XXXVI® LIVRAISON, PLANCHE VI

EXPLICATION DES FIGURES

la pièce représentée planche vr, figures 1, 2, 3, 4, 5, xxxvi° livraison, a été trouvée dans les pavillons de la Faculté, chez un sujet sur lequel je n’ai pu recueillir aucun renseignement. Au reste, l'anatomie pathologique peut se suffire ici pour l'interprétation des faits.

La figure 1 représente un fœtus en miniature F, appendu à l'ovaire droit OD.

l'ovaire droit OD avait le volume d’un gros œuf de poule. La moitié externe de sa surface était enveloppée par une coque cartilagineuse. C'était en arrière et au côté interne de l'ovaire, entre l'utérus et lui, que se voyait le fœtus, qui ne tenait à l'ovaire que par une espèce de repli séreux ou de mésentère faisant suite au péritoine. Quelques filamens celluleux allaient de l'ovaire droit et de l’utérus au rectum.

L'utérus était beaucoup plus volumineux que de coutume.

La figure 2 représente le fœtus vu de côté, l'utérus verticalement divisé UO, l'ovaire droit ouvert ODO. Cet ovaire droit présente à sa partie interne et inférieure une cavité à surface parfaitement lisse, dont les parois anfractueuses à Ja manière des circonvolutions et des anfractuosités du cerveau, étaient à-peu-près contigués et moulées l'une sur l'autre. La membrane qui tapissait cette cavité appartenait évidemment à la classe des sereuses. Les deux tiers externes de la poche formée par l'ovaire étaient remplis par une masse spongieuse, aréolaire, blanc jaunâtre, qui m'a présenté tous les caractères du tissu placentaire. Le tiers interne de cette même poche était rempli par du sang altéré.

Les figures 3, 4 et 5 représentent le fœtus en miniature vu sous différentes faces ; elles complètent sous ce rapport les figures 1 et 2. La détermination de toutes les pièces de ce petit squelette m'a été facile, car la plupart des os, sauf les humérus, les clavicules et l’avant-bras gauche, étaient dans leurs rapports naturels.

Les figures 1 et 2 représentent le fœtus en position, c’est-à-dire dans ses rapports avec l'utérus et avec l'ovaire. Dans la figure 1, le fœtus est vu de face, ou plutôt de trois quarts ; dans la figure 2, il est vu de côté. Je ferai remarquer que dans ces deux figures, le fœtus est sans aucune préparation, et qu'il est enveloppé d’une pellicule mince qui semble n'être autre chose que le résultat de la dessiccation de la peau et des muscles. Cette pellicule a été enlevée dans les figures 3, 4 et 5. Pour l'intelligence générale des figures, il est bon de dire que sur ce squelette la tête est fortement renversée en arrière sur la colonne vertébrale, de telle facon que l’occiput touche l'extrémité pelvienne ; que la tête, relativement très développée, forme la portion la plus considérable du squelette ; que cette tête est d’ailleurs aplatie et vide comme dans le microcéphale. Ainsi dans la figure 1, mais surtout dans la figure 2, on voit en avant le thorax; en haut, les membres supérieurs ; en bas, les membres inférieurs ; en arrière et en dehors, une grosse ampoule formée par la tête, dont l’occiput regarde en bas et dont la face regarde en haut ; on reconnaît l'orbite, et même la trace de l'œil, à une surface déprimée plus noire que les parties voisines : là se voyait une pellicule noirâtre, débris de l’œil et des paupières desséchées. |

La figure 3 représente le fœtus vu par le côté droit, et par conséquent du côté opposé à celui représenté figure 2. La tête est complètement cachée dans cette figure, ce qui prouve que la tête n'était pas renversée directement en arrière, mais bien en arrière et à gauche. Sur la figure 3, on distingue parfaitement les côtes, l’'omoplate droit OD, l'extrémité de la clavicule gauche CG, l'humérus droit HD, l'avant-bras droit ABD, la main droite, l'os coxal, le fémur droit FD, le fémur gauche FG, une partie de la jambe gauche JG, et enfin une partie de l’avant-bras gauche ABG, qui déborde en bas le fémur.

