FOYERS SANGUINS. — TUBERCULES

La fig. 1 représente la rate d’un blessé de 1830, dont les poumons et le foie étaient farcis de foyers purulens. Je ne doute pas que les foyers sanguins, ou plutôt les indurations rouges représentées sur cette coupe, ne doivent être considérés comme le premier degré de foyers purulens qui se seraient probablement formés si le malade eût vécu plus long-temps. La preuve de cette assertion se trouve dans le mode de développement des abcès traumatiques du foie et du poumon, qui débutent toujours par des indurations rouges assez semblables à l’apoplexie capillaire, c’est-à-dire à une apoplexie dans laquelle le sang est infiltré dans le tissu au lieu d’être ramassé en foyer. La preuve de cette assertion se trouve encore dans ce fait, que dans les abcès RM AENe « tous les foyers ne sont pas contemporains ; qu'on trouve des indurations rouges, des indurations aVec commencement de suppuration, à côté d’abcès bien formés, et cela non-seulement dans divers organes, mais encore dans le même organe,

Les fig. 2 et 2 appartiennent à un blessé de février 1832, également mort à la suite de foyers purulens du foie et des poumons, et l’altération qu'elles représentent me paraît devoir être classée dans la même catégorie. |

La fig. 3 appartient à un phthisique de dix à douze ans, mort avec des tubercules dans les poumons, dans les ganglions bronchiques et dans les ganglions abdominaux. A la racine de la rate se voient plusieurs ganglions tuberculeux GT. La rate est parsemée de tubercules irréguliers. Son tissu est remarquable par une couleur brun foncé. Plusieurs tubercules sont à l’état naissant, et entourés d’un tissu induré.

Les fig. 4 et 4 représentent la rate d’un jeune enfant de quatre ans, mort phthisique avec dégénération tuberculeuse des ganglions mésentériques. Le foie était parsemé d’une multitude de très petits tubercules miliaires parfaitement transparens , sensibles au toucher plus encore qu’à la vue, et comme interposés aux grains glanduleux hépatiques : ces tubercules n'étaient plus reconnaissables à la vue, bien qu'ils le fussent toujours au toucher, après une immersion du foie dans l’eau alcoolisée.

Les tubercules de la rate (fig. 4 et 4’) étaient extrêmement multipliés : ils étaient blancs et plus avancés que ceux du foie, à supposer que les petits tubercules du foie fussent de même nature.

L'existence d’une forme de tubercules excessivement petits, parfaitement transparens, sensibles plutôt au toucher qu’à la vue, a été signalée dans les poumons. J'ai eu plusieurs fois occasion de la rencontrer dans le foie. Ces tubercules se prêtent parfaitement à l’hypothèse des tubercules préexistans à la manifestation de la phthisie pulmonaire, et pouvant demeurer à l’état latent pendant un grand nombre d'années.

Considérations générales. — Les lésions de la rate méritent d'autant plus de fixer l'attention des observateurs, que cet organe a une structure plus spéciale, et peut être ramené par la dissection et les injections à un tissu érectile, à un réseau veineux, dans lequel une grosse artère est chargée de verser le sang que rapporte au foie une grosse veine, qui forme à elle seule la moitié du sang de la veine-porte. Les lésions de la rate peuvent donc jusqu'à un certain point être considérées comme ayant leur siège dans un réseau veineux, et le parallèle de ces lésions et de celles analogues qui surviennent dans d'autres tissus peut jeter le plus orand jour sur la question du siège immédiat des lésions organiques en général. L'hypertrophie est à-peu-près la seule lésion de la rate qui ait été bien étudiée et dans l’altération qui la constitue et dans ses connexions avec les fièvres intermittentes, et cependant que de choses encore à faire sur cette hypertrophie, que j'ai rencontrée chez des personnes qui n'avaient jamais éprouvé un seul accès de fièvre intermittente , et dont l'excellente santé, la fraicheur de la peau, étaient bien peu en rapport avec cette augmentation de volume. Je donne mes soins depuis plusieurs années à une jeune femme dont la rate énorme se concilie avec l'état de santé le plus florissant. Je redoutais pour elle les conséquences d'une grossesse commengante, cependant la gestation et l'accouchement se sont parfaitement bien passés. Une seconde grossesse à été aussi heureuse, et la rate a conservé le volume extrémement considérable qu'elle avait auparavant. Jamais cette jeune femme n'a éprouvé de fièvre intermittente : elle est douée d’un très orand embonpoint.

La rate est assez souvent le siège de l'inflammation, et ce qu'on appelle hypertrophie de la rate me parait n'être, dans bien des cas, que la conséquence d’une inflammation subaigue , terminée par . La preuve, c’est que la rate est sensible à la pression ; c’est qu'on peut combattre efficacement l'hypertrophie douloureuse à l'aide des moyens antiphlogistiques locaux, des emplâtres fondans, etc.; c'est que, au milieu et plus souvent encore à la circonférence de cette rate indurée, on rencontre, à l'autopsie, du pus infiltré.

