomique. |
L'hypertrophie Joue un rôle si important dans les med de l'estomac qu'elle à été confondue, méme anatomiquement, avec le cancer dur ou squirreux par un grand nombre d'observateurs : l'hypertrophie est une conséquence nécessaire de l'irritation exercée sur l'estomac par suite de l'irritation exercée sur la membrane muqueuse, d'où la nécessité, l'indispensable nécessité du régime dans les maladies chroniques de l'estomac: or, le régime pour l'estomac, c'est le repos et malheureusement ce repos ne saurait être absolu; mais en éloignant, autant que possible, toutes les causes de stimulation par une alimentation aussi ténue que possible, en guérissant la phlegmasie de l'estomac, on pourra faire cesser l'hypertrophie et avec elle le rétrécissement qui seul suffit pour déterminer de graves accidens, lorsqu il a son siège soit à l'orifice pylorique, soit à l’orifice cardiaque.
Ge si, dans le cas dont ils agit, on révoquait en doute le caractère cancéreux de la
maladie de la muqueuse gastrique , je trouverais dans les granulations miliaires des deux épiploons, dans les sgranulations etles taches blanches du RÉF un argument décisif en faveur de ce caractère. Au reste, rien de plus fréquent que la lésion des deux épiploons dans les maladies de l'estomac; et sion admettait des départemens pour les lésions de chaque organe, je dirais que la lésion des épiploons est dans le département des lésions de l'estomac. — Je ne dois pas omettre l'intégrité parfaite de tous les autres organes. La maladie avec hypertrophie cancéreuse de l'estomac était donc purement locale.
Enfin, la persistance de la gaité avec une altération aussi grande de l'estomac est un phénomène fort remarquable qui s ‘explique en partie par fi intermittence des vomissemens. On se demande : Comment la digestion peut-elle s'effectuer avec une altération aussi gTave de l'estomac ou plutôt sans l'intervention de l'estomac? car un estomac dépourvu de membrane muqueuse est, par rapport à la digestion, comme un estomac qui n’existe pas.
Ce problème est bien digne d'attirer toute l'attention des physiologistes. L'émaciation extrême de la malade, malgré la nourriture qu'elle prenait, prouve suffisamment l'imperfection des phénomènes pe AY
L'observation suivante présente plusieurs traits d'analogie avec celle qu précède; on y verra les désordres que peut déterminer l'inflammation à men à de cet organe et la nécessité de l'analyse anatomique des lésions pour en apprécier le véritable caractère.
Maigreur squellétique de l'estomac.— Cancer. avec hypertrophie considérable de cet organe, de l'æsophage et du diaphragme.—Perte de substance de l'estomac remplacé par le pancréas, la rate et le duodénum. Fistule gastro-duodénale. — Les ganglions lymphatiques qui entourent la partie supérieure de l'aorte abdominale sont indurés, — Rate infiltrée de pus concrété. r
Marie-Jeanne Delley, 43 ans, femme de ménage, ayant eu 5 enfans dont le dernier avait cinq . ans , non réglée depuis deux mois, est entrée dans mon service le-9 octobre 1836 dans l’état suivant : maigreur extrême et par conséquent ride naso-labiale extrêmement prononcée: point de teinte particulière de la peau.— Gracilité tres grange du pouls : appétit : lorsqu'elle a pris des alimens, la malade éprouve pendant une heure beaucoup de gêneà l'épigastre et puis la digestion s’accomplit. Soifmodérée. La malade est gaie et son sourire contraste péniblement avec l’émaciation SRE de ses traits. Point de vomissemens.—La maladene peut rester couchée que sur le côté droit : elle n’a jamais souffert à l'épigastre, mais elle souffre à gauche de l'épigastre , le long des fausses côtes : là on reconnaîtune tumeur considérable! qui déborde la base du thorax et semble s'enfoncer dans l'hypochondre gauche; cette tumeur est extrêmement sensible à la pression.
Ge qui me frappe, c’est la circonscriptionparfaite de la maladie, c’est l'absence de tout phénomène sympathique.ll est évident que si onarrivaitàrétablirla digestionstomacale, la malade guérirait immédiatement.
Commémoratifs. — 1 y a dix-huit mois , mal de cœur, et néanmoins appétit, éructations après l’ingestion des alimens : la malade était Ru nm à fatiguée par 1e vents qu'elle sentait remonter de l'estomac. Plusieurs fois le jour, vomissement non des alimens, mais de mucosités abondantes. |
La malade s’inquiétait peu de cet état qu’elle rapportait à une mauvaise ‘alimentation, car elle n'avait pas d'heure fixe pour ses repas, et le beurre et le fromage étaient labase de sa nourriture. Pour remédier aux mauvaises digestions , elle prenait de la liqueur d’absinthe qui lui faisait du bien, dit-elle , et qu'elle continua pendant quatre mois environ. LE |
Les vomissemens fréquens pendant les six premiers mois s'éloignèrent par degrés. Ils avaient complètement cessé depuis quatre mois.
Peu de temps après son entrée, vers la fin d'octobre, retour des vomissemens qui sont glaireux, très fréquens, ont le goût bilieux sans en avoir la couleur et n’ont jamais la saveur acide. Langue sèche. La malade ne peut rester couchée qu’à droite ; la douleur occupe toujours le rebord des fausses côtes gauches. Toux dont les secousses déterminent une douleur vive à l’épigastre.
4 novembre : pour la première fois depuis sa maladie, vomissemens bilieux qui continuent les jours suivans. Stomatite pseudo-membraneuse. Douleur à l'épigastre.
9 novembre, dévoiement. Toux très fréquente, catharrale; pouls misérable. — Sentiment de faiblesse. — Douleur très vive à l’estomac. — La malade s'éteint le 15 novembre.
Ouverture. — Au voisinage du pylore, l'estomac adhérait aux parois abdominales. Un travail de suppuration s'était manifesté à la surface externe de l’estomac , au niveau de l’adhérence. Divisé le long de sa grande courbure, l'estomac (voyez fig. 2) a présenté à sa face postérieure une grande perte de substance ULC : le pancréas remplaçait les parties détruites. L’extrémité inférieure de la rate concourait également à oblitérer cette perte de substance que circonscrit un rebord circulaire très saillant. Le pancréas n’est pas dégénéré. Il y a eu là un ulcère chronique de l'estomac qui s’est terminé par cicatrisation. Mais à droite de cette cicatrice existe une large ouverture de communication entre l'estomac et le duodénum pour constituer une fistule gastro-duodénale FGD. Des eschares fétides occupent le pourtour de cette large ouverture fistuleuse. Sur la figure , on voit la 3° portion du duodénum se porter de bas en haut pour s'ouvrir dans l’estomac, et du pourtour de l'ouverture de communication descendre le commencement de l'intestin grèle.
Les parois de l'estomac sont singulièrement hypertrophiées, La membrane fibreuse constitue les trois quarts de l’épaisseur de l'estomac. La membrane musculeuse forme l’autre quart.
Une circonstance fort remarquable, c’est que l’hypertrophie est générale et s'étend du côté de l'orifice cardiäque OC tout aussi bien qu'à l’orifice pylorique ; bien plus, elle a envahi la partie inférieure de l'œsophage OE et la portion voisine du diaphragme DIA qui est devenue adhérente à l’œsophage.
La rate R, d’un volume plus considérable que de coutume, couchée presque horizontalement le long de la grande courbure de l'estomac, obturait en partie la perte de substance de la face postérieure : elle offrait à sa surface des marbrures de décoloration , et une incision pratiquée à leur niveau a montré que, dans une grande partie de son étendue, le tissu de la rate était devenu blanchâtre , compacte, fragile. Je considère cette altération comme le résultat d’une inflammation chronique, de la combinaison du pus avec le tissu de la rate. Elle est assez commune à la suite des splénites intermittentes.
e Q e - { . A 3 e Les ganglions lymphatiques qui entourent la portion de l'aorte correspondante à l'estomac sont volumineux etindurés. Tous les autres organes sont sains.