La figure 4 représente le squelette disposé de telle manière, que la région postérieure qu’occupe le sommet de la tête regarde en haut, la face en avant, la région antérieure ou sternale de la poitrine regarde en bas; le côté droit du squelette regarde en avant, le côté gauche en arrière. OËD est la cavité orbitaire droite; MSP , la mâchoire supérieure ; MID, la mâchoire inférieure vue par le côté droit ; ABD, l'avant-bras droit et la main droite ; OD, l'omoplate droit; HD, l'extrémité de l'humérus droit ; CD, CG, les extrémités des clavicules droite et gauche. — FD, le fémur droit; FG, le fémur gauche; JG, la jambe gauche; PD, le pied droit; ABG, l’avant-bras gauche.

La figure 5 représente le côté gauche du squelette vu dans la même position, c'est-à-dire le sommet de la tête dirigé en haut, et la région sternale de la poitrine dirigée en bas.

7” MALADIES DE LOVAIRE:

OËG, orbite gauche ; MIG, mâchoire supérieure ; MIG, mâchoire inférieure, l’une et l’autre vues du côté gauche.—HD, humérus droit ; CD, portion de la clavicule droite ; CG,clavicule gauche; HG, humérus gauche, Les figures 6 et 6 appartiennent à un autre sujet. La figure 6 représente l'ovaire gauche OG, tel que je le rencontrai sur le corps d’une vieille femme de la Salpétrière. Surpris de sa mollesse presque fluetuante, je l’incisai, et je trouvai, fig. 6’, une masse adipeuse mêlée de poils, dont un certain nombre était adhérent aux parois du kyste. De petites plaques crétacées se voyalent çà et là à la surface interne

de la poche.

C’est la première fois que j'ai rencontré un kyste pileux ovarique d’une aussi petite dimension.

Réflexions. Le fœtus représenté figures 1, 2, 3, 4, 5, appartient bien évidemment à une grossesse extra-utérine; une autre opinion pourrait cependant être soutenue: ce fœtus serait-il contemporain de l'individu qui le portait et sa présence dans la cavité abdominale serait-elle le résultat d’une pénétration des germes l'un par l’autre dans un cas de grossesse double. L'état embryonnaire du fœtus et surtout l'état de l'ovaire me paraissent des argumens sans réplique en faveur de la grossesse extra-utérine. Le squelette du fœtus appartient en effet à un embryon

d'un mois et demi à deux mois, et bien que la pénétration de l’un des germes fécondés par

o l'autre germe puisse s'effectuer dès les premiers jours dela conception, cependant dans tous les faits de fœtus inclus connus jusqu à ce jour, la contemporanéité du fœtus inclus et du fœtus porteur se révèle toujours par quelque côté. Dans le cas actuel, l'état de l'ovaire ne permet pas le moindre doute à cet égard. N’est-il pas évident que la cavité séreuse qu'il renferme, que le tissu spongieux qui le remplit presque en totalité, ne sont autre chose que les membranes de l'œuf y compris le placenta? N'est-il pas évident que le fœtus a été contenu dans cet ovaire; que les membranes de l'œuf que renferme ce même ovaire lui ont appartenu, et que c'est par suite de la rupture de la poche que ce fœtus se trouve appendu à l'ovaire et pour ainsi dire flottant dans la cavité abdominale. Admettrait-on que ce cas est un cas de grossesse extra-utérine abdominale primitive, et que le développement de l'ovaire est un phénomène du même ordre que le développement de l'utérus dans tous les cas de grossesse extra-utérine? Mais autre chose est un développement hypertrophique, autre chose est une production nouvelle aussi compliquée que celle des enveloppes de l'œuf humain, et il est impossible de ne pas reconnaitre un rapport Immédiat nécessaire entre les membranes de l'œuf flétries contenues dans l'ovaire et le fœtus appendu à cet ovaire et flottant dans la cavité abdominale.

Les orossesses extra-utérines ovariennes peuvent donc présenter une foule de terminaisons qui intéressent non-seulement sous le rapport de l'accouchement, mais encore sous le rapport de la pathologie, à raison des maladies consécutives dont elles sont la source.

Déjà plusieurs planches de la xvin° livraison ont été consacrées à cet objet, et je résumerai ici en quelques mots, toutes les terminaisons observeés de ces singulières déviations de l'état normal.