Les foyers purulens de la rate sont assez rares. J'en ai vu un exemple fort remarquable et par lui-même et par les circonstances qui l'ont accompagné. On nous présenta à la société anatomique une rate creusée d'un vaste abcès. Cette rate adhérait à l'estomac, dont la grosse extrémité offrait une perte de substance qu'on croyait consécutive à l'abcès. L'examen attentif des parties me fit reconnaitre que la grosse extrémité de l'estomac était le siège d'un ulcère chronique, en très grande partie cicatrisé et cerné par un rebord circulaire, coupé à pic; que, au centre de cet ulcère, il s'était établi un travail d'érosion qui avait détruit toute l'épaisseur de l’estomac, et que, dans les parties détruites, la rate faisait l'office d'un véritable obturateur. La fidiätioi d'un abcès dar, l'épaisseur de la rate n'est pas difficile à expliquer dans de pareilles circonstances.

Les foyers purulens multiples, suite de plaies et d’ opérations chirurgicales, sont beaucoup plus rares dans la rate que dans le foie et les poumons. J'ai cherché à me rendre compte de cette circonstance qui semble, au premier abord, en opposition avec mes idées sur la phlébite, comme source de tous ces accidens consécutifs. Je me suis souvent demandé comment il se faisait que la rate, que le corps caverneux de la verge et de l’urèthre, lesquels ont essentiellement une structure veineuse, ne présentassent pas plus souvent les lésions dont je crois avoir constaté le siège dans le système veineux. À cela je réponds que le sang, infecté par son mélange avec le pus, paraït traverser plus aisément le réseau veineux de la rate que celui de la plupart des autres organes ; que le réseau veineux à larges mailles de la rate semble être organisé pour n'être qu'un lieu de passage ; qu'il communique très largement avec les grosses veines; et que c'est probablement à cette circonstance qu'il faut “rapporter l'intégrité de la rate au milieu de tant d’autres lésions qui attestent une infection générale. J'ai appliqué le même raisonnement aux reins, organes si éminemment vasculaires, que je n'ai pas trouvés une seule fois altérés dans les grandes lésions qui sont la suite des plaies et des opérations chirurgicales ; de même que, dans mes expériences , sur les injections mercurielles dans les veines, je n'ai jamais trouvé le mercure arrêté dans les capillaires du rein: et pourtant qui pourrait douter que le même ‘sang qui va infecter, enflammer le foie, de poumons, les séreuses ; les synoviales, ne traverse un très grand nombre de fois le tissu des reins. Mais on connait l'extrême perméabilité du tissu rénal, la facilité en quelque sorte typique du passage des injections, poussées par les artères duo les veines rénales et dans les conduits excréteurs. |

Ce que je dis de la suppuration de la rate par foyers disséminés s'applique parfaitement à la tuberculisation de ces organes. Un fait positif, c'est que la phthisie tuberculeusé pulmonaire entraine très rarement la formation de tubercules spléniques chez l'adulte. Je ne sais même pas si j'en ai rencontré un seul exemple chez les nombreux phthisiques adultes que j'ai eu occasion d'ouvrir. Les tubercules spléniques au contraire ne sont pas sans exemple dans les phthisies qui surviennent depuis cinq jusqu'à douze , quinze ans.

Je ferai la même observation pour le cancer de la rate que pour les tubercules, et pour les loyers purulens traumatiques. Rien de plus rare. Ainsi, tandis que le foie, soit primitivement, soit Consécutivement, est si souvent le siège de masses cancéreuses disséminées ; la rate nen présente jamais ou presque jamais dans les mêmes conditions. Je ne crois pas avoir rencontré de tubercules cancéreux ou tumeurs cancéreuses de la rate, même dans le cas où l'infection était la plus générale.

La rate est sujette à la production de ces corps singuliers, qu'on appelle acéphalocystes. J'en ai vu plusieurs exemples.

a, DR ET DEEE

Hernies ombilicales congeniales.

EXPLICATION DES FIGURES

La figure 1 représente une hernie ombilicale ou plutôt une éventration congéniale dont l'histoire me paraît offrir le plus grand intérêt.

L'enfant qui en est le sujet fut apporté le 24 août 1832 à la Faculté de Médecine, et soumis à notre examen, à l'issue d’une des assemblées des professeurs. Mes collègues et moi, nous l’examinâmes avec beaucoup de soin, et nous restâmes convaincus que cet enfant ne tarderait pas à succomber. Le réduction des parties déplacées, d’ailleurs facile et complète, était suivie d’une menace de suffocation, d’une suspension immédiate des cris de l'enfant, qui firent considérer cette manœuvre comme imprudente. J’engageai les parens a vouloir bien me suivre chez M. Chazal, qui prit de la tumeur un dessin fort exact. Relativement au traitement, j'invitai les parens à se contenter de préserver la tumeur contre toute espèce de violence extérieure et même de tout contact, de la protéger à l’aide d’une pièce de taffetas gommé : ces précautions étaient d'autant mieux indiquées , que quelques points de la surface de la tumeur étaient érodés et menacaient de s'ouvrir. Les parens devaient d’ailleurs me prévenir s’il venait à mésarriver à l'enfant.

