MALADIES DU LARYNX

de ce corps. Ce fait bien positif ne me parait pas sans importance et sous le rapport physiologique et sous le rapport pathologique.

La larynoite sous-muqueuse (dont la laryngite œdémateuse n’est qu'une variété ) est une lésion bien fréquente et bien grave. J'ai eu occasion d'en observer un grand nombre d'exemples depuis la description détaillée que J'en ai donnée ailleurs (1). On conçoit que les symptômes par lesquels elle se manifeste doivent être tout-à-fait différens, suivant quelle occupe la surface externe ou la surface interne du larynx, que la laryngite sousmuqueuse, limitée à la face postérieure du cartilage cricoïde et même à la face postérieure du cartilage aryténoide, n'exercera aucune influence fâcheuse sur la respiration, puisqu’elle ne gênera en aucune facon le passage de l'air; que la moindre laryngite sousmuqueuse de l'intérieur du larynx entraînera, au contraire, une suffocation imminente. Il est méme des laryngites sous-muqueuses externes qui passent inapercues, parce quelles ne sont annoncées par aucun symptôme. Cest ainsi que M. Landouzy a présenté à la Société anatomique le larynx d’une femme qui avait succombé à une métro-péritonite, sans avoir présenté aucun symptôme du côté de l'organe de la voix. Il existait un foyer purulent autour de la base du cartilage aryténoïde. Ce foyer s'ouvrait, d'une part, dans l'articulation aryténocricoïdienne, et, d'une autre part, dans le pharynx. J'ai vu, dans un grand nombre de cas, la suppuraton limitée autour et aux dépens de l'articulation aryténo-cricoïdienne , et il est probable que, dans ce cas , il y a eu maladie de l'articulation.

Les figures 1° et 2 établissent l'existence d’une trachcite pseudo-membraneuse aphtheuse, bien distincte de la trachéite pseudo-membraneuse tubuleuse. Toutes les membranes muqueuses sont sujettes à ce double mode d'inflammation pseudo-membraneuse, qui doit

certainement se traduire au lit du malade par des symptômes propres à les faire distinguer l'un de l’autre.

(x) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article Larvnerre, Paris, 1834 ,1. xr,"p. 20 et suiv. — Voyez aussi Traité

pratique de la phthisie laryngée, de la laryngite chronique et des maladies de la voix , par À. Trousseau et H. Bezzoc, Paris, 1837, in-6, fig.

VARICES. — PHLÉBITE HÉMORRHAGIQUE.

Fig. r et 1. J’arices.

La figure 1 représente la veine saphène interne. La branche collatérale, qui est si prodigieusement dilatée et dont les nodosités représentent assez bien l'aspect des circonvolutions de l'intestin grèle, est une division de deuxième ou de troisième ordre, dont l’origine et la terminaison ont lieu dans deux points assez distans de cette même veine. Les deux branches en lesquelles se divise inférieurement la veine saphène, et qui peuvent

être considérées comme les branches d’origine de cette veine, sont remarquables par leurs flexuosités alternes à la manière d’un serpent.

La partie supérieure de la veine saphène présente une dilatation ou varice latérale très considérable. Cette varice a été ouverte pour laisser voir un caïllot sanguin CS, contenu dans sa cavité. La veine saphène et ses divisions étaient également remplies dans toute leur longueur par des caillots

sanguins, légèrement accolés aux parois de ces veines. La branche variqueuse était également distendue par des caillots sanguins, ainsi qu’on le voit en VO.

La fig. 1 montre ouverte la partie supérieure de la veine saphène. On y voit que la varice latérale n’occu-

pait qu'un des points de la circonférence du vaisseau , et que tous les autres points de la circonférence de la veine étaient dans l’état le plus parfait d’intégrité.

Réflexions. Ce cas offre un exemple des diverses espèces de varices ou de dilatations veineuses qu'on rencontre presque toujours simultanément dans les membres variqueux.

1° Les varices serpentines : ce sont les varices par dilatation simple et uniforme.

Cette forme de varices peut s'expliquer de deux manières, ou par une élongation du vaisseau sans augmentation de calibre, ou par son augmentation de calibre sans allongement, ou par la réunion de ces deux modes de dilatation. On conçoit qu'une dilatation pure et simple sans allongement proprement dit puisse avoir le même résultat qu'un allongement réel.

2° Les varices à cellules où ampullaires qui se subdivisent en circonférentielles lorsqu'elles occupent toute la circonférence du vaisseau et en latérales lorsqu'elles n'occupent qu'un des points de cette circonférence. Une variété de ces varices à cellules, c'est la varice à compartimens ou multiloculaire , dans laquelle l'ampoule variqueuse est subdivisée en plusieurs cellules plus petites séparées par des brides. Les varices ampullaires peuvent exister sur le même vaisseau que les varices serpentines, ce qui donne à ce vaisseau un aspect noueux, comme dans la veine collatérale de la figure 1.

Je ferai remarquer que les varices de la saphène comme d’ailleurs la veine saphène ellemême, sont séparées de la peau par un fascia superficiel assez résistant ; que les varices à cellules finissent par vaincre cette résistance, érailler le fascia et devenir sous-cutanées, et c’est alors que la peau s'amincissant par les progrès de la dilatation veineuse et se dépouillant de la couche graisseuse qui la double et qui pénètre dans son épaisseur, finit par se perforer par rupture ou par érosion.

Il n’est pas rare de voir des veines présenter dans la longueur de plusieurs pouces une série de varices ampullaires séparées par des étranglemens, de telle façon que ces varices adossées représentent assez bien une file d’aludelles ou la disposition alternativement renflée et étranglée de l'intestin colon. Les étranglemens représentent le calibre normal du vaisseau. Lorsque le vaisseau dilaté a conservé sa direction rectiligne, il est facile de trouver les ou-

vertures de communication de ces cellules; mais, lorsqu'en même temps que ces am- XXXV‘ LIVRAISON. ;

poules se rencontre une direction flexueuse, il arrive souvent que les orifices de communication ne se correspondent plus et sont situés alternativement à droite et à gauche.

Dans les varices serpentines, les parois veineuses n'ont pas diminué, elles ont même augmenté d'épaisseur. Dans les varices ampullaires, 1l y à amincissement des parois proportionnel à la dilatation, si bien qu'il est extrémement difficile, pour ne pas dire im possible, de distinguer plusieurs tuniques dans leur épaisseur. Dans les cellules à compartimens, il n'y à d'épaississement qu'au niveau des brides qui séparent les petites cellules.

Que deviennent les valvules dans les varices? Il était rationnel d'admettre que les étranglemens qui séparent les cellules répondaient au bord adhérent des valvules ; mais l'observation directe n'a pas confirmé ces prévisions de la théorie. Les valvules ne paraissent pas jouer un rôle bien prononcé dans la formation des varices. Elles finissent par disparaitre dans les veines variqueuses, où on n’en rencontre que des débris.

Les varices serpentines, de même que les varices ampullaires d'un certain volume, sont presque toujours remplies de sang coagulé. Dans le cas représenté planche 5, figure 1, le sang était récemment coagulé:il y avait phlébite adhésive légère; car je crois avoir démontré que la coagulation du sang avec adhérence, quelque faible qu'elle soit, est un signe de phlébite. Qu'on ne croie pas que les veines qui sont ainsi remplies de sang coagulé restent à jamais impropres à la circulation : il arrive souvent que l'adhérence légère du caillot est vaincue dans un des points de la circonférence du vaisseau par le sang en circulation ; bientôt le caillot est rejeté de côté, et 1lse fait une circulation très active entre ce caillot et les parois du vaisseau. Joignez à cela que le sang coagulé revient peu-à-peu sur lui-même, qu'il subit toutes les transformations auxquelles il est soumis toutes les fois qu'il est hors de la circulation, et finit même par étre absorbé complètement. Ainsi dans certains cas, on rencontre des caillots sanguins tout-à-fait décolorés, adhérens seulement dans un point de la circonférence du vaisseau dont ils rétrécissent le calibre. — J'ai vu des varices ampullaires perméables au sang et tapissées par une couche pseudo -membraneuse jaune-orangé qui rappelle exactement la couleur des foyers apoplectiques anciens. Cette couleur jaune-orangé peut occuper non-seulement la fausse membrane, mais encore les parois vasculaires elles-mêmes.

Mais, dans d’autres cas, la phlébite étant plus intense, l'adhérence est complete et les veines désormais impropres à la circulation se convertissent en des cordons imperméables, sensibles à travers la peau, pendant longues années.

Le phlébite suppurée des varices est rare: encore cette phlébie suppurée étant circonscrite, le pus exactement limité par des caillots ne pénètre pas dans le torrent de la circulation : il se vide comme s'il venait d'un abcès, et aucun phénomène de résorption ne se

manifeste.

Fig. 2 et 2. Phlébite capillaire hémorrhagique.

Les figures 2 et 2’ représentent les veines iliaques externes, fémorales et saphènes, d’une femme de la Salpétrière, morte par suite d'une phlébite capillaire hémorrhagique de la peau du pied et de la jambe. Cette femme n'appartenait pas à mon service. Son corps était livré aux dissections d’un élève de l’école pratique, lorsque, passant par hasard, je fus frappé de la couleur rouge-violet des jambes de ce sujet ,et je fus curieux de m'assurer de l’état des veines. Je ne pus d’ailleurs recueillir sur les antécédens d’autres renseignemens, sinon qu'on avait considéré cette femme comme affectée de gangrène sénile. On m'a même assuré que son observation avait été publiée sous ce titre.

Voici d'ailleurs l'état des membres inférieurs : couleur lie-de-vin violacé uniforme de la jambe gauche jusqu’au dessous du genou. La plante et le dos du pied offraient la même coloration. La jambe droite n'offrait cette couleur livide qu'en dedans sur le trajet de la veine saphène, et le pied sur sa face dorsale et le long de son bord interne. |

La couche sous-épidermique de la peau, le derme lui-même étaient pénétrés de sang noir dans toute leur épaisseur. Le tissu adipeux sous-cutané en était également imbibé. Toutes les veinules si nombreuses, qui sont accolées à la peau et qui, nées de son réseau capillaire, s’en détachent pour traverser le tissu adipeux ;

étaient distendues par du sang noir coagulé et adhérent.