Réflexions. — Nulle part, dans cette description, on ne voit de tissu cancéreux : et je suis porté à considérer la lésion représentée fig. 2, pl x, xxvi° livr. comme une conséquence de l'inflammation chronique de l'estomac : et voici sb EnT ] ‘analyserais cette observation. La malade a eü d’abord un ulcère chronique simple de la face postérieure de l'estomac, ulcère qui a détruit toute l'épaisseur des parois, lesquelles ont été remplacées par le pancréas : la cicatrisation a été parfaite excepté en bas et à droite, où l'ulcération ayant continué, l'inflammation s'est terminée par gangrène ; le pancréas à été détruit dans la portion correspondante et la communication avec le duodénum s'est établie. Il est probable que ce n'est que dans les derniers temps qu'a eu lieu cette communication : les eschares qui tapissaient les parois du trajet fistuleux et l'état aigu survenu dans les derniers temps, ne permettent suère d'en douter.
L'épaississement de la tunique fibreuse de l'estomac est une conséquence de la fluxion longtemps continuée sur la membrane muqueuse. — Ce qu'il ÿ a de remarquable, c'est que l'hypertrophie ait franchi la limite du cardia et envahi la partie inférieure de l'œsophage; il ne l'est pas moins que le diaphragme ait participé à l'hypertrophie : j'ai déjà dit que lorsqu'un organe contractait adhérence avec un autre organe altéré dans sa structure, la lésion organique pouvaitsy propager par continuité de tissu, comme si les deux organes étaient naturellement continus : ainsi l'hypertrophie de l'estomac s'est étendue au diaphragme comme elle sest étendue à la partie inférieure de l’œsophage.
Il est presque certain que le régime convenablement employé dès le début d'affections semblables, pourrait les prévenir en faisant cesser l'inflammation qui en est le principe.
MALADIES DE L'UTERUS.
ie O0 © GE ——
Cancer.
L'importance du sujet, la nécessité de multiplier les preuves pour établir cette vérité, que le siége du cancer est dans les veines motivera suffisamment l'utilité de cette planche, malgré la grande analogie qu'elle présente avec la planche 6 de la xx livraison.
EXPLICATION DES FIGURES
Les fig. 1 et 2 représentent deux cas différens. La fig. 1 représente, de profil et vus par leur surface externe, la vessie et l’utérus d’une femme morte avec tous les symptômes d’un cancer utérin, Le rectum parfaitement sain et libre d’adhérences en a été séparé. Le tissu aréolaire qui occupe les côtés de la vessie n’est autre chose que le plexus veineux si considérable de cette région. J'ai vidé une partie de ces veines du suc cancéreux qui les remplissait VV. Une autre partie est encore distendue par ce même suc qui a la consistance et l'aspect du suif ramolli ou du sain-doux. La surface externe de l'utérus dépouillé de sa membrane péritonéale présente une disposition celluleuse très prononcée. Chaque cellule est remplie de suc cancéreux. La coupe de ce tissu présentait l'aspect de la fig. 2. La pression exercée sur les bords de la coupe faisait suinter, sous la forme de vermisseaux, le suc cancéreux épais contenu dans les cellules ; soumis à l'action d’un jet d’eau et débarrassé du suc cancéreux qui l'infiltrait,, ce tissu utérin est représenté fig. 3. — L'ovaire O et la trompe utérine gauche TG sont appliqués sur les côtés de l'utérus et adhérens.
La fig. 2 présente une coupe del’utérus, de la vessie et du rectum appartenant à une autre femme morte également avec tous les symptômes du cancer utérin. On voit que l'utérus est converti dans toute son étendue en un tissu spongieux dont les cellules sont remplies de suc cancéreux. Au centre est une eschare ES C.
L’altération est exactement limitée au museau de tanche : le vagin en est complètement exempt, ce qui est fort rare; la vessie est considérablement hypertrophiée et adhérente à l'utérus, mais sans altération. Le rectum, adhérent dans toute l'étendue de la face postérieure de l'utérus, se réfléchissait en quelque sorte sur son fond auquel il était intimement uni pour venir s’accoler à la partie supérieure de la face postérieure de la vessie. L’uretère , le bassinet et les calices droits étaient très dilatés. Le rein correspondant atrophié..Il y avait oblitération complète de la partie inférieure de l'uretère. |
La fig. 3 représente une tranche du tissu de l'utérus qui a été soumise à l’action du jet d’eau et complètement dépouillée du suc cancéreux. On voit parfaitement la disposition spongieuse du tissu utérin, l'inégalité de capacité des cellules et la communication de ces cellules entre elles; dans les points les moins altérés , se voyait encore le tissu utérin, dont les filamens avaient été f-sberes en raison de l’ampleur des cellules; dans les points les plus altérés, le tissu utérin avait disparu, il était atrophié et la coupe de l'utérus représentait exactement l’aspect de la coupe des os cancéreux figurée dans une des précédentes livraisons. La communication de ces cellules avec les veines libres que remplissait également le suc cancéreux ne peut laisser de doute sur la présence de ce suc dans le système capillaire veineux.
Reflexions.— La forme du cancer dans laquelle l'utérus est transformé en un tissu spongieux d'où l'on fait suinter par la pression, sous la forme de vermisseaux, un suc cancéreux plus ou moins consistant, de telle manière que ce tissu vidé par des préparations convenables, représente une sorte de feutre ou de tissu aréolaire caverneux , cette forme, dis-je, qu'on pourrait appeler cancer pultacé aréolaire, est sans contredit la plus fréquente de toutes. Il y a identité d'aspect entre la trame aréolaire de ce tissu cancéreux dépouillé du suc qui l'infiltre et le tissu érectile, ce qui ne doit pas étonner, puisque le tissu érectile accidentel n’est lui-même autre chose qu'un développement du système capillaire veineux. J'ajoute qu'il y a non-seulement identité d'aspect, mais affinité entre le tissu érectile et le tissu cancéreux ; et cette affinité de nature, si je puis m exprimer ainsi, se manifeste par leur coexistence fréquente dans le même organe. Je me rappelle avoir trouvé dans un foie parsemé de masses cancéreuses une de ces tumeurs qui se continuait avec une masse non moins considérable de tissu érectile, si bien qu'ayant soumis le foie à la macération, de telle manière que, le sang d'une part et le suc cancéreux de l'autre, fussent complètement
XXVII* LIVRAISON. l
entraînés par le liquide, il me fut impossible d'établir la limite entre le tissu érectile et le tissu cancéreux. La seule différence que j'y remarquai, ce fut un peu plus de. fragilité, un peu moins de force de cohésion dans la partie de tissu aréolaire qui avait appartenu au cancer que dans celle qui avait appartenu au tissu érectüle. | |
Un autre point d'analogie entre le tissu cancéreux et le tissu érectile, c'est leur faculté de s'étendre d’une manière illimitée à tous les organes, indépendamment de leur nature et de la transformation de ces organes en un tissu identiquement le même.
Je regarde comme une vérité acquise à la science ce fait : que le cancer a son siège immédiat dans le système veineux : le système lymphatique dont inflammation très fréquente à la suite des couches a été si souvent prise pour l'inflammation des veines et qui a d’ailleurs tant d'analogie de structure avec les veines, partageraitil avec ces dernières le triste privilège d'être le siège immédiat du cancer? La propagation si facile de la dégénération cancéreuse aux ganglions Iymphatiques quisont en communication avec les organes primitivement affectés, n'est-elle pas une présomption en faveur de cette manière de voir ?