Les grossesses extra-utérines ovariques se terminent de bien des manières :

1° Le fœtus peut parcourir dans l'ovaire toutes les périodes de son développement, ce qui est fort rare; le plus souvent la poche ovarienne se rompt au deuxième, troisième et quatrième mois de la conception : une hémorrhagie mortelle accompagne presque toujours cette rupture que précédent ou que ne précèdent pas des symptômes graves d'inflammation.

2° Si l'hémorrhagie n'était pas la conséquence de cette rupture, la présence du fœtus dans la cavité abdominale deviendrait une cause presque inévitable d'inflammation : c'est en effet ce que jai observé dans un cas mentionné ailleurs (1). Un fœtus à terme était contenu dans la cavité péritonéale au milieu d'une grande quantité de pus, il tenait à l’aide du cordon ombilical à une tumeur sphéroïdale, volumineuse, formée par un kyste ovarique renversé et dont la surface extérieure était formée par le placenta. La péritonite provoquée par la présence du fœtus était chronique, ce qui prouve que le fœtus avait séjourné pendant un temps assez long dans la cavité péritonéale. Il est même certain qu'il a pu y vivre, car il ne présentait

(x) xvurre livraison, planche 6.

MATADIFS DE L'OVAIRE. 3

aucune altération, encore moins aucune trace de putréfaction, et sa mort avait dû précéder

de bien peu de temps, peut-être même de quelques heures, la mort de la mère : on concoit R)

quune péritonite suraigue tres rapidement mortelle, pourrait être la Conséquence d'une

pareille pénétration du fœtus dans la cavité péritonéale.

3° Le fait publié xxxvi‘ livraison établit que l'embryon peut impunément pour le péritoine passer de l'ovaire dans la cavité abdominale, et qu'il peut y séjourner sans étre isolé par un kyste. IL est vrai que dans le cas dont il s'agit, le fœtus était resté adhérent à l’ovaire ; je doute quil en eut été de même si le fœtus avait été libre dans la cavité péritonéale. Une autre considération non moins importante se déduirait de la vie ou de la mort du fœtus: ainsi autre chose serait pour le péritoine un fœtus vivant, autre chose serait un fœtus mort. J'ai été consulté il y a sept à huit ans, par une dame qui se disait grosse de sept mois et qui éprouvait dans l'abdomen des secousses très violentes. Je fus témoin de ces mouvemens; on eût dit que c'était sous la peau que s'agitaient les membres du fœtus, qui s’'étendait pour ainsi dire à son aise dans toute la capacité abdominale sans kyste de circonscription. J'hésitai d'abord entre des secousses convulsives du diaphragme et les mouvemens d’un fœtus : je crus devoir me prononcer pour les mouvemens d'un fœtus contenu dans la cavité péritonéale, et j'adoptai l'idée d’une grossesse péritonéale, soit primitive, soit consécutive : je ne sais ce qu'est devenue cette malade.

4° Dans d’autres cas, le produit de la conception meurt dans l'ovaire à une fpoque plus ou moins avancée de la vie embryonnaire et fœtale. L'ovaire et les enveloppes de l'œuf confondus constituent un kyste inerte au centre duquel se trouve un fœtus momifié. (1)

5° Le fœtus mort agit à la manière d'un corps étranger, et provoque, au milieu d'accidens plus ou moins graves et souvent mortels, une inflammation qui a pour objet l'élimination des débris du fœtus à travers les parois de l'abdomen, la vessie, le rectum, etc. (2)

6° Enfin, le fœtus, ou plutôt l'embryon, contracte des adhérences avec les parois du kyste ovarique, et c'est de cette adhérence, de cette fusion plus ou moins profonde, plus ou moins complète, que résultent les kystes pileux de l'ovaire. J'ai démontré ailleurs que le grand phénomène de l'adhésion pouvait s'accomplir non-seulement entre les diverses parties d'un même individu, mais encore d'individu à individu ; que les monstres doubles n'étaient autre chose que deux fœtus adhérens entre eux ; que ces adhérences présentaient les degrés les plus divers, depuis le simple accollement superficiel, cutané, de deux individus, jusqu'à la fusion complète, jusqu'à l'inclusion de l'un des individus dans le corps d'un autre individu, inclusion dans les bourses, comme j'en ai vu un exemple tout dernièrement à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau; inclusion dans la cavité abdominale, etc.