Quelque temps après, j'appris de M. le docteur Requin (agrégé de la Faculté, qui avait assisté à notre examen, et qui avait suivi l'enfant, non dans l'espoir de le sauver , mais par pure curiosité scientifique ) que l'enfant était guéri, et il eut l'extrême bonté de le conduire chez moi. Voici d’ailleurs l'observation telle qu’elle a été publiée par cet estimable médecin dans la Gazette médicale du 4 octobre 1832:

« Le 24 août, madame R....,rue Saint-Maur, n° 88, mit au monde, à la suite d’un travail facile, « un enfant mâle qui offrait au milieu du ventre une tumeur grosse comme le poing. La sage-femme, ma- « dame Laurent, étonnée de ce phénomène, appela un médecin en consultation. Celui-ci fit rentrer, à « diverses reprises, la tumeur dans l’intérieur de l'abdomen; mais s’apercevant qu'aussitôt apres la réduc- « tion de la hernie, l'enfant cessait de pousser des cris, il craignit de mettre obstacle à la respiration en « maintenant la réduction : il laissa donc la tumeur en statu quo, et conseilla de porter l'enfant à la Faculté « de Médecine; ce qui fut fait. C'était un vendredi, jour d’assemblée. A l'issue de la séance, Dupuytren, « MM. Richerand, Marjolin, Moreau, J. Cloquet et Cruveilhier, virent et examinèrent l'enfant : ils « pourraient bien , si besoin était, attester l'exactitude de mes paroles. Voici quel était l'état de l'enfant : « Peau froide et livide, pouls à peine sensible, cris aigus lorsqu'on découvrait la tumeur : celle-ci égalait « le volume du poing : elle était recouverte par une enveloppe membraneuse, fine et transparente, que « formait évidemment la dilatation de la gaîne ombilicale, à défaut de la portion centrale de la paroi « antérieure de l'abdomen : en effet, cette enveloppe se continuait, d’une part, avec la circonférence in- « térieure de l'ouverture abdominale, et d'autre part avec le cordon lui-même, qui semblait naître et se « détacher du sommet de la tumeur (M. Cruveilhier , d’ailleurs , fit transporter l'enfant chez un dessina- « teur, et sans doute il mettra bientôt sous les yeux du public l'image de cette curieuse anomalie). Ajou- « tons que la tumeur était alors réductible, et qu'après la réduction on pouvait rapprocher jusqu’au « contact les bords de l'ouverture abdominale; mais alors l’enfant cessait de crier : était-ce suffocation ? « est-ce qu'il cessait de souffrir? c’est ce que nous mettons en question. Au reste, tous les professeurs « s'accordèrent à porter un pronostic funeste. Partageant la même opinion, je résolus de suivre la « marche du mal, non avec l'espoir de sauver l'enfant, mais par pure curiosité scientifique ; je conseillaï néanmoins d'appliquer sur la tumeur une pièce de taffetas gommé, arrosée d'huile d'amande douce, et par-dessus le taffetas gommé une compresse de flanelle imbibée d’eau de guimauve ; eau de gomme pour boisson ; lavemens émolliens.

« Le lendemain 25, l'enfant avait rendu le méconium à trois ou quatre reprises ; il eria beaucoup sans que la tumeur fût exposée à l'air. Elle avait encore grossi, et était devenue irréductible par suite d’adhérences inflammatoires. L’enveloppe qui la recouvrait avait été envahie par une vive inflammation, et était tapissée par une exsudation pseudo-membraneuse : c'était une vraie péritonite visible à l’extérieur. — Même prescription. |

« Le 26, même état. Je fais remplacer l’eau de gomme par du lait coupé avec l’eau d'orge sucrée. Mon « doigt, introduit dans la bouche de l'enfant, avait déterminé des mouvemens automatiques de succion. On ne voulut pas laisser prendre le sein maternel à un enfant qu'on croyait dévoué à une mort prochaine.

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« Les 27 et 28, borborygmes, éructation; la peau qui entoure la tumeur se tend ct prend une teinte « rosée. L'enfant ae assez de vitalité par l’énergie de ses cris et par la force avec laquelle ses mains serrent le doigt qu’on lui présente. — Même pansement ; lait coupé ; lavemens émolliens. « Le 2e la surface de la tumeur est en partie noire comme le cordon ombilical. La hernie n'a pas di- « minué de volume : elle contient encore la presque totalité des viscères abdominaux ; on sent un vide pro- « fond dans le reste du ventre et surtout à l’épigastre. Le pouls est toujours filiforme; la peau froide, « surtout aux pieds ; les cris énergiques; une diarrhée considérable s’est manifestée : moins de TN « rygmes ; encore quelques éructations ; mieux-être apparent, car l'enfant ne crie plus quand on expose « la tumeur à l’air : il dort bien. — Même traitement, même nourriture. « Le 30, toute la tumeur est noire, la peau qui l'entoure est très tendue et d’un rouge luisant : la « A bee et les autres symptômes re notez d’ailleurs que, depuis sa naissance , l'enfant a beau « coup maigri : la peau flasque, froide et terne, repose pour ainsi dire sur les os. « Le 1e septembre, la tumeur est dans le même état; mais le dévoiement a cessé : les selles sont « dures ; seulement la défécation est pénible.et ne s'opère qu'avec effort : l'enfant est calme ; il ne crie que « lorsqu'il a faim , il cesse de crier lorsqu'on lui donne du lait. « Le 3, même état physiologique. La tumeur se déterge et suppure. 11 n’y a que la portion la plus ex- « térieure de ses enveloppes qui paraît avoir été frappée de gangrène. « Le 5, le pouls est un peu sensible et l'embonpoint semble revenir. La moitié de la tumeur est encore « noire; l’autre moitié suppure comme une plaie ordinaire. Son volume d’ailleurs a diminué. « Du 5 au 9, la tumeur s'est de plus en plus affaissée et réduite. Le 9 le cordon ombilical tombe, « et avec lui disparaît tout ce qui restait de pellicules noirâtres et gingrémees. « Le 10,iln'y a plus de tumeur qui dépasse le niveau de l'abdomen; il n’y a qu'une plaie de la lar- « geur d’une pièce de cinq francs en bonne suppuration. L'enfant boit et dort bien. Plus de douleur lors « des évacuations alvines. Strophulus de diverses espèces à la face et à la peau du ventre. Ces strophulus « ont cédé à des lotions émollientes. J'omets maintenant une série de détails dont j'ai cependant tenu note « Jour par jour.