La veine saphène interne étai À ière d' re :

p e était tendue à la manière d’une corde: elle était entourée d’un tissu cellulaire

pénétné de sang. Ce sang était épanché et non contenu dans ses vaisseaux. I y avait-hémorrhagie sous-cutanée , aussi bien qu'hémorrhagie cutanée.

La phlébite (car je considère cet état comme une phlébite) était limitée aux veines sous-cutanées. Toutes les parties SQUSTÉ DON EYE NQUE étaient parfaitement saines, et la pâleur des muscles , l'intégrité des petites veines sous-aponévrotiques contrastaient avec l'injection et les extravasations sanguines de la couche souscutanée. À la cuisse le tronc de la saphène interne était également le siège de phlébite; mais les divisions de cette veine et les capillaires veineux avaient été respectés: aussi la peau et le tissu cellulaire étaient-ils dans l'état le plus parfait d'intégrité.

La phlébite occupait encore les troncs des veines profondes, tibiales , péronières, poplitées, fémorales , illaques externes; mais l'inflammation n'avait envahi aucune division collatérale, aucun capillaire: aussi toutes les parties environnantes étaient-elles parfaitement saines.

La fig. 2 représente les deux veines fémorales VF, VF, la veine iliaque externe gauche VIE, l'artère fémorale droite AF, les veines saphènes internes droite et gauche VSD, VSG. Toutes ces veines, les veines iliaques primitives elles-mêmes étaient oblitérées, et pourtant point d'infiltration des membres inférieurs. On voit que, par une anomalie bien singulière, il existait une veine communiquante, étendue de la veine saphène droite à la veine saphène gauche. Cette veine communiquante, transversalement dirigée, passait au devant de la symphyse du pubis, au niveau du détroit supérieur. Cette veine communiquante était saine à son embouchure droite: elle était variqueuse à son embouchure gauche. Une anse flexueuse bifurquée, formée par une veinule étendue de la saphène interne à la veine communiquante, se voyait au-devant de la symphyse.

Toutes ces veines étaient remplies de sang coagulé et adhérent: aussi leur dissection a-t-elle été aussi facile que si elles avaient été préalablement injectées. On était frappé de l’étroitesse de leur calibre, qui ne dépassait pas, s’il l’'atteignait, le calibre des artères correspondantes.

Les coupes des veines représentées fig. 1 montrent que toutes ces veines sont remplies de caillots obturateurs.

La figure 2’ représente ouvertes la veine iliaque primitive, la veine fémorale et la veine saphène interne du côté gauche. La veine saphène contenait un eaillot , creusé lui-même d’un cylindre, dont la surface interne présentait des stries circulaires tout-à-fait semblables à celles de la surface interne des caillots dans les anévrysmes. Ce cylindre était en quelque softe tout prêt à recevoir le sang.

La veine iliaque externe et la veine fémorale étaient remplies par un cordon blanc, fibreux , extrêmement . dense, tellement adhérent aux parois des vaisseaux, qu'il a été impossible de l'en séparer. Au milieu de ce cordon fibreux, j'ai trouvé une aiguille osseuse de couleur jaunätre FRO. Dans la veine fémorale, le cordon fibreux était rejeté sur un des côtés de la veine, si bien que la circulation s'était rétablie entre ce cordon et la paroi opposée du vaisseau. Il était manifeste que ce n’était que lentement et péniblement que le sang s'était fait jour dans ces canaux oblitérés par l'inflammation ; car le cylindre nouveau n'était pas parfaitement régulier. Le sang décrivait de longs détours et même circulait en spirale autour des concrétions anciennes. Dans quelques points , la circulation ne s’opérait que par une espèce de détroit presque capillaire; dans d’autres, le sang remplissait la totalité du vaisseau.

La veine poplitée qui, au toucher; présentait à l'extérieur une dureté extrême, contenait des concrétions osseuses ou ostéiformes, dont les unes étaient jaunâtres, fragiles et compactes, et les autres blanches , pénétrées d’une espèce de mastic blanc. |

Les veines tibiales et péronières étaient d’un très petit calibre , et remplies de sang concret.

Réflexions. Cette observation présente à considérer deux ordres de faits bien distincts: #

1° la phlébite ancienne, 2° la phlébite capillaire. 1° Il est évident que les veines représentées fig. 2 et 2 offrent des traces non équivoques de phlébite ancienne guérie. La formation d'aiguilles osseuses, au milieu du cordon fibreux quiremplissait la veine oblitérée, ne doit pas plus surprendre que la production si fréquente des phlébolithes. Nous avons vu que l'adhérence de ces cordons aux parois veineuses avait été vaincue dans quelques points, et que le sang, qui était parvenu à s'insmuer entre le cordon et les parois du vaisseau, parcourait un trajet extrêmement sinueux pour rétablir une circulation incomplète. Comment expliquer le défaut d'infiltration des membres dans un cas où toutes les veines principales de ce membre étaient oblitérées?” 2° Indépendamment de cette altération d'ancienne date, il existait une autre lésion toute récente, que j'ai cru devoir rapporter à la phlébite capillaire, sous le titre de phlébite capillaire hémorrhagique. Examinons d'abord les faits qui se rattachent à cette lésion: nous cher-

cherons ensuite à les interpréter. Rien de plus commun chez les vieilles femmes de la Salpétrière, que de voir la peau des jambes se couvrir de taches, de plaques d'ecchymoses plus ou moins considérables. Ces taches ou ecchymoses s'accompagnent d'une tuméfaction plus ou moins considérable, plus ou moins Compacte du tissu cellulaire'sous-cutané, tuméfaction toujours très douloureuse, et qui oblige les malades à garder le lit. Ce scorbut aigu des jambes (car les membres présentent, en effet, tous les caractéres.du scorbut), coïncide assez souvent avec un état fongueux des gencives, lesquelles sont, dans d’autres cas, parfaitement intactes. Cet état s'accompagne rarement d'une fièvre de réaction. Les dvloiss cuérissent spontanément par le seul fait de la position horizontale et de l'application de quelques résolutifs ; mais, dans d’autres cas, les douleurs sont tellement vives, la résolution si lente à s'effectuer, que j'ai cru devoir recourir aux évacuations sanguines, soit locales, soit générales , ét l'expérience m’a démontré que la saignée était, en effet, le véritable nee de traitement. Les évacuations sanguines SO ulagent constamment et suérissent presque toujours.

Dans les cas malheureux, l'autopsie démontre, 1° un épanchement sanguin sous-épidermique, 2° une infiltration sanguine du derme, 5° un épanchement sanguin dans le tissu cellulaire sous-cutané ; quelquefois des épanchemens sanguins sous les aponévroses, dans l'épaisseur des muscles, enfin sous le périoste. J'a1 même rencontré plusieurs fois du sang dans les articulations du membre inférieur. Quelques exemples donneront une idée plus exacte de la lésion que je décris.

Hémorrhagie spontanée de la peau, du tissu cellulaire et des muscles de la jambe.

‘Une vieille femme entra dans mes salles en mars 1836 , pour des plaques d’ecchymoses , qui occupaient les deux membres inférieurs. Il y avait en même tempsinfiltration sanguine du tissu cellulaire sous-cutané. Le moindre mouvement, la moindre pression sont extrêmement douloureux. Je reconnais la maladie décrite par les auteurs, sous le titre de Scorbut, purpura hemorrhagicum , que Jai désignée (1) ailleurs sous le titre d’Æpoplexie capillaire de la peau et du tissu cellulaire , et qui me paraît mieux dénommé phlébite capillaire hémorrhagique. I] y avait dans l’état local quelque chose d’actif, qui appelait une médication antiphlogistique. Les gencives présentaient un liseret fongueux autour des dents, qui étaient toutes ébranjées: mais, sauf ce bord libre, tout le reste de la gencive était parfaitement sain. La portion de gencive qui répondait aux espaces dépourvus de dents, était dure et calleuse.

Bien que la malade füt affaiblie par l’âge et par un catarrhe chronique, l'intensité des douleurs me força à faire pratiquer une petite saignée au bras, et plus tard à l'application de quelques sangsues sur le lieu. Pansement avec l’acétate de plomb liquide étendu d’eau.

L'état local s'améliore ; mais l’état général s'aggrave, la respiration devient plus gênée. Je soupçonne une pneumonie œdémateuse , et, en effet, crépitation humide dans une certaine étendue à la place du bruit vésiculaires. La malade s’affaiblit : le pouls est débile, sans fréquence. Il n’y a plus d'hématose: elle s'éteint.

Ouverture. — Poitrine. Adhérences anciennes, rougeur et épaississement de la muqueuse trachéale et bronchique ; induration molle et flasque de la partie du poumon dans laquelle j'avais entendu la crépitation humide ; œdème de tout le reste. Une écume séreuse suinte de toutes les divisions bronchiques. Rien dans les autres organes. La muqueuse du grosintestin parait comme truitée, chaque follicule présentant une couleur noire parfaitement circonscrite. .

Membres inférieurs. Le sang infiltre la couche cutanée sous-épidermique: il infiltre le derme. Les petits paquets adipeux sous-cutanés sont séparés les uns des autres par du sang extravasé. Il y avait une couche de sang entre cette couche adipeuse et l’aponévrose jambière. Epanchement de sang sous cette aponévrose jambière , à la surface des muscles et dans l'épaisseur de ces muscles. On voyait, en outre,une couche de sang au devant du ligament interosseux.

Hémorrhagie spontanée du tissu cellulaire sous-cutané.— Absence d'ecchymose cutané. — Epanchement de sang dans l'articulation tibio-tarsienne.— Epanchement de sang sous le périoste.

