PARAPLÉGIE PAR COMPRESSION DE LA MOELLE
° : \ e s e e e ; e » » Q Dhs Paraplégie avec flexion et rigidité permanente des membres inférieurs.—Mort par suite d’eschares et d'inflammation gangréneuse aux régions trochantérienne et sacrée.— Tumeur cancéreuse sous-arachnoidienne, entourant la portion de moelle qui répond à la troisième vertèbre dorsale. |
Fig. 2, 2’, 2, pl. 1, xxxr° livraison.
Piri , 60 ans, ancienne garde-malade, ouvrière , était couchée au lit n° 16, salle Saint-Antoine , lorsque, en septembre 1832, je pris le service de la Salpétrière, en remplacement de M. Rostan.
Je trouvai cette femme dans l’état suivant : jambes fortement fléchies en arrière sur les cuisses , et celles-ci en avant sur le bassin ; flexion portée au point que les talons sont appliqués contre les fesses. En même temps rigidité des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin et des jambes sur les cuisses. La rigidité s'arrête aux genoux; car les muscles des jambes et des pieds sont au contraire dans un état de flaccidité remarquable. La rigidité est telle que, pour opérer l'extension des membres inférieurs, les infirmières sont obligées de se placer au pied du lit et de tirer sur les jambes de toutes leurs forces.
Lorsqu'on étend les jambes et qu'on les abandonne brusquement à elles-mêmes , les membres reviennent instantanément à leur position fortement fléchie, à la manière d’un ressort ou de ces bons hommes qui
reprennent leur position première aussitôt que la cause qui les retenait dans une autre attitude a cessé d'agir.
Lorsqu'on lève la malade pour la mettre sur le bassin ,on est obligé d’arc-bouter les jambes contre la chaise, faute de quoi les talons viendraient s'appliquer élastiquement contre les fesses.
Du reste, la paralysie du mouvement volontaire est complète dans les membres inférieurs. J'ai voulu voir ce qui se passerait si on soutenait la malade dans la position verticale. Les membres inférieurs étaient un embarras plutôt qu'un moyen de locomotion.
Par contre , il y a des contractions involontaires, des sautillemens très douloureux et très répétés dans les membres inférieurs. Ce ne sont pas de simples secousses; mais des mouvemens brusques et violens, qui n'ont d’autres limites que celles que leur apportent les fesses pour la flexion des jambes sur les cuisses, et la paroi antérieure de l'abdomen pour la flexion des cuisses sur le bassin: pour les prévenir autant que possible, on est obligé de contenir les jambes étendues avec des draps passés en travers et fixés au bois du lit.
La sensibilité est conservée dans les mêmes membres inférieurs. | &
Du reste, intégrité parfaite du mouvement et du sentiment dans les membres supérieurs: les urines et les selles sont rendues volontairement; intégrité parfaite des facultés intellectuelles.
Voici d’ailleurs les commémoratifs: il y a six ans, cette femme a été renversée en arrière par un timon de voiture, et C’est à cet accident qu'elle fait remonter sa maladie , bien qu’elle ait pu marcher encore pendant deux ans. Il est vrai qu’elle éprouvait depuis cette époque un sentiment douloureux dans la boîte des genoux
de la gène dans les mouvemens, si bien qu'il lui arrivait de tomber lorsqu'elle voulait marcher. trop vite. C'est par les genoux et par la plante des pieds que la paralysie a débuté, Il lui semblait dans les premiers temps que les genoux étaient comme saisis, et qu'il y avait un coussin interposé à la plante des pieds et au sol. La perte du mouvement a commencé par l'extrémité inférieure droite. * Je fais appliquer deux moxas sur la région lombaire; mais d’autres moxas spontanés , je veux dire des eschares d’un caractère fort grave, ne tardèrent pas à s'établir sur la région sacrée, et ces eschares firent de rapides progrès. Les contractions douloureuses, qui devinrent de plus en plus fréquentes,me parurent devoir
Pad
être l’objet d'une indication spéciale,et l’opium, à petite dose, en éloigna les paroxysmes,en atténua l'intensité.
L'eschare du sacrum amena bientôt un état adynamique. Pouls faible d'abord , puis imperceptible ; langue fuligineuse. Mort le 16 octobre 1832.
Ouverture du cadavre le 18. Le rachis ouvert, j'ai enlevé la moelle entourée de ses enveloppes. Alors, incisant la dure-mère, j'ai vu la cause de la paraplégie dans une tumeur ovoïde T (fig. 2”), grisâtre , molle, nettement terminée en haut, où elle répondait au niveau de la deuxième vertèbre dorsale,en voyant en bas un prolongement terminé en pointe. Cette production accidentelle occupait la face antérieure de la moelle, qu'elle entourait à la manière d’une demi-gaine: elle était développée dans le tissu cellulaire sous-arachnoidien , et adhérait assez intimement à l’arachnoïde viscérale.
La fig. 2 représente la moelle vue par la face postérieure, et permet d'apprécier l’aplatissement qu'elle avait subi.
La figure 2” représente la moelle vue par la face antérieure et dépouillée de la tumeur T', qui a été rejetée sur le côté. On voit que cette tumeur est tout-à-fait étrangère au tissu propre de la moelle, et même à son névrilème, qui a été respecté, et avec lequel elle n'avait même contracté aucune adhérence: la lésion de la moelle consiste donc exclusivement dans une compression de cet organe.
La figure 2” représente une coupe antéro-postérieure de la moelle au niveau de sa dépression: elle permet de voir combien cette dépression a été considérable. La moelle était comme étranglée dans ce-point. On eût dit qu'il y avait absence presque complète de tissu propre, à-peu-près comme il arriverait, si l'on comprimait la moelle fortement entre deux doigts, fsrinile refouleraient au-dessus et au-dessous du point comprimé la substance médullaire.
La tumeur, examinée en elle-même est granuleuse, d’une couleur gris cendrée, assez analogue à la couleur de la substance corticale des corps striés: elle lui ressemble aussi sous le rapport de la consistance, qui est molle. Elle s'écrase et se réduit en pulpe avec la plus grande facilité : bien que , au premier abord , elle ne paraisse pas vasculaire, cependant ,examinée à la loupe, elle présente une multitude de tres petits vaisseaux. J'ai considéré cette altération comme devant être rapportée au cancer encéphaloïde,et je lui trouve la plus grande analogie avec les tumeurs molles, granuleuses et grises, qui naïssent si souvent de la face interne de la dure-mère crânienne ou qui se développent dans le tissu cellulaire cérébral sous-arachnoïdien.
Cerveau , cervelet et païtie supérieure de la moelle parfaitement sains. Le poumon droit est induré et
mélanosé à son sommet: l'estomac est tres ample. Le pylore répondait au niveau et à droite de l’ombilic. Rien dans les intestins.
Un petit polype muqueux dans l'utérus.
Les eschares sont très étendues en largeur et en profondeur. On voit à la région | fessière des espèces de foyers gangréneux.
Réflexions. La paraplégie , dans l'observation qu'on vient de lire, était donc le résultat d'une compression: la cause de cette compression était donc dans une tumeur molle et granuleuse, probablement de nature encéphaloïde, développée dans le tissu cellulaire sousarachnoïdien. Cette. tumeur, malgré sa mollesse, exercait sur la moelle une compression suffisante pour intercepter le mouvement, mais non suffisante pour intercepter le sentiment.
La tumeur occupait, non la région lombaire, mais la partie supérieure de la région dorsale. Dans les paraplégies parfaitement limitées aux membres inférieurs, il faut bien se garder de croire que l'altération occupe nécessairement la région lombaire ; car on sait que l'origine apparente des nerfs rachidiens se fait toujours bien plus haut quele trou de conjugaison par lequel ils sortent ,et peut-être que, si l'origine réelle ou profonde nous était parfaitement connue, trouverions-nous que le point de départ de ces nerfs est encore bien plus élevé.
Les caractères cliniques de cette paraplégie par compression étaient les suivans: 1° intégrité de la sensibilité ; 2° intégrité des excrétions alvines; 3° paralysie du mouvement volontaire; 4° flexion permanente avec rigidité ; 5° contractions et sautillemens spasmodiques extrèmement douloureux. L'action de la moelle n’était doncinterceptée qu'en partie, et cependant le cordon médullaire était comprimé au point que, au premier abord, on aurait pu douter de la présence d’un reste de moelle dans le lieu de la compression.
La sensibilité était conservée et le mouvement était détruit; or, la tumeur occupait la région antérieure de la moelle et par conséquent comprimait immédiatement les cordons
antérieurs de la moelle et les racines antérieures des nerfs rachidiens. Ce fait est donc en faveur de l'opinion de MM. Charles Bell, Schaw et Magendie sur les usages de ces cordons et de ces racines. |
La moelle et les racines des nerfs rachidiens présentaient d'ailleurs eux volume naturel et au dessous et au dessus de la tumeur.
Il n'est pas extrêémement rare de trouver des productions gris rougeatre, granuleuses, d'une consistance qui ne dépasse pas celle de ce cerveau, dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle, comme d'ailleurs dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la masse encéphalique. J ai PART vu plusieurs fois des tumeurs de même nature naître de la face interne de la dure-mère crânienne.
M. Duplay, chef de clinique du service de M. Rostan, m'a remis au nom de ce professeur une portion de moelle appartenant à un vieillard de soixante-trois ans, paraplégique du sentiment et du mouvement qui mourut presque subitement d'une hémorrhagie cérébrale. Indépendamment du foyer apoplectique du cerveau, survenu le dernier jour de la vie, il existait autour de la moelle, dans le tissu tait sous-arachnoiïdien, deux préduel tions morbides tout-à-fait Sbtiblés à celles représentées planche 1. L'une inférieure était située au milieu des nerfs de la queue de cheval: elle était du volume d'une grosse aveline, grisätre, molle, granuleuse et comme demi transparente. Sa surface était parcourue par des vaisseaux veineux très développés qui lui formaient une espèce de gaine. L'autre tumeur, qui occupait la partie supérieure et postérieure de la région dorsale , était olivaire et d’untissu tout-à-fait identique à celui de la tumeur inférieure. Les faisceaux postérieurs et médians de la moelle étaient pulpeux, grisàtres et demi transparens dans toute la portion correspondante. |
Enfin on trouvera un exemple de tumeur identiquement semblable, développée autour de l'extrémité inférieure de la moelle et au centre de la queue de RE dans les figures 1, 1 et ,.plr,
Dans le cas de tumeurs sous-arachnoïdiennes, avec adhérence du feuillet viscéral de l’arachnoïde au feuillet pariétal, on pourrait croire que la tumeur nait de la face interne de la duremère par un prolongement pédiculé ou non pédiculé de cette dernière membrane: c'est probablement dans cette catégorie que doivent être rapportées un certain nombre d'observations , dans lesquelles il est ‘a que des tumeurs de nature encéphaloide ou autre étaient Jantes dans la cavité de l’arachnoïde. À cette même catégorie doit encore être rapportée une pièce présentée à la Société anatomique, le 5 décembre 1833, et qui avait appartenu à un vieillard mort de paraplégie avec contraction. Chez ce sujet, la moelle épinière était comprimée au niveau de la partie moyenne de la région dorsale par une tumeur olivaire de vingt lignes de longueur, adhérente à la dure-mère par un pédicule étroit et fibreux. Cette tumeur était molle, grisètre, enveloppée par une membrane mince, qui,lui formait une espèce de kyste. La pièce ayant été racornie par suite de sa conservation dans de l'eaude-vie camphrée, il m'a été difficile d'acquérir sur ses propriétés physiques des notions aussi exactes que dans les faits précédens. Je crois sa nature encéphaloïide. La moelle avait notablement diminué de volume au niveau de cette tumeur.
La paraplégie ou paralysie partielle peut reconnaitre pour cause une compression exercée directement sur les nerfs rachidiens par des tumeurs développées le long de ces nerfs. M. Monod a présenté à la Société anatomique un sement de cordon rachidien appartenant à un individu affecté depuis un temps assez long de paralysie incomplète du mouvement des extrémités inférieures avec douleurs excessives dans ces mêmes extrémités. Comme cause de cette paralysie douloureuse, nous avons vu, au niveau des huitième et neuvième vertèbres dorsales, trois petites tumeurs fibreuses oblongues, situées sur le trajet et dans l'épaisseur des racines antérieures. Ces racines étaient atrophiées et comme confondues avec les tumeurs; les racines postérieures étaient intactes. Ce fait vient encore à l'appui des idées
sur l'affectation exclusive des racines antérieures au mouvement et des racines postérieures à la sensibilité.
Les tumeurs sous-arachnoïdiennes du cordon rachidien ne sont qu'une des causes nombreuses de la paraplégie par compression. Parmi ces causes, une des plus ordinaires est sans contredit une fracture de la colonne vertébrale. Les cas de TPE par fracture récente sont tellement fréquens, qu'il serait sans intérêt d'en rapporter des exemples. Une mort plus ou moins rapide en est la conséquence ordinaire; mais les cas de paraplégie par fracture consolidée sont extrêmement rares. Je n’en connais FAR que pour la région lombaire, soit que la fracture occupe le niveau du bulbe inférieur de la moelle épinière, soit qu’elle ait lieu audessous et comprime seulement les nerfs de la queue de cheval. Le fait suivant me parait, sous
ce rapport, digne d'être noté (1) ét mis à côté de celui que j'ai rapporté dans l'une des premières livraisons de cet ouvrage.
Femme Moureau , 95 ans, fit, le 15 mars 1834, une chute de douze pieds de haut sur le siège: elle ne put se relever. Depuis cette époque, il lui fut impossible de marcher, et elle fut admise à la Salpétrière comme incurable, trois mois après son accident, Décubitus dorsal obligé, sensibilité tactile des 2 abolie ; jusqu'aux ie ; plus haut sensibilité obtuse. La sensibilité allait en augmentant à mesure quon approchait du tronc: en même temps qu'ils étaient insensibles, les pieds faisaient éprouver des picotemens douloureux, que la malade comparait à la sensation de la brûlure, et qui s'étendaient aux jambes et aux cuisses. L’attitude des pieds était remarquable. Les orteils étaient fortement fléchis sur le métatarse, et les pieds, fortement étendus sur les jambes , restaient immobiles dans cette attitude.