C'est dans le but d'arriver à quelque chose de positif à cet égard que, dans mes nombreuses autopsies de femmes mortes d'un cancer utérin, Jai examiné avec soin le système lymphatique : voici ce’ que j'ai observé. Les ganglions lymphatiques pelviens sont presque toujours affectés dans le cancer utérin. Je signalerai surtout deux ganglions situés l’un à droite, l'autre à gauche, sur les parties latérales du bassin, au niveau de la partie la plus élevée de l'échancrure sciatique, et qui sont souvent les seuls dégénérées. Les ganglions lymphatiques lombaires participent bien plus rarement à la dégénération que les œanglions pelviens : souvent même, ces derniers ganglions sont volumineux, rouges, sans présenter aucune trace d'altération cancéreuse. Les ganglions lymphatiques mguinaux ne sont cancéreux que lorsque la dégénération affecte les parties génitales externes ou l'orifice du vagin. Certes, ce ne peut être que par le moyen des vaisseaux lymphatiques que les ganglions sont affectés, mais on cherche vainement une lésion intermédiaire aux ganglions et à l'organe. — J'examine le canal thoracique à chaque autopsie, et il ne m'est arrivé qu'une fois d'y rencontrer du suc cancéreux. Une autre fois, j'ai trouvé le suc cancéreux dans un grand nombre de vaisseaux lymphatiques qui répondaient à des ganglions lymphatiques
dégénérés. Je vais rapporter 1c1 ces deux observations.
Cancer aréolaire pultacé de l'utérus et du vagin. — Suc cancéreux extrémement abondant ce méme suc se retrouve dans le canal thoracique et dans les vaisseaux lymphatiques qui s'y rendent immédiatement.
Une vieille femme est apportée mourante à la Salpètrière. Grand dépérissement; pouls misérable: métrorrhagie. La malade a été réduite à cet état par des pertes extrêmement abondantes : elle s’éteignit.
À l’ouverture, je trouvai que le corps de l’utérus était transformé en une poche à parois minces, flexibles. dont la surface interne était mamelonnée. Le col de l’utérus est méconnaissable, c’est un tissu aréolaire blanchâtre qu'infiltre, comme une épongeune grande quantité de suc cancéreux qui suinte de toutes parts à la moindre pression. La dégénération s'arrête d’une manière netteet tranchée au corps de l'utérus, mais du côté du vagin. elle s'étend aux trois quarts supérieurs de la paroi antérieure et à la moitié supérieure de la paroi postérieure de ce conduit. L’altération a également envahi le bas-fond de la vessie. — Le rectum est sain.
Le canal thoracique contenait une quantité notable de suc cancéreux : le même sue se retrouve dans plusieurs vaisseaux lymphatiques collatéraux qui sont considérablement dilatés et dans lesquels ce suc forme des espèces de foyers.
< END ; … : . . à Cancer de l'utérus , de la vessie et de la plupart des ganglions lymphatiques abdominaux et susclaviculaires. — Vaisseaux lymphatiques cancéreux.
Madame Delacour, 45 ans, entre à l’infirmerie de la Salpétrière , salle St.-Paul n. 6, le 2 août 1835 .—- Tumeur du volume d'un œuf dedinde, dans le triangle sus-claviculaire.—En outre, maladie de l'utérus qui a débuté, il y a dix mois, par un écoulement de sang remplacé au bout de quelque temps par un écoulement blanc. Toute la paroi antérieure du vagin et le museau de tanche sont indurés. La paroi postérieure est saine. —Elle n’a eu qu'un enfant, il y a 14 ans; à la suite de ses couches, est survenue à la glande mammaire gauche une tumeur qu’on a extirpée : à la même place se voit une cicatrice et au-dessous une tumeur profonde avec fluctuation obscure, tumeur que je soupçonne de nature cancéreuse , mais qui n’était autre chose qu'un abcès enkysté. |
MALADIES DE L'UTÉRUS. a
La tumeur sus-claviculaire présenta un accroissement rapide et devint fluctuante. La peau qui la recou vrait était violacée. On aurait dit d’un abeès prêt à s'ouvrir ; mais bien qu'il n'y ait qu'une connexion tres éloignée entre une tumeur sus-claviculaire et un cancer utérin, l'existence bien constatée de ce dernier et aussi le caractère de la tumeur m'éloignèrent de l’idée d’un abcès et par conséquent de son ouverture; en effet, la tumeur s'éroda mais ne se vida pas. La malade arriva graduellement au marasme le plus complet et s'éteignit.
Ouverture du cadavre. — La tumeur sus-claviculaire était de nature cancéreuse et formée par un tissu spongieux plein de suc cancéreux qui en suintait comme d'une éponge. L'aspect violacé de la tumeur tenait à un réseau veineux . considérable développé sous la peau extrêmement amincie et transparente qui la recouvrait. |
Un très grand nombre de ganglions lymphatiques cancéreux, mais d’un petit volume, côtoyaient la face postérieure de la clavicule et se continuaient le long de la veine jugulaire interne d'une part et d’une autre part, le long du tronc veineux brachio-céphalique gauche, auxquels ils adhéraient et qu’ils rétrécissaient de manière à devoir gèner plus ou moins le retour du sang. Quoique très durs, ils étaient pénétrés de suc cancéreux. — En étudiant cette région sus-claviculaire, je vis qu’à la masse formée par la tumeur déjà décrite, était annexée une multitude dé granulations miliaires , très dures qui s’enfonçaient dans l'épaisseur du trapèze. Ces granulations , disposées par traînées régulières, dont la nature fat d’abord pour moi problématique, étaient formées par du suc cancéreux concret déposé de distance en distance, peut-être au niveau de chaque paire de valvulves, le long des vaisseaux Ilymphatiques.
Le canal thoracique avait acquis un volume considérable dùü à une lÿmphe légèrement teinte en rose qui le distendait , mais point de suc cancéreux dans sa cavité. Il adhérait intimement en bas à des ganglions lymphatiques cancéreux qui le comprimaient; en haut, il était rétréci par des ganglions dégénérés qu'il traversait pour se jeter dans les veines jugulaires.
Les ganglions qui longent la partie lombaire de la colonne vertébrale étaient volumineux, adhérens les uns aux autres, de manière à former un gros cordon non interrompu, au centre duquel se voyait l'aorte et la veine-cave inférieure qu'ils comprimaient, mais sans nuire à la circulation. Ce cordon lobuleux s’étendait en bas, le long des veines iliaques internes jusque dans le bassin.
Les ganglions mésentériques, surtout ceux qui occupent la base du mésentère, étaient très volumineux : à ces ganglions aboutissaient plusieurs vaisseaux lymphatiques visibles sans injection, et qui présentaient de distance en distance des nodosités formées par du suc cancéreux concret.
Les ganglions lymphatiques situés dans le mésentère, ceux qui longent l'artère splénique, étaient petits, pénétrés de suc cancéreux comme tous Îles ganglions lymphatiques qu'il ma été donné d'apercevoir.
L'altération de l'utérus est remarquable : un peu plus volumineux que de coutume, cet organe présente à la coupe un aspect fibreux comme dans l'état naturel, et cependant la compression en fait suinter, comme d’une éponge, le suc cancéreux qui infiltrait le corps tout aussi bien que le col. C'est le cancer aréolaire pultacé au premier degré. D’après ma manière de voir, le suc cancéreux avait son siège dans tout le système veineux utérin, mais sans distension des vaisseaux, de telle manière que le tissu de l'utérus intermédiaire n’était ni atrophié, ni altéré. Le museau de tanche est remplacé par une petite végétation fongueuse.