« Depuis le 10 septembre, la plaie a marché de plus en plus vers la cicatrisation : la santé de l'enfant « s’est améliorée ; la mère est parvenue à ramener la sécrétion lactée : l'enfant se nourrit alternativement « avec le lait maternel et avec le lait de vache coupé d’eau d'orge. « Aujourd’hui 2 octobre, la plaie, de circulaire devenue oblonigue, n’a guère qu’un pouce de long « sur un demi-pouce de large. Le pouls est sensible, on peut le compter (112). La eu est encore « extrême , mais toutes les fonctions s’accomplissent à-peu-près bien. » J'ajouterai que deux hernies inguinales se sont manifestées, et que l'enfant a recouvré une santé parfaite.

. Fig. 2 et 2.

pe »

Les figures 2 et 2’ représentent une éventration ombilicale congéniale que je dois à l’obligeance de M. le docteur Dupuy, professeur d'accouchement à Niort. Le sujet de cette observation est un fœtus femelle venu au monde naturellement au huitième mois de la gestation.

On voit (fig. 2) que la tumeur , très considérable, a une enveloppe parfaitement transparente, qui permet de distinguer le foie et les intestins.

De même que dans le cas représenté fig. 1, l'insertion du cordon ombilical n'a pas lieu au centre de la tumeur , mais à la partie inférieure et gauche de cette tumeur , et quand on l’examine avec attention , on voit les élémens du cordon se dissocier et marcher isolément dans l'épaisseur même des parois de la poche. Cette disposition n’a paru constante dans toutes les éventrations congéniales que j'ai eu occasion d'observer.

Les limites de cette poche herniaire transparente sont d’ailleurs parfaitement tranchées ; il n’y à pas transition entre la peau et la poche; mais la peau cesse brusquement, nettement, comme si elle avait été enlevée par un emporte-pièce, et du pourtour de cette perforation circulaire naît la membrane d’enveloppe de la tumeur, laquelle se continue avec l'enveloppe du cordon ombilical.

. Du reste, la tumeur contient un liquide transparent qui change de place dans les diverses attitudes qu'on imprime au corps de l'enfant.

La paroi Re de l'abdomen ayant été enlevée par une coupe circulaire et renversée ( fig. 2’), Jai reconnu : 1° que le liquide tx SERRE que je croyais contenu dans la cavité de la poche, était situé dans épi de ses parois ; 2° que la plus grande partie de l'intestin grèle et du gros intestin, et une bonne partie du foie, entraient dans la composition de la tumeur ; que la portion de foie déplacée HF était séparée du reste de l'organe par un étranglement circulaire ; que cette portion déplacée appartenait au lobe droit, et que la vésicule du fiel en faisait partie.

Quant à la poche ou kyste, elle était constituée par deux membranes transparentes, entre lesquelles était épanché un liquide séreux et quelques flocons albumineux adhérens aux membranes ; c'était égale-

HERNIES OMBILICALES CONGÉNIALES, 3 ment entre ces deux membranes que marchaient la veine et les artères ombilicales pour se rendre chacune à leur destination.

La veine ombilicale était extrémement courte, parce que la portion de foie contenue dans la tumeur L] . e e 2° e \ . e e e arrivait de suite au point d'insertion du cordon. Les artères ombilicales parcouraient un trajet plus long. Les unes et les autres étaient entourées d’un tissu gélatiniforme demi transparent et extrêmement dense.

La membrane externe, très résistante, se continuait, d’une part, avec la peau, et de l’autre avec l'enveloppe la plus extérieure du cordon.

La membrane interne faisait suite aux muscles abdominaux et au péritoine : celui-ci semblait s’accoler à la face postérieure de la membrane, sans pouvoir en être séparé.

Du reste, il paraît qu'un travail de séparation entre la poche et la peau commençait à s'effectuer : Je crois du moins pouvoir l’inférer d’un liseret rouge d'injection qui se voyait à la moitié supérieure de la circonférence de la tumeur, aussi bien au péritoine qu’à la peau.

Considerations génerales. Une conséquence pratique d'un haut intérêt découle du fait représenté fig. 1: c'est Ia curabilité possible de l’éventration congeniale : et bien que l'anatomie pathologique eût établi qu'un grand nombre de ces lésions n'offraient, en tant que lésion, aucun caractère d'incurabilité; cependant un pareil exemple était encore à trouver. Il est vrai que la plupart des enfans qui viennent au monde avec cette éventration présentent en même temps une rupture de la poche transparente qui les protège (voyez le cas représenté vis, livraison), et que cette rupture est tantôt récente et du fait de l'accouchement, tantôt ancienne et portant des signes non équivoques de son existence antérieure.

Il suit de là, 1° que, sous le rapport médico-lésal , les enfans qui naissent avec ce vice de conformation doivent être considérés comme viables; car il suffit qu'un seul enfant, porteur de cette éventration , ait vécu, pour que la viabilité soit établie; 2° que, sous le rapport de l'accouchement, les hommes de l'art doivent prévenir, autant que possible, la rupture, d'ailleurs si facile, de la poche herniaire; 3° et qu'enfin , sous le rapport thérapeutique, il ne faut pas entièrement abandonner ces enfans à eux-mêmes.