La myotilité existait encore, mais incomplète, dans les muscles qui meuvent la jambe et la cuisse.
La malade fut placée dans la division des gâteuses, ce qui suppose qu’elle rendait involontairement les urines et les matières fécales. Je n'ai pas noté si cette incontinence tenait au défaut d'empire de la volonté ou bien à une mauvaise habitude déterminée par la difficulté de se mettre sur le bassin.
Da reste, la malade jouissait d’une assez bonne santé. La paraplégie ne fit aucun progrès, soit en bien , soit en ut et je m'abstins d'ailleurs de tout traitement. Le 22 juillet 1835, elle fut prise de tous 15e symptômes du choléra et succomba le 26. Je supprime tous les détails étrangers à mon objet. Je dirai seulement qu'il y avait néphrite calculeuse chronique, et cette remarque est d'autant plus importante, que plusieurs auteurs ont cru devoir rapporter certaines paraplégies à la néphrite, indépendamment de toute lésion de la moelle.
Le corps de la première sq lombaire était comme écrasé : il n’avait que quatre lignes , au lieu d'un pouce de hauteur. Cet écrasement était plus considérable en avant du corps qu’en arrière, les deux moitiés de la vertèbre étant réunies à angle rentrant en avant , saillant en arrière : c'était cette saillie anguleuse, et surtout une ROUE osseuse de trois lignes de long , née de la paroi antérieure du canal rachidien, qui avait comprimé la moelle épinière : cette pointe osseuse pouvait d'ailleurs être ou un fragment détaché de la vertebre ou une dépendance du cal.
Les trous de conjugaison, à la formation desquels prenait part cette première vertébre lombaire, n'avaient subi aucune déformation.
Le bulbe rachidien inférieur(car c'était à son niveau que la moelle avait été atteinte par la pointe osseuse) offrait une dépression transversale, qui était presque aussi prononcée du côté de la face postérieure que du côté de la face antérieure de la moelle. Cette dépression, sensible à la vue, était encore plus sensible au toucher, qui faisait reconnaître un défaut de résistance, preuve évidente d'absence PRE complète du tissu médullaire dans ce point.
La section verticale de la moelle au niveau de la dépression a montré une cellulosité dont les mailles étaient remplies par une sorte de bouillie blanche, semblable à de la substance médullaire écrasée et délayée dans de la sérosité. Il n’y avait pas de coloration jaune ou brune, et l'absence de toute coloration établit l'absence de tout épanchement de sang antérieur,
Ily a donc eu ramollissement de la moelle par suite de la compression exercée par la fracture, et
l'aspect de la moelle dans ce point me paraît le inf des cicatrices du tissu médullaire par suite de ramollissement blanc. R
Réflexions. Les traits les plus saillans de cette observation, sont l'abolition complète de
(1) Obs. recueillie par M. Diday, élève interne. XXXII LIVRAISON.
Ja sensibilité tactile avec picotemens douloureux, l'attitude et l'immobilité des pieds, l'augmentation du sentiment et du mouvement à mesure qu'on s'élevait vers le tronc.
La compression avait lieu sur le bulbe rachidien inférieur, et par conséquent laissait intacts tous les nerfs situés au-dessus de la dépression: aussi voyons-nous que la parapléoie était très incomplète. J'ai peine à croire queles nerfs nés de la portion du bulbe, situés au - dessous fussent aptes à remplir quelques fonctions de transmission. On serait tenté de croire que c'est de la portion de moelle inférieure à la dépression, que naissent les nerfs des pieds, et cependant l'anatomie établit que Les nerfs des pieds ne sont en quelque sorte qu'un démembrement des nerfs, qui se distribuent à toutes les divisions du membre inférieur. Les picotemens douloureux éprouvés par la malade prouvent que la sensibilité tactile peut être complètement abolie, et la sensibilité organique persister encore.
Quant au mode de cicatrisation de la portion de moelle ramollie, il nous a offert une -cellulosité infiltrée de pulpe blanche, semblable à de la matière cérébrale écrasée et délayée, ou à un lait de chaux. Or, il y a identité entre ce mode de cicatrisation et celui que nous avons observé dans un grand nombre de cas de ramollissement blanc du cerveau.
Dans l'observation précédente, la paraplégie était accompagnée de picotemens douloureux. La même cause, suivant ses degrés, peut donner lieu tantôt à une paralysie non douloureuse, tantôt à une paralysie douloureuse. La douleur était bien plus vive et bien plus continue dans le cas suivant , parce que la moelle n'avait pas éprouvé la solution de continuité que nous
avons observée dans l'observation qu'on vient de lire. La douleur est donc dans cette maladie -en raison inverse de la lésion de la moelle. |
La paralysie sans douleur suppose une solution de continuité complète de la moelle; la paraplégie avec douleur suppose, soit une irritation sans solution de continuité, soit une solution de continuité incomplète de la moelle.
La paraplégie avec douleur est un degré moins avancé que celle sans douleur. Une paraplégie douloureuse peut ètre encore curable; une paraplégie sans douleur est marquée au coin de l'incurabilité. Dans la paraplégie par compression, la lesion de la sensibilité égale, si elle ne dépasse, la lésion de la myotilité. |
-Paraplégie douloureuse par dégénération cancéreuse d’une vertèbre. — Mort de pneumonie.
Chevallier (Elisabeth-Adélaïde), 64 ans, entra, le 8 mars 1837, à l'infirmerie de la Salpétrière, salle “Saint-Alexandre, n° 18, dans l’ét atsuivant:
Paraplégie incomplète; douleurs très vives et presque continuelles dans les genoux, les mollets, les talons et le long des nerfs sciatiques. L’immobilité est douloureuse, aussi bien que la contraction musculaire. La malade ne peut pas rester en place , et pourtant elle redoute d’en changer, à cause du redoublement de douleur qui en est la suite inévitable.
Les mouvemens actifs, comme les mouvemens communiqués sont également douloureux. Quant au caractère de la douleur, c’est un engourdissement ou fourmillement.
Au lit, elle meut assez bien les jambes. Levée , elle marche à l’aide de deux personnes qui la soutiennent: “elle exécute les mouvemens de progression, mais terre à terre en traînant les pieds : elle tomberait comme une masse si on cessait de la soutenir:les deux membres inférieurs sont également affaiblis. Les membres supérieurs sont parfaitement sains. L'examen de la région lombaire fait découvrir la cause matérielle de cette paraplégie dans une saillie des apophyses épineuses de la douzième vertèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire. Il m'est d’ailleurs impossible de préciser la lésion qui a amené la déviation.
Pour commémoratifs, je recueille que la malade n’est dans cet état que depuis un an: elle l’attribue à un refroidissement subit, par suite duquel elle a éprouvé une douleur avec tuméfaction à la région lombaire. Bornée d’abord à la région lombaire, la douleur s’étendit bientôt à la cuisse droite, puis à la cuisse gauche, le long des nerfs sciatiques, et à la partie interne des cuisses. Les jambes et les pieds , d'abord respectés, ne tardèrent pas à être envahis. (1)
(1) Je n'ai pas noté l'état de la sensibilité tactile sous l'influence du pincemrnt , de la piqûre, du chaud, du froid , etc. La douleur coexiste souvent avec une diminution notable dansla sensibilité tactile.
Jeprescrivis deux moxasde chaque côté dela saillie des épmneset l'opium à l’intérieur, pour calmerla douleur.
La malade se trouva tellement soulagée qu’elle demanda à sortir de l’infirmerie à la fin de mars: elle y fut transportée de nouveau le 25 septembre.
Je reconnus tous les signes rationnels d’une pneumonie aiguë, parvenue à sa dernière période. L'état de la malade me parut désespéré : elle refusa de se mettre sur son séant, et je n'insistai pas. Je me contentai d’ausculter en avant , où je reconnus une respiration puérile à gauche, un râle à grosses bulles à droite. Une saignée fut pratiquée le 26. Le 28 , deux onces d'huile douce de ricin : elle succomba la nuit suivante,
À l'ouverture, je trouvai une dégénération cancéreuse de la première vertèbre lombaire, par suite de laquelle la moelle était comprimée, comme étranglée, mais sans solution de continuité manifeste.
Tout le lobe supérieur du poumon gauche, sauf le bord antérieur, la partie supérieure du lobe inférieur du même côté, étaient frappés de pneumonie. Comme dans toutes les pneumonies, une couche pseudo-membraneuse mince tapissait la plèvre et recouvrait le poumon.
Paraplègie par méningite rachidienne.
J'ai déjà eu occasion de parler de la paraplégie par méningite rachidienne (n° livraison, Apoplexie de la moelle, p. 9) et de la comparer à la paraplégie par apoplexie de la moelle et à celle par compression du même organe. J'ai depuis observé deux faits de méningite rachidienne, sans autopsie cadavérique, il est vrai, puisque les deux malades ont parfaitement guéri, mais qui pourtant ne peuvent laisser aucun doute dans les esprits sur l'existence de la méningite.
Le premier fait a pour sujet une élève de la Maternité, mademoiselle Gault, devenue depuis une sage-femme des plus distinguées. Je ne puis rappeler ce fait que de mémoire, n'ayant pu retrouver les notes détaillées que j'ai prises au lit de la malade. Le vénérable A. Dubois, MM. Moreau et Paul Dubois ont été témoins de ce fait. |
Paraplégie par méningite rachidienne guérie.
"* observation. — Mademoiselle Gault, élève sage-femme à la Maternité, âgée de dix-huit ans, en suivant ma visite dans l'été de 1831, me dit un jour qu’elle éprouvait un engourdissement douloureux dans la jambe gauche, et que son pied tournait sous elle , si bien qu’elle croyait s'y être donné une entorse. Je ne vis là qu'une affection locale ; je crus à une distension des ligamens , et j'engageai cette jeune personne à appliquer des compresses imbibées d'eau-de-vie camphrée autour de l'articulation et à la soutenir avec une bande roulée. Je lui fis sentir l'importance du repos au lit.
Trois ou quatre jours après, on me pria d'aller voir mademoiselle Gault, retenue au lit par un engourdissement douloureux du membre inférieur gauche: il y avait paralysie du mouvement et exaltation de la sensibilité. Le moindre contact était douloureux. Je vis qu'il y avait là autre chose qu'un rhumatisme : l’'analogie qui existait entre ce fait et celui que j'ai mentionné, m° livraison, était telle que je ne pouvais méconnaître une méningite rachidienne commencçante. J'annonçai toute la gravité du cas ; je dis que , selon toutes les apparences , la paralysie allait gagner progressivement le membre inférieur droit, les parois du tronc, la vessie , le rectum, et peut-être aussi les membres supérieurs, Ce fut en effet ce qui advint les jours suivans. Les deÿk membres cu le tronc. les membres supérieurs présentèrent ce singulier
amalgame de paralysie et de douleur, qui m'avait si vivement frappé dans l'observation précitée. La tête resta parfaitement saine. Le cathétérisme fut nécessaire pendant plusieurs jours ; les matières fécales furent rendues involontairement.
Pour traitement, moxas à la partie supérieure de la région dorsale, saignées répétées. Pendant huit à dix jours, la malade nous parut être entre la ‘vie et la mort. La respiration était gênée, l'inspiration profonde impossible. Le pouls était fréquent ; mais concentré , peu résistant. .
Bien persuadé que j'avais affaire à une méningite adetse ; que la paralysie n’était qu’un effet de l'inflammation, que le seul moyen de l'arrêter et de favoriser la résorption des produits, probablement épanchés , était dans les évacuations sanguines, j'insistai sur ces évacuations d’une manière extraordinaire. Tous les jours ou tous les deux jours, je fis ou saigner ou appliquer des sangsues, genre de médication qui trouvait peu de faveur parmi les assistans et qui paraissait contraster avec une maladie, en apparence asthénique, qui exigeait le cathétérisme, et qui était accompagnée d’eschare au sacrum. Gite médication fut néanmoins couronnée du plus heureux succès. Du moment où le premier mouvement put être exécuté dans
les parties jusque-là paralysées , la guérison ne se fit pas long-temps attendre. En quelques jours , la malade recouvra le mouvement, en même temps que disparut la sensibilité morbide.
À chaque heure, pour ainsi parler, la malade recouvrait la faculté de mouvoir quelque partie de son corps. Les mouvemens, d'abord incertains , faibles, et exigeant un grand effort de volonté, devinrent de plus en plus faciles et étendus, et enfin la Jeune malade recouvra la plénitude de l’exercice de sés mouvemens.
Cette observation, comme on le pense bien, était restée gravée dans mon esprit en caracteres ineffacables, sinon dans ses détails, au moins des son ensemble et dans ses principaux phénomènes: aussi me servit-elle de règle de conduite pour le cas suivant, que j'ai observé cette année à la Salpétrière, et qui m'a permis d'étudier, mieux que je ne l'avais fait chez mademoiselle Gault, les caractères de cette singulière combinaison de paralysieet d’exaltation de sensibilité morbide, qui est T propre de la méningite rachidienne.On y verra que la saignée m'a fait défaut, vu sans doute la constitution et la disposition chlorotiqne de la malade, et que les drastiques l’ont parfaitement remplacée.
9° observation.—Mademoiselle Honoré (Victoire), orpheline, 21 ans, ‘habituellement d’une bonne santé, entre. le 14 mai 1838, à l'infirmerie de la Salpétrière, salle Saint-Antoine, n° 5, pour un poënt de côté assez intense à la région précordiale. Deux applications de sangsues enlevèrent cette douleur.
Au bout de trois jours, la malade se plaint de douleurs sourdes aux pieds, puis aux deux jambes. Ces douleurs ou plutôt cet engourdissement occupent surtout la jambe droite. |
Borné d’abord à la partie inférieure de la jambe droite, l’engourdissement douloureux envahit progressi- vément toute la longueur de la jambe jusqu’au genou, qui reste une limite pendant sept à huit jours. La malade peut marcher, mais en vacillant sur les pieds. Les muscles de la jambe sont à-la-fois douloureux et affaiblis. Du reste, secousses convulsives extrêmement douloureuses, qui la surprennent pendant le sommeil comme pendant la veille, la réveillent dans le premier cas et lui arrachent un cri dans le second. A cette période, je croyais à une affection rhumatismale limitée à la jambe, et 11 me semblait revoir un des cas de cette épidémie de 1828, dans lesquels la cause rhumatismale se portait d’abord sur la peau de la plante des pieds , où elle restait long-temps stationnaire , et s'étendait ensuite progressivement à toute la longueur des extrémités inférieures. La malade nous dit avoir éprouvé les mêmes symptômes, mais avec moins d'intensité, deux ans auparavant : suivant son dire, les accidens auraient duré quinze jours et auraient cédé à l'emploi de cinq saignées, des bains et des vésicatoires,
Traitement. Frictions , deux vésicatoires à la partie interne des jambes.