Eh bien! les kystes pileux ovariques sont également le résultat de l'adhésion de deux individus, savoir, du produit de la conception qui est resté fécondé dans l'ovaire , et de l'ovaire lui-même. Cette adhésion se fait toujours avec fusion plus ou moins complète, si bien que des dents, des débris de mâchoires, des os plus ou moins informes, des lambeaux de tissu cutané et du cuir chevelu en particulier garni de poils plus ou moins longs, sont presque toujours le seul vestige de la présence antérieure d'un fœtus, et les cas les plus compliqués sont l'explication toute naturelle des cas les plus simples, des cas de kyste ovarique, dans lesquels on ne trouve que de lamatière grasse et des poils.

(x) xvure livraison, planche vr.

(2) C. F. Burdach, Traité de physiologie considérée comme science d'observation. Paris, 1839 , tome 1v, page 189.

10807 is LMI TEE

GROSSESSE PÉRITONÉALE.

Les grossesses peritonéales se divisent en deux genres bien distincts: r° en grossesse péritonéale primitive, 2° en grossesse péritonéale consécutive. Le fait représenté xxxvi° livraison, planche vr, est bien évidemment un exemple de grossesse péritonéale consécutive. Le fait représenté xxxvir' livraison, planche 1, est non moins évidemment un cas de grossesse péritonéale primitive. Dans le cas de grossesse péritonéale primitive, le fœtus n’est point libre dans la cavité du péritoine ; mais bien enveloppé de ses membranes, qui contractent des adhérences avec les.viscères abdominaux. Dans le cas de grossesse péritonéale consécutive, le fœtus est libre dans la cavité péritonéale : il ne contracte jamais d’adhérences, etsa présence serait presque inévitablement la source d'une péritonite promptement mortelle, si l'hémorrhagie foudroyante qui accompagne ordinairement la rupture ne prévenait en quelque sorte, par une mort rapide, l'invasion de la péritonite. Une distinction importante est celle qui a trait à l'époque de la grossesse à laquelle se fait cette rupture. Une autre distinction non moins importante est celle-ci: le fœtus peut avoir pénétré en entier et être libre dans la cavité péritonéale,ou bien il peut n'avoir pénétré qu'en partie dans cette cavité, et être resté adhérent à l'ovaire ou à la trompe, comme dans le cas représenté planche vr, xxxvi° livraison.

Avant de décrire le cas figuré planche r,xxxvn° livraison, je vais rapporter avec détail un fait de grossesse péritoneale consécutive , que j'ai déjà mentionné xvur° et xxxvi° livraisons, et qui me semble parfaitement placé 1ci.

Fœtus très développé, libre dans la cavité péritonéale. — Inflammation chronique du péritoine. — Tumeur PPE » P P formée par les membranes de l'œuf renversees.

Une femme d’une trentaine d'années entra à la Maternité, dans le service de M. le professeur Moreau : c'était dans l'été de 1831. Voici quel était son état. Marasme porté au plus haut degré, abdomen tres volumineux. On reconnaît la présence d’un fœtus; mais il semble que ce fœtus soit situé beaucoup plus superficiellement que de coutume. On dirait qu'il soulève immédiatement les parois abdominales. On suit aisément , à travers ces parois, le corps du fœtus, qui n'est pas pelotonne sur lui-même, comme dans le cas où il est contenu dans l’étroite enceinte formée par la poche utérine. On sent parfaitement la tête sous le diaphragme. C’est à travers un flot de liquide facile à déplacer, qu'on distingue le corps du fœtus. I1 y a évidemment ascite. On touche la malade: le col de l'utérus n’est nullement effacé. L'orifice du museau de tanche est assez dilaté pour permettre l'introduction du doigt, qu'on enfonce profondément. La cavité utérine est parfaitement libre. L'utérus , quoique volumineux, semble très léger, ce qui tient , d’une part, à la vacuité de l’utérus, et d’une autre part, à la présence d’une ascite. L'état de la malade paraît d’ailleurs désespéré. Douleurs abdominales, fièvre lente, vomissemens très fréquens. Mort au bout de quelques jours.