Le seul parti à prendre, c'est d'exercer sur l'abdomen une légère compression qui permette à l'anneau cutané de revenir sur lui-même , à mesure que les parties déplacées rentrent dans l'abdomen. Je crois la réduction sradtélte bien préférable à une réduction complète brusquement opérée. Pour apprécier toute l'importance de la réduction, il faut être bien persuadé de ce fait, que, dans l'éventration ombilicale, il n'y pas absence de parties dans les parois abdominales, mais solution de continuité et retrait de ces parois en raison de leur élasticité. Ce fait, qui est d’ailleurs tout-à-fait en dehors des discussions relatives au mode de production de ce vice de conformation, est tacitement ou explicitement adopté par tout le monde. Dans le cas représenté fig. 1, une inflammation s'établit dans les enveloppes. Qu'on se rappelle le passage de l'observation si bien recueillie par M. Requin : « Le lendemain, la « tumeur avait encore grossi : elle était irréductible par suite d'adhérences RON TE « l'enveloppe qui la recouvrait avait été envahie par une vive inflammation , et était tapissée « par une exsudation pseudo-membraneuse: c'était une vraie péritonite ndrphe à à l'extérieur.

Le siège de cette inflammation devait être non point le péritoine, mais les membranes d'enveloppe. L'exsudation pseudo-membraneuse, visible à l'extérieur, était contenue non dans la cavité du péritoine, mais dans l’espace compris entre les membranes. M. Requin a commis, relativement au siège de l’exsudation , la même erreur que j'avais commise avant l'autopsie relativement au siège du liquide. L’autopsie seule pouvait démontrer que ce liquide était intermédiaire aux deux membranes.

Je me suis demandé si l'inflammation des membranes n'avait pas été pour beaucoup dans la guérison, et si l'art ne pourrait pas provoquer avec avantage cette inflammation. Mais comment la provoquer? Serait-ce par un irritant appliqué à la surface externe de la tumeur ? serait-ce par un irritant injecté entre les deux membranes ? Une solution positive de ces questions serait évidemment prématurée.

Üne question importante se présente encore. La mort suit-elle nécessairement la rupture de la poche? La plupart des enfans avec éventration ombilicale, dont la poche est rompue , sont des enfans mort-nés; et des faits positifs établissent que, pour un certain nombre, la

mort a précédé de plusieurs jours au moins l'accouchement; cependant, si l’enfant venait au monde vivant, il ne faudrait pas l'abandonner à une mort certaine, mais réduire et maintenir réduits js intestins déplacés, et prévenir ainsi, autant que possible, les funestes effets du contact de l'air et des agens extérieurs sur le péritoine.

Le 6 janvier 1828, on ma présenté le corps d'un enfant nouveau-né, mort quatre jours après sa naissance, des suites d'une éventration ombilicale. À la région ombilicale était une ouverture, une sorte de perforation d'un pouce de diamètre, par laquelle sortait un paquet de sr srèle d'une couleur rouge foncé. L'enfant était évidemment mort d'étranglement ou plutôt de péritonite occasionée par le contact de l'air.

Du pourtour de l'ouverture ombilicale naissaient les débris d’une poche mince, d'une couleur brun foncé, qui dénotait que la rupture était ancienne. J'ai pensé qu à une époque plus ou moins avancée de la grossesse, la poche s'était rompue, que les intestins soutenus ou Jubrifiés par les eaux de l’amnios, avaient échappé aux conséquences de la présence des intestins hors de la cavité dial cependant on ne pouvait se refuser à fdmettre qu'ils n'eussent été le siège d'une inflammation adhésive, car toutes les anses intestinales qui étaient au-dehors adhéraient entre elles, de telle facon qu'une moitié de circonvolution adhérait à l’autre moitié, mais que les circonvolutions étaient libres d'adhérence entre elles.

En pareil cas, il n'y aurait pas à hésiter sur la conduite à tenir: il faudrait réduire avec ou sans débridement , et maintenir les pagties réduites à l’aide de points de suture. Je réprouverais au contraire les points de suture dans le cas d'intégrité de la poche hermiaire.

Reste maintenant à traiter la question scientifique , savoir celle de la théorie de la formation de l'éventration ombilicale, question scientifique à laquelle ne saurait être étrangère la question pratique; car enfin il importe de savoir si les parties déplacées ont été primitivement contenues dans la cavité abdominale, ou bien si primitivement tout le päiquet intestinal a été contenu dans l'épaisseur de la base du cordon; en un mot, s'il y a eu déplacement ou défaut de rentrée de parties, déplacement ou arrêt de développement.

Rappelons succinctement l'anatomie pathologique des éventrations ombilicales : 1° poche herniaire transparente, hémisphérique, naissant par une ligne de démarcation bien tranchée d'une perte de substance au moins apparente de la peau, faite comme avec un emportepièce. 2° Le cordon ombilical ne nait pas du centre de la tumeur, mais de la partie inférieure et latérale gauche. 3° La poche, malgré sa transparence, est composée de deux membranes, dont l'une externe se continue avec les enveloppes du cordon (chorion et amnios), dont l’autre interne se continue avec les muscles et le péritoine. 4° C'estentre ces deux membranes qu'est contenue une couche assez épaisse de sérosité et de matière gélatiniforme. 5° Une tendance à la séparation non équivoque se voit au point de réunion de la peau et de la poche. 6° Dans l’'éventration , les parties déplacées sont logées dans l'épaisseur de la base du cordon ombilical, et c'est là ce qui établit une différence énorme entre l'éventration et la hernie ombilicale dite congéniale. Dans celle-ci, qu'aucun fait incontestable ne nous démontre précéder la naissance , l'enveloppe extérieure est formée par la peau; dans la seconde, l'enveloppe extérieure est formée par les enveloppes du sac.

| J'aborde maintenant la grande question de l’étiologie des éventrations ombilicales.