Une vieille femme est entrée , en novembre 1837, salle Saint-Luc, avec une tuméfaction douloureuse des jambes et des pieds , sans tache de sang et ecchymose superficielle. Il était aisé de voir que cet état tenait à un épanchement de sang sous-cutané, mais que le tissu propre de la peau était complètement exempt d’infiltration sanguine. La douleur était celle d’une forte contusion. Les gencives étaient fongueuses.

(1) Voyez Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , article apoeLExt8, tome nr, page 201.

malade languit et hote le 6 janvier 1838 , avec des eschares considérables au sacrum.

| A l'ouverture, pneumonie œdémateuse molle, flasque, du lobe inférieur du poumon gauche. Une boue lie-de-vin découle des incisions pratiquées. Ecchymose sous-cutanée Où mieux sous-adipeuse ; infiltration sanguine de tout le tissu cellulaire séreux, intermédiaire à cette couche adipeuse et à l'aponévrose jambière. Rien sous l’aponévrose. Dans l'articulation du coude-pied , épanchement de sans, caillots adhérens à la synoviale. 11 m'a semblé que la source de cet épanchement était le col de l’astragale sur les limites du cartilage. En sciant l’astragale, on voit que le cartilage qui revêt la face supérieure de cet os est décollé de la couche osseuse subjacente , laquelle est pénétrée de sang. Au genou, coloration ardoisée des franges synoviales, traces probables d'épanchement sanguin antérieur.

J'avais reconnu, pendant la vie, que l’un des tibias était gonflé et douloureux, et J'avais annoncé qu'il y avait probablement un épanchement de sang sous le périoste, et, en effet, le périoste était décollé. Une couche de sang très dense le séparait de la surface de l'os. | | |

Troisième observation. Femme Lemaire, 84 ans, est entrée le 10 juin 1835, pour y être traitée d’une infiltration sanguine sous-cutanée avec ecchymose sous-épidermique, occupant le moitié inférieure de la jambe ganche. Il ÿ avait en même temps douleurs vives , exaspérées par le moindre mouvement, par la plus légère pression. Sous la seule influence du repos , de la position horizontale et des cataplasmes émolliens , les douleurs diminuèrent avec le gonflement ; la couleur noire de l’ecchymose se changea en une couleur jaunâtre , et les choses se passèrent exactement comme dans les cas de contusion. Au moment où la malade guérie allait sortir, la jambe droite fut prise tout-à-coup des mêmes symptômes que la jambe gauche. On aurait dit d’une tres forte contusion , avec infiltration de sang considérable dans le tissu cellulaire souscutané. Tension très douloureuse du membre, qui est considérablement tuméfié. L'état général est excellent. Point de réaction fébrile. La maladie est purement locale , et l'examen attentif des gros vaisseaux artériels et veineux ne fait découvrir aucune altération appréciable. L’intensité de la douleur, la chaleur de la peau et le volume du membre me parurent indiquer l'utilité d’une saignée au bras, qui donna à peine: j'y suppléai par l'application de quinze sangsues ,qui fut bientôt suivie d’une seconde application de vingt-cinq sangsues. Le dégorgement local qu'amena cette dernière évacuation fut très prononcé, les douleurs moindres , la tuméfaction sensiblement diminuée. Aux cataplasmes émolliens qu'avait nécessités l'intensité de la douleur, on fit succéder l'emploi de compresses imbibées d’une solution d’acétate de plomb liquide, animée de quelques gouttes d’eau-de-vie camphré. La couleur livide se circonscrivit avec la douleur au voisinage de l'articulation du pied et au dos du pied; le reste de la jambe présenta une légère tuméfaction jaunûâtre : tout paraissait tendre à une guérison plus ou moins prochaine, lorsque, le 23 septembre, la malade tomba dans l’affaissement. La langue devint sèche, soif vive. En même temps des douleurs très intenses se manifestèrent dans tout le membre inférieur. Ces douleurs étaient exaspérées par le moindre mouvement et avaient beaucoup d’analogie avec les douleurs d’un rhumatisme aigu.el.e pouls devint misérable, et la malade succomba le 25 septembre.

Ouverture du cadavre. La dissection du membre inférieur montre qu'il existe un épanchement de sang noir, à demi coagulé: 1° sous l’épiderme, 2° dans l'épaisseur même du derme, 3° dans le tissu ceilulaire souscutané, 4° dans les espaces celluleux intermusculaires , 5° dans l’épaisseur des muscles, où le sang infiltré occupe le tissu cellulaire qui sépare les faisceaux musculaires ,et même le tissu cellulaire qui sépare les fibres elles-mêmes. On dirait que les fibres charnues sont infiltrées de sang.

Un épanchement de sang existait : 1° dans l'articulation tibio-tarsienne, 2° dans l'articulation du coude, 3° dans l'articulation coxo-fémorale, Il y avait dans cette dernière articulation commencement d'usure du cartilage.

Les veines et artères du membre étaient sains;les viscères thoraciques et abdominaux n'ont présente aucune lésion digne de remarque.

Ces faits suffiront pour faire connaître les caractères cliniques et anatomiques de cette lésion hémorrhagique , qui tantôt coexiste avec l'état fongueux des gencives, tantôt est indépendante de cet état fongueux. Les caractères anatomiques sont exactement ceux d'une contusion violente, et il est bien remarquable que certaines lésions spontanées présentent des caractères identiques avec les lésions traumatiques ; on conçoit, en effet, que la solution de continuité soit produite par un acte vital, qu'elle soit produite par une violence extérieure, du moment qu'il y a extravasation sanguine, les caractères anatomiques doivent être identiquement les mêmes.

J'ai constamment observé que, dans la période aigué, douloureuse de cette maladie, les

évacuations sanguines générales et locales , les émolliens étaient utiles les toniques stimulans XXXV* LIRAISON. 2

antiscorbutiques étaient nuisibles. Les toniques trouveront leur application plus tard, après la disparition de la douleur des accidens primitifs. Ce qu'il y ade certain , C'est que le nom de scorbut, sous lequel cette maladie est généralement indiquée, a le grave inconvénient de conduire à des idées thérapeutiques ,qui ne sont pas toujours en rapport avec la nature de la maladie. Ces hémorrhagies spontanées de la peau (1), du tissu cellulaire, des muscles, du périoste et des articulations, ont-elles quelque rapport avec les apoplexies ou ramollissemens du cerveau, si fréquens à cet âge de la vie: c'est une question qui est bien loin d'étre résolue. Le scorbut des femmes âgées me parait n'être autre chose qu'une phlébite capillaire hémorrhagique analogue a celle qui détermine l'injection dans les veines de substances irritantes.

(x) Voyez Traité des maladies de la peau, par M. Rayer, Paris, 1835, tome 111, pag. 503 et suiv.

Paraplegie extrémement douloureuse.—K yste hydatique, developpe dans le canal rachidien, entre la dure-mère et les lames des vertèbres.— Compression et suppuration de la moelle.

S'il est des paraplégies susceptibles de guérison, ce sont assurément celles qui résultent de la compression de la moelle par une cause susceptible d'être enlevée. Telle la paralysie par les vertèbres déplacées ou par le pus de la carie dans la maladie connue sous le nom de mal de Pott. On concoit, en effet, que celles de ces paraplégies qui résultent d’une altération plus ou moins profonde du tissu de la moelle, ou qui dépendent d'une cause de compression sur laquelle nos moyens thérapeutiques n’ont aucune prise, sont marquées au cachet de l'incurabilité : or, la plupart des paraplégies appartiennent à cette dernière catégorie.

J'ai eu occasion d'observer à la Salpétrière un cas de paraplégie douloureuse, produite par un kyste acéphalocyste, primitivement développé entre la colonne vertébrale et la duremère , lequel s'était fait jour entre deux apophyses épineuses, pour se développer en dehors de la colonne vertébrale, sous les muscles spinaux , et j'ai le regret de n'avoir rien fait pour la malade. Je suis cependant convaincu que, si, à l'époque de l'entrée de la malade à l'hôpital, alors que le tissu propre de la moelle n'était pas altéré dans son organisation, le diagnostic avait été bien établi, il aurait été possible de la guérir, en ouvrant le kyste. Puisse son

observation n'être pas perdue pour la science et surtout pour la thérapeutique, but constant de tous mes travaux: |

Pelletan , âgée de 38 ans , est admise à l’infirmerie, le 3 juillet 1839, pour une paraplégie. Sa constitution est très forte, son teint animé, la nutrition parfaite , et l'observateur est péniblement impressionné par le contraste de la fraîcheur et de l’'embonpoint d’une santé brillante, avec une lésion locale qui soustrayait la moitié inférieure du corps à l'empire de la volonté. Voici d’ailleurs quel était l’état des membres paralysés: paralysie complète des membres inférieurs , quant au mouvement volontaire. La myotilité ne s’y trahit en quelque sorte que par des secousses douloureuses involontaires.

En opposition avec l'absence de mouvemens volontaires, douleurs très vives, continuelles aux pieds, aux jambes, aux cuisses et aux reins. Il semble à la malade qu’un feu la dévore. L'action de soulever les membres inférieurs, le moindre mouvement qui leur est imprimé sont extrêmement douloureux. Bien plus, le contact, le simple contact, détermine un engourdissement ou fourmillement très douloureux, qui s'étend du point qui a été le siège du contact à toute la longueur du membre inférieur. Le châtouillement de la plante des pieds, mode d'exploration si important, ne provoque aucun mouvement, ce qui suppose, non l'absence de sensibilité, mais l'absence de myotilité; car ce châtouillement est percu sous la forme de douleur. Je n’ai pas noté chez cette malade la lenteur de la perce ption des facultés tactiles que j'ai observée chez d’autres paraplégiques.