Le 27 mai, la paralysie douloureuse, ou engourdissement douloureux, s'était étendue des deux côtés jusqu’à la hanche,et des-lors je diagnostiquai non plus un rhumatisme, mais une paralysie par méningiterachidienne.
Le 5 juin, elle occupait toute la partie inférieure du tronc jusqu’au niveau de la mamelle; le 6 Juin , elle s'étendait Jusqu'à la elavicule. Or, voici les caractères fort remarquables de cette paralysie.
Impossibilité de mouvoir les membres inférieurs. Cependant, à force de volonté, la malade parvient à imprimer un léger mouvement aux orteils du pied gauche ; car le côté gauche a toujours été un peu moins et plus tardivement engagé que le côté droit. Les secousses convulsives ont cessé depuis la veille.
Insomnie continuelle. Lorsque la malade Re ds elle est réveillée par la douleur. Cette douleur commence au bout des pieds et monte jusqu'à de à la manière d'un vent qui se glisserait rapidement de bas en haut.
Sensibilité tactile abolie presque complètement sur le tronc comme aux extrémités. A peine le chatouillement est-il perçu dans quelques points, et pourtant la moëndre pression est douloureuse partout. J'explique cette apparente contradiction , en disant que la sensibilité tactile est abolie, mais que la sensibilité des muscles est augmentée : il y a paralysie douloureuse des muscles, et la paralysie musculaire me paraît exclusivement déterminée par la douleur. En un mot, il n'y a paralysie que parce que la contraction musculaire est douloureuse. Cela est si vrai que, en excitant fortement la volonté de la malade, je parviens à lui faire exécuter quelques mouvemens légers; mais ces mouvemens sont excessivement douloureux et arrachent un cri. « Les douleurs lardent toutes, disait-elle , les unes faiblement , les autres fortement. »
Il y ä.des momens où la ! Jeune malade ne ressent aucune doute ce sont ceux oùelle est dans l'immobilité la plus absolue; mais le moindre mouvement volontaire ou involontaire, la moindre secousse, font pousser un cri. Les douleurs viennent par crises très intenses. Ces crises se renouvellent à chaque fois que la malade s'assoupit, en sorte qu'elle lutte, autant que possible, contre le sommeil. Elle appréhende tellement le mouvement,
que; lorsqu'on s'approche de son lit elle crie de ne pas lui faire de mal, que, lorsqu'il m’arrivait de déposer le cahier de visites sur ses couvertures, elle se plaignait que le poidsde ce cahier lui causait de la douleur ;que, lorsqu'on touchait le bois de son lit , elle disait que la secousse , assurément bien légère , qu'on déterminait, était douloureuse; que, pendant toute la durée de la visite, elle était, pour ainsi dire, en surveillance pour
s'opposer à ce qu'aucun mouvement ne fût imprimé à son lit ; que le bruit de la porte de la salle , qu’on fermait brusquement , lui donnait une secousse. |
Du reste, les membres supérieurs, la région cervicale, la tête, n’ont, en aucune façon, participé à la paralysie. La gaîté enfantine de la malade contraste avec son état de paralysie presque générale: Les urines sont volontaires, mais péniblement expulsées. Le pouls est naturel pour la fréquence: il y a appétit: les facultés intellectuelles sont entières. La malade n’a aucune inquiétude sur son état. |
Quatre saignées ont été successivement pratiquées ; et la décoloration des lèvres et de la peau, la faiblesse du pouls , m'ont seuls imposé des limites à cet égard; car , ayant diagnostiqué une méningite rachidienne, c'était dans les évacuations sanguines que J'avais placé ma principale espérance. Deux moxas sont appliqués au milieu de la région cervicale.
7 juin: la paralysie du sentiment de la peau et la paralysie douloureuse des muscles ont envahi le membre supérieur droit. Déjà , la veille, l'épaule commençait à être engagée. C’est pendant la nuit que s’est paralysé ce membre supérieur à la suite de douleurs vives et de secousses convulsives. La journée du 6 juin avait été cependant moins pénible que les jours précédens: la malade n’avait pas eu de grosses crises (ce sont ses expressions) ; mais bien des crisés sourdes, des douleurs sourdes comme si de petites bulles d’air avaient roulé douloureusement dans tout son corps. |
L'émission des urines est impossible. Cathétérisme. L'élève chargé de cette opération nous raconte combien ont été douloureux les mouvemens nécessaires pour mettre la malade dans l'attitude obligée du. cathétérisme.
J'étudie l'état de la colonne vertébrale, qui était d’abord douloureuse en bas seulement, mais qui aujourd'hui est douloureuse dans toute sa hauteur. La moindre pression sur toute la longueur de la colonne est impossible à supporter. La respiration est facile ; mais, si on engage la malade à faire une grande inspira-
tion , le soulèvement du thorax est douloureux.
Tout le corps est sensible à la pression ; la jambe droite n’est plus aussi douloureuse que les jours précédens : elle est en même temps engourdie, preuve évidente que la paralysie a augmenté et qu’elle est sur le point d'atteindre sa dernière limite. La marche des symptômes établit que la méningite rachidienne est dans sa période d'augmentation, et qu'il y a compression et irritation de la moelle, Les symptômes d'irritation continuent encore. Toutefois 1l semble que la compression domine seulement dans la portion de moelle qui répond à la jambe droite. Il est évident que le cerveau est sain. Il y a un contraste bien singulier entre l'état général et l’état de la face, qui est calme et exprime la gaîté.
Je ne désespère pas de la guérison: l'exemple de mademoiselle Gault est toujours présent à ma pensée. Il est vrai que, pour mademoiselle Gault , je pus insister sur la saignée. Ici la décoloration de la face, la petitesse et la faiblesse du pouls m'imposaient des limites très circonscrites ; cependant je fais pratiquer une nouvelle saignée, qui fut suivie de vomissemens.
9 juin. La paralysie s’est étendue au membre supérieur gauche , seul membre qui n’eût pas été envahi. Le bras n’a commencé à s'engager que depuis hier au soir. Les doigts seuls sont libres et non douloureux ; car la paralysie et la douleur marchent toujours simultanément. La paralysie du mouvement paraît être l'effet de la douleur musculaire, et c’estlà la grande différence qui existe entre la paralysie par méningite et la paralysie par compression ou désorganisation de la moelle.
Je m'inquiète sérieusement sur l'issue de la maladie ; caril est à craindre que les muscles de la respiration ne finissent eux-mêmes par s'engager. La respiration est en effet gènée. Pour peu que la malade inspire fortement , elle pousse un cri, que lui arrache la douieur, et cette douleur est en rapport avec la dilatation du thorax. Cette gène de la respiration habituelle, poussée jusqu’à la douleur; a ce caractère particulier qu’elle fait éprouver la sensation de deux barres circulaires, dont l’une occuperait la clavicule, et dont l’autre serait placée au niveau de la troisième côte, et ces barres circulaires sont d'autant plus fortement serrées que l'inspiration est plus considérable : la déglatition est un peu difficile. | | |
La douleur spinale persiste. Le moindre contact du membre paralysé est douloureux ; le moindre mouvement provoque une douleur vive ; le moindre bruit, une porte que l’on ferme, font tressaillir la malade, qui ne veut même pas qu’on touche son lit. Tous les jours cependant on fait son lit; on la sonde matin et soir, et les mouvemens que nécessite son transport sur un autre lit et le cathétérisme sont excessivement douloureux. | |
Au milieu de tout cela , elle est pleine d'espérance; l'intelligence est entière; la face est bonne. Nulle inquiétude sur son état. J'avais épuisé, par rapport à cette malade, les évacuations sanguines. Je ne vois d’autres ressources que dans les purgatifs. J’agis donc par les drastiques et je choisis le plus actif, la gomme gutte en pilules de deux grains de quatre en quatre heures. | | 3 2
Les doigts de la main gauche finissent par être envahis. Z} y à paralysie complète du sentiment et du mouvement du membre inférieur droit. Du reste, mème état, contraste toujours frappant entre l'expression
de la face, la gaîté, la sécurité la plus complète , la causerie et l’état de paralysie douloureuse. Elle raconte qu'elle a rêvé à des voleurs qui la poursuivaient sans qu'elle püt s'échapper.
Les barres de la poitrine sont moins fortes qu'hier. La douleur dorsale ou spinale a persisté depuis le premier moment où le tronc a été affecté. Peu d’appétit ; peu de fièvre : toujours nécessité du cathétérisme. Continuation des pilules de gomme gutte; une pilule de trois en trois heures.
Evidemment le cerveau est parfaitement étranger à tous les accidens, tout gît dans la moelle, qui a été d’abord irritée et qui est maintenant comprimée.
11 juin; tête lourde; douleur légère derrière le cou: la malade souffre plus du 72embre supérieur droi, lequel a été primitivement affecté, que du membre supérieur gauche. Elle peut remuer le pouce et les autres doigts de la main gauche; mais ce n’est qu’à force d'efforts qu’elle ÿ parvient, et le caractère essentiel de la paralysie par méningite rachidienne me parait consister dans l'impossibilité du mouvement à cause de la douleur, et dans la possibilité d'exécuter quelques mouvemens, en la surmontant. L'effort qu'elle fait pour essayer quelques mouvemens fatigue beaucoup la malade, qui ne peut les renouveler plusieurs fois de suite. |
Parfois les douleurs lui arrachent des cris: c’est lorsque les deux grosses barres se serrent davantage. Il lui semble alors qu’elle va étouffer par suitede l'ascension d’un corps étranger: elle erie et demande quon lui découvre la poitrine. Le pouls peu développé est naturel pour la fréquence. La face, les lèvres et les gencives , sont décolorées. J'étais néanmoins tenté de saigner ; mais je ne vois pas d'indication prononcée. Continuation de pilules de gomme gutte. J'y associe une once d’huile douce de ricin. Plusieurs selles pour la première fois. |
12 juin: la malade remue plus facilement et moins douloureusement les doigts de la main gauche. Les crises de suffocation douloureuse ont cessé : ce n’est qu’au réveil qu’elle les éprouve. Les barres persistent lorsque l'inspiration est profonde. Gaîté, espérance. La nuit, elle a rêvé que des voleurs la poursuivaient et qu'elle pouvait marcher. Au réveil , elle s'est trouvée retournée dans son lit; mais il lui a été impossible de reprendre sa position première.
La paralysie complète du sentiment et du mouvement du membre inférieur droit subsiste. Evacuations alvines nombreuses. | 6
14 juin. Hier la malade ne pouvait remuer que les doigts du côté gauche ;aujourd’hui elle remue non-seulement les doigts, mais l’articulation du coude. Elle peut mouvoiren outre les orteils et même un peu le genou du côté gauche. Le membre supérieur droit, qui avait été pris le premier et qui l'était plus profondément que le gauche , reste encore soustrait à l'empire de la volonté. Rien à droite. La douleur cesse, dans les membres, à mesure que ces membres acquièrent la faculté de se mouvoir volontairement, en sorte que la paralysie paraît subordonnée à la douleur. La sensibilité douloureuse à la pression a cessé depuis les orteils jusqu'au genou gauche, depuis les doigts jusqu'au coude du même côté. La malade a uriné volontairement depuis hier. La douleur dorsale ou spinale persiste. Le mieux semble dü à la gomme gutte, qui donne lieu à des selles tres abondantes. |
15 juin : le mouvement ést revenu la nuitderniere dans le membre supérieur droit, à la suite de douleurs excessivement vives qu’elle a ressenties le long des cordons nerveux. Mieux bien prononcé.
Les jours suivans , l'amélioration marche si rapidement, que la malade peut, dans l’espace de huit jours, selever d'abord, puis marcher dans la salle, puis sortir et se promener dans le jardin. Sa joie était telle, qu’elle était infatigable , et que , le 25 juin, jour de la procession de la Fête-Dieu, elle fit beaucoup d’imprudences, se promena toute la journée, exposée à un grand soleil, et éprouva le soir du frisson , suivi de chaleur.
Le 26 juin, douleurs dorsales très vives le long de l’épine: il lui semble qu’on lui casse l'épine par petits fragmens. Cette douleur, qui ne l'avait jamais complètement quittée et qui augmentait généralement pendant la nuit, a été très vive la nuit dernière ; au point de la priver complètement de sommeil.
Frictions sur l'épine avec le liniment camphré laudanisé; quelques cuillerées de potion calmante.
Le 27, pour la première fois, douleur de tête, qui a redoublé le soir. Cette douleur occupe le sommet de la tête : les régions frontale et occipitale en sont entièrement exemptes. Le caractere de la douleur syn cipitale est celui d’un battement isochrone aux battemens du cœur. Cette douleur est très aiguë. Elle est piquante (c'est l'expression dont se sert la malade)et la fait sauter dans son lit. Cette douleur l’obligeà une attitude désordonnée qui rappelle celle des maladies cérébrales. La malade est assise sur son lit, la tête inclinée à droite et la face appuyée contre son oreiller. Elle est d’ailleurs obligée de changer continuellement de position. La lumière est douloureuse. Point de fréquence dans le pouls.
Face, lèvres, gencives, langue décolorées et néanmoins saignée du bras, sinapismes , glace sur la tête, pilules de gomme gutte : la malade prend dix pilules de gomme gutte de deux grains chaque sans évacuation. Je n'ai pas besoin de dire que mes inquiétudes sont vives , que je redoute l'extension de la méningite rachidienne à la méninge crânienne. |
Après la saignée , la malade s'est mise à courir dans la salle , ce dont elle ne se rappelle pas.
Le 28: la douleur de tête a diminué ; la douleur dorsale persiste. La malade se plaint d’une douleur précordiale. |
Les jours suivans , disparition complète de la douleur de tête, mais sentiment de tristesse, qui fait contraste avec la gaîté enfantine , qu’elle avait manifestée tout le temps de la maladie.