Cette étiologie serait, suivant une théorie ingénieuse proclamée par Meckel et généralement adoptée de nos jours, un arrêt de développement.

Or, admettre l'arrêt de développement par rapport à une lésion, c'est admettre qu'à une époque déterminée de la vie intra-utérine, le fœtus présente temporairement la disposition qui constitue cette lésion. Une lésion par arrêt de développement, c'est donc un état normal temporaire devenu permanent.

Dans toute question d'arrêt de développement , il est donc une question préalable : c'est la question embryologique, et lorsqu'il s'agira de la détermination d'un vice de conformation par rapport à l'arrêt de développement, nous ne devons pas nous contenter de preuves déduites de l'induction, de l'analogie, quelque ingénieuses, quelque brillantes qu'elles soient,

HERNIES OMBILICALES CONGÉNIALES. | 5

il ne suffira pas qu'on nous montre dans telle ou telle espèce animale une disposition permanente, normale, plus ou moins semblable à celle que l'on examine. Nous exigerons la preuve dévnsbté et nous dirons: « Montrez-nous, le scalpel à la main, que le produit de la conception présente à une époque donnée de sa vie embryonnäire ou fœtale la disposition dont il s'agit. »

Appliquons ces principes à l’éventration ombilicale. Y a-t-il une époque dans la vie fœtale ou embryonnaire où le produit de la conception présente la disposition qui plus tard prend le nom d'éventration ombilicale ? Oui, répond Meckel, qui expose ainsi le développement du canal intestinal, sous le rapport de sa situation. (1)

« La situation du canal intestinal n’est pas la même à toutes les époques, ainsi qu'on « peut déjà le conclure des détails dans lesquels je suis entré jusqu'ici. Quoiqu'il se « forme sur la face antérieure de la colonne vertébrale, il en est cependant bien plus « éloigné dans la plus grande partie de son’ étendue, durant les premiers temps de la vie, « qu'aux époques subséquentes. IL n’y a d'abord qu'une très petite portion de ses extrémités « supérieure et inférieure qui.se trouve dans la cavité abdominale proprement dite: tout le « reste est renfermé dans-la gaine ombilicale, qui, soit pour cette raison, soit pour d'autres, est encore extrémement volumineuse et peut être considérée comme un losédaiit de l'abdomen... Vers le milieu du troisième mois, le ‘canal intestinal rentre entièrement « dans la cavité du bas-ventre , Où la partie RARE de l'intestin grèle est la dernière à se « glisser.» |

M. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, dans son excellent et consciencieux ouvrage et qui a élevé la tératologie au rang d’une décide science, ayant sa méthode, ses lois, ses principes, établit en ces termes la théorie de l'éventration et de l'exomphale: « On sait, en effet, que, chez l'embryon humain, jusque vers le commencement du troisième mois, les intestins sont rassemblés et comme flottant au-devant de la cavité abdominale et forment une sorte de paquet renfermé dans la gaine alors extrêmement ample et étendue du cordon ombilical, gaine qui, à cette époque aussi, tient lieu des tégumens encore incomplets de Îa paroi antérieure de l'abdomen. C'est précisément dans la persistance de ces conditions embryonnaires chez le fœtus, que consiste l'anomalie appelée hernie ventrale ou éventration. L'exomphale, au contraire, résulte de la persistance de ce degré plus avancé de Yorganisation, où la plupart des viscères digestifs sont déjà rentrés dans la cavité de l'abdomen, fermée alors antérieurement aussi bien que sur ses parties latérales, et ne communiquant plus avec l'intérieur que par l'ouverture de l'ombilic. Le segment dhttiiehé de l'intestin grèle est de toutes les portions du canal alimentaire celle qui rentre la dernière dans la cavité abdominale , d’où l’on concoit facilement qu’elle doit être aussi, comme elle l’est en effet, celle qui, dans le cas d'exomphale, se trouve le plus souvent comprise dans la tumeur herniaire. » Ne semble-t-il pas qu'il y ait une sorte de témérité à attaquer une doctrine soutenue par tous les savans de l'Allemagne et de la France, doctrine d'ailleurs si bien liée, si bien coor- - donnée; et dans un temps où l’on est si disposé à considérer comme des attaques de personnes des réfutations ou même de simples controverses légitimes sur les opinions scientifiques ; il faut être dominé par l'amour de la vérité pour faire taire toute autre considération. Mais où serait la liberté de discussion, si elle n’était pas dans les matières de la science? Or, mes recherches sur le développement du canal intestinal ne m'ont nullement démontré que, dans les trois premiers mois de la vie intra-utérine, le canal alimentaire soit situé hors de la cavité abdominale. Cette proposition. que je n'exprimais que tmidement dans mon Ænatomie descriptive (3), je la présente ici d’une manière affirmative, parce que de nouveaux faits

(x) el d'anatomie générale , descriptive et pathologique, trad. par A. J. L. Jourdan, Paris, 1825 ,t. rx, p. 422.