À quoi tient cette paraplégie? J’esamine, suivant l’usage, la colonne vertébrale ; je promène le doigt le long des apophyses épineuses, seule partie de cette colonne accessible à nos moyens d'observation: pas la plus légère inclinaison de l'épine; mais je découvre, au niveau de la douzième vertèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire , un point mou, dépressible, du diamètre d’une pièce de dix sous, faisant éprouver au doigt la sensation d'une espèce de vide , limité par un rebord osseux, évidemment formé par les apophyses épineuses, de telle sorte que l'idée me vint que cet écartement des apophyses épineuses pourrait bien n'être autre chose que le vestige d’un spina bifida incomplètement guéri; or, la malade, interrogée sur ce point, affirma positivement qu'on avait remarqué chez elle cette disposition dès sa plus tendre enfance.

Je fais tousser la malade, pour voir si, comme dans le spina bifida, l'expiration exercera quelque influence sur la petite saillie molle et dépressible ; et, en effet , il me semble reconnaître, à chaque effort de toux, une légère impulsion ; toutefois cette sensation n’est pas assez distincte pour que je puisse établir sur elle un

XXXV® LIVRIVSON. ;

diagnostic positif. Les commémoratifs ne m'éclairent pas davantage sur les causes de la paraplégie. Voici les antécédens : |

Mariée à dix-neuf ans, elle a eu dei couches fort héfreles Son mari lui donna un écoulement , pour lequel on lui fit cu une liqueur, qui paraîtrait être la liqueur de van Swiéten. Il y a trois ans qu’elle a commencé à éprouver des douleurs sourdes à la région lombaire, et de la faiblesse dans les membres inférieurs. Il y a un an, que, voulant soulever un baquet plein de linge mouillé et par conséquent très lourd, elle sentit un craquement à la région lombaire, et poussa un cri de douleur. C’est à cette époque et à cette circonstance que la malade fait remonter les souffrances aiguës des reins, qui, depuis ce moment, ne l'ont plus quittée. La progression devint de plus en plus difficile et par la faiblesse et par les douleurs vives

et continuelles, qui d’abord bornées à la région lombaire, s'étendirent peu-à-peu à toute la longueur des membres inférieurs. À chaque fois que la malade essayait de marcher, il lui semblait que le sol était élastique : elle éprouvait des secousses convulsives et était obligée d'y renoncer. Des secousses convulsives violentes et toujours très douloureuses se manisfestaient spontanément au lit. Il y a cinq mois, qu'obligée de garder le lit, elle se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu. C'est dans cet état qu’elle entra dans le service de M. Récamier, qui fit appliquer successivement quatre moxas sur les côtés de la petite tumeur, employer des frictions de diverses natures, et un traitement interne, que la malade n’a pas pu indiquer ; mais la paralysie et la douleur firent sans cesse de nouveaux progrès. Les secousses convulsives cessèrent , les urines et les selles furent rendues involontairement, et la malade fut dirigée comme incurable sur la Salpétriere.

L'état de la malade resta stationnaire*pendant une quinzaine de jours. Douleurs continuelles dans les reins , les cuisses , les jambes et les pieds. Elle redoute le plus léger contact. Morosité, mauvaise humeur, exisence extrême. # malade se plaint sans cesse des cité qui lui PSG leds les soins les plus dévoués.

Des excoriations se forment au sacrum d’abord, puis au niveau des grands trochanters. Aux excoriations succèdent bientôt de larges et de profondes eschares, sous la double influence de la pression et de l’action des urines. Chose remarquable! les régions qui sont le siège d’eschares sont extrêmement douloureuses. La malade dit qu’elle serait tentée de se poignarder, tant ses souffrances sont vives. L’appétit se perd les premiers jours d’août ; dévoiement, nausées, vomissemens, frissons quotidiens à des heures irrégulières et quelquefois d’une longue durée. altération déofbridé et rapide des traits; intelligence parfaite. Aux plaintes continuelles a succédé HER ON de la plus vive reconnaissance.

Les douleurs à la région des eschares ont remplacé les douleurs des reins; les douleurs des cuisses et des pieds ont cessé. La malade ne se plaint que des jambes, qu'elle dit être chaudes comme du feu. Le 12 août, frisson qui fut de très longue durée. Vomissemens vert-pré, décomposition de la face, parfaite intelligence. Les douleurs cessent, et la malade succombe le 15 août, un mois et douze jours après son entrée à l’infirmerie.

Ouverture. Nous examinämes d’abord la région dorso-lombaire. I] fut facile de reconnaître , préalablement à toute dissection , non-seulement le point dépressible intermédiaire à l’apophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale et à celle de la première vertèbre lombaire, mais encore. dans les deux gouttières vertébrales sur les côtés de ce point, une fluctuation obseure. J'incisai avec précaution et je vis sous les muscles longs du dos atrophiés et réduits à une lame assez mince (fig. 1, KH, RH), une tumeur molle, fluctuante, toutà-fait indépendante des muscles soulevés et qui occupait les deux gouttières vertébrales. La partie de tumeur qui occupait la gouttière gauche était beaucoup plus considérable que celle qui occupait la gouttière droite: Ces deux parties , réunies par une espèce d'isthme au niveau des apophyses épineuses, communiquaient entre elles; car la pression exercée sur l'une d'elles retentissait manifestement sur l’autre. La portion médiane avait été seule appréciable pendant la vie. Les portions latérales ne faisaient pas à l'extérieur de saillie notable, vu la résistance des muscles, qui avaient en quelque sorte forcé les tumeurs à se développer dans le sens vertical. Ajoutez à cela que, pendant la vie, les gouttieres vertébrales ne faisaient point de saillie au niveau des tumeurs, et qu'avant la dissection, la fluctuation était obscure.

Cette tumeur incisée , j'ai vu que nous avions affaire à un kyste hydatique, dont la poche fibreuse était peu épaisse et d’une blancheur remarquable, dont la matière contenue se composait d’une très grande quantité de poches acéphalocystes en débris, d'acéphlocystes vides, et de quelques acéphalocystes intactes, dont. la présence décelait bien manifestement la nature de la lésion.

Après avoir étudié la région postérieure de la colonne vertébrale et avant de procéder à l'ouverture du canal rachidien , nous avons examiné la région antérieure de cette colonne, laquelle n'offrait aucune espèce d’altération.

La figure 2 représente l'arc vertébral séparé du corps des vertèbres à l’aide d’un trait de scie, dirigé sur les pédicules. On voit que la tumeur enkystée pénétrait dans le canal vertébral, que ie kyste manquait au dedans de ce canal, et que la masse hydatique appuyait directement contre la dure-mère intacte, laquelle remplaçait le kyste dans le lieu correspondant. Au point de communication de la tumeur extérieure et de la

PARAPLÉGIE. — KYSTE HYDATIQUE. 3

tumeur intérieure existait une ouverture extrêmement étroite , pratiquée entre deux apophyses epineuses et aux dépens de ces apophyses.

La figure 3 représente la moelle épinière contenue dans sa gaine fibreuse ouverte et appuyée contre le corps des vertèbres. La dure-mère avait échappé à toute espèce d’altération : il n’en était pas de même de la moelle épinière, qui, comprimée entre le kyste hydatique , d’une part, et la face postérieure du corps des vertebres , d'une autre part , avait éprouvé un amincissement extrême avec coloration brune. |

La figure 4 représente la moelle épinière incisée au niveau du kyste hydatique et au-dessous. Toute la partie de moelle, inférieure au kyste, était convertie en une poche purulente. I] restait à peine une couche de tissu médullaire intermédiaire à la pie-mère et au pus. Encore cette couche manquait-elle en grande partie.

I restait également à peine vestige de moelle épinière, dans la portion de cette moelle qui était comprimée par le kyste.

Les apophyses épineuses et les lames des vertèbres entre lesquelles se faisait la communication de la por-

tion de kyste extérieure et de la portion de kyste intérieure au canal rachidien, étaient érodés sans changement de couleur. Leur tissu était plus compacte.

Analyse de la matière contenue dans le kyste. — « J'ai trouvé cette matière formée d’une multitude de vésicules réunies par une matière grasse , légèrement soluble dans l’éther. Ces vésicules renfermaient un liquide incolore, que j'ai trouvé formé d’eau en quantité notable, de gélatine, de fibrine, de sel marin (chlorure de sodium) en petite quantité, et enfin des traces de phosphate de chaux. Quant à la membrane vésiculaire, je la considère comme n'étant autre chose que de la fibrine, attendu qu’elle m'a présenté toutes les propriétés de cette substance. En effet, l'acide nitrique lui a fait prendre une couleur jaune : elle se gonilait dans les acides sulfurique et hydrochlorique et formait un mueilage assez épais. Enfin elle se dissolvait très bien dans la potasse et l’'ammoniaque , et n’était pas précipitée de cette dissolution par les acides.

Tels sont les résultats que l'analyse m'a offerts. » |

Réflexions. Nous avons vu (xxxrr° livraison) qu'il y avait: 1° des paraplégies par altération du tissu propre , 2° des paraplégies par compression de la moelle épinière, 3° des paraplégies aiguës par inflammation de l'arachnoïde spinale, 4° de fausses paraplégies ou paralysies par immobilité et rigidité, d'autant plus faciles à confondre avec la vraie paraplégsie, qu'elles s’accompagnent souvent de l'émission involontaire des urines et des matières fécales. Quelques réflexions sur les caractères différentiels entre lhémiplégie et la paraplégie ne seront pas déplacées ici. Dans l'hémiplésie , suite d'hémorrhagie cérébrale, le mouvement seul est intéressé, et J'ai eu souvent l'occasion d’être frappé du contraste qui existe entre l'intégrité parfaite du sentiment et l'abolition complète du mouvement. Il ÿ a en ce moment, dans mon service de la Salpétrière , une femme âgée de cinquante ans environ, qui est entièrement privée du mouvement dans le membre supérieur et le membreinférieur du côté droit, et chez laquelle ces mêmes membres ont conservé toute la délicatesse du sentiment. Chez cette même femme, la bouche n’est pas sensiblement déviée; mais la langue se refuse à l'exercice du mouvement nécessaire pour l'articulation des sons: elle fait effort pour parler, rougit, se trouble lorsqu'on l'interroge, et articule sans cesse le mot été, été: aussi l'appelle-t-on dans la salle madame Eté. Ses facultés intellectuelles sont pleines et entières: elle manifeste son intelligence par les gestes les plus expressifs. On peut poser pour règle que lhémiplégie, suite de l'hémorrhagie cérébrale, intéresse le mouvement, et jamais le sentiment. Il est bien entendu qu'il ne s'agit pas ici de ces apoplexies foudroyantes qui paralysent, en quelque sorte, le cerveau sous le rapport du sentiment, du mouvement et de l'intelligence.