Elle ne peut pas appuyer le des sur les oreillers , reste toujours sur son séant, ployée en deux et dans une attitude très désordonnée.
La douleur spinale qui d’abord était générale, est concentrée sur deux points : 1° un point au milieu de la région dorsale; 2° un point au bas de la région cervicale. La moindre pression sur ces deux points est excessivement douloureuse. À
La face est décolorée et porte l'empreinte de la tristesse et du découragement. Point d'accélération dans le pouls. La peau est fraîche , bien qu'il fasse très chaud ; souvent des frissons. La malade s’'assoupit par momens et est réveillée par les douleurs spinales. |
Jambes très lourdes, marche très pénible. La malade, qui marchait si bien les Jours précédens, a toutes les peines du monde à faire le tour de son lit. Emulsion nitrée, douze sangsues.
6 juillet et jours suivans: douleur dorsale, qui s’exaspère par la pression et même par le simple attouchement. Îl semble à la malade qu’on lui casse l’épine du dos. Insomnie. Lorsqu'elle s’assoupit, elle est réveillée par une douleur dorsale, semblable à celle que produisent des piqüres d’épingle, et ces élancemens douloureux partent de la partie inférieure du col, pour s'étendre jusqu’au milieu du dos et quelquefois jusqu’au bas de l’épine dorsale. Crampes dans les jambes, quelquefois engourdissement de la jambe gauche. Tristesse profonde, dont rien ne saurait la distraire. |
Le 11 juillet, je crains le retour de la paralysie. La jambe droite est lourde, engourdie, douloureuse à la pression, douloureuse par l'effet de la contraction musculaire. Le genou est la limite de la douleur. Trois pilules de gomme gutte de deux grains. | cs |
Le 12, paralysie douloureuse de la jambe droite. Lorsque la malade fait un grand effort de volonté, elle parvient à soulever le membre, mais avec une vive douleur: elle croit qu’elle pourrait faire quelques pas, mais non sans une affreuse douleur. La jambe gauche est libre. Absence complète de douleur, lorsqu'elle est tranquille; parfois élancemens sans secousses. Insomnie, hallucinations, apyrexie complète , douleur de dos, douleur de tête frontale et syncipitale. |
Le 13, la paralysie par douleur ou plutôt l’engourdissement douloureux de la jambe droite, s’est étendu jusqu’à la hanche. Parfois élancemens sourds. La malade assure qu’elle pourrait remuer les membres , mais
qu'elle ne Îe fait pas à cause de la douleur. La gaîté naturelle est revenue. État général très bon.
Le 14 , les orteils gauches commencent à s'engourdir: la nuit, la malade a été réveillée par des secousses.
Il est évident que cet état ressemble à celui de l'invasion. Il y a tendance à la recrudescence. Une saignée est pratiquée; les pilules purgatives sont continuées,
Le 15, l’engourdissement des orteils a cessé ; la jambe droite peut être mue sans trop de douleur.
Les jours suivans, l'amélioration est rapide, et bientôt la malade recouvre toute sa santé premiere.
Aujourd’hui, 30 novembre 1838, elle jouit d’une très bonne santé; mais elle ressent par momens les deux points dorsaux indiqués, et, soit appréhension, soit douleur véritable, elle refuse d’y supporter la plus légère pression.
Réflexions. Le caractère de la paraplégie par méningite rachidienne est donc , 1° une paralysie cutanée qui envahit successivement les membres inférieurs, le tronc et les membres supérieurs, paralysie qui survient graduellement, d'abord dans une fraction de membre, puis dans tout un membre, et passe delà dans un autre membre; 2° une paralysie des muscles par douleur dans la première période ; une paralysie des muscles avec insensibilité dans la deuxième période. Les muscles sont douloureux et par le fait de la pression, et par le fait de la contraction volontaire ou non volontaire, et par le fait d'un mouvement communiqué. En luttant contre la douleur, un grand effort de volonté peut dans la première période de la maladie produire la contraction musculaire , mais bientôt la douleur est telle, que la volonté ne peut rien sur les muscles, et c’est alors qu’on dit qu'il y à paralysie. Si, dans la ménmpgite rachidienne, le contact des membres est douloureux, ce. nest point par l'exaitation de la sensibilité de la peau (car nous avons vu que la peau était insensible), mais bien par l'endolorissement des muscles. | |
La paralysie par douleur et avec douleur musculaire , douleur limitée au système musculaire,
douleur répondant en quelque sorte à tous les stimulans, à la pression > aux mouvemens communiqués, aux mouvemens spontanés; tel est le caractère de la paralysie par méningite rachidienne. Il est si vrai que la paralysie est causée par la douleur, que la paralysie n’est pas essentielle. si je puis m'exprimer ainsi, quelle cesse avec la douleur, et que les malades recouvrent en vingt-quatre heures, en quelques heures, la faculté de mouvoir les membres douloureusement paralysés. |
Dans l'observation précédente, bien loin de noter, comme je l'avais fait dans les cas antérieurs , l'exaltation morbide de lasensibilité cutanée, j'ai observé l'insensibilité de la peau. Cette dissidence tient probablement moins à une différence réelle qu'à une différence dans l'observation. Je croyais que, chez mademoiselle Gault, il y avait paralysie du mouvement et exaltation du sentiment en général, et ce n’est qu'en analysant d'une manière plus attentive les phénomènes chez mademoiselle Honoré, que j'ai pu reconnaitre que la peau était complétement étrangère à l'exaltation du sentiment, que cette exaltation de sentiment avait SOn siège dans les muscles paralysés, qu'il y avait paralysie du mouvement par exaltation de la sensibilité musculaire.
Voici d’ailleurs, sous ce point de vue, l'analyse de l'observation de Dance, la plus complète de toutes celles qui ont été recueillies sur la matière.
Paralysie musculaire èt conservation de la sensibilité, tel est le résumé qu'il donne luimême à plusieurs reprises de l’état de son malade. |
Or, voici les détauls: on veut soulever les membres inférieurs; le malade pousse des cris, se plaint de souffrir, surtout quand on remue le membre abdominal droit : il lui est impossible de les soulever lui-même et de les étendre lorsqu'on les a fléchis. Le pircement est également percu dans l’un et l’autre membres. Remarquons cette expression /e pincement: donc, pour exciter la sensibilité , 1l fallait avoir recours à un moyen que nous employons tous les jours pour découvrir une sensibilité douteuse. Le pincement était percu : de quelle expression nous servirions-nous pour dire que la sensibilité est affaiblie dans une partie, mais nest pas encore abolie. | Plus loin, lorsque la paralysie douloureuse s'est étendue aux membres supérieurs, il dit: « La sensibilité persiste toujours dans les membres inférieurs, alors qu'on pince le malade, « quelques muscles partant du bassin semblent s'agiter. » Si Dance n’a reconnu la sensibilité cutanée que par le semblant demouvemens des muscles, c'est une manière sujette à erreur; car l'action de gratter, le pincement, peuvent déterminer des contractions musculaires très prononcées dans la région où s'opère le grattement et le pincement, sans qu'il y ait pour cela sensibilité. D'ailleurs l’état des facultés intellectuelles de son malade, altérées dès le principe, s'opposait peut-être à la manifestation de ses impressions. Toujours est-il que la sensibilité cutanée n était pas exaltée ; car Dance n'aurait pas pincé son malade, car il aurait dit que le | pincement de la peau déterminait une excessive douleur.
En attendant que de nouveaux faits soient recueillissur ce point,nous devons au moins rester dans le doute sur la solution de cette question : La sensibilité de la peau est-elle augmentée ?
Je dois aussi, sous le point de vue clinique, insister sur la longue durée des prodromes ou plutôt de la première période. Mademoiselle Gault suivit ma visite à la Maternité pendant quelques jours avec un engourdissement et une faiblesse notable dans une jambe Mademoiselle Honoré entra le 14 mai et ce n’est que le 27 que j'établis mon diagnostic d'une manière positive. |
Le malade observé par Dance entra le 19 octobre 1833, et ce ne fut que le 24 que l'on soupconna une affection du rachis. ; 5, |
Enfin, sous le point de vue thérapeutique, l'efficacité des saignées dans un cas et des drastiques (gomme gutte) dans un autre, ne saurait être contestée : et, en pareille occurrence, je n'hésiterais pas à employer des saionées répétées dans la première période, et des purgatifs drastiques dans la seconde , ou peut-être j'alternerais ces deux ordres de moyen.
Paraplegie par induration de la moelle.
Linduration avec ou sans atrophie de la moelle me paraît une cause de paraplégie beau-
coup plus fréquente qu'on ne le croit communément. Les faits suivans serviront à établir cette vérité.
Immobilité générale, rigidité, — Induration de la moelle.
Catin (Madeleine), 79 ans, à la Salpétrière depuis le 11 aval 1829, entre à l'infirmerie lle 9 septembre 1832, dans l’état ST La malade a toute son intelligence : sa tête’est fortement inclinée à droite, si bien que La peau du cou échauffée fournit un suintement purulent fétide, comme; aux parties contigues qui sont dans un état habituel de malpropreté.
Indépendamment du torticolis, tout son corps ne fait qu une masse inflexible. Je veux la faire mettre sur un fauteuil ; mais son corps, cent sur lui-même, est dans un état de rigidité tel qu'il ne peut se prêter à l'attitude assise. La malade n’est pas complètement Arras tous les muscles sont susceptibles de contraction ; mais les mouvemens sont extrêmement limités et pour la force et pour l'étendue. Sa locomotion consiste dans un déplacement léger plutôt que dans de véritables mouvemens. Aussi est-on obligé de la faire manger comme un enfant au berceau.
Douleurs générales et dans les membres et dans le tronc; tremblemens légers par momens, tantôt d'un - côté , tantôt de l’autre ; eschares au sacrum et aux talons par suite de l’immobilité. Le 1° Ne. 1832 et sans doute par suite not eschares au sacrum, mouvement fébrile, sueur: la respiration s ’embarrasse, devient nasale , bruyante; assoupissement. Son eee reste entière : la malade entend très bien et ) à voix basse. Bientôt elle ne répond plus que par un mouvement des lèvres: elle s'éteint le 16 novembre.
Ouverture. Eschare aussi large que profonde au sacrum.
Le torticolis était si prononcé pendant la vie, que je voulus voir s’il devait être rapporté à la disposition des vertèbres 3 set,àa mon grand étonnement, E cou 5e redressa avec la plus grande facilité: c'était donc un torticolis de ee 4 |
Tous les organes AI te et pee étaient sains: ventricule gauche du cœur assez épais. Cerveau sain ; moelle épinière d’une densité telle que, après l'avoir dépouillée de son névrilème, je pus
la disséquer fibre par fibre, absolument comme après sa macération dans l'alcool concentré. J'ai même
dit, dans ma note , qu'elle était plus dense que la moelle qui a macéré dans l'alcool. Il y avait distinction
amer des deux msrrétnre Le volume de la moelle était d’ailleurs dans l’état naturel.
Réflexions. Ainsi, rigidité, immobilité, contraction musculaire très Hmitée et pour l'étendue et pour la force: tels sont les symptômes principaux qu'a présentés notre malade. Dans le cas qu'on vient de lire, il y avait induration sans atrophie notable. L'atrophie existait en même temps que l'induration dans le cas suivant.
Paraplégie presque complète par atrophie et induration de la moelle épinière. — Néphrite. — Rupture de plusieurs foyers rénaux purulens dans le tissu cellulaire sOus-péritonéal.
Femme Plessi, couturière, 47 ans, réglée à l’âge de onze ans, ayant perdu à l’âge de quarante-six ans; deux - enfans. Il y a quinze mois, elle fut prise de douleurs aux chevilles, aux genoux , et de mouvemens semblables à des commotions électriques , lorsqu'elle était assise sur une chaise. Il lui semblait à chaque commotion qu’elle était enlevée de son siège, comme si elle avait reposé sur un corps élastique. Elle se plaignait , en outre , de fourmillemens dans les mains. Pendant la nuit, elle éprouvait des secousses très fortes, qui l'empéchaient de dormir. Elle dit avoir eu, pendant les cinq ans qui ont précédé la paralysie, des desirs vénériens tres fréquens pendant son sommeil. Entrée à l’'Hôtel-Dieu, où elle est restée quatre mois , on lui a donné d’abord de l’acétate de morphine pour calmer les secousses nocturnes , puis de l’extrait dl noix vomique , qui détermina des mouvemens convulsifs.
Voict son état le 2 décembre, jour de son entrée.
Paralysie presque complète du mouvement dans les membres inférieurs: la malade exécute quelques mouvemens légers, mais ne peut se soutenir. Commotions fréquentes dans tout le corps.
Sensibilité des pieds et des jambes presque nulle; perception extrêmement lente. La malade ne sent la douleur de la piqüre et du pincement que quelques secondes après l'action de l'aiguille et des doigts , encore la sensation est-elle très faible. Elle meut très bien les extrémités supériéures; mais la sensibilité des mains est dans le même état que celle des pieds. La malade dit que le petit doigt est mort. La lenteur de la
perception est la même aux doigts qu'aux pieds. Rétention d'urine depuis quelques jours; cathétérisme ; sortie des matières fécales par resorgement ; constipation ; nécessité fréquente des purgatifs ; tête toujours dr XXXI LIVRAISON. 4
reuse ; bourdonnement dans les oreilles. La malade dit avoir été privée de l’odorat et du goût pendant six semaines , à la suite de douleurs de tête intolérables et d’étourdissemens.
Diagnostic. Maladie de la moelle. Quelle maladie ? Est-ce compression ? est-ce lésion du tissu propre et quelle lésion ? Questions insolubles pour moi à cette époque, et qui le seraient peut-être encore au moment où je rédige cette observation. Quatre cautères, deux à la région lombaire , deux à la nuque. |
Le 25 décembre: frisson suivi d’une chaleur excessive ; douleur le long de l'épine du dos et surtout à là nuque : douleurs aux mains, qui lui font éprouver un sentiment de chaleur excessive; vains “HAE pour uriner ; cathétérisme douloureux ; agitation , secousses (saignée , émulsion nitrée).