La vessie présentait à sa surface interne une multitude de saillies ou tubercules développés dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Ces tubercules, de nature cancéreuse , étaient tout-àa-fait indépendans du cancer utérin, car ils occupaient tout aussi bien la face antérieure que la face postérieure de la vessie, le sommet que le bas-fond du même organe. Le poumon gauche présentait des adhérences et une grande quantité de tubercules à son sommet. Le poumon droit était le siège d’une pneumonie œdémateuse.
Dans l'observation qui précède, on ne saurait admettre aucune connexion directe entre la dégénération cancéreuse de l'utérus et celle du système lymphatique : il ÿ a eu rapport de coïncidence, mais non de dépendance. Cette observation me parait établir que les vaisseaux lymphatiques sont susceptibles de la dégénération cancéreuse tout aussi bien que les ganglions; car si le premier fait rapporté plus haut, semble constater que le suc cancéreux contenu dans le canal thoracique et dans les vaisseaux lymphatiques collatéraux, y a été transporté par l'absorption, le second fait me parait établir positivement le contrare nous avons vu que le canal thoracique était très dilaté et rempli par une grande quantité de lymphe : or : si un obstacle mécanique a pu y arrêter la lymphe en circulation, à plus forte raison, aurait-il intercepté le passage du suc cancéreux, si ce suc caneéreux avait-été résorbé, J'ai déjà exprimé la même opinion quant au pus, quant à la matière tuberculeuse qu’on rencontre aussi quelquefois dans les vaisseaux lymphatiques, pus, matières tuberculeuses que j'ai considérées comme formées sinon dans le lieu même où ils ont été observés, au moins dans le vaisseau lymphatique lui-même.
Cette sorte d'indépendance d’altération entre les ganglions et les vaisseaux lymphatiques,
sous le rapport de la suppuration, des tubercules et du cancer, est un fait extrèmement remarquable et qui à lui seul prouverait quil ÿ a autre chose que des vaisseaux lymphatiques dans ces ganglions : il y a, en effet, un système capillaire veineux extrémement riche , et c'est, d’après ma manière de voir, ce système capillaire vemeux qui est le siège ou l'organe de formation du pus, des tubercules et du cancer de ces ganglions.
J'ai vu dernièrement, dans les pavillons de la Faculté, un sujet jeune, dont tous les ganolions lymphatiques inguinaux et axillaires étaient convertis en des masses lobuleuses énormes; chacune de ces masses était un ganglion lymphatique cancéreux. — Les vaisseaux lymphatiques correspondans ne présentaient aucune espèce d’altération.
La figure 2 m'a présenté un exemple remarquable de dilatation de l'uretère avec atrophie du rein correspondant. Les rapports de l’uretère avec la partie latérale et supérieure du ‘vagin et avec lebas-fond de la vessie qui estsi souvent altéré dans le cancer utérin, expliquent Ja difficulté du passage des urines à travers les uretères dont la partie inférieure est souvent enveloppée de masses cancéreuses qui la compriment. Cette compression peut être portée jusqu'à l'oblitération complète : et chose bien remarquable! cette oblitération n'a pas les conséquences funestes que la théorie semblerait indiquer. L'urine dilate l'uretère (voyez fig. 2); eu même temps qu'elle le dilate, elle l'allonge et ce canal devient flexueux ou spiroïde, à la manière des veines variqueuses. Le bassinet, les calices se dilatent à leur tour, au point d'acquérir une capacité très considérable. Le rein comprimé par l'urine accumulée dans les calices dilatés s'atrophie graduellement et se converut en une coque d'un jaune pale, ayant quelque analogie de couleur avec l’altération du rein, connue dans ces derniers temps, sous le nom de maladie de Bright; et cette atrophie peut être portée au point que la sécrétion d'urine soit nulle ou si peu abondante que labsorption puisse aisément débarrasser du trop-plein. |
Ayant eu occasion de rencontrer des exemples de rétention complète de bile chez des ictériques, rétention déterminée par l'oblitération soit du canal hépatique, soit du canal cholédoque à son embouchure dans le duodénum, j'ai été frappé de voir la petitesse du foie réduit quelquefois au quart, au sixième de son volume: et rapprochant ce fait de la rétention complète de l'urine dans les uretères, je me suis demandé si la théorie que je viens d'émettre pour le rein, ne pouvait pas s'appliquer au foie. La rétention de la bile dans le canal cholédoque ou dans le canal hépatique a en effet pour conséquence la dilatation considérable de toutes les divisions des canaux hépatiques; la compression du foie qui contracte une couleur d'un vert olive, devient trés dense, à grains extrêmement petits, et ces grains, atrophiés par la compression exercée sur eux par les radicules biliaires dilatées, sécrétent une si petite quantité de bile que l'absorption peut suffire pour débarrasser l'économie des matériaux surabondans. J'ai vu des cas dans lesquels les canaux biliaires étaient tellement dilatés que le foie semblait converti en un système de canaux ramifiés ayant des parois parenchymateuses constituées par le tissu du foie induré.
La même théorie s'applique au pancréas, dont J'ai rencontré plusieurs fois le canal excréteur , oblitéré sans dommage aucun pour l'économie.
Toutes les slandes sont donc sujettes à l'atrophie par suite de la rétention du liquide qu'elles sécrètent et de la compression exercée par la présence de ce liquide sur les OTaIns olanduleux. Il serait curieux de voir par quelles voies supplémentaires l'économie se débarrasserait des matériaux qui constituent l'urine, si les deux uretères étaient en même temps oblitérés, et si la vie serait long-temps compatible avec l'absence complète d’excrétions urinaires. — Je crois être en droit de conclure que l'économie peut se passer pendant plusieurs mots d'excrétion biliaire dans le cas de rétention complète de la bile : alors tous les ussus de l'économie sont en quelque sorte imprégnés des matériaux de la bile portés par l'absorption dans le torrent circulatoire, et ces matériaux sont ensuite éliminés par les voies urinaires et par la transpiration cutanée.
QE
Cancer-dur, atrophique des mamelles. — Tubercules cancéreux miliaires et. pisiformes, cutanés, sous-cutanés , musculaires. — Plaques cireuses dela plèvre..
Desmoulins (Marianne) , 83 ans, tres fortement rachitique des membres inférieurs, demoiselle, est entrée à la Salpêtrière dans l’état suivant : (voyez fig. 1.)
Mamelle droite déformée bosselée, d’une dureté comme pierreuse, érodée au centre où elle présente des espèces de crevasses.
Mamelle gauche remplacée par de petites masses agglomérées tres dures. À la place du mamelon, tumeur cancéreuse rouge, moins dense que les parties voisines. Des deux côtés, masses tuberculeuses étendues le long du bord inférieur du grand pectoral, depuis la mamelle ; jusqu’ au creux de l’aisselle qui est rempli de ganglions volumineux et extrêmement durs. Le membre supérieur droit est le siège d’un œdème dur, éléphantiasique. L’œdème s'étend à la partie latérale du tronc.
Une multitude de tubercules miliaires, pisiformes, etc., occupaient la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Il y avait,.en.outre, du côté droit , un ganglion sus-claviculaire du volume d’un œuf de poule ; et extrèmement dur. Les douleurs étaient peu vives, et la malade les comparait à des élancemens, à des picottemens, à des tressaillemens (ce sont ses expressions). D’après les renseignemens que nous donna la malade, cette altération aurait débuté 4 ans auparavant par la mamelle droïte ; le mamelôn d’abord , puis le corps de la mamelle auraient été successivement envahis. — La mamelle gauche n'aurait PAT ee que long-temps après à la dégénération. | |
L'apparition des tumeurs axillaires et cutanées aurait daté d’une. époque : beaucoup side rapprochée. | |
L'état général était d’ailleurs excellent. La malade ne se plaignait guère que du membre supérieur droit qui était le siège d’un œdème dur, souvent douloureux à raison de la manifestation fréquente d'un érysipèle. Chaque, érysipèle amenait un peu plus de gonflement et un peu plus de densité dans le membre dont l'aspect rugueux et comme gauffré, tenait évidemment à ce que la peau cédait beaucoup moins facilement dans les points qui donnent passage aux poils, que dans les points environnans. Chaque poil répondait ainsi au fond d’une espèce de godet dont la profondeur augmentait à mesure que survenait un nouvel érysipèle. |
La malade, qui était entrée à l'Hôpital dans le mois de septembre 1836, commença à dépérir,à la fin d'octobre et s’éteignit le 12 novembre. L'examen le plus attentif ne me permit de découvrir aucune de ces lésions intercurrentes ou consécutives qui RER si souvent la fin des malades affectés de cancer mammaire. Le foie ne débordait pas les côtes. Il n’y avait pas d’épanchement dans la poitrine.