(2) Histoire générale et particuliere des anomalies de l’organisation chez l’homme et les animaux , Paris , 1832-1836, t. 1, p. 373.

(3) Anatomie descriptive, Paris , 1834, t. 1, p. 43: « De embryologistes s'accordent à dire que, dans les premiers temps de sa &« formation, le canal intestinal ne serait pas contenu dans la cavité abdominale où il ne plongerait que par ses extrémités supérieure « etinférieure. Toute la partie intermédiaire , c’est-à-dire la presque totalité de ce canal serait contenue dans l'épaisseur du cordon « ombilical, qui présenterait alors un renflement extrêmement considérable. Ce ne serait que vers le milieu du troisième mois que « le canal intestinal rentrerait entièrement dans la cavité de l'abdomen.

« Cette ee est Invoquée pour expliquer les hernies ombilicales congéniales , qui ne seraient autre chose qu’un arrêt de

sont venus convertir mes doutes en certitude , et je répéterai 1€1 ce que jai dit ailleurs à ce ‘sujet (xx1v° livraison, {Hernies ombilicales, pl. 5 et 6): « Chez l'embryon, dans l'état « régulier, les intestins occupent la cavité abdominale tout aussi bien que les poumons et « le cœur occupent la cavité thoracique ; le cerveau, la cavité cranienne. Les faits : Invoqués « par la théorie de l'arrét de développement, au moins quant aux hernies congémiales de « l'abdomen, sont tout-à-fait des cas exceptionnels, des cas morbides qui doivent être placés dans la même catégorie que ceux de l'encéphalocèle, qu'on n'a jamais songé à considérer comme un arrêt de développement du cerveau.

J'ai examiné, il y a quelques jours ,un embryon de cinq à six semaines, dont le cordon “ombilical offrait, au voisinage de l'ombilic , un renflement vésiculaire ovoide transparent: mais ce renflement, qui constituait plus de la moitié de la longueur du cordon et qui présentait à son centre les vaisseaux ombilicaux , ne contenait aucune anse intestinale. L’abdomen “était complètement fermé ; l'ombilic n'était pas plus ouvert que sur un fœtus de cinq mois: ‘la ligne médiane noffrait aucune trace de fissure.

A quelle époque faudrait-il donc remonter pour voir les scissures médianes de M. Serres et les intestins dans l’é épaisseur du cordon ombilical. Est-ce avant la cinquième , la quatrième semaine, à l'époque où MM. Rathke , Baer (1) et Breschet ont trouvé des branchies dans les -embryons des mammifères et de dinionan e.

L'arrét de développement me parait donc devoir être rejeté quant à inter prétation des

-éventrations ombilicales. Si on me demande une explication, je répondrai qu'une mauvaise attitude du fœtus, qu'une compression, à laquelle il aurait été soumis dans cette attitude, par exemple dans un renversement du tronc en arrière, pourrait très bien rendre compte de la sortie de l'intestin à travers l'anneau ombilical et de la distension des membranes d'enveloppe du cordon, qui constituent le sac herniaire. M. le docteur Voisin ,de Limoges , m'a remis un fœtus, dont l'éventration congénitale paraissait reconnaitre cette cause; car cette éventration, qui contenait tout l'intestin orèle , une partie du gros intestin et la presque totalité du foie, s'accompagnait d'un renversement du tronc en arrière et de côté et de pied-bots avec atrophie des membres inférieurs.

Lors même qu'on n'adopterait pas cette explication, il ne s'ensuivrait pas qu'on dut conserver la doctrine de l'arrêt de développement quant aux éventrations ou hernies congéniales (2). Dans les sciences , pour renverser une théorie, il n’est pas nécessaire d’en avoir une autre toute prête à lui substituer, l'interrègne des théories scientifiques ne tire pas à grande conséquence. Montrer le vide d'une théorie accidentelle, mais défectueuse, voilà le premier pas vers la vérité; le second pas vers la vérité, mais qui est bien distinct du premier, c'est l'établissement d'une théorie nouvelle.

L'éventration ombilicale «est bien distincte de l'exomphale dans laquelle les intestins sont contenus dans un sac herniaire, revêtu du tissu cutané. L'exomphale peut-il se manifester avant la naissance ? Y a-t-1l une exomphale antérieure et une exomphale postérieure à la naissance? C'est l'opinion généralement admise (3); mais je ne connais pas un seul fait positif qui établisse l’existence d’une exomphale antérieure à la naissance. Il est au contraire des milliers de faits qui constatent la formation d'une exomphale à la suite des premiers va mens ou des premiers efforts de l'enfant nouveau-né.

o1sse ci

développement. Je dois dire ici que cettesituation des intestins dans une cavitécreuséeen quelque sorte dans l'épaisseur du cordon « ombilical ne me paraït pas démontrée d’une manière positive ; qu’il est un grand nombre de cas où l’on ne rencontre nullement. « cette disposition ; que, dans d’autres cas, il n’y avait qu'une anse intestinale dans l'épaisseur du cordon ombilical ; que les cas « dans lesquels elle a été observée peuvent être considérés , sinon comme des cas morbides, au moins cemme des cas dans lesquels « le développement de la paroi antérieure de l'abdomen avait été retardé. »

(1) Voyez C.F. Burdach, 7raite de physiologie considéèrée comme science d observations , trad. de l'allemand, par A. J. L Jourdan, Paris, 1838, t. 1,11, III.