Deus ce moment jusqu'au mo de janvier: fièvre habituelle avec frisson le soir. Rétention d'urine; urines purulentes. L’exploration attentive de l'abdomen me fait reconnaître une tumeur mobile , mais non douloureuse , située au niveau de l’ombilic. J'ignore quel en est le siège.
Contre toute espérance, l’état de la malade s'améliore: point de fièvre, appétit, urines toujours purulentes, que j'attribue à un catarrhe de vessie. La paralysie du mouvement est toujours la même; la paralysie du sentiment semble faire des progrès : elle atteint les genoux.
Dans les derniers jours de février, frisson, fièvre vive, petitesse du pouls, altération des traits, oppression. la malade s’éteignit en conservant l ee jusqu'au dernier moment. |
Ouverture.— Rachis. À mon grand étonnement, point de compression et en apparence point d’altération du tissu de la moelle , autre qu'une diminution notable de volume avec aplatissement d'avant en arrière. Le névrilème enlevé, je reconnus que le tissu médullaire était considérablement induré, plus dur que celui d'une moelle qui a macéré dans l'alcool concentré.I atrophie a porté sur la substance grise encore plus que sur la substance blanche. Cette substance grise a presque complètement disparu, et ce qui reste est un peu plus blanc que de coutume. Les racines des nerfs me paraissent atrophiées. Le bulbe rachidien supérieur est sain ; le bulbe rachidien inférieur est moins atrophié que le reste de la moelle. Le cerveau, le cervelet et l'isthme de l’encéphale sont parfaitement sains.
Abdomen. La tumeur que j'avais reconnue à la région ombilicale était formée par le rein droit, lequel avait été refoulé en bas et en avant :autour de ce rein, le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui occupe les régions lombaire et iliaque droites était purulent et gangréné. Le rein présentait à sa surface trois perforations qui établissaient une communication entre les foyers purulens et les calices. Le tissu du rein était blanc, décoloré, et, au milieu de cette décoloration, qui s’accompagnait, dans quelques points, de ramollissement et qui me paraît due à l'inflammation ; se voyaient plusieurs kystes purulens , qui s’ouvraient dans les calices. Un seul kyste purulent ne communiquait pas avec ces derniers. Le rein gauche était également décoloré : deux ou trois petites saillies circonscrites, formées par du pus infiltré et combiné avec le tissu du rein, se voyaient à sa surface. Vessie racornie extrêmement épaisse, contenant un liquide purulent.
Poitrine. Pleurésie diaphragmatique avec fausses membranes: elle était consécutive à l’inflammation du diaphragme , suite elle-même de l’inflammation gangréneuse du tissu cellulaire sous-péritonéal. Il est difficile de comprendre comment l'urine a pu être sécrétée par des reins aussi profondément altérés dans leur tissu.
Réflexions. Encore un cas de lésion de moelle, coïncidant avec une altération des reins. Quelques auteurs ont posé la question de savoir si les paraplégies ne reconnaissent pas quelquefois pour cause une lésion des reins(1). La question réciproque me paraît bien plus importante; car, sil est douteux qu'une lésion des reins puisse réagir la moelle, il ne l'est pas du tout qu'une lésion de la moelle ,en paralysant la vessie, n'agisse consécutivement sur les reins. La paralysie de vessie, surtout sil y a rétention d'urine, peut devenir la cause d'une cystite, d'une inflammation des uretères, du bassinet, des calices et par suite du tissu propre des reins.
Dans l'observation qui précède, la dernière période dela maladie, qui date du 23 décembre, a été dominée par les accidens du côté des voies urinaires. La rétention d'urine a précédé l'appareil fébrile, qui était évidemment sous la dépendance de l’inflammation de l'appareil sécréteur et excréteur de l'urine. La terminaison de la néphrite par une perforation du tissu rénal est un fait assez rare et qui mérite d’être noté. |
Relativement à la situation du rein au niveau de la région ombilicale, ce déplacement n'était pas congénial, mais bien le résultat de l'usage d’un corset serré. La pression circulaire de ce vêtement au niveau de la base du thorax a souvent pour effet le déplacement du ren droit, le rein gauche restant dans sa position accoutumée. Ce déplacement vient des rapports du rein droit avec le foie; ce rein logé dans une excavation très prononcée que lui fournit
(1) P. Rayer, Traité des maladies des reins et de la sécrétion urinaire, Paris , 1839, t. 1°”, p. 527.
le foie est alors expulsé de cette loge, pressé qu'il est entre le foie que refoule le corset et le plan solide que lui offre la région costo-lombaire.
Quelle est la cause de l'atrophie avec induration de la moelle ? Est-ce une inflammation ? Mais où en est la preuve? Si l'atrophie est, dans un certain nombre de cas, la conséquence éloignée de l'inflammation, dans mater cas, elle peut en être indépendante | et survenir primitivement.
Paralysie incomplète du mouvement, paralysie presque complète de la sensibilité tactile : tels ont êté les symptômes de cette atrophie avec induration de la moelle. Nous ne devrons pas UC comme caractère fréquent de paralysie incomplète de la sensibilité la lenteur de perception des : impressions faites sur la peau. Chez cette malade, les nerfs conducteurs du sentiment ne transmettaient que très lentement des impressions, dont l'intensité n'était nullement en rapport avec celle de la cause.
Paraly sie incomplète des membres inférieurs : affaiblissement moindre des membres supérieurs. — Atrophie et induration de la moelle.-—Epaississement et densité de l’arachnoide cérébrale. Mort de pneumonie.
* Martinaud, âgée de 60 ans, est entrée à l’infirmerie de la Salpétrière, dans l’état suivant:
Membres inférieurs très affaiblis. Pour apprécier le degré de faiblesse de ces membres, je fais placer la malade dans l'attitude verticale: elle est soutenue par deux personnes. Si on la laisse dans une immobilité absolue, elle semble concourir pour quelque chose à la station; mais , si on fait faire un pas aux personnes qui la supportent , le train inférieur reste en arrière et les jambes se croisent. Les membres supérieurs sont affaiblis, mais moins que les membres inférieurs, et cependant on est obligé de faire manger la malade comme un enfant. Au lit, les membres inférieurs se fléchissent et sont toujours placés sur le bord du lit.
D'ailleurs, jamais de crampes , jamais de secousses. Je n’ai pas noté l’état de la sensibilité, ce qui suppose qu’elle ne présentait rien de particulier. Je n'ai pas noté si les urines et les matières fécales étaient rendues involontairement; mais sa réception dans la salle dite des Gâteuses ne me laisse aucun doute à cet égard.
La malade raconte que, il y a dix-neuf ans, sans cause connue, elle sentit ses genoux ployer sous elle et qu'elle tombait souvent au milieu de la rue. Il y a seize ans, elle pouvait faire le tour de son lit; mais, depuis cette époque, elle est réduite à rester au lit ou assise dans son fauteuil. Quelques mois après son entrée dans nos salles, elle fut prise de pneumonie latente avec oppression, fièvre , assoupissement, et mourut le quatrième jour.
Ouverture du cadavre. Moelle épinière atrophiée, aplatie, extrêmement dense: on aurait dit d’une moelle durcie par la macération dans l'alcool. L’arachnoïde , qui revêt la convexité des hémispheres est très épaisse, extrêmement résistante ,et comme fibreuse. Infiltration sous-arachnoïdienne ; rien dans le cerveau et le cervelet. La malade avait sa parfaite connaissance quatre jours avant sa mort. L’assoupissement a
débuté avec la pneumonie.
Paraplégie avec rétraction des membres inférieurs. — Paralysie incomplète du membre supérieur gauche. —- Induration de la moelle — Mort par ramollissement rouge amarante des circonvolutions * cérébrales.
Hamel (Jeanne), 72 ans, à la Salpétrière depuis six mois , couchée dans la division dite des Gâteuses, observée le 15 décembre 1832, me présenta l’état suivant:
Rigidité des membres inférieurs qui sont demi fléchis, et qu’elle ne peut étendre; cependant elle meut un peu la jambe gauche. L'extension forcée est douloureuse.
Membres supérieurs affaiblis: elle les meut cependant ; mais elle se sert mieux du membre supérieur droit que du membre supérieur gauche. Quand on met un objet quelconque dans la main droite, elle le serre fortement; quand on lui met du pain dans la main droite, elle le porte à la bouche, et, quand on le met dans : la main gauche, elle le place dans la main droite, pour pouvoir le porter à la bouche. Elle ne mange pas seule: elle renverse tous les liquides, ne sait pas tenir sa cuiller. On ne peut lui confier que les alimens solides. Pour prévenir, autant que possible, les eschares au sacrum, je la fais lever et mettre sur un fauteuil; mais on est obligé de l’y fixer avec un drap. Elle renverse la tête en arrière et fait effort pour changer de position. Dans l'attitude assise, le membre inférieur droit reste fortement rétracté. Intelligence obtuse : elle dit son âge, demande à manger, appelle les infirmières. Sa face est hébétée: elle crie quand on la touche. Urines et selles involontaires, Je n'ai pas noté l’état de la sensibilité tactile. Des eschares se forment.
Le 25 décembre, la face devient rouge, l'intelligence plus obtuse: la malade reste immobile. Sa face devient par momens très rouge. Elle s'éteint le 3] janvier.
Ouverture du cadavre. Moelle indurée comme si elle avait macéré dans l'alcool Concentré. Protubérance
un peu déformée ; ligne médiane saillante; parties latérales déprimées. Petit foyer celluleux dans l'épaisseur de la protubérance, du côte droit. Petite induration linéaire dans l'épaisseur du pédoncule gauche, Cerveau. Plusieurs petites cicatrices de foyers anciens dans l'épaisseur de la substance médullaire. Ramollissement rouge amarante de plusieurs circonvolutions cérébrales : la rougeur est limitée à la substance grise; dans un certain nombre de points, le ramollissement n'occupe que les anfractuosités et s'arrête au bord libre des circonvolutions.
Réflexions. Bien qu'il soit difficile de faire la part de l'induration de la moelle dans cette observation , on ne sauräit lui contester une grande. influence sur les symptômes observés. Le foyer cle de la protubérance, l’induration linéaire du pédoncule gauche, les petits foyers de la substance médullaire du cerveau, ne peuvent pas rendre compte de la forme paraplégique de la maladie. Toutefois on ne saurait trop appeler l'attention des observateurs sur l'appréciation de l'influence de l'hémorrhagie et autres lésions du cerveau sur l'état de la moelle, et réciproquement de l'influence des lésions de la moelle sur l’état du cerveau. Je puis donner comme positif ce fait, que les lésions de la moelle n'exercent aucune influence sur le cerveau, mais que les lésions du cerveau ont une action extrêmement puissante sur la moelle et sous le rapport des fonctions et sous le rapport de l'organisation. Ainsi, plusieurs fois , en même temps que des cicatrices apoplectiques, suite de la destruction presque complète de la couche optique, j'ai rencontré la pyramide antérieure du même côté ,; et par conséquent du côté opposé à l'hémiplégie ,atrophiée. Cette atrophie se continuait dans le prolongement de la pyramide à travers la protubérance, et même en avant de la protubérance dans la couche inférieure du pédoncule antérieur. Je n'ai pas suivi cette pyramide en bas au-dessous de l'entrecroisement. Du reste , je n'ai jamais trouvé, même dans les hémiplésies les plus anciennes , la moitié de la moelle correspondante atrophiée, ou du moins la différence entre la moitié droite et la moitié gauche de la moelle ne m'a pas frappé , ce quine veut pas dire que, aux yeux d’un observateur plus attentif, dont les idées seront dirigées d’une manière toute particulière vers ce point, une différence ,qui m'a échappé, ne devienne appréciable. Je me propose de faire de nouvelles recherches à cet égard, en étudiant d’abord comme type des cas d'hémiplégie aussi complets que possible et fort anciens. Nous verrons s’il existe quelque différence, sous ce rapport, entre le renflement cervico-brachial de la moelle, qui répoud aux muscles du membre supérieur, et le renflement lombaire, qui répond aux muscles du membre inférieur.
Fausse paraplégie produite par la rigidité des articulations.
Il m'est arrivé bien souvent de voir admises comme paraplégiques dans mes salles, des femmes âgées qui n'avaient autre chose qu'une rigidité des articulations, suite d'immobilité Zlong-temps continuée ou d'affection rhumatismale. L'erreur était d'autant plus facile que ces malades avaient contracté la mauvaise habitude de rendre involontairement lés urines et les matières fécales. Ces paralysies apparentes par rigidité sont plus communes qu'on ne le pense : elles tiennent dans le principe aux muscles, et puis elles finissent par tenir aux articulations. Dans le cas de paralysie incomplète, la rigidité joue un rôle important au point de faire croire à une paralysie complète, alors que le membre, revenu à sa flexibilité naturelle, pourrait rendre encore de très grands services: d'où le précepte d'exercer les membres paralysés, soit par des mouvemens spontanés, soit par des mouvemens communiqués. Je suis parvenu, à l'aide de mouvemens graduellement imprimés aux membres, à guérir d'apparentes paraplégies. Le fait suivant vient à l'appui de ces idées, bien qu'il existät dans le cerveau des
lésions capables jusqu'a un certain point de rendre raison de limmobilité paraplégiforme.
Fausse paraplégie. — Cicatrices anciennes de ramollissement de la substance grise des circonvolutions. — Ramollissement récent. — Eschare au sacrum.