Ouverture du cadavre.—\ndépendamment de la lésion mammaire qui va faire le sujet d’une description détaillée , j'ai trouvé la plèvre costale du côté droi plaquée de taches blanches , circulaires, semblables à celles qui résulteraient de la concrétion de gouttes de cire qu’on aurait versées sur elle. — Il n’y avait pas la moindre trace d'épanchement dans la cavité pleurale: L’altération dela plèvre n'avait pas eu lieu par continuité de tissu, car.les muscles intercostaux et les côtes étaient dans un état parfait d'intégrité.
Frappé du volume du genou droit. j'ouvris la synoviale et je vis. quelle. était, remplie par :un pus, visqueux et de mauvaise odeur, que ré cartilages articulaires étaient complètement détruits. La synoviale avait une couleur noirâtre. On a peine à concevoir que la malade n'ait. pas accusé de douleur au genou.
La fig. 1 qui représente la région antérieure du thorax, peut servir de type on les tubercules cancéreux de la peau. Il en est de miliaires qu'on reconnaît plutôt au toucher qu'à la vue. Îl en est de pisiformes; d’autres ont le volume d’une cerise, etc. Leur dureté est comme pierreuse. Les plus, petites proéminent seulement à la surface externe de la peau; les plus considérables proéminent. à-la-fois..et du
-côté de la face profonde et du côté de la face superficielle. D'où il résulte que c’est dans ses couches superficielles que la peau avait été primitivement affectée. Non-seulement il y avait des tubercules dans épaisseur de la peau, mais encore il y en avait dans le tissu cellulaire sous-cutané. La fig. 1 en montre un certain nombre au devant des fibres du grand pectoral et du grand oblique de l'abdomen.
Du côté gauche, le cancer mammaire occupait la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et la glande mammaire. Le grand pectoral en était exempt.
Du côté droit, où la dégénération était plus avancée, la peau, le tissu adipeux sous-cutané , la glande mammaire, les couches adjacentes du grand pectoral étaient transformés en un tissu excessivement dur, grisâtre, demi transparent, d'apparence lardacée , marbré de stries blanc-jaunâtre qui ne sont autre -chose que des vaisseaux artériels restés intacts.
La fig. 2 représente la coupe de la mamelle droite et celle du grand pectoral. On y voit : 1° la disposition des tubercules cutanés et des tubercules sous-cutanés T C,T GC; 2° les tubercules du grand pectoral lesquels sont olivaires, de volume inégal, disposés linéairement , et semblent le résultat de la transforma-
tion des fibres du grand pectoral lui-même,
Au niveau de la glande mammaire, ce muscle avait en outre participé à la dégénération, si bien qu'il était difficile de distinguer dans la tumeur, ce qui avait appartenu à ce muscle, de ce qui avait appartenu à la glande mammaire elle-même. der |
Le grand pectoral était donc affecté de deux manières : 1° par continuité de tissu; 2° par une sorte d'infection bien distincte de la dégénération par continuité de tissu. J'ai pu, à l’aide d’uné dissection très soignée, séparer dans la tumeur mammaire droite, ce qui appartenait à la peau de ce qui appartenait à la glande mammaire et isoler la glande dégénérée du grand pectoral ; mais cette séparation n’était pas possible sur tous les points, car le propre des dégénérations cancéreuses, c’est de confondre, d’assimiler à un seul et même tissu morbide les tissus les plus hétérogènes. Malgré la dureté pierreuse de cette tumeur cancéreuse, j'ai pu faire suintér par une forte pression un suc cancéreux et séreux. Tous les autres organes étaient sains.
Réflexions. — L'observation qui précède me suggère plusieurs réflexions , je ferai re- Bu LA | ds
1° L'âge avance {de la malade : il ne que le cancer dela glande mammaire , de même que celui de l'utérus, appartienne à l'âge critique ou mieux à la période de la vie de la femme, comprise entre trente et cinquante ans; cela est vrai en général, mais combien d'exceptions à cette règle; ainsi relativement à l’utérus, j'ai vu une fille publique de 2r ans qui mourut par suite d'un cancer gangréneux; et, d'une autre part, j'ai été consulté par une dame de 84 ans qui, à la suite de pertes utérines, fut prise d'un écoulement sanieux, et qui, exploré par le toucher, me présenta un cancer commençant du col utérin auquel elle a succombé. La femme qui fait le sujet de notre observation àvait 83 ans, et la malade faisait remonter tout au plus à 4 ans l'invasion de la maladie.
Les faits de ce genre ne sont pas assez rares pour qu'on doive les considérer comme des cas exceptionnels (1); ainsi, en compulsant mes notes, je viens de trouver deux autres cas de cancer mammaire développé, l'un chez une femme de 82 ans et l'autre chez une femme de 85 ans. |
J'ai désigné'le cancer mammaire de la femme de 85 ans, sous le titre de Cancer chronique atrophique. D'après le rapport de cette femme, il existait depuis vingt ans et ne causait aucune douleur. La mamelle était réduite à une petite tumeur bien circonscrite, bien isolée, bien mobile, proéminente à la manière d'un gros mamelon, tout-à-fait indolente; une petite érosion très superficielle, paraissant tenir à une lésion mécanique plutôt qu'à un travail morbide, fournissait une certaine quantité de sang; de petits tubercules carcinomateux existaient le long du bord inférieur du grand pectoral et dans le creux de l'aisselle.
La malade s était à peine affaiblie depuis son entrée à l'infirmerie, lorsque tout-à-coup, sa
(x) Dans les sciences naturelles, il n’y a pas de cas exceptionnels : les cas exceptionnels dérivent de lois tout aussi positives que celles qui constituent la règle dans les idées généralement recues.
respiration devint fréquente; son pouls un peu accéléré. Elle mourut au bout de quelques Jours. | SAC |
A l'ouverture : pleurésie pseudo -membraneuse, à la parte postérieure du poumon droit; œdème. considérable de cette partie postérieure.
La glande mammaire à dégénéré en un tissu d'apparence lardacée , parsemé de points jaunâtres qui ne sont autre chose que les artères, dont les orifices béans décèlent la perméabihté. La compression de ce tissu qui est d'une dureté pierreuse, ne fournit de suc cancéreux que dans la couche la plus profonde.
Les tubercules carcinomateux qui longent le grand pectoral sont excessivement durs et cependant pénétrés de suc cancéreux; il en est de même de ceux du creux de l'aisselle , dont plusieurs compriment le nerf médian. Les autres organes étaient sains.
2° La forme du cancer. —La forme dure et atrophique du cancer, est-elle propre aux personnes avancées en âge? Le fait qui précède et celui représenté pl. 3, sembleraient l'indiquer. Mais je viens d'observer un cas qui établit que la forme encéphaloïde la plus aiguë, sije puis mexprimer ainsi, la plus abondamment pourvue de sucs, peut se développer dans la mamelle d’une femme très âgée. Voici ce fait.