La paraplégie, au contraire, intéresse essentiellement le sentiment aussi bien que le mouvement , soit en l’exaltant comme dans la paraplégie douloureuse, soit en le diminuant, comme dans la paraplégie non douloureuse. Dès le début de la maladie, la lésion du sentiment apparait en même temps que la lésion du mouvement. Cest à l’aide de ces données que j'ai pu diagnostiquer l'absence complète de paraplégie dans un cas où tout semblait l'indiquer. Une jeune femme, qui, par suite de gastrite chronique, et aussi par suite de manie , s'était condamnée à rester immobile au lit depuis deux ans, était considérée comme paraplégique. On essaya plusieurs fois de la faire lever : ses membres inférieurs ployaient sous le poids de son corps. Ces membres étaient atrophiés, froids, et tout semblait indiquer, en effet, la paraplégie : elle fut conduite à Paris. Après avoir reconnu

que la sensibilité des membres inférieurs était intacte, que le châtouillement de la plante des pieds, triomphant de la volonté de la malade, déterminait des contractions brusques et vives dans ces mêmes membres inférieurs, que ces mouvemens devenaient volontaires lorsque, fatiguée de ce chätouillement incommode, elle voulait s'y soustraire, j affirmai qu'il n'y avait pas paraplégie , et, en effet, ayant ordonné que, malgré sa résistance, on levàât la malade et on la forçät à se tenir sur ses jambes, on vit peu-à-peu les membres inférieurs, qu'elle trainait d'abord et qui ployaient sous elle comme les membres d’un cadavre, exécuter quelques mouvemens volontaires ; bientôt la malade vaincue s'associa à nos efforts, et, au bout de quelques mois, elle vint elle-même me témoigner sa reconnaissance.

C'est parce que je me suis assuré par tous les moyens possibles qu'une malheureuse dame anglaise, accusée d'imposture, était entièrement privée du sentiment dans les membres inférieurs et dans le membre supérieur droit; c’est parce que je l'a1 soumise à des épreuves contre lesquelles aurait échoué la constance de Porsenna lui-même, que j'ai certifié, contrairement à l'opinion d'autres confrères, que cette malheureuse était véritablement paraplégique.

J'ai dit que, chez cette dernière malade, il y avait en même temps paralysie des membres inférieurs et paralysie du membre supérieur. Ce n'est pas la première fois que j'ai eu occasion d'observer cette espèce de combinaison de l'hémiplégie et de la paraplégie. Les lésions ou compressions de la moelle peuvent même se manifester sous forme hémiplésique, par exemple, lorsque la partie supérieure de la moelle est comprimée et que la compression porte seulement sur une moitié latérale de cette moelle.

Tel est le cas que j'ai rapporté et figuré, xxv° livraison, planche 1v. La femme Lacroix était hémiplégique du côté droit; mais l'hémiplégie portait sur le sentiment, aussi bien que sur le mouvement. J’ai noté comme circonstance fort remarquable-que, dans le principe, la malade était uniformément paralysée ou plutôt affaiblie des deux côtés; que ce n'est que plus tard que survint l'hémiplésie. En outre la malade avait des crampes. Au moment où j'ai recueilli cette observation {octobre 1832), j'avais eu de rares occasions d'étudier les maladies de la moelle. Je croyais que l’hémiplégie emportait nécessairement l'existence d'une lésion du cerveau. Aujourd'hui, à défaut de tout autre symptôme, la coexistence d’une paralysie du sentiment et d'une paralysie du mouvement, m'éclairerait de suite sur le siège de la maladie.

Qu'il me soit permis de dire ici que les hémiplégies par hémorrhagie cérébrale sont très rarement accompagnées de perte de connaissance; que, dans l'apoplexie moyenne, il n'y a jamais, ou presque jamais, perte de connaissance. Si les parens, les infirmiers et quelquefois les malades eux-mêmes, parlent de perte de connaissance, c'est par ignorance de la valeur des termes; mais, si vous interrogez les malades, ils vous feront connaître les circonstances les plus minutieuses de l'invasion de la maladie: ils vous diront qu'ils ont été pris, l'un en causant, l'autre en prenant ses alimens, un troisième en se promenant, en descendant l'escalier. Il y a quelques jours, on nous apporta une femme hémiplégique, qui fut frappée d'apoplexie au moment où elle plaisantait avec sa voisine.

J'établis , entre une hémiplégie qui a débuté avec perte de connaissance et une hémiplégie qui a débuté sans perte de connaissance, la même différence qu'on établit en chirurgie entre les coups à la tête avec perte de connaissance, et les coups à la tête sans perte de connaissance. L'hémiplégie avec perte de connaissance est incomparablement plus grave que celle sans perte de connaissance. C'est à l'hémiplégie avec perte de connaissance que s'applique surtout la doctrine des huit à douze jours d'intervalle entre les accidens primitifs et les accidens consécutifs à l'apoplexie, que j'ai cherchée à établir ailleurs(1). Qu'on me pardonne cette longue digression sur l'hémiplégie.

La cause des accidens observés dans le fait publié xxxv° livraison est manifestement dans la compression graduellement croissante, exercée sur la moelle par le kyste hydatique, développé entre la dure-mère et l'arc vertébral.

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article ArorLexie , tom, 11, pag. 201 et suiv.

PARAPLÉGIE. — KYSTE HYDATIQUE. 5

Il est de la dernière évidence que le kyste acéphalocyste s'est développé primitivement dans le canal vertébral , au milieu des veines rachidiennes si nombreuses, qui sont intermédiaires à la dure-mère et à l'arc des vertèbres, et que cette tumeur, par suite de la force de développement presque indéfinie qui l'animait, a du exercer ses premiers effets sur la moelle: qu'elle à surmonté peu-à-peu la résistance des ligamens jaunes qui ont dû céder sous l'action incessante de la tumeur; qu'une fois sortie du rachis, elle a soulevé, détaché de leurs inserüons les muscles du dos atrophiés; que la moelle à dû étre soulagée du moment où le trop-plein de la tumeur interne à trouvé une issue dans la tumeur externe; maïis que la résistance du kyste, celle des aponévroses des muscles spinaux et celle des muscles spinaux eux-mêmes, convertis en tissu fibreux, ont dù s'opposer plus ou moins efficacement à la communication des deux tumeurs à travers l'isthme étroit pratiqué entre les apophyses épineuses des deux vertèbres, lesquelles apophyses ont fini par être corrodées; que la matière contenue elle-même , qui, à raison de sa consistance, ne Jouissait pas de la mobilité d'un liquide , a dû parfois intercepter cette communication. Il suit de là que le développement de la portion intra-rachidienne de la tumeur a dû se faire en partie indépendamment de la portion extra-rachidienne, et par conséquent exercer toute son action sur la moelle.

L'état des acéphalocystes contenus dans la poche fibreuse (car tous les kystes hydatiques sont fibreux sans exception ) mérite de fixer notre attention. La presque totalité des acéphalocystes est réduite à des débris presque méconnaissables, dont la véritable nature a été révélée par la présence de membranes acéphalocystes vides, mais saines, et de plusieurs acéphalocystes encore intactes. D'où vient la mort (qu'on me passe cette expression) des acéphalocystes? N'est-ce point de la compression à laquelle elles ont été soumises, et ne peut-on pas supposer, si toutefois on admet la vie de ces corps, que la masse contenue dans le kyste a été formée par plusieurs générations d’acéphalocystes.

Mais la conséquence pratique la. plus importante qui découle de cette observation est celle-ci : N'est-il pas évident que , si on avait pu diagnostiquer ou plutôt soupconner la nature de la maladie, il aurait été rationnel de faire une ponction exploratrice ou d'appliquer de la potasse caustique sur cette petite tumeur dépressible, fluctuante, intermédiaire aux apophyses épineuses de la dernière vertèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire qui a été diagnostiquée du vivant de la malade. N'est-il pas évident que l'issue des acéphalocystes aurait dégagé la moelle, et aurait pu être suivie de la guérison, si toutefois cette évacuation avait eu lieu à cette période de la maladie, dans laquelle la moelle était simplement comprimée sans aucune altération de texture. Je me rappelle d'avoir été consulté par un individu affecté de fistule lombaire, par laquelle s'échappaient des acéphalocystes. Je n'ai plus revu ce malade , et son souvenir est resté confus dans mon esprit.

Une circonstance du plus haut intérêt dans cette observation, c'est que la paraplégie était excessivement douloureuse. Pourquoi existe-t-il des paraplégies sans douleur et des paraplégies

avec douleur? Je crois pouvoir conclure d'un certain nombre de faits que la paraplegie douloureuse est en général le résultat d’une compression exercée sur la moelle par une tumeur développée , soit dans le issu cellulaire sous-arachnoïdien, soit en dehors de la dure-mère, tandis que la paraplégie non douloureuse tient à une maladie du tissu propre de la moelle. On conçoit d’ailleurs que la paraplégie par compression n'est accompagnée de douleur que dans le cas où la cause comprimante agit lentement, en irritant, sans l'intéresser, le tissu propre de la moelle; ainsi une paraplégie par fracture de la colonne vertébrale, par luxation de la région cervicale, par carie ou ramollissement des vertèbres, est tout-à-fait sans douleur. On concoit, en outre, qu'arrive une période où la paraplégie douloureuse et la paraplégie non douloureuse se confondent, c'est celle dans laquelle la compression devient telle qu'il y à interruption complète entre la portion de moelle qui est au-dessus et la porton de moelle qui est au-dessous de la cause comprimante, ou bien lorsque cette compres-

sion devient la cause d’une altération du tissu propre de la moelle. XXXV* LIRAISON.