Femme de 85 ans, couchée salle”Saint-Luc, n° r: supination , extension avec rigidité des membres inférieurs. La malade ne peut exécuter aucun mouvement. La sensibilité est intacte, le chatouillement est perçu à la plante des pieds ; mais il ne détermine aucun déplacement des membres, bien que les muscles se raidissent et tendent au raccourcissement. Du reste, urines et évacuations alvines involontaires. Lorsque
cette malade était dans mes salles, je faisais des lecons cliniques à la Salpétrière (c'était en 1835),et jeus soin de rapprocher ce fait d’autres faits dans lesquels de prétendues paralysies n'étaient autre chose que des rig1dités produites par l’immobilité long-temps continuée, par exemple , à la suite de rhumatisme, de saignée. Cette malade avait d’ailleurs conservé toute l'intelligence qu'on pouvait attendre d’une femme de son âge: elle exécutait toute sorte de mouvemens à l’aide de ses membres supérieurs , et je ne remarquai aucune difference entre les mouvemens du côté droit et les mouvemens du côté gauche. J'imprimai pendant trois jours consécutifs des mouvemens aux articulations des genoux, et je parvins à les fléchir, mais avec douleur; cependant , comme ces manœuvres tourmentaient beaucoup la malade, et que je ne pouvais pas en espérer un grand succès, je m'en abstins. Une circonstance me fit revenir sur l’idée que javais eue d'abord au sujet de cette malade , et me parut militer en faveur d’une vraie paraplégie: c’est que les museles ne se contractaient pas, que la malade n’exécutait aucun mouvement volontaire, bien que les’ genoux eussent été amenés à la demi-flexion. La malade ne tarda pas à succomber dans un état d’assoupissement, que je rapportai à une très grande et très profonde eschare du sacrum. |
Ouverture. Moelle parfaitement saine. 11 n’en est pas de même du cerveau. Les membranes enlevées, je trouve à l'hémisphère gauche , sur quelques-unes des circonvolutions pariétales, des cicatrices peau de chamois. Ces cicatrices sont bornées à la surface de ces circonvolutions flétries. Infiltration séreuse et porosité de la substance cérébrale sous-jacente. L'infiltration séreuse ou œdème du cerveau se voit là comme dans tous les lieux où il y a atrophie d'un organe susceptible de mouvement. La sérosité, ici comme ailleurs, est destinée à remplir les vides. Sur ce même hémisphère, j'ai trouvé un ramollissement récent couleur hortensia foncé, limité à la substance grise et occupant un grand nombre de circonvolutions et d’anfractuosités. L'hémisphère droit présentait à sa face interne , près de son extrémité antérieure , une cicatrice également peau de chamois, formée par une membrane mince. La circonférence était proéminente et comme dentelée. On eût dit la cicatrice d’un ulcère. Les poumons étaient parfaitement sains et n'offraient même pas dans leur bord postérieur cette infiltration séreuse que l’on considère généralement comme un effet de l’agonie ou comme un phénomène cadavérique, mais que beaucoup de faits me portent à considérer comme une lésion morbide opérée sous l'empire dela vie.
L'une des articulations du genou m'a présenté une usure des cartilages articulaires et des cartilages inter-articulaires. Les muscles des membres inférieurs n’avaient pas encore subi la transformation graisseuse si commune chez les vieilles femmes, à la suite d’une immobilité long-témps continuée. Cette transformation graisseuse serait, indépendamment de toute autre circonstance, une cause de fausse paraplégie.
Paraplégie par lésion du tissu propre de la moelle. — Destruction du tissu propre de la moelle, que remplace une cellulosité infilitrée. — Dégénération gris jaunûtre des cordons médians postérieurs. — Tumeur encéphaloide autour de la queue de cheval (fig. 1 et 1”, pl. 1).(1)
Pineau (Marie-Geneviève), 52 ans, couchée au n° 15, salle Saint-Gabriel, paraplégique, raconte ainsi l'histoire de sa maladie: |
Elle était portière à l’une des grilles du Luxembourg,et se trouvait à son époque menstruelle lorsque éclata la révolution de 1830. Sous ses yeux se livrèrent plusieurs engagemens; des balles pénétrerent dans sa chambre et mirent sa vie en danger. Frappée de terreur pendant toute une journée, elle fut prise le soir de convulsions avec perte de connaissance qui se renouvelerent presque continuellement pendant trois jours. En même temps se supprimerent ses règles, pour ne plus revenir. gs
Revenue à elle à la fin du troisième jour, elle se trouva complètement paralysée des membres inférieurs, lesquels furent pendant long-temps agités de tressaillemens douloureux : elle assure que, dans le principe, la peau conservait toute sa sensibilité. En même temps urines et matières fécales involontaires. Les tressaillemens ou secousses convulsives et douloureuses ont diminué graduellement , pour cesser complètement en septembre 1832. C'est à cette époque que la peau des membres a perdu sa sensibilité. sr CHF
Voici son état le 15 février 1833, jour de son entrée. Paralysie complète des membres inférieurs; le chätouillement, les pincemens violens et prolongés , les piqüres profondes , ne peuvent déterminer le plus léger mouvement, exciter la plus légère sensibilité. J'étudie avec beaucoup de soin l'étendue de la paralysie du sentiment:elle occupait les membres inférieurs , et les parois de l'abdomen jusqu à l'épigastre. Ses limites sont parfaitement établies par une ligne circulaire, partant de l'épigastre et obliquement dirigée en arrière et en bas jusqu'à la région dorsale. La sensibilité était parfaite dans toutes les parties situées au-dessus de cette ligne. La transition était brusque, sans intermédiaire. Point de secousses convulsives : urines et matières fécales toujours involontaires , état parfait de l'intelligence : absence de fievre : les digestions ne laissaient rien à desirer. J'examiné la région sacrée, et je trouve une énorme eschare, au fond déffäquelle on aperçoit des lambeaux d'aponévroses mortifiées. le sacrum et les tubérosités de l’ischion dénudés. Les parties latérales du
(1) Observation recueillie par M. Olivieri, mon élève interne, mort depuis du choléra à Marseille. XXXII® LIVRAISON. 9
bassin présentent également une énorme eschare, au fond de laquelle se voient les grands trochanters non dénudés. Depuis quelques } jours la malade se plaint de toux et de gène dans la respiration. La malade s’affai. blit graduellement: sa toux augmente avec la dyspnée; mort le 10 mars, vingt-cinq Jours après son entrée.
Ouverture. Nécrose du sacrum et des tubérosités ischiatiques ; poumon sain ; pneumonie lobulaire à gauche ; cœur sain ; organes digestifs, cerveau sains. Reste à examiner la moelle épinière.
Vue postérieurement (fig. 1 , pl. 1),la moelle présente à sa partie inférieure, au milieu des nerfs qui constituent la queue de GONE une production rougeâtre TA,molle, bosselée, el: ris semblable à celle représentée fig. 2,2 et 2”; tumeur située, comme elle, dans le tissu line sous-arachnoïidien. Cette tumeur, que Je dti comme encéphaloïde, est De autour d'un certain nombre de racines des nerfs spinaux et cachée par celles des racines nerveuses qui occupent la circonférence de la queue de cheval.
Plus haut la moelle présentait son volume et sa densité accoutumés: plus haut encore la dure-mère ou plutôt l’arachnoïde qui la revêt adhérait à l’arachnoïde viscérale, laquelle adhérait elle-même intimement à la pie-mère. [/ adhérence de l’arachnoïde pariétale et de l’arachnoïde viscérale avait lieu à l’aide d’une pseudomembrane blanche, épaisse, semblable à du blanc d'œuf coagulé et représentant les pseudo-membranes organisées de la plèvre. Cette fausse membrane offrait même, dans son épaisseur, une cavité oblongue, qui établissait la limite entre la portion de pseudo-membrane appartenant à l’arachnoïde pariétale et la portion de pseudo-membrane appartenant À l’'arachnoïde viscérale. On voit quil y a analogie entre les fausses membranes de l’arachnoïde spinale et les fausses membranes de l’arachnoïde cérébrale, qui présentent si souvent la disposition enkystée. Au niveau de cette adhérence, qui répondait à la région dorsale, la moelle épinière est renflée, molle, fluctuante , et paraît convertie en une poche contenant un liquide.
Du reste, à partir de ce point, les cordons médians postérieurs sont transformés en une substance gris jaunâtre, et cette transformation à lieu de bas en haut jusqu'au calamus.
Vue antérieurement (fig. 1°), la moelle présente la même disposition que la face postérieure , la même adhérence des membranes entre elles et avec la moelle, la pseudo-membrane indiquée sur la face postérieure , fausse-membrane qui se prolongeait en avant et formait à la portion de moelle ramollie et fluctuante une gaîne complète. La tumeur sous-arachnoïdienne de la queue de cheval T'A est bien moins apparente en avant qu'en arrière.
La figure 1” représente une coupe verticale antéro-postérieure dela moelle et de la tumeur. On voit que le tissu de la moelle a complètement disparu au niveau de sa portion fluctuante R,R, que là elle est réduite à un névrilème contenant une cellulosité lâche, infiltrée de matière gélatiniforme , transparente, au milieu de laquelle se voyaient des vaisseaux longs et flexueux, qui n’ont pas été représentés sur la figure. En examinant avec beaucoup d'attention la gaîne névrilématique, j'ai trouvé à la partie antérieure de cette gaîne quelques filamens blanchâtres de la moelle, qui avaient échappé à la destruction. Il n’y a déstruction complète de la moelle qu'au centre de l’altération; à mesure qu’on s’éloignait de ce point central , la matière gélatiniforme diminuait , et la substance médullaire augmentait. Les nerfs qui procèdent de la portion de moelle convertie en poche sont complètement atrophiés dans leurs racines.
Réflexions. On ne comprend pas comment la vie a pu se maintenir avec une altération aussi considérable de la moelle. La continuité de cet organe peut donc être interrompue dans une assez grande étendue, sans danger pour la vie: mais quel rapport y a-t-il entre la vive frayeur éprouvée par la malade, d'une part, et cette destruction de la moelle, cette tumeur
cer cette
altération de la moelle? Il est plus que probable que la cellulosité infiltrée de matière
de la queue de cheval, d'une autre part. Dans quelle catégorie de lésions ran
gélatiniforme , qui remplissait la gaine névrilématique, est une sorte de guérison, de cicatrisation d'une lésion profonde de la moelle, que je suppose être un ramollissement: l'invasion subite des accidens n'est pas en opposition avec cette manière de voir; car les diverses espèces de ramollissement du cerveau peuvent avoir lieu instantanément avec la même soudaineté que l’atta que d'apoplexie la plus foudroyante, d'où l’on est en droit d'inférer qu'il peut en être de même pour la moelle. Je ne trouve d’ailleurs dans cette cellulosité infiltrée de sérosité gélatiniforme aucune trace d'altération organique proprement dit: je n’y vois qu'une cellulosité infiltrée, qu'un mode de cicatrisation analogue à celui qu'on observe dans les orands ramollisemens de la substance cérébrale.
La tumeur de la queue de cheval donne lieu aux considérations que j'ai déjà présentées
à l'occasion des figftgs 2, 2, 2°, même planche. Il est difficile d'établir l’affinité qui existe entre cette tumeur et l'altération de la moelle. Quant à la conversion du cordon médian
postérieur en substauce gris jaunâtre, j'aurai occasion d'en parler au sujet de la planche 2.
LES , . x Paraplégie par dégénération grise des cordons de la moelle. (PLANCHE 11, XXXII° LIVRAISON.)
N'ayant pu retrouver les notes que javais recueillies sur les sujets auxquels ont appartenu les moelles représentées fig. 1 etr,et 2, je me contenterai d'une simple explication des
figures. Plus heureux pour les cas représentés fig. 3 et 4, je pourrai donner sur eux les détails les plus circonstanciés.
EXPLICATION DES FIGURES
La figure ret 1' représente la partie supérieure de la moelle et la protubérance d'une paraplégique. . que J'ai observée à la Salpétrière.
Fig. 1. Îles gris rougeâtre TR sur la protubérance et sur les pédoncules cérébelleux.
Autres îles gris rougeâtre T'R’, T'R’, T'R', sur les faces antérieure et latérale de la moelle.
Fig. 1. D'autres îles rougeâtre TR, TR, se voient sur la face postérieure de la moelle : les racines qui naissent au niveau de ces îles sont atrophiées.
Dissection. Au niveau de ces îles gris rougeâtre , il y a destruction de la substance blanche, dont les fibres sont coupées net. La couleur gris rougeâtre n’occupe pas seulement la surface de la moelle, mais elle s'étend encore à une demi-ligne , une ligne de profondeur, et cela d’une manière irrégulière.
Il n'y a pas seulement changement de couleur, mais altération profonde de tissu au niveau de ces îles rougeâtres. Le tissu médullaire a complètement disparu : c'est un tissu dense , demi transparent , sans disposition linéaire. Quelle est la nature de ce tissu induré ? Est-ce la trace de pertes de substance , de ramollissemens spontanés , un mode particulier de cicatrice ? Est-ce une des nombreuses formes de dégénération cancéreuse par masses disséminées ? Je reste dans le doute à cet égard,
La fig. 2 représente la face postérieure d’une moelle appartenant à un autre sujet, elle offre identiquement la même altération, c’est-à-dire une transformation grise par masses disséminées TG, TG.
Paraplégie incomplète du sentiment et du mouvement. — Danse de Saint-Guy chronique. — Dégénération grise des cordons postérieurs de la moelle (üig. 3).
Mademoiselle Gruyer, 54 ans, brodeuse, à l’hospice depuis 1825, n'ayant pas quittéle lit depuis le moment de son entrée, a été observée par tous les médecins de la Salpétriere, qui se sont succédés depuis cette époque. Voici les renseignemens qu’elle m'a donnés sur l'invasion de cette paralysie, après quoi j'exposerai les symptômes qu'elle a offerts depuis 1832 jusqu’à sa mort, en 1835.
Commémoratifs. Au début , en 1818 , engourdissement dans le pied et dans la jambe du côté gauche; plus tard engourdissement dans le pied et dans la jambe du côté droit. Eclairs de douleurs très vives , séparés par de longs intervalles. La malade pouvait encore marcher; mais sa marche était incertaine: elle s’en allait de çà et de là, tombait souvent dans la rue, et, pour éviter les voitures , se traînait le long des murs, sur lesquels elle prenait un point d'appui.
Dans le principe, elle avait le libre exercice des membres supérieurs: ils s'engourdirent à leur tour. Elle entra à l'hôpital Necker en 1820 : elle y resta deux ans et fut soumise par Eaennec à l'application de moxas et à plusieurs autres modes de traitement qui furent complètement sans succès. |
Son état est resté stationnaire pendant le trois dernières années de sa vie, où elle à été soumise à mon observation .etil paraît d’ ailleurs qu'il était resté identiquement 18 même depuis le moment de son entrée.
Voici quel était cet état.
Intelligence parfaite ; mais la conversation fatigue beaucoup la malade. Au bout de quelques instans de conversation , la parole est entrecoupée, affaiblie , accompagnée de grimaces d'autant plus prononcées que la malade fait plus d'efforts pour maîtriser ses mouvemens,et qui rappellent exactement la danse de Saint-Guy. Tous les sens sont dans un état complet d’intégrité. Urines et selles retenues et rendues volontairement.