Femme Nouvelle , âgée de 82 ans, portait à la mamelle gauche une tumeur du volume du poing, qui présentait tous les caractères du cancer le plus aigu, le plus douloureux. Elle mourut d’une maladie étrangère au cancer, de l’inévitable pneumonie sénile. A l'ouverture , je trouvai que la tumeur était formée par une boue rougeâtre ou suc cancéreux qu’on faisait suinter par une légère pression , à la manière de l'eau contenue dans une éponge. Cette boue était contenue dans des espèces de loges fibreuses, dont quelques-unes étaient tapissées par des membranes vasculaires présentant, ici des concrétions de sang, là des espèces de dilatations ou varices. Tous ces vaisseaux de nouvelle formation avaient l’apparence veineuse. |
Cette boue rougeûtre offrait d’ailleurs exactement l'aspect du cerveau d’un fœtus : on voyait en outre, dans quelques points des foyers de sang pur, à la manière d’un foyer apoplectique ; dans d’autres une boue sanguinolente ; dans la plus grande partie de la tumeur, c'était l’image du cerveau parcouru par des vaisseaux veineux très développés. La glande mammaire était parfaitement saine et déjetée du côté externe de la tumeur, | |
En opposition avec ce cas de cancer aigu, avec surabondance de sucs observé chez une 5) | vieille femme, je mentionnerai ici celui d'une femme âgée de 50 ans environ qui nous à présenté tous les caractères d'un cancer mammaire dur, atrophique.
Une femme de 5o ans environ portait à la mamelle gauche un cancer dur, atrophique qu’elle rapportait à un coup de pied de cheval. Au centre était une dépression ou creux triangulaire, avec attraction des parties voisines, assez semblable à la dépression qui résulte de la cicatrisation d’une plaie profonde et adhérente. Une pellicule mince recouvrait la perte de substance qui ne fournissait que de loin à loin un suintement séreux. | |
La malade qui jouissait d’une très bonne santé, fut prise d’un mouvement fébrile avec vomissement et dépérissement dont je cherchai vainement la cause dans l'exploration la plus attentive des organes contetenus dans les cavités thoracique et abdominale ; je soupçonnai soit le développement d'un cancer interne , soit une phlegmasie latente et chronique ou les deux altérations réunies. Elle succomba sans qu'aucune douleur , aucune lésion spéciale de fonctions m'eût éclairé à cet égard.
A l'ouverture, péritonite granuleuse sans épanchement ; granulations très denses, demi transparentes ; couleur ardoisée du péritonite qui revêt l’intestin.—Ratatinement du grand épiploon et du mésentère; globules graisseux indurés, contrastant avec les granulations. Cette péritonite granuleuse sans épanchement et sans adhérence avait sa source dans un cancer du gros intestin siégeant aux limites du cœcum et du colon, adhérant à une anse d’intestin grèle: ce cancer qui occupait la moitié gauche de la circonférence du colon , présentait une fongosité proéminente dans la cavité de cet intestin et perforée à son centre pour communiquer avec l'intestin grèle. Un foyer gangréneux ouvert dans l’arc du colon se voyait entre cet arc , le pancréas et le duodénum. Ce foyer n’était autre chose que le débris d’un cancer de l'arc du colon tombé en gangrène.
J'arrive à l'étude de la tumeur mammaire qui présentait chez ce sujet le type du cancer dur, atrophique :
une coupe perpendiculaire m'a permis de voir la disposition suivante : la peau, le tissu cellulaire soUs-Cutané , la glande mammaire, les fibres adjacentes du grand pectoral sont convertis en un tissu ‘d’une dureté pierreuse, dont je n'ai pu exprimer aucune goutte de liquide. L’atrophie était ielle que l'épaisseur la plus grande de la tumeur formée par toutes ces parties dégénérées , n'était que de 6 lignes environ. On pouvait parfaitement distinguer ce qui, dans la tumeur, appartenait à la peau de ce qui appartenait au tissu adipeux , et celui-ci de la glande mammaire. La peau très épaisse au centre de la tumeur et formant à elle seule la moitié de son volume, allait progressivement en diminuant à mesure qu'on approchait de la <circonférence. À cette grande’ épaisseur de la peau se joignait une densité excessive : aux limites de l’induration, la peau présentait des épaississemens circonserits qui lui donnaient l'aspect tuberculeux , et ces espèces de tubereules faisaient saillie tantôt du côté de la surface libre, tantôt du côté de la surface profonde de la peau.
Ce cas est un type de cancer dur atrophique; les parties atrophiées sont transformées en tissu dense, blanc-grisätre, homogène, entièrement dépourvu de suc cancéreux, si bien que, sans la coïncidence de cette altération mammaire avec un cancer du colon, Jaurais pu douter du caractère cancéreux de la dégénération mammaire. |
3° Aliération simultanée des deux mamelles.—Le cancer dur atrophique occupait les deux mamelles chez la malade qui fait le sujet de la pl. 3 (xxvr° liv.); or cette altération simultanée des deux mamelles n'est pas rare : elle s'accompagne ordinairement de tubercules cutanés plus ou moins multipliés. |
4° Forme tuberculeuse du cancer.La forme tuberculeuse du cancer a beaucoup fixé l'attention des observateurs dans certains organes, dans le foie et les poumons en particulier, mais on a peu étudié celle dela peau et celle de l'épaisseur des muscles. —Un fait bien remarquable, c'estque la présence des tubercules à la peau ne suppose pas celle des tubercules dans d’autres organes internes, de même que les tubercules cancéreux du foie peuvent exister indépendamment de toute autre lésion. Notre malade est un exemple de tubercules cutanés très multipliés sans lésion viscérale correspondante. Nous devons admettre comme un fait, que l'infection cancéreuse se manifeste chezles uns, tantôt par des tubercules hépatiques, pulmonaires: chez d’autres, par des tubercules cutanés ; et que dans un grand nombre de cas la maladie reste limitée aux parties primitivement envahies : utérus, mamelles, etc., ou dans leur atmosphère (ganglions, Iymphatiques, peau des parties voisines). Il semble, parfois, qu'on me. passe ce langage métaphorique, que l'infection cancéreuse, a besoin d'une pature quelconque ; que si l'organe dont elle avait fait sa proie est enlevé, elle se jette avec plus d'intensité sur des organes profondément situés et plus importans. Cest ce qu'on voit tous les jours à la suite de l’extirpation de la mamelle et d'autres organes. |
A l'appui de cette proposition, que l'infection cancéreuse suite de cancer mammaire peut ne manifester ses effets qu'à la peau, je mentionnerai ici le fait d’une femme de 59 ans, couchée salle Ste-Marthe n° 5 (Salpétrière) qui nous à offert un cancer ulcéré avec ratatinement ouatrophie des deux mamelles, avec induration des ganglions axillaires, tubercules cancéreux à la peau de toutes les parties voisines et même en arrière dans la région de l'omoplate. Chose extraordinaire! Un vésicatoire que cette malade portait depuis long-temps, devint cancéreux. Le membre supérieur droit était énormément infiltré. La malade faisait remonter à six mois seulement l’origine de sa maladie; elle souffrait d’atroces douleurs et prenait 18 grains d'opium par jour, — Elle succomba avec de la fièvre et de la gène dans la respiration. — À l’ouverture, je trouvai àmon grand étonnement, que tous les Organes intérieurs étaient exempis de cancer : pour toute altération, on voyait une péritonite circonserite à la région du foie et une pleurésie diaphragmatique du même côté. L'une et l'autre étaient pseudo-membraneuses sans épanchement. Une tumeur dure, qui occupait la fosse iliaque droite à l'entrée du bassin , et que javais pu croire pendant la vie être une maladie cancéreuse n'était autre chose qu'un kyste pileux à parois osseuses formées aux dépens de l'oväire.