(2) Comparez dans le Bulletin de l’Académie royale de médecine , Paris, 1838 y. 11, p. 8ao et g21. (3) Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, Histoire des anomalies de l'organisation , t. 1, p. 379.

Etudes sur la paraplègie.

Pendant que l'étude des Mledies du cerveau semble préoccuper tous les esprits, celle des maladies de la moelle est sinon complètement négligée, au moins poursuivie avec beaucoup moins d'ardeur et de persévérance. M. Ollivier (d'Angers) seul parmi nous a attaché son nom à l'histoire de ces maladies , et, malgré les faits nombreux consignés dans son excellent ouvrage, je ne crains pas de le dire, l'anatomie pathologique des maladies de cet organe, et par conséquent leur diagnostic et leur thérapeutique laissent encore beaucoup à desirer. Ce qui arrête les progrès de la science à cet égard, ce n'est pas la longueur et la difficulté de l'ouverture du rachis ; de bons instrumens ont été inventés à cet égard; rien ne coûte d'ailleurs au zèle investigateur des médecins des hôpitaux et de leurs élèves: ce qui les arrête, c'est la manière incomplète dont on étudie la moelle malade.

De même que beaucoup d'altérations du cerveau ont long-temps échappé, parce qu'on examinait le cerveau entouré de ses membranes; de même, et à plus forte raison , beaucoup d'altérations du cordon rachidien échappent, lorsqu'on ne le dépouille pas deson névrilème, dont l'épaisseur et l'aspect nacré masquent la couleur de la moelle, et dont la densité masque la consistance. Joignez à cela la difficulté de l'ablation du névrilème spinal sur des moelles qui ne peuvent être examinées que de vingt-quatre à trente-six heures après la mort, la facilité des contusions de la moelle, par suite de l'emploi des divers rachitomes , et vous comprendrez pourquoi tant de rachis ont été ouverts sans le moindre résultat pour la science; vous comprendrez pourquoi ce désaccord souvent désespérant entre les symptômes observés au lit du malade et les résultats de l'autopsie cadavérique ; pourquoi si souvent les paraplégies les plus complètes, les plus anciennes et les plus évidemment organiques, n ont donné à l'autopsie que des résultats négatifs.

Dans les autopsies, c’est le plus souvent à travers le névrilème , qu'on apprécie la consistance de la moelle; mais le névrilème, par la compression quil exerce sur la moelle, peut donner une apparence de densité aux tools les plus moiles. Pour connaitre les altérations de texture que la moelle à subies, on se borne à des coupes perpendiculaires à l'axe , pratiquées de distance en distance. Eh vor Jai eu occasion de rencontrer dans TR de la moelle de petites taches jaunes, jaune-serin, des cicatrices miliaires brun-marron, brunorangé, et tout-à-fait semblables à celles que laisse quelquefois l'apoplexie capillaire du cerveau, d'où il résulte incontestablement que la moelle est sujette à l'apoplexie capillaire. Plusieurs fois on ma présenté comme ramollies dans leur substance grise, des moelles parfaitement saines, et réciproquement j'ai vu rejeter comme saines des moelles qui offraient des uitésinbene très importantes. (1)

Ma position à la Salpétrière, où sont réunis tous les paraplégiques comme tous les hémiplégiques incurables des hôpitaux , me fournira, j'espère, l'occasion de payer mon tribut à cette

(1) Que penser d'observations sur des ramollissemens de moelle, dans lesquelles il est dit que la substance blanche était saine et que la substance srise était réduite en une pulpe molle, comme si la substance grise ne se présentait pas dans l’état normal sous l'aspect d’une pulpe molle. Ne serait-ce pas une erreur de même nature qui aurait fait admettre ce principe, que la substance grise de la moelle est plus sujette au ramollissement que la substance blanche. Quant aux ramollissemens produits par des coups de marteau , Je puis assurer qu'ils sont très communs; car j'en ai vu un très bon nombre. Je crois avoir reconnu la description de ces ramollissemens arufciels dans plusieurs observations , et nommément dans un cas, ouù, le coup de ciseau ayant sans doute frappé « obliquement la moelle, on note avec une grande exactitude la disposition en biseau des deux bouts de moelle que séparait une bouillie blanche.

classe si importante de maladies.Je vais, à l'occasion des planches r et 2 de Ja xxxn° livraison, rapporter ici un certain nombre de faits, qui, S'ils ne résolvent pas certaines questions, me permettront au moins de les poser, de les aborder, et pourront servir de pierres d'attente soit aux autres, soit à moi-même. Une question bien nettement posée est à moitié résolue, et d'un autre côté, plus j'étudie les lésions matérielles de nos organes, plus J'arrive à cette conviction, que les mêmes lésions matérielles , toutes choses égales d’ailleurs, déterminent constamment les mêmes effets, se manifestent par les mêmes symptômes, et que les différences à cet égard tiennent à des conditions différentes qui ont échappé à l'observateur.

Les faits relatifs à la paraplésie sedivisent en ceux qui onttraità la compression de la moelle, et qui, par conséquent, dépendent d’une cause étrangère à la moelle elle-même, et en ceux qui ont trait à une lésion du tissu même de la moelle. Jusqu'à ce moment, il ne paraït pas exister de caractères différentiels, évidens, positifs, entre la paraplégie par compression et la paraplégie par altération du tissu de la moelle.