Myotilité générale. Sous le rapport de a myotilité générale, la malade est dans un état qui représente très exactement la danse de Saint-Guy. La volonté n’a qu'une action très incomplète sur les muscles, qui semblent obéir bien plus impérieusement à une cause involontaire , et de cette lutte entre la volonté et une cause involontaire résultent ces mouvemens désordonnés qui caractérisent la chorée, | |
Les membres inférieurs sont complètement atrophiés , les pieds fortement étendus sur les jambes, les orteils fortement fléchis. Je me demande si la pression des couvertures n’a pas été pour quelque chose dans cette position permanente des pieds et des orteils.
Lorsque les membres inférienrs n'étaient pas contenus par la pression des couvertures , 1ls étaient agités des mouvemens les plus irréguliers et les plus violens, à l'instar de ces polichinelles , dont les membres sont
tirés par des fils ; et, lorsque les infirmières transportaient la malade d’un lit dans un autre, il fallait qu'elles fussent bien sur leurs gardes, qu’elles eussent le soin de contenir fortement les membres inférieurs, sous peine de recevoir les coups les plus violens.
Les mêmes contractions spasmodiques involontaires se manifestaient lorsqu'on disait à la malade de remuer volontairement les membres inférieurs. Elle priait alors de se mettre à distance ; car le moindre effort de volonté mettait en jeu la cause involontaire et déterminait des sauts et des bonds que la malade ne pouvait pas maîtriser, et qui ne cessalent que par la contention mécanique des membres.
Les membres supérieurs obéissent mieux à l'empire de la volonté que les membres inférieurs. La malade a pu prendre toute seule les alimens solides jusque dans les derniers temps de sa vie; mais, depuis bien longtemps, on était obligé de lui introduire dans la bouche comme à un enfant son potage et ses boissons, attendu qu’elle les renversait constamment, lorsqu'elle était abandonnée à elle-même. J’ai voulu voir comment elle parviendrait à prendre seule quelques cuillerées de potage ; mais la cuillère fut renversée au premier mouvement qu'elle fit pour la porter à la bouche. Elle prisait toute seule du tabac. Voici comment elle s'y prenait. Elle plaçait une assez grande quantité de tabac dans la paume de la main ; puis , après'bien des tentatives infructueuses, saisissant en quelque sorte le coup de temps , par un mouvement combiné et brusque de la tête, et, du membre supérieur, elle s’'appliquait avec force la main contre la face, et le tabac arrivait ainsi jusqu'aux narines , qui l'aspiraient en quelque sorte avec vivacité.
Tout mouvement volontaire exigeait de la part de cette malheureuse une sorte de préparation, de contention d'esprit: aussi redoutait-elle beaucoup les jours où nous l’observions. J'étais obligé de lui demander plusieurs jours d'avance la permission de l’observer, et bien que j'abrégeasse autant que possible, ilen résultait une fatigue extrême et une agitation qui se prolongeait pendant vingt-quatre heures. |
J'ai déjà dit que les muscles faciaux se contractaient en partie volontairement, en partie involontairement , d'où les grimaces les plus singulières. Les muscles du larynx, ceux de la déglutition et de la respiration étaient également entrepris. La malade redoutait extrêmement les conversations. La respiration et la parole étaient faibles, entrecoupées , saccadées. La malade sortait très bien la langue.
Sensibilité. Ta sensibilité est très obtuse: les piqüres avec les épingles, le pincement ne sont perçus que tres incomplètement. Elle a une sensation faible du contact des corps volumineux : par exemple, lorsqu'elle embrasse une bouteille avecla main, elle sent qu’elle porte quelque chose dans la main; mais elle ne sent nullement les corps ténus,et, pour les saisir, elle est obligée d’avoir recours à la vue: pour les maintenir entre ses doigts, il faut qu'elle ne les perde pas de vue, faute de quoi elle les laisserait échapper. Ainsi, pour saisir une épingle, ce n’est pas la myotilité qui lui manque, c'est le sentiment: c'est la vue qui la dirige, et nullement le toucher. Si elle parvient à la saisir, elle la laisse échapper presque immédiatement, et continue à laisser lesd oigts rapprochés , bien que l’épingle soit tombée. La sensibilité des doigts est donc presque complètement abolie.
C’est par suite de ce défaut de sensibilité, qu'elle n’a pas senti se former une maladie de articulation métacarpo-phalangienne du gros orteil, maladie que je considère comme le résultat de la pression des couvertures, qui ont porté le gros orteil dans une flexion exagérée. L'articulation est lärgement ouverte à la partie supérieure , et cependant la malade n’y a jamais éprouvé aucune douleur. L’abondance de la suppuration que fournissait cette maladie de l'articulation, les eschares au sacrum, qui se sont également formées sans douleur. ont amené un dépérissement rapide. La veille de sa mort, la malade tomba dans l’assoupissement.
Ouverture. Ramollissement hortensia des circonvolutions occipitales inférieures du côté gauche. Du reste, cerveau, cervelet, bulbe rachidien parfaitement sains. L'arachnoïde spinale est opaque, épaissie dans son feuillet viscéral et plus adhérente que de coutume à la pie-mère. La moelle était atrophiée, et présentait à-peu-près les deux tiers de son volume ordinaire. Les cordons médians et postérieurs de la moelle ont été transformés en une bande grise, gris jaunâtre et indurée TG, TG , qui occupe toute la longueur de la moelle (fe. 3, pl. 2). Supérieurement, les cordons transformés s'enfoncent dans l'épaisseur des Corps restiformes , dont on sait que la couche blanche est formée par les faisceaux latéraux de la moelle. Cette transformation gris jaunâtre se prolonge et cesse au niveau du cervelet. Les cordons antérieurs et latéraux sont parfaitement sains. La coupe de la moelle établit que l’altération et très exactement limitée aux cordons médians postérieurs :-elle établit, en outre, que cette altération occupe toute l'épaisseur de ces cordons.
Les racines postérieures des nerfs spinaux sont tout-à-fait atrophiées: elles sont transparentes, filiformes, et contrastent avec les racines antérieures, qui ont conservé leur volume et leur aspect naturels. L’atrophie des racines est un peu moins considérable à la région cervicale qu'aux régions dorsale et lombaire.
Réflexions. Les cordons médians et postérieurs, les racines postérieures des nerfs spinaux, étaient seuls intéressés, et cependant la myotilité n'était pas moins affaiblie que la sensibilité. Je ne crois pas qu'aucune expérience physiologique puisse invalider ce fait, qui est ge opposition formelle avec les idées généralement reçues de nos jours sur le siège respectif du sentiment dans les cordons postérieurs de la moelle et dans les racines postérieures des
nerfs spinaux et sur le siège du mouvement dans les cordons antérieurs et dans les racines antérieures, [ci point d'illusion, point d’erreur possible. La lésion est exactement limitée. Ce fait prouve encore l'indépendance des faisceaux de la moelle. Un seul faisceau peut être aftecté, les autres restant intacts. Ce fait de l'influence des cordons médians postérieurs de la
moelle sur le mouvement, aussi bien que sur le sentiment, n’est pas le seul que j'aie observé. Voici quelques autres faits analogues.
Une femme paraplégique incomplètement et du sentimentet du mouvement meurt d’une maladie étrangère à la paralÿsie. Plusieurs fois j'avais essayé de la faire marcher ; mais les membres inférieurs fléchissaient sous elle et ne pouvaient en aucune manière lui servir de support. A l’autopsie, j'ai trouvé l’altération suivante, qui a beaucoup de rapport avec l’altération représentée fig. 3 ,ou plutôt qui est identique avec cette altération , sauf la consistance des parties. Les deux cordons médians et postérieurs de la moelle sont convertis en une pulpe molle, gris rosé, pénétrée de vaisseaux sanguins. Cette altération allait en diminuant de bas en haut. Dans ce dernier sens , il y avait quelques filets blancs. L’altération de couleur et de consistance cessaient à un pouce au-dessous du bec du calamus. Cette altération était plus profonde à la partie inférieure qu’à la partie supérieure de la moelle. A la partie inférieure , l’altération avait commencé à envahir la portion des faisceaux latéraux, qui avoisine les cordons médians postérieurs. Les racines postérieures des nerfs spinaux étaient très grèles, surtout en bas. Je n'ai pas suivi les nerfs spinaux au delà du canal rachidien : tout le reste de la moelle était parfaitement sain. Le cerveau, le cervelet, le bulbe rachidien , étaient également dans l’état le plus parfait d’intégrité.
Réflexions. Ici les faisceaux latéraux avaient commencé à subir la transformation à la partie inférieure de la moelle; mais cette circonstance n'infirme pas la conséquence fondamentale de ce fait, savoir que les cordons médians postérieurs et les racines postérieures des nerfs spinaux président au mouvement tout aussi bien qu'au sentiment. À quelle espèce d'altération faut-il rapporter cette transformation grise, gris jaunâtre, gris rougeàtre de la substance blanche? Est-ce une atrophie? Est-ce la conséquence d'une inflammation? Est-ce une dégénération? Attendons pour prononcer à cet égard: toujours est-1l que; cette transformation est, d'une part, une des maladies les plus fréquentes de la moelle, et, d'une autre part, tend à suivre la longueur des fibres et non à s'étendre suivant la circonférence. L'indépendance réciproque des faisceaux ou cordons de la moelle est établie par l'état morbide aussi bien que par l'état sain.
Voici d'ailleurs deux autres faits dans lesquels j'ai observé cette transformation grise. Le premier, quoique fort incomplet pour la partie historique, est bien remarquable; car il y avait paralysie du mouvement seulement, et la transformation ou dégénération grise était limitée aux cordons médians postérieurs.
A maurose.—Paraplégie du mouvement seulement.—Dégénération grise des cordons médians postérieurs.
Une jeune fille amaurotique , paraplégique du mouvement seulement, mourut de je ne sais quelle maladie. À l'ouverture, atrophie des nerfs optiques , avant et après le chiasma , coloration grise de la partie du corps genouillé externe, à laquelle ils font suite. Je supprime les autres détails relatifs à l’amaurose:ils trouveront leur place ailleurs. La moelle épinière présentait à sa face postérieure et dans toute sa longueur une grande colonne gris rosé, formée parles cordons médians postérieurs. Cette colonneétait traversée par des filamens blancs, faisant suite aux filets des racines postérieures de la moelle. Tout le reste de la moelle était parfaitement sain. Il en est de même du cerveau, du cervelet et de l'isthme de l’encéphale.
Paraplégie complète du sentiment et incomplète du nouvement.—Dégénération grise des cordons postérieurs de la moelle.
Meurice, 42 ans, mariée, point d’enfans, portière, couchant dans un lieu extrêmement humide, non réglée depuis deux ans, paralysée depuis la même époque. Au début , elle fut prise dans les membres inférieurs d’engourdissement sans douleur : il lui semblait que la plante des pieds était endurcie, qu’elle n'embrassait pas exactement le sol. Le membre inférieur gauche fut pris avant le droit. Plus tard l’engourdissement , la semi-paralysie, s'étendirent aux membres SApérIeUrE
La a resta dans mes salles la dernière année de sa vie, et son état fut citrons stationnaire.
Voici quel était cet état: sensibilité obtuse , qui ne se manifeste que tardivement, je veux dire quelque temps après l’action de la cause ét persiste long-temps. C'est le défaut de sensibilité et nullement le défaut de myotilité, qui empêche la malade de se servir de l'aiguille pour travailler ; car elle ne la sent pas entre
les doigts, et il faut qu’elle ait les yeux constamment fixés sur cette aiguille pour pouvoir l'y maintenir. XXXII° LIVRAISON. 6
‘22 MALADIES DE LA MOELLE, La myotilité est affaiblie dans la même proportion que la sensibilité : tous les mouvemens sont exécutés : mais ils sont faibles et les membres ne peuvent remplir les fonctions auxquelles ils sont destinés. Les membres inférieurs, mobiles au lit, refusent sorplétement leur service pour la station verticale. L'intelligence est d’ailleurs parfaite et dei telle jusqu’au dernier moment. Les urines et les selles sont volontaires, Je considérai cette paralysie comme la suite d’une affection rhumatismale. Je regarde, en effet, le rhuma- ‘tisme comme une des causes éloignées les plus fréquentes de la paraplégie. Un grand nombre 4 paraplégiques ontété , comme la femme Meurice , exposés au froid et à l'humidité , tourmentés antérieurement par des douleurs qui avaient tous les caractères des douleurs rhumatismales. Indépendamment de la paraplégie. cette femme est extrêmement oppressée et dans l’état qu'on désigne ordinairement sous le nom d'asthme. L'auscultation et la percussion donnent les signes du catarrhe pulmonaire; en cutre, l’auscultation fait reconnaître une impulsion du cœur, forte, superficielle, si Je puis m'exprimer ainsi, mais sans bruit. Je soupconnai ‘une péricardite. La malade mourut avec toute son intelligence, dans un état de suffocation. Ouverture. Moelle petite; adhérence de l’arachnoïde viscérale à l’arachnoïde pariétale ; en arrière , pseudomembrane blanche sous-arachnoïdienne, engaînant la moelle; dégénération grise des cordons postérieurs de la moelle; atrophie des racines postérieures des nerfs spinaux. Je plongeai la moelle dans l'alcool, pour l’étudier plus à mon aise; mais je m'aperçus bientôt que c'était ‘un mauvais moyen; la différence de couleur était de beaucoup diminuée par l'immersion dans ce liquide. Péricardite ancienne ; adhérences celluleuses parfaitement organisées, se déchirant à l’aide d’une traction assez forte. J'avais donc de la péricardite à l’aide de deux symptômes, savoir : absence du bruit du cœur; impulsion forte. Les deux poumons sont adhérens et farcis de granulations miliaires.
-Paraplés 1e. — Dégénération grise de la moelle, du bulbe, de la protubérance, des pédoncules cérébelleux, des.couches optiques des corps calleux , de ose a trois piliers (lg. 4, pl. 2).