Les tubercules cancéreux peuvent se développer par milliers dans les muscles subjacens à la mamelle et dans les muscles environnans. Ainsi chez une femme de la Salpétrière, qui
avait subi lexurpation de la mamelle avec un succès très grand sous le rapport de l'opération, la cicatrice étant imtacte, j'ai trouvé des milliers de tubercules occupant tous les muscles du voisinage, le deltoïde , les sus-épineux, sous-épineux et sous-scapulaire. Le caractère général de ces tubercules cancéreux des muscles est d'être disposés régulièrement le long des fibres musculaires aux dépens desquelles ils semblent formés; c'est d'être oblongs, comme ovaires très durs et de ne donner aucun suc à la pression. |
5° Plaques cancéreuses de la plèvre.—Les plaques cancéreuses dela plèvre sontun des effets les plus remarquables du cancer à la mamelle. Elles se développent indépendamment de toute continuité de tissu entre le tissu malade et la plèvre. Les plaques circulaires, semblables à des gouttes de cire concrétées par réfroidissement, sont pour la plèvre ce que sont les tubercules pour les autres organes. Ces plaques ,comme les tubercules sont un symptôme de l'infection cancéreuse. |
Ces plaques de la plèvre peuvent être limitées à la plèvre costale, elles peuvent envahir à-la-fois la plèvre costale et la plèvre pulmonaire. Quelle que soit leur origine, elles ont pour conséquence tantôt un hydrothorax, tantôt une pleurésie algué ou chronique. Cependant le cas représenté pl. 3, xxvn° livr., établit que ces plaques peuvent exister pendant un certain temps sans entrainer aucun accident local.
L'observation suivante donnera une idée du mode de formation de ces plaques cancéreuses
de la plèvre.
Une femme, âgée de 70 ans, ayant subi l’extirpation de la mamelle droite, vit se former dans la cicatrice résultant de cette ablation, deux cancers nummulaires, d’une dureté pierreuse , ayant chacun l'épaisseur et l'étendue d’une pièce de 5 fr. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané étaient seuls intéressés : une couche de chlorure de zinc, appliquée après vésication préalable, détruisit complètement les deux tumeurs qui furent remplacées par une bonne cicatrice. La malade parut guérie. L'état général était excellent. Deux petites masses cancéreuses, aplaties en forme de pustules , apparurent au bout de-quelque temps , chacune d'elles devint le siège d’une ulcération indépendante , qui fut pansée avec le carbonate de magnésie et le cérat opiacé.—Les progrès furent extrêmement lents et au bout de 18 mois, l'état général de la malade n’était pas sensiblement altéré. Les deux tumeurs s'étaient réunies en une seule et mêmé tumeur aplatie, d’une dureté pierreuse, très douloureuse , présentant deux ulcérations irrégu- lières , à bords très durs et coupés à pic ; il y avait évidemment deux centres d’ulcération.
Le 1° décembre 1836, la malade fut prise d’un érysipèle avec fièvre qui s’étendit au loin. Oppression. Mort le 6 décembre.
A l'ouverture , je trouvai une pleurésie pseudo-membraneuse à droite. — Une péricardite caractérisée par une pseudo-membrane très mince. Rien pendant la vie ne m'avait fait soupçonner l'existence de l’une et de l’autre de ces phlegmasies. La fièvre me paraissait suffisamment expliquée par l’érysipele.
Le foie était parfaitement sain : seulement il présentait, du côtéde sa convexité et saïllant à sa surface, un
kyste fibreux contenant une matière boueuse que j'ai pu considérer comme des débris d’acéphalocystes. Après avoir enlevé les pseudo-membranes pleurales , je vis que la plèvre costale de même que la plèvre pulmonaire du côté droit présentaient plusieurs plaques opalines circulaires à divers degrés de développement ; les unes sont comme un épaississement léger de la plèvre, les autres comme une plaque épaisse saillante du côté de la cavité pleurale. Toutes s’enlèvent avec la plèvre. Aucune des plaques pulmonaires ne s'enfonce dans l'épaisseur du poumon. On aurait dit au premier abord que chacune de ces plaques n’était autre chose qu'un épaississement cartilagineux circonscrit de a plèvre.
La pleurésie était accompagnée d’un grand développement vasculaire qui consistait dans 15 ou 20 petits appareils de veine-porte, lesquels étaient constitués par un vaisseau veineux central duquel partait dans deux sens opposés des branches , des rameaux et des ramuscules.
Chez quelques individus, l'infection cancéreuse, le sang cancéreux, si je puis m’exprimer ainsi, se manifeste uniquement par la récidive du cancer dans la cicatrice qui succède à l'opération ou à son voisinage; chez d'autres, elle se manifeste par des cancers internes et respectent la cicatrice, mais le plus souvent elle se révèle par des cancers internes et par des cancers externes tout à-la-fois. Avant de chercher à expliquer ces différences, commencons
par réunir des faits assez nombreux pour pouvoir en déduire quelques conséquences sur XXVII® LIVRAISON. 2
les lois que suit l'infection cancéreuse. — La pleurésie observée dans le cas précédent, s'explique par la présence des plaques pleurales. Comment se rendre compte de la péricardite ? Quel rapport y a-tl entre la pleurésie et la péricardite d'une part et l'érysipèle de l’autre ?
L'hydrothorax s'observe plus fréquemment que la pleurésie à la suite de l'affection cancéreuse de la plèvre. J'aurai occasion d'en rapporter plus tard quelques exemples.
G° OEdème des membres supérieurs. — L'œdème des membres supérieurs est au moins aussi fréquent dans le cancer de la glande mammaire que l'œdème des membres inférieurs dans le cancer de l'utérus. Dans l’un et l'autre cas, l'œdème tient moins à la dégénération des glanglions lymphatiques qu'à l'oblitération des veines correspondantes : je ne connais pas de complication plus douloureuse, plus fatigante pour le médecin et pour la malade que l’œdème des membres supérieurs dans le cas de cancer mammaire. J'ai sous les yeux un cas dans lequel le poids du membre est tellement incommode que la malade s'est résisnée depuis quatre mois environ à passer toutes les nuits sur son fauteuil, le coude et l'avant-bras appuyés sur un oreiller placé sur ses genoux. Du reste, le membre infiltré est le siège d'érysipèles répétés, dont chacun a pour résultat une augmentation dans le volume et dans la densité du membre. Les frictions, onctions et applications de toute espèce ont été tentées sans résultat. Vaincu par les instances de ce malade, j'ai méme eu recours aux scarifications, aux sangsues et aux vésicatoires, sinon avec succès, au moins avec soulasement. Le membre a fini par devenir éléphantiasique; les papilles cutanées sont devenues extrêmement saillantes. Je ne crois pas exagérer en disant quil a quatre fois le volume et le poids du membre de l'autre côté.
Dans les cas de ce genre, à l'autopsie, on trouve presque toutes les veines superficielles et profondes du creux de l’aisselle oblitérées par inflammation adhésive : assez souvent, au centre des caillots, oh trouve du pus concret qui établit l’existence phlébite suppurative, mais limitée de telle manière que le pus n'a pu passer dans le torrent de la circulation. Rien de plus commun dans ce cas que la phlébite suppurative circonscrite; rien de plus rare que la phlébite suppurative diffuse avec accidens de résorption purulente.
Phlebite.
La distinction entre la phlébite adhésive et la phlébite suppurative, qué j'ai présentée avec beaucoup de détails ; (1) le défaut de gravité de la phlébite adhésive ; le défaut de oravité de la phlébite suppurative, lorsque le pus est circonscrit de tous côtés par des adhérences ou des caillots obturateurs; son excessive, son indomptable gravité lorsque le pus, mêlé au sang, va infecter toute Léeslenies nollir des faits fondamentaux qui trouvent sans cesse leur application dans la pratique.