A l'ouverture, nous trouvons le fœtus dans la cavité du péritoine, flottant au milieu d’une très grande quantité de sérosité. Ce fœtus a le développement d’un enfant à terme , sans aucune trace de putréfaction, en sorte qu'il est plus que probable que sa mort était toute récente.

Un cordon ombilical très volumineux, et dont les vaisseaux étaient très dilatés, partait du côté interne d'une grosse masse molle, ellipsoïde ,aplatie, du volume de la tête d’un adulte, qui occupait la fosse iliaque droite. L'origine de ce cordon avait lieu à la surface de la tumeur par des ramifications nombreuses, à la manière de la face fœtale du placenta. La tumeur était, en effet, constituée par un énorme placenta, disposé en globe ellipsoïde , au centre duquel on pouvait aisément reconnaître une cavité tapissée parle chorion et l'amnios. Dès-lors, il fut facile de voir que la tumeur était formée par l'œuf renversé, dont la surface fœtale était devenue la surface externe , et dont la cavité était revêtue par les membranes externes de l'œuf, et il n'était pas moins facile de comprendre que ce renversement était le résultat d’une rupture des membranes , à travers laquelle le fœtus aurait passé dans l'abdomen.

XXXVII® LIVRAISON. ne 1

Du reste, le péritoine présentait tous les caractères d’une phlegmasie chronique. Le péritoine pariétal était tapissé par une couche pseudo-membraneuse très dense, épaisse d'une ou us lignes , qu'il a été facile, malgré sa densité , de séparer du péritoine , sous lequel rampaient des veines très développées.

La fausse membrane demi transparente, qui tapissait le péritoine , présentait ça et là des points blancs comme tuberculeux , disséminés dans son épaisseur, On eût dit d'une gelée dense, au milieu de laquelle se distinguaient différens corps opaques qu'on y aurait méêlés.

Les intestins , tous adhérens entre eux, étaient recouverts d’une fausse membrane. La fin de l'intestin grêle adhérait à la tumeur ellipsoïde de la fosse iliaque interne.

Le grand épiploon enroulé sur lui-même et enveloppé d’une fausse membrane , formait un gros cordon cylindrique qui ressemblait à une anse intestinale. Un stylet introduit à son centre pénétrait sans diffculté dans toute sa hauteur ; mais cette cavité apparente était le résultat de l'enroulement du grand épiploon sur lui-même. | |

Les fausses membranes de l’épiploon et des intestins s'enlevaient avec facilité.

Le foie atrophié était refoulé en haut : une couche épaisse de pseudo-membrane, ayant la consistance d’une gelée à moitié opaque, était interposé au diaphragme et au foie.—La rate, petite, reléguée dans le fond de l’hypocondre gauche était adhérente de toutes parts. L'estomac était très rétréci, et le grand épiploon appendu à sa grande courbure semblait n'être qu'un appendice de cet organe. — Les poumons adhérens au diaphragme étaient sains. — L’intestin avait le double de son volume ordinaire. Point de fausses membranes dans sa cavité. La trompe et l'ovaire du côté gauche sont sains, l'ovaire droit est également sain. La

trompe droite, très facile à reconnaître à son insertion utérine , peut être suivi pendant quelques lignes et se confond ensuite avec la tumeur.

Réflexions. Voilà un cas de conception tubaire avec rupture de l'œuf sans hémorrhagie, pénétration du fœtus vivant dans la cavité péritonéale, et renversement complet de la poche de l'œuf, de telle manière que la surface externe devient interne et la surface fœtale devient externe ; il y avait en outre retrait de l'œuf sur lui-même, si bien que le placenta, qui certainement noccupait qu'une partie de la circonférence de l'œuf avant la rupture, formait ici une coque presque complète. Que si on me demande l'époque de cette rupture, je répondrai qu'elle devait avoir une certaine ancienneté, car la péritonite présentait tous les caractères de la chronicité. Le renversement de la poche fœtale est une preuve que l'enfant a pénétré vivant dans la cavité péritonéale , et ne peut d’ailleurs s'expliquer qu'à l'aide d’une traction exercée par le cordon ombilical sur son point d'insertion. Que si on me demande si le fœtus a pu vivre et s'accroitre dans la cavité péritonéale, je répondrai qu'il présentait tous les caractères de la viabilité, que l'intégrité parfaite de ce fœtus attestait qu'il vivait encore l'avant-veille, la veille ou peut-être même le jour de la mort de la mère ; que le volume énorme du placenta, l'intégrité de ce placenta, la perméabilité du cordon, venaient encore à l'appui de cette manière de voir ; que le placenta, greffé sur des parties qui lui fournissaient tous les matériaux de sa nutrition et de sa circulation, était sous ce rapport dans les mêmes conditions que lorsqu'il est implanté à la surface interne de l'utérus. |