Dargès, 37 ans, cuisinière , à la Salpétrière (division dite des Gâteuses) depuis deux ans , malade depuis six ans, sans cause connue. Îl y a six ans, elle s'aperçut que la jambe gauche résistait à sa volonté au point de la faire tomber dans la rue. Trois mois apres, la jambe droite se prit comme la gauche, Les membres ‘supérieurs finirent par participer à la paralysie : ils étaient tremblans, faibles ; mais la malade pouvait encore s’en servir pour prendre des alimens. La sensibilité persistait : le chatouillement des pieds déterminait une rétraction très prononcée du membre inférieur. Du reste, la malade était condamnée à l'immobilité. Je n'ai pas noté de rétraction spasmodique, de secousses douloureuses dans les membres. Je l'observai à son entrée, il y a deux ans: elle rendait parfaitement compte de son état, bien que l'articulation des ‘sons fût embarrassée. Je la suivis pendant les deux ans qui s'écoulerent depuis son entrée jusqu’à sa mort. Elle s’obstina à rester dans sa division (Gâteuses incurables), et refusa constamment de venir à l'infirmerie. Je la voyais tous les huit jours : son intelligence était parfaite. Elle souriait à mon approche et me saluait avec expression; mais , quand Je lui adressais la parole , elle était prise d’une émotion difficile à rendre. Elle rougissait, riait, pleurait; ses membres et son tranc étaient saisis de mouvemens involontaires, qui la faisaient s’agiter sur sa chaise percée; les muscles faciaux agités de grimaces, et l’articulation des sons beaucoup plus difficile que lorsqu'elle était revenue de cet état de trouble. Du reste, elle finissait per se faire entendre. La difficulté dans l'articulation des sons tenait surtout aux mouvemens de fs langue qui n’y prenait presque aucune part. Déglatition difficile, ce qui supposait une diminution dans l'action musculaire de la langue et de l’arrière-bouche. Posnt de céphalalgie , jamais de céphalalgie. Va malade entendait à merveille; mais elle se plaignait d’avoir la vue très affaiblie.
Cinq, six mois avant sa mort, dépérissement notable, fièvre, respiration fréquente, toux incomplète , jamais suivie d’expectoration : d’où engouement des bronches , qui se débarrassent par momens. L'articulation des sons devient très difficile, de même que la déglutition. Des eschares au sacrum se forment et s'agrandissent. L'intelligence persiste Jusqu'au dernier moment.
J'avais diagnostiqué une lésion de la partie: A Pcue de la moelle. J'avais même été tenté, dans le principe, de considérer cette maladie comme tenant à une compression du bulbe et de la protubérance par une tumeur développée dans les fosses occipitales inférieures; mais le défaut complet de céphalalgie n'avait éloigné de cette idée.
Ouverture du corps. Poumons tuberculeux , en outre, pneumonie lobulaire, pneumonie œdémateuse, bronchite. La malade est morte par les poumons.
Etat de la moelle (fig. 4, pl. 2). Face antérieure. — Bulbe rachidien. — Les pyramides antérieures sont grises, mais fasciculées. L’olive gauche OG est saine ; l'olive droite O D est grise, excepté dans un point de sa surface où elle présente une île de substance blanche. Les corps restiformes présentent également une transformation grise. Une coupe horizontale du bulbe sur le milieu de l’olive, me permet de voir que la tranformation grise occupe toute l’épaisseur des pyramides, de l’olive droite et des corps restiformes. Les filets nerveux qui naissent du bulbe, savoir, les racines du grand hypoglosse, du glosso- pharyngien et du pneumogastrique, sont gris, au moins en apparence, réduits à leur névrilème.
La transformation grise TG s'étendait du bulbe rachidien sur la face antérieure de la moelle dans l'étendue de deux pouces; les parties grises étaient très denses et fasciculées. On voit deux îles blanches au niveau de l’entrecroisement des pyramides antérieures: à deux pouces au dessous du bulbe, reparaît la substance blanche et plus bas la transformation grise. La portion de moelle étendue de l'origine de la première paire dorsale à l’origine de la deuxième paire lombaire est molle, diffluente, mélée de blanc et de gris; elle est comme géiatineuse, demi transparente: une île de substance grise T G se voit à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de la moelle.
La fig. 4”, qui représente la partie inférieure de la moelle vue antérieurement, offre une altération qui a beaucoup de rapport avec celle du bulbe rachidien. Tandis que la partie moyenne de la moelle est molle, diffluente et comme désorganisée, cette partie inférieure est très dense et fasciculée, bien qu’elle ait subi la transformation grise, sauf quelques portions qui présentent des îles blanches.
ia face postérieure de la moelle est saine, excepté au niveau du bulbe rachidien qui présente une tres grande densité , une destruction partielle de la substance blanche, de telle manière qu'on voit alterner des îles blanches et des îles gris jaunâtre. La substance grise est très dense et les fibres blanches semblent avoir été détruites au niveau de cette substance. Les racines postérieures des nerfs spinaux ne sont pas sensiblement atrophiées et contrastent sous ce rapport avec les racines antérieures. | |
Protubérance. La protubérance a subi la transformation grise T G, sauf dans quelques points où elle présente des vestiges de substance blanche disposées à la manière d'îles. Ces îles de substance blanche sont en léger relief, Leur circonférence est comme dentelée. Il est donc probable que la couche superficielle de cette substance blanche a été détruite au niveau de la transformation grise. La protubérance est d’ailleurs extrêmement dense , et paraît en quelque sorte racornie, atrophiée. L'origine du nerf de la cinquième paire est représentée par un gros tubercule gris. La denâité, la couleur grise et l'atrophie observées dans la protubérance se continuent dans les pédoncules cérébelleux, occupent même toute leur épaisseur, et, chose bien remarquable, malgré l’atrophie de ses pédoncules moyens, le cervelet n'avait pas diminué de volume; ses lamelles de divers ordres, les proportions de sa substance blanche et de sa substance grise étaient les mêmes: cette espèce d'indépendance du cervelet ét des pédoncules cérébelleux est bien remarquable. Nous avons vu que les corps restiformes étaient atrophiés. J'ai fait plusieurs coupes à la protubérance pour déterminer quelle était l'épaisseur de la substance ou mieux de la transformation grise; tout l'étage inférieur de la protubérance avait subi cette transformation; les pédoncules cérébelleux l'avaient égalementéprouvée dans toute leur épaisseur.
Cerveau. Le pédoncule cérébral droit avait éprouvé la transformation grise dans sa couche inférieure, c'est-à-dire dans celle qui fait suite aux pyramides antérieures ; cette couche inférieure était dense, fasciculée et semblait n'avoir pas diminué de volume. La bandelette optique qui la contourne est indurée et grise comme lui. L’extrémité antérieure du corps genouillé externe est indurée et grise comme le ruban optique qui lui fait suite. |
La couche optique droite paraissait, au premier abord , avoir subi la transformation grise dans la plus grande partie de sa face supérieure. Cependant, en examinant avec attention, il m'a paru qu'il ÿ avait seulement destruction de la couche blanche qui revêtla substance grise.
Le corps calleux a subi la transformation grise avec induration considérable dans plusieurs points de sa longueur, ces indurations forment des espèces d'îles d’inégale dimension ; elles occupent presque toujours une partie seulement de l'épaisseur de ce corps; plusieurs sont formées aux dépens des couches les plus inférieures ; telles étaient deux larges plaques , dont l’une occupait le genou ou le point de réflexion antérieur du corps calleux , et l’autre occupait le bourrelet postérreur. |
La voûte à trois piliers m'a présenté plusieurs points indurés et gris; l’induration grise s'étend dans toute la longueur de la bandelette qui borde la corne d’Ammon. Ici comme partout ailleurs, la ligne de démarcation est bien tranchée entre la substance blanche normale et la dégénération grise.
J'ai trouvé cette transformation grise avec induration sur le trajet de plusieurs radiations des corps striés. Reste à déterminer en quoi consiste cette transformation grise. On ne saurait ne pas admettre une | transformation de tissu; car, dans un grand nombre de points, les parties grises étaient fasciculées et représentaient parfaitement , sauf la couleur, les parties blanches qu’elles remplaçaient. De nouveaux faits viendront sans doute nous éclairer à cet égard. J’ajourne à un autre moment le parallèle des lésions observées après la mort et des symptômes observés pendant la vie. |
Paraplégie complète du sentiment et seulement incomplète du mouvement. — Transformation gris-jaunâtre des cordons postérieurs de la moelle.
Femme Cherpin, 52 ans, paraplégique depuis quinze mois, a eu un seul enfant, a perdu il y a quatre ans. Voici son histoire : Comme portière d’abord, puis comme teinturière, elle a habité pendant trente ans des lieux bas et humides ; elle y est accouchée et a éprouvé, à la suite de ses couches , un rhumatisme général dont elle a parfaitement guéri. Depuis dix ans, elle avait la goutte, des fraîcheurs, comme le disent les gens du peuple. Depuis un an, elle éprouvait dans les pieds et les jambes , mais surtout dans la plante et
au dos des pieds un engourdissement qui se dissipait en général par le mouvement, mais qui donnait à sa démarche quelque chose d'analogue à celle d’un homme ivre. Par suite de cet engourdissement progressif elle était exposée à des chutes fréquentes; si bien qu'elle se fractura la jambe il y a dix-huit mois. Maintenue dans un appareil pendant trois mois, elle en sortit paraplégique. La malade assure qu'elle n’éprouva aucune espèce de douleur par le fait de la fracture, ni au moment de sa production , n1 pendant le traitement,
Voici l'état de la malade le 15 septembre 1838, au moment de son entrée salle Saint-Gabriel, n. 8,
A. Membres inférieurs. 1° Paralysie complète du sentiment dans toute la moitié inférieure du corps Jusqu'à la région épigastrique. Cette insensibilité sous l'influence de tous les stimulans extérieurs s'accompagne de douleurs dans les os; douleurs continuelles sourdes, avec exacerbation qu'elle rapporte principalement aux articulations du pied, du genou et de la cuisse. La malade compare ces douleurs à des milliers de camions à un engourdissement ou à un fourmillement très intense. Souvent elle éprouve dans les membres inférieurs des crampes et des sautillemens analogues à une secousse électrique. Les secousses sont douloureuses; plusieurs arrachent un cri. Le grand froid et la grande chaleur manifestent leurs effets par une augmentation d’engourdissement. Les pincemens les plus violens, les piqüres avec des épingles ne sont pas perçus.
2° Paralysie incomplète du mouvement dans cesmémes membres inférieurs. Au lit, elle exécute à-peu-près tous les mouvemens de flexion et d'extension des diverses articulations; debout et soutenue par deux personnes, elle peut à peine se servir de ses membres inférieurs comme support; si je l'engage à faire quelques pas , elle traîne ses jambes qui fléchissent sous elle, en se croisant. Elle indique plutôt qu'elle n'exécute les mouvemens de progression. |
B. Membres supérieurs. 1° Sentiment : engourdissement , fourmillement dans les doigts. La malade peut travailler à l'aiguille; je la trouve presque tous les jours occupée à coudre des chemises ; mais l'aiguille lui échappe souvent des doigts. Je place une épingle sur son lit; elle la saisit, elle dit la sentir, mais 1l est évident qu’elle la sent fort peu, car, si on lui ferme les yeux et si on lui dit d’attacher son épingle quelque part, il lui arrive souvent de la perdre sans s’en apercevoir et de continuer à exécuter les mouvemens commencés. La nuit, il lui arrive souvent de croire tenir entre les doigts des aiguilles qu’elle serre avec force pour ne pas les laisser échapper. La malade compare la sensation de fourmillement qu’elle éprouve dans les doigts à celle qu’elle ressentait , dans le principe, aux pieds.
2° Mouvement. Intégrité à-peu-près parfaite du mouvement aux membres supérieurs, érosion. Aucune douleur spinale. La sensibilité tactile du‘tronc est engourdie. La malade ne sent très bien que la peau de la face et de la partie supérieure du col : urines et selles involontaires. Dévoiement depuis le mois de janvier. Intelligence parfaite. Intégrité parfaite de tous les sens céphaliques, de l’ouie, de la vue, de l'odorat et du goût. |
La malade est dans un état de dépérissement tout-à-fait étranger à sa paraplégie. Le dévoiement avec coliques ,-la toux , qu’elle fait remonter à une époque très éloignée, l'infiltration des membres inférieurs, la fièvre continue, l'oppression annoncent une fin prochaine. En effet, la malade s'affaiblit peu-à-peu et succombe à la manière des phthisiques.
Ouverture du cadavre. Phthisie pulmonaire remarquable par de vastes cavernes ou poches sphéroïdales, à kyste parfaitement organisé; remplies par une pulpe épaisse, semblable au mastic de vitrier. — On n’a pas examiné le canal intestinal. Cerveau parfaitement sain.
Moelle épinière. L’altération est exactement limitée aux cordons postérieurs de la moelle et consiste dans une transformation de ces cordons en une substance gris jaunâtre, demi transparente. Cette dégénération gris Jaunâtre occupe toute la largeur des cordons aux régions lombaire et dorsale; elle se rétrécit et devient en quelque sorte linéaire à la région cervicale pour se terminer aux deux renflemens qui bordent le bec du calamus. Il résulte de cette disposition qu'aux régions lombaire et dorsale, les cordons postérieurs et les petits cordons du sillon médian postérieur de la moelle étaient affectés, mais quà la région cervieale, les cordons postérieurs étaient sains, et l’altération limitée aux cordons du sillon médian. Du reste la dégéneration a des limites parfaitement déterminées par celles des cordons ou faisceaux, et j'ai pu m'assurer de l'indépendance réciproque non-seulement des faisceaux, mais encore des fibres juxtà-posées.
Les autres faisceaux de la moelle, antérieurs et latéraux, étaient parfaitement sains; la substance grise parfaitement saine.
Réflexions. Dans le cas précédent, il y avait paralysie du sentiment et du mouvement ; mais la paralysie avait beaucoup plus porté sur le sentiment que sur le mouvement; de même que, dans d'autres cas, nous avons vu la dégénération orise des cordons médians postérieurs affecter bien plus le mouvement que le sentiment.Toujours est-il que, même dans ce cas, qu’on pourrait à la rigueur invoquer comme favorable à la localisation des facultés sensible et motrice, on ne
peut pas conclure que les cordons médians postérieurs président exclusivement au sentiment.
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