Le fait représenté planche vr est venu confirmer cette distinction, fondée sur la douleur. J'avais annoncé que la cause de la paraplégie était dans une tumeur développée autour de la moelle, et l'autopsie a parfaitement justifié mon diagnostic. En outre, comme la douleur avait disparu complètement ou presque complètement les derniers jours de la vie, n'est-il pas probable que cette disparition a coincidé avec la suppuration et par conséquent la désorganisation du tissu propre de la moelle.

Enfin les partisans de la distinction entre les colonnes sensitives «et les colonnes locomotrices de la moelle (1) pourront arguer de ce fait en faveur de leur opinion , attendu que la compression portait directement sur la région postérieure de la moelle; mais en opposition avec ce mode d'interprétation , je pourrais invoquer une paraplégie douloureuse, dont la cause était dans une tumeur carcinomateuse, née du corps d'une vertebre.

(r) Voyez Discussion de l'Académie royale de Médecine (Bulletin de l’Académie royale de Médecine. Paris, 1839, tom. nr.)

(PLANCHE 1, XXXVI° LIVRAISON.) APOPLEXIE CAPILLAIRE. — APOPLEXIE PAR FOYERS.

La planche 4, xx° livraison et la planche 2, xxx1° livraison , m'ont servi de texte au développement des points principaux relatifs à l'étude des maladies, connues depuis les belles recherches de MM. Lallemand et Rostan, sous le nom générique de ramollissemens du cerveau. J'ai surtout cherché à démontrer l’affinité qui existe entre le ramollissement rouge ou apoplexie capillaire et les foyers apoplectiques. Je crois avoir prouvé que l'infiltration sanguine de l’apoplexie capillaire et le foyer sanguin de l'apoplexie ordinaire, constituaient les degrés divers d'une seule et même lésion; que l'apoplexie capillaire n'est pas plus que le foyer sanguin, le premier degré d'uneinflammation ; que le ramollissement blanc n'était pas la période avancée d'une lésion, dont le ramollissement rouge serait la première période, mais que le ramollissement blanc était blanc dès sa première période; que la matière colorante du sang laissait dans tous les lieux où elle avait été déposée, des traces indélébiles de sa présence, et qu'une coloration jaune-orangé ou brunâtre, espèce de tatouage morbide, attestait toujours un épanchement de sang antérieur. J'ai décrit un mode particulier d'apoplexie capillaire , qui consiste dans de très petites concrétions sanguines miliaires, ici groupées, là disséminées.

Sous le point de vue diagnostique, j'ai été conduit à conclure d’un grand nombre de faits, que si l'apoplexie capillaire méritait le plus ordinairement le nom d'apoplexie graduelle, à raison de la marche progressive des symptômes de la paralysie; dans un certain nombre de cas, l'invasion des symptômes se faisait d'une manière aussi brusque; aussi instantanée que dans celle de l'apoplexie par foyer.

Sous le point de vue thérapeutique, j'ai établi par des faits la curabilité de cette maladie, qui à été long-temps regardée comme incurable.

Enfin j'ai beaucoup insisté sur l’'affinité qui existe entre la phlébite cérébrale et l'apoplexie capillaire. J'avais montré, dans mes expériences sur l'inflammation des veines, que des foyers sanguins multiples, étaient le résultat ordinaire de l'injection de matières irritantes dans les veines des parties correspondantes et j'avais conclu par analogie que inflammation des sinus de la dure-mère et des veines cérébrales adjacentes devait amener le même résultat pour le cerveau; et, en effet, la plupart des observations qui existent sur l'inflammation des sinus de la dure-mère, établissent la coïncidence de cette inflammation avec l'apoplexie capillaire ou l’apoplexie avec foyer.

La figure 1°, planche 1v, xx° livraison, qui représente le cerveau d'une jeune fille de vingt ans, a fourni un bel exemple d'apoplexie capillaire, coincidant avec une inflammation du sinus longitudinal supérieur et des veines cérébrales adjacentes.

La figure 1 , planche 1, xxxvi' livraison, nous offre un exemple analogue, avec cette diffé rence que, dans le cas représenté figure 1°, xx° livraison , il n existe que du ramollissement sans foyer, tandis que, dans la planche 1, xxxvi° livraison ,on voit de petits foyers sanguins au milieu des parties ramollies par apoplexie capillaire.

Le cerveau représenté fig. 1, xxxvi° livraison, appartient à une jeune fille de vingt-deux ans, et a été soumis à la Société anatomique. L'observation relative à cette pièce ne m'a pas été communiquée. Les nombreuses veines qui aboutissent au sinus longitudinal supérieur et le sinus longitudinal supérieur luimême SLO sont pleins de concrétions sanguines très denses, ici noires, là décolorées, toutes très adhérentes aux parois des vaisseaux. Dans le sinus longitudinal supérieur, la phlegmasie semble avoir marché d'arrière en avant ; car la moitié postérieure de ce caillot est décolorée, jaunâtre, et contient du pus dans son épaisseur.

La convexité des deux hémisphères présente à sa surface des plaques hémorrhagiques, formées par du sang infiltré dans la substance grise, qui a presque complètement disparu dans les points correspondans. L'incision du cerveau au niveau de ces plaques montre : ici de petits foyers sanguins, là un ramollissement

rouge , qui résulte d’une sorte d’attrition de a substance grise mêlée au sang. Ailleurs ce sont de petites XXXVIS LIVRAISON. 1

concrétions sanguines millaires isolées ou de petits groupes de concrétions miliaifes bien distinctes, semblables à de petites veines variqueuses. Cette apoplexie par petits foyers , par infiltration et par concrétions miliaires, qui occupe surtout la substance grise, mais non à l'exclusion de la substance blanche, est entourée d’un tissu cérébral jaune serin, ayant la consistance et l’aspect du blanc-manger, sans disposition linéaire. Cette espèce de ramollissement blanc-manger, qui semble le résultat d'une infiltration de sérosité et de matière colorante jaune, est-elle le résultat d’une inflammation , d’une suppuration ? Rien ne l'indique.

Pendant que je faisais dessiner le cerveau représenté fig. 1 ,une vieille femme de la Salpétrière mourut dans un état comateux, vingt-quatre heures après son entrée dans mon service. Je ne pus recueillir sur elle aucun renseignement. Ce queje sais, c'est qu’elle appartenait à la division dite des Güteuses, où sont réunies des femmes âgées, dont l'infirmité est le résultat ordinaire d’un grand affaiblissement cérébral.

A Touverture, sinus longitudinal supérieur, veines cérébrales supérieures distendues par du sang concret et adhérent , d'un noir de jai. La date récente de la phlébite était démontrée par l'absence du pus au centre des caillots et par la coloration noire du sang concret. Plusieurs foyers d’apoplexie capillaire existaient ça et la dans la substance grise du cerveau. L’hémisphère droit présentait à sa convexité une cicatrice jaune très étendue, formée aux dépens d’un grand nombre de circonvolutions.

L'observation suivante , Que j'ai recueillie avec beaucoup de soin à l'hôpital de la Maternité, suppléera aux détails cliniques, qui manquent pour les faits qui précèdent.

Accouchement naturel. — Péritonite en voie de guérison. — Inflammation des sinus de la dure-mère. — Ecchymoses superficielles du cerveau.

Rosalie Catois , femme Chiberlan, cuisinière, 23 ans, accouche naturellement le 10 avril 1831. Pendant la nuit qui suivit l'accouchement, douleurs abdominales très vives occupant surtout les reins et lhypogastre. Je prescrivis quarante sangsues à l’'hypogastre , suivies d’un bain de siège d’une heure; le lendemain , deux onces d'huile douce de ricin. Soulagement très grand. La fièvre de lait parcourut sa marche accoutumée.

La nuit du 17 au 18 avril, frisson très violent , qui dura trois heures, et qui fut suivi de vives douleurs dans l'abdomen. Le 18, je trouvai tous les signes d’une péritonite : intumescence gazeuse et sensibilité excessive de l'abdomen, surtout à l'hypogastre; pouls petit, fréquent ; soif vive ; selles en diarrhée. Quarante sangsues suivies d’un bain de siège. —Le 19, la malade se plaint de crampes épigastriques : spasmes, oppression, cris aigus : potion opiacée, qui calme. Les jours suivans, la douleur se concentre dans la fosse iliaque gauche: deux applications de vingt sangsues, des bains de siège prolongés , des lavemens, cataplasmes émolliens ; des onctions répétées sur l'abdomen avec axonge camphrée, amènent une détente telle que la malade paraît à-peu-près guérie de sa péritonite, si bien qu'elle est mise au quart de portion.

Le 25 avril, la malade accuse de la céphalalgie: le pouls n’était pas fébrile. Je ne donnaiï à cette céphalalgie qu’une attention médiocre, et je me contentai de prescrire des pédiluves synapisés.

La céphalalgie augmenta les jours suivans. La nuit du 28 au 29, elle fut intense, accompagnée de vomissemens. Cette douleur de tête consistait dans des élancemens extrêmement violens, qui augmentaient au moindre mouvement. Pour la première fois, ce symptôme fixe mon attention d’une maniere sérieuse. Quinze sangsues aux apophyses mastoides ; synapismes aux pieds. Point de soulagement. Le soir, redoublement de la douleur, vomissement de tous les liquides ingérés. La nuit, à onze heures, difficulté dans l'articulation des sons, bredouillement, cris de douleur.