Dans la phébite adhésive et dans la phlébite suppurative circonscrite, les accidens sont purement locaux et résultent : 1° de la phlesmasie d'une surface aussi sensible que la membrane interne des veines; 2° de l'obstacle mécanique que l’obturation de la veine ou des veines enflammées apporte à la circulation veineuse et lymphatique. A la phlegmasie serapportent la douleur et la fièvre; à l'obstacle mécanique de la circulation se rapporte l'œdème.
Dans la phlébite suppurative non circonscrite, les accidens résultent de l'infection du sang: ce sont des phénomènes généraux extrêmement graves, qui portent principalement sur le système nerveux. Le malade passe presque tout-à-coup et sans intermédiaire d’un état qui n'inspirait aucune inquiétude sérieuse à un état de stupeur, de prostration et de mort, comme un animal dans les veines duquel on vient d'injecter une matière purulente. Les phlesmasies locales qui surviennent dans les organes le plus richement pourvus de capillaires, tels que le foie, les poumons, sont en quelque sorte muettes au milieu de symptômes généraux aussi graves. Toute l'économie est frappée à-la-fois, car tous les capillaires de tous les organes ont recu le funeste poison; mais les uns sont moins irritables, les autres en recoivent une moins grande quantité, d’autres le laissent passer, de telle sorte qu'un sang infecté peut parcourir un très srand nombre de fois toutes les voies de la circulation artérielle et veineuse. |
Il est évident que si le traitement local est tout dans la phlébite adhésive et dans la phlébite suppurative circonscrite, le traitement local est nul dans la phlébite suppurative non circonscrite; que si jamais on arrive à obtenir la guérison, ce sera en débarrassant l'économie par tel ou tel émonctoire des matières méepèinss qui infectent le sang, en neutralisant par des moyens internes leur action délétère, et surtout en prévenant la formation d'une nouvelle quantité de pus dans la veme Lente d'où, comme d'un foyer, il se répand incessamment dans l'économie. Du reste, il faut bien se rappeler que la phlébite adhésive ne passe pas ordinairement à l'état de phlébite suppurée, ou que si elle y passe, c'est dans des points circonscrits seulement, tandis que, dans la phlébite purulente proprement dite, la formation du pus est le premier phénomène de la maladie.
Après la phlébite traumatique, c'est-à-dire après la phlébite, suite de plañés.: ou d'opérations chirurgicales, une des plus fréquentes est sans contredit la phlébite des membres inférieurs, consécutive à la phlébite utérine et hypogastrique : cette phlébite des membres inférieurs survient dans deux circonstances bien distinctes: 1° après l'accouchement ; 2° dans le cas de cancer utérin.
° Phiébite traumatique puerpérale.—La phlébite des membres inférieurs, par suite de Faccouchement, qu’on pourrait appeler phlébite traumatique puerpérale, survient danses circonstances suivantes: l'utérus, après un accouchement ou naturel ou laborieux, ne revient pas
(1) Article Pazésrre du Dict. de médecine et de chirurgie pratiques. T. XIE, p. 637.
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sur lui-même aussi complètement que de coutume. Il est plus ou moins sensible à la pression : le mouvement fébrile, dit fièvré de lait, ne se dissipe pas entièrement ; ou bien , après avoir cessé pendant deux ou trois Jours, ce mouvement fébrile se réveille avec plus ou moins d'intensité. Il est des malades qui n'accusent aucune douleur locale et chez lesquelles le mouvement fébrile est la seule expression morbide : 1l en est d'autres, au contraire, qui accusent une douleur plus ou moins vive à laine ou sur le trajet des vaisseaux cruraux. Chez un grand nombre, cette douleur présente tous les caracteres apparens d'un rhumatisme plus ou moins aigu , avec lequel elle a souvent été confondue. Dans tous les cas, on reconnait, à l'aide de l'exploration, une corde dure, volumineuse, douloureuse, étendue de l’aine au tiers inférieur de la cuisse, qui cesse dans le point précis où les vaisseaux fémoraux traversent le troisième adducteur, pour reparaïtre au creux poplité. En même temps, le membre est œdémateux, et les degrés de l'œdème sont marqués par les degrés de l'obstacle apporté à la circulation veineuse. L’œdème douloureux des femmes en couches présente des variétés. Lorsque la phlébite occupe les troncs veineux seulement, la douleur est limitée au trajet de ces vaisseaux, et l'œdème est peu considérable ; la douleur et l'œdème s'étendent au contraire à tout le membre, lorsque la phlébite occupe les troncs et leurs divisions.
Voici la théorie de la phlébite des membres inférieurs à la suite de l'accouchement.La phlébite adhésive, conséquence nécessaire de l'accouchement, est limitée d'ordinaire aux sinus utérins qui avoisinent l'insertion du placenta; mais, sous l'influence de causes difficiles à apprécier , elle peut s'étendre et s'étend en effet à une plus ou moins grande partie du syÿstème veineux utérin, de là dans les veines hypogastriques, et des veines hypogastriques dans la veine iliaque externe, dans la veine fémorale, dans la veine poplitée, quelquefois même dans les veines jambières. Souvent même la phlébite, suivant une marche ascendante, se propage aux veines iliaques primitives, et par elles à la veine-cave inférieure. Convenablement traitée, cette phlébite, qui n'est autre chose que l'œdème douloureux des femmes en couches, se termine en général d'une manière heureuse. ‘1)
2° Phlébite consécutive au cancer utérin.__ La phlébite des membres inférieurs est une des conséquences les plus fréquentes du cancer utérin, ce qui n étonnera pas, si l'on considère que, dans cette maladie, les veines utérines, qui longent les bords de l'utérus, que le plexus veineux, qui entoure le col, le bas-fond et les côtés de la vessie, sont souvent remplis de suc cancéreux ; que la présence de ce suc devient une cause de phlébite pour les veines du voisinage, et que souvent, des veines hypogastriques, linflammation se propage à la veine iliaque externe, à la veine-cave ascendante, d’une part , et à la veine fémorale, de l'autre.
Du reste, cette phlébite consécutive au cancer utérin s'annonce par l'œdème, comme celle qui survient après l'accouchement, œdème avec douleur le Jong du trajet des gros vaisseaux, et dont l'intensité est en rapport avec l'étendue de l'obturation des vaisseaux veineux : circonscrite au trajet des troncs veineux, lorsque la phlébite est limitée à ces troncs, la douleur occupe, au contraire, tous les points de la circonférence du membre, et l'œdème est véritablement douloureux, lorsque la phlébite occupe et les troncs et les divisions.
Un de mes meilleurs élèves, M. Olivieri, médecin à Marseille (2), a fait de l'œdème des mernbres inférieurs chez les femmes affectées de cancer de l'utérus, le sujet de sa dissertation inaugurale. Des six observations consignées dans cette dissertation, et qu'il a recueillies sous mes yeux, il conclut que l'œdème des membres inférieurs, chez les femmes affectées de cancer de l'utérus est occasioné le plus souvent par l’oblitération des veines ; que cette oblitération est l'effet d’une phlébite, comme l'attestent les symptômes et les lésions anatomiques;
(x) Voyez article Pnrégire déjà cité.
(2) M. le docteur Olivieri vient de mourir à Marseille. Sa dissertation, quelques observations lues à la Société anatomique attestent son excellent esprit. Les regrets qu'il a laissés parmi ses condisciples à Paris et parmi ses confrères à Marseille, où il
comptait déjà parmi les praticiens les plus distingués, sont un juste tribut donné à ses qualités d'homme aussi bien qu à ses quatés de médecin.