Le 30, à la visite du matin , hémiplégie avec rigidité gauche. Le membre supérieur est plus particulièrement affecté. Commissure des lèvres, tirée en haut et à droite , abaissée à gauche. La malade a vomi tout ce qu'elle avait pris. Souvent les muscles faciaux se contractent ; les traits se tirent et expriment la douleur. La malade paraît entendre ; mais elle ne répond pas. La respiration est inégale: elle se suspend souvent après l'inspiration ; le pouls, fréquent la veille , est devenu lent. Je trouve là tous les symptômes d’une méningite extrèmement intense , telle que je l'ai observée plusieurs fois , soit chez les enfans , soit chez les adultes. Je prescris une saignre ; : des sangsues aux apophyses mastoïdes, de la glace sur la tête; des synapismes répétés, un ne à la nuque, un lavement avec huile douce de ricin. Point de soulagement.

Le 1° mai, Japprends que les cris ont cessé la veille au soir; qu’à ces cris, provoqués par des res mens bsnltrels » à succédé un état comateux. La paralysie de la moitié gauche du corps a augmenté; la respiration est bruyante , stertoreuse , alternativement plus lente et plus rapide. Les pupilles sont contractées ; la déglutition est difficile: potion avec trois grains de tartre stibié, lavement purgatif, vésicatoire sur le sommet de la tête. La malade mourut le soir, le vingt-et-unième jour des couches, le sixième jour de l’invasion de la céphalalgie.

Ouverture du cadavre. Deux points importans doivent être éclaircis : 1° l’altération de l’encéphale qui avait causé la mort ; 2° la péritonite deux fois vaincue. Le cordon rachidien , mis à découvert dans toute sa longueur, n’a offert aucune altération ni dans son tissu, ni dans ses enveloppes. La voûte crânienne enlevée, le sinus longitudinal supérieur me frappa par sa distension, par sa dureté et par sa couleur bleuâtre. On eût

MALADIES DU CERVEAU. 5 dit d'un sinus rempli par une injection noire très consistante. Les veines cérébrales supérieures, distendues, ressemblaient à des cordes noires, visibles même à travers la dure-mère. Le sinus longitudinal supérieur était rempli de caillots, au milieu desquels on trouvait une matière purulente lie-de-vin. Le sinus latéral droit était également le siege d’une phlébite , ce sinus était double à son origine au pressoir d'Hérophile; mais , après un court trajet, les deux branches d’origine auxquelles répondaient deux gouttières crâniennes, se réunissaient en un seul canal. Un pus lie-de-vin remplissait ce sinus, et cette altération se prolongeait jusqu'au golfe de la veine jugulaire, où se voyait un caillot, qui établissait une ligne de démarcation bien tranchée entre le sinus et la veine. Celle-ci était parfaitement saine. Les veines de la base du cerveau, qui aboutissaient au sinus latéral droit étaient également enflammées. Le sinus latéral gauche, de même que tous les sinus de la base du crâne, étaient dans l'état le plus parfait d’intégrité. La surface du cerveau présentait des ecchymoses , qui n’occupaient que la couche superficielle de la substance grise. Ces ecchymoses se voyaient le long des veines cérébrales enflammées, à la convexité et surtout à la base du cerveau.

Æbdomen. les intestins présentaient à leur surface des bandes irrégulières d'injection disposées suivant leur longueur. Tous ces intestins étaient libres d’adhérence, excepté dans l’excavation pelvienne, où quelques anses de l'intestin grêle et l'intestin rectum adhéraient au ligament large et au bord droit de l'utérus par des filamens à peine organisés , que la moindre traction a suffi pour rompre. Ces adhérences interceptaient

un foyer purulent. La portion d’intestin grêle, qui concourait à la formation du foyer, était fragile, et se déchirait avec la plus grande facilité.

également

Il y avait un autre abcès intercepté par la trompe renversée, l'ovaire et le ligament large du côté droit. Point de trace de phlébite. Le tissu de l'utérus, revenu sur lui-même, était remarquable par sa fragilité. On distinguait très bien à sa surface interne le lieu de l'insertion du placenta, caractérisé par de petits

callots sanguins noirs très denses, proéminens et se prolongeant, assez loin dans l'intérieur des veines utérines. Rien dans le thorax.

Réflexions. La malade dont je viens de faire l'histoire a donc résisté à la péritonite puerpérale, et a succombé à une inflammation des sinus de la dure-mère. Quelle connexion y a-t-1l entre les foyers purulens du bassin et l'inflammation des sinus ? Cela est difficile à expliquer ; mais l'état puerpéral prédispose tellement à l'inflammation et à la suppuration, qu'on ne doit nullement être surpris de cette coïncidence.

Relativement aux abcès du bassin, des foyers purulens dans le bassin ou entre les circonvolutions intestinales, sont une terminaison fréquente des péritonites puerpérales circonscrites ou générales, qu'on suppose guéries par résolution. Ces petites collections de pus finissent par étre absorbées à la longue. J'ai rencontré des traces de suppuration circonscrite dans le péritoine plusieurs mois après la guérison de péritonites , qui avaient laissé pendant un certain temps les malades dans un état de langueur qu'on rapportait à toute autre cause.

Relativement à l'inflammation des sinus de la dure-mère et des veines cérébrales attenantes, je me reproche amèrement de n'avoir pas donné une assez grande attention à la céphalalgie. Il est bien probable qu’un traitement énergiquement antiphlogistique, employé dès le premier moment, aurait fait avorter l’inflammation des sinus.

L'inflammation des sinus de la dure-mère s'annonce donc quelquefois par des symptômes qui ont beaucoup d’analogie avec ceux de la méningite. Je ne connais aucune autre observation, dans laquelle cette céphalalgie avec élancemens ait été notée comme symptôme de la phlébite des sinus. Peut-être l'intensité des accidens reconnaït-elle pour cause l'acuité extréme de la maladie. (1)

L'observation suivante établira d'une manière encore plus positive la connexion qui existe entre l'apoplexie capillaire et l'inflammation des sinus: elle offrira, en outre, un cas de coincidence de phlébite des veines iliaques et azygos et de phlébite des sinus de la dure-mère.

Paralysie graduelle du sentiment et du mouvement. — Ramollissemens multiples des circonvolutions du cerveau. — Phlébite du sinus longitudinal supérieur. — Le ramollissement est borné à toutes les parties du cerveau qui révondent aux veines cérébrales enflammées. — Phlébite de la veine iliaque primitive.

— Phlébite de la veine AzY£0$.

Benoît, 80 ans, entre à l’infirmerie de la Salpétrière, salle Saint-Alexandre, n° 10, le g novembre 1836, pour une infiltration 20n douloureuse du membre inférieur gauche. Cette infiltration était survenue depuis

,» , . ; . . ° + nus s Oo (1) Voyez Tonnellé, Mémoire sur les maladies des sinus veineux de la dure-mère. Paris, 1829, in-8°.

quelques jours; les veines fémorale et poplitée ne présentaient rien de particulier. La malade marchait avec difficulté depuis quelque temps; mais l'affaiblissement ne portait pas plus sur un membre que sur l'autre.

Le 15 novembre, je reconnais l’existence d’une hémiplégie gauche , manifestée par une diminution notable du sentiment et du mouvement dans le membre supérieur de ce côté. La malade remue péniblement ce membre supérieur ; mais tous les mouvemens sont possibles, quoique très faibles. Le membre inférieur gauche, infiltré, était complètement paralysé du mouvement et considérablement affaibli pour le sentiment. Le châtouillement de la plante du pied est faiblement perçu et détermine à peine un léger mouvement dans les orteils. En général, le sentiment est extrèmement obtus dans les membres paralysés, et par momens je le croyais complètement aboli. La face et la langue ont été respectées. La déglutition est facile. L'intelligence est pleine et entière. La malade raconte que, depuis quelque temps , elle s'affaiblissait tous les jours de plus en plus ; qu'elle avait mal aux reins, ce QUI l’empêchait de se lever. Elle s’afflige beaucoup de son état. Elle n'avait pas eu de céphalalgie. Je diagnostique un ramollissement du cerveau.

Le 16 et les jours suivans, je constate, ainsi que mon élève interne, qui l'examine à d’autres heures que moi : 1° que la paralysie porte sur le sentiment aussi bien que sur le mouvement ; que cette paralysie présente de notables variations. Ainsi, par momens, la malade paraît insensible aux pincemens les plus forts, d’autres fois , au contraire , elle les perçoit, mais faiblement , d'une manière obscure. Il en est de même des mouvemens. Par instans , la malade peut mouvoir le bras, et d’autres fois cela lui est impossible. Ce n'est pas la première fois que j'ai occasion de noter, dans les ramollissemens du cerveau, de semblables alternatives, qui sont tout-à-fait étrangères aux foyers apoplectiques proprement dits.

Le 19 novembre, je fus surpris de trouver dans le membre supérieur gauche une rigidité que je n'avais pas encore constatée. Les alternatives de rigidité et de relâchement ne sont pas rares dans les ramollissemens. L'intelligence de la malade est toujours saine: elle s’afflige de sa position et nous dit qu’elle desire la mort.

Le 20 , résolution complète des membres paralysés ; le sentiment est extrêmement obtus, si toutefois il persiste encore : l'intelligence résiste. |

Le 23, la moitié droite du corps paraît paralysée de même que la moitié gauche. L'intelligence parait conservée ; la malade entend, ouvre les yeux quand on lui parle ; mais elle ne répond pas. La déglutition se fait bien. Le pouls est filiforme. La malade paraît insensible aux pincemens les plus forts. Mort le 24.

Ouverture du corps. Dans la cavité de l’arachnoïde, sous la dure-mère, couche mince de sang coagulé, récemment épanché, qui occupe toute la surface convexe des hémisphères cérébraux. Sous l’arachnoïde cérébrale, couche de sérosité de deux lignes d'épaisseur. La sérosité écoulée , le cerveau ne remplit pas la cavité du crâne.

Phlébite du sinus longitudinal supérieur et de la partie attenante des sinus latéraux. Cette phlébite est caractérisée : ici par du sang coagulé, adhérent, mais sans changement de couleur; là par du sang décoloré; en arrière, le caillot décoloré a la consistance d’une fausse membrane récente. La phlébite des sinus latéraux ne s'étend qu'à un pouce du confluent ou pressoir d'Hérophile.

Les veines cérébrales supérieures sont également distendues par du sang coagulé , adhérent et en partie décoloré. La phlébite n’occupe pas toute la longueur de ces veines.

Dépouillé de ses membranes, le cerveau présente tous les degrés du ramollissement rouge ou apoplexie capillaire. Ce ramollissement occupe l'hémisphère droit , côté opposé à la paralysie : il a envahi un grand nombre de points de cet hémisphère , soit sur la face convexe, soit sur la face interne. Les circonvolutions frontales et les circonvolutions de la base du cerveau ont été respectées. Ces foyers ou centres de ramollissement, qui sont tres multipliés occupent les anfractuosités, c’est-a-dire les faces des circonvolutions, et s'étendent jusqu’à leur bord libre. Il est rare que le bord libre soit seul affecté ; il est rare que le ramollissement occupe les deux faces de la même circonvolution ; très souvent, au contraire, il s'étend de la face d’une circonvolution à la face correspondante de la circonvolution voisine. Du reste, il est limité

à une portion plus ou moins considérable de cette circonvolution.

Il est des foyers qui occupent la couche superficielle seulement de la substance grise ; il en est qui occupent la moitié de l'épaisseur et d’autres enfin toute l'épaisseur de cette substance grise. Aucun ne la dépasse et ne s'étend jusqu’à la substance blanche.

Dans les points où l’extravasation ou infiltration sanguine n'est pas considérable, à peine y a-t-il ramollissement de la substance cérébrale. Quelques foyers de ramollissement semblent n'être constitués que par des vaisseaux dilatés. Le ramollissement est quelquefois uniforme; d’autres fois il est comme parsemé de petites ecchymoses. Le ramollissement offre diverses nuances d'intensité. Ici c'est un rouge hortensia, là un rouge amaranthe clair ou foncé. Quelquefois le même ramollissement présente plusieurs nuances. Il serait : absolument impossible de déterminer, par la ‘différence de coloration, si les ramollissemens datent de la même époque ou appartiennent à des époques différentes. Tous me paraissent contemporains.

Plusieurs circonvolutions de la face interne de l'hémisphère et de la scissure de Sylvius présentent des cicatrices peau de daim, qui me paraissent appartenir à d'anciens ramollissemens guéris; de ces cicatrices

MALADIES DU CERVEAU. o

les unes offrent des pertes de substance à bords coupés à pic, dentelés et recouverts par une pellicule très ténue, couleur peau de daim; les autres sont formées par un pulpe jaunâtre , également peau de daim, qui remplace la portion de circonvolution détruite. On trouve aussi un grand nombre de cicatrices peau de daim.

En procédant à la recherche des causes de l’infiltration des membres inférienrs, je découvris une phlébite déjà suppurée de la veine iliaque primitive et de la veine iliaque externe du côté gauche. La grande veine azygos contenait également du pus, qui s’arrétait au voisinage de la veine-cave supérieure.

Les poumons étaient sains : deux verres de sérosité dans la plèvre gauche. Les deux pariétaux étaient atrophiés par places, et cette atrophie se manifestait par une dépression de leur surface externe et par un amincissement extrême avec transparence de ces os réduits à une lame compacte. Il y avait à la voûte, le long d’une suture, que je n’ai pas notée, un os wormien interne,

Réflexions. La coïncidence de l'apoplexie méningienne et du ramollissement avec phlébite des sinus et des veines du cerveau; cette circonstance, que le ramollissement étant limité aux portions du cerveau, d'où émanent les veines enflammées; la multitude des foyers d'apoplexie capillaire, leurs diverses nuances de coloration, qui ne constituent pas des différences de date, mais des différences d'intensité; la présence d'une grande quantité de sérosité sousarachnoïdienne; la phlébite de la veine iliaque primitive, de la veine iliaque externe et de la veine aZyg05, qui a, suivant toutes les probabilités, précédé la phlébite des sinus de la dure-mère; la persistance de l'intelligence, malgré l’altération d'un grand nombre de circonvolutions ; l'hémiplégie produite par une apoplexie capillaire de la substance grise des circonvolutions, la couche optique et le corps strié étant intacts; la cicatrice superficielle d’un grand nombre de circonvolutions , venant, pour ainsi dire, révéler le mécanisme de la guérison de ces apoplexies capillaires des circonvolutions: telles sont les circonstances principales de cette observation.

Je ferai remarquer que jamais je n’ai trouvé d'apoplexie capillaire suppurée, de même que je n'ai jamais rencontré de suppuration autour d'un foyer apoplectique ordinaire. La fluxion hémorrhagique et la suppuration semblent s'exclure mutuellement, au moins quant au cerveau.

J'ai souvent eu occasion de voir des apoplexies capillaires, caractérisées, non par une paralysie graduelle et progressive, mais par une hémiplévie aussi subite, aussi instantanée que dans le cas de foyer apoplectique ordinaire, si bien que lorsque je veux porter un diagnostic rigoureux sur la cause matérielle d'une hémiplégie instantanément survenue, je fais toujours entrer en ligne de compte la possibilité d'une apoplexie capillaire. |

Il est des apoplexies capillaires foudroyantes de même que des apoplexies par foyers. En voici un exemple.

Femme Farge, âgée de 69 ans, était entrée à la Salpétrière , salle Saint-Luc, n° 9, pour un dévoiement, qui résista à tous les moyens de traitement depuis le 14 avril 1838, jour de son entrée, jusqu’au 4 juin.

Dans la nuit du 4 au 5 juin, sans symptômes précurseurs, on ne sait à quel moment précis, elle tombe dans un état comateux avec abolition complète de tout mouvement , de tout sentiment et de toute intelligence. À la visite du matin, insensibilité générale. Le châtouillement de la plante des pieds n’est pas perçu ; cependant léger mouvement de l’orteil gauche par l'effet de ce châtouillement. Les membres tombent comme une masse inerte; coma qui ressemble à un sommeil profond. Respiration-un peu fréquente. Dilatation des pupilles: la pupille gauche est plus dilatée que la droite. Je fais couler quelques gouttes d’eau dans la bouche : elles déterminent un léger mouvement de déglutition.

Diagnostic. Get état d'abolition complète des fonctions cérébrales peut avoir lieu sans cause matérielle appréciable. J'en ai rapporté ailleurs un assez grand nombre d'exemples. Dans le cas actuel, il pouvait être le résultat d’une irritation sympathique exercée par les intestins sur le cerveau. D'un autre côté, il pouvait y avoir apoplexie de la protubérance, double foyer apoplectique; car les deux moitiés du corps sont également affectées. Je ne pensai pas à la possibilité d’un double ramollissement cérébral. La malade mourut dans la journée. À l'ouverture du cadavre, je trouvai un ramollissement dans Îes deux hémisphères : … |

1° Dans l'hémisphère droit, plusieurs ramollissemens sensibles à travers la transparence de la membrane arachnoïde et pie-mère qui sont à peine injectées. L’ablation de ces membranes faite avec beaucoup de précausion entraîne, dans plusieurs points, une couche de bouillie cérébrale appartenant aux parties ramollies. Les deux grosses circonvolutions pariétales qui occupent le bord antérieur et la partie supérieure de la scissure de Sylvius, ont subi le ramollissement lie-de-vin très clair ou lilas dans la totalité de leur substance grise. Ces circonvolutions ont évidemment augmenté de volume. Lie ramollissement s'étend jusqu'aux circonvolu-

tions des lobules du corps strié. D’autres ramollissemens diversement nuancés : ici, hortensia; là, lilas ‘ailleurs lie-de-vin, s’observent sur cet hémisphère et lui donnent un aspect marbré.— Une grande anfractuosité présente la couche lie-de-vin foncée, ou celle de fraise écrasée, et s'élève, par conséquent, jusqu’à l'apoplexie ca pillaire la plus intense. Ce ramollissement est partout limité à la substance grise.

2° Dans l'hémisphère gauche, les circonvolutions occipitales, celles qui occupent la corne occipitale postérieure comme celles qui répondent à la portion réfléchie ou inférieure du ventricule latéral, ont subi l’apoplexie capillaire dans la nuance lie-de-vin claire. Mais le ramollissement est peu considérable et les membranes s’enlèvent sans lacération de la substance cérébrale; en aucun point la maladie n’a franchi la substance grise. Le corps strié, vu du côté du ventricule, présente une légère dépression qui répondait à une perte de substance du corps strié, mais sans coloration particulière.

Intestins. La moitié inférieure de l'intestin grêle présente des replis d'apparence valvulaire, de couleur brune, couverts de pseudo-membrane morcelée. Ces replis valvulaires résultent d’une sorte de ratatinement ou de corrugation déterminée par l’inflammation de la muqueuse. Le gros intestin présente également de l'injection avec petites plaques pseudo -membraneuses ; deux ou trois ulcérations. Dans l'intestin grêle, de même que dans le gros intestin, les follicules n’ont pris qu'une très faible part à l'inflammation qui appartient entièrement au genre des érythémateuses.

Réflexions. Le dévoiement , moyen si puissant de dérivation dans les maladies cérébrales, ne préserve donc pas des congestions sanguines vers cet organe. La théorie de la dérivation, de la substitution d'une irritation à une autre irritation, n'est pas encore faite. Les considérations générales sur la fluxion émises dans les mémoires de Barthez méritent d'être méditées. Dans quelles circonstances une irritation muqueuse ou cutanée dérive-t-elle le cerveau ; dans quel autre cas et dans quelles conditions une irritation muqueuse ou cutanée congestionne-t-elle sympathiquement le cerveau? Ce sont des questions qui se présentent à chaque instant dans la pratique, et qui ne sont pas encore résolues.

Dans aucun autre cas d'apoplexie capillaire, la tuméfaction des circonvolutions ramollies ne m'a paru plus évidente que dans l'observation précédente. Ce gonflement se multipliant comme les foyers de ramollissement, on concoit combien grande doit être la compression cérébrale qui en est la conséquence nécessaire.