Or, sil est démontré par la date de la péritonite que la rupture de l’utérus s’est effectuée un mois environ avant la mort de la mère, il est positif que Le fœtus a continué de prendre son accroissement dans la cavité péritonéale, comme s'il avait été encore contenu dans la cavité utérine; car il présentait tous les caractères d’un fœtus à terme. Que serait-il advenu si la malade n'avait pas succombé? Quel praticien aurait osé inciser les parois abdominales, pour extraire de la cavité péritonéale le fœtus et ses annexes? Et si on ne l'avait pas fait, le fœtus mort n’aurait-il pas entrainé la mort de la mère ? Peut-on admettre que, devenu corps étranger, le fœtus se serait enkysté, momifié, et que sa présence aurait pu se concilier avec la vie de la mère? Ces conjectures ne sont point en dehors des faits observés.

Je ferai remarquer que l'utérus avait subi un orand développement, comme dans tous les cas de gTOssesse extra-utérine, mais que Sa cavité n'était tapissée par aucune membrane qui eut quelque rapport avec la membrane caduque. J'ai observé un cas tout-à-fait semblable

chez une femme qui mourut d'hémorrhagie par suite de la rupture de la poche fœtale au troisième mois d'une grossesse ovarienne.

Le fait suivant, qui a fourni le sujet de la planche 1, xxxvni° livraison, est évidemment un cas de grossesse péritonéale primitive. Il a été présenté à la Société anatomique par M. Thivet, l'un de ses membres, et son histoire, que je rapporte textuellement ici, est consignée dans le bulletin de janvier 1840, 14° année.

Grossesse péritonéale. — Mort au bout de dix-huit ans.

«Madeleine Regnaud, femme Martin, âgée de quarante-six ans et neuf mois, d’une constitution très forte,

mourut le 6 mai 1839, des suites d’une hernie étranglée, rue des Deux-Ermites, n° 1. M. Jause, médecin, e 9 e A e ? vd e . A

qui n'avait point soigné la malade, me fit appeler pour en faire l’autopsie, et nous trouvâmes un enfant

placé en dehors de l’atérus, danis la cavité même du péritoine.

€ Ayant pris des informations près des parens sur les antécédens de cette femme, ils nous donnèrent les renseignemens SUIVans :

« En 1811, elle accoucha pour la première fois d’une fille qui vécut. Dix ans après (1821), elle devint enceinte, et sa grossesse parcourut toutes ses périodes de la manière la plus régulière; ses règles furent suspendues. Alors, et à une certaine époque, elle sentit très bien les mouvemens du fœtus. Au moment présumé de l'accouchement, elle fut prise de douleurs tout-à-fait semblables à celles qu’une femme éprouve quand elle est en mal d'enfant; cependant il ne s’écoula point de liquide amniotique.

« Un médecin ayant été appelé, pensa d’abord qu’elle était enceinte; mais l’accouchement ne se faisant pas et probabiement ce médecin ne sentant pas de développement notable du côté de l'utérus, il commenca à nier la grossesse, et remit la malade entre les mains de M. Lagrange, qui partagea aussi son avis; celui-ci la soigna pendant trois mois pour des douleurs de ventre très aiguës, qui cédèrent en partie aux calmans et aux bains. Cette femme ne sentit plus alors les mouvemens de son enfant, qui auraient cessé, au dire des parens, au moins trois mois avant l'époque présumée du terme de la grossesse. Une fois rétablie, elle alla consulter MM. Dubois et Boyer, qui constatèrent une grossesse extra-utérine, et consolèrent la malade en lui disant qu’elle pouvait, malgré cela, vivre très long-temps.

« Quatre ans après, elle fut atteinte d’ictère, et ressentit en même temps de grandes douleurs dans le ventre; elle fut alors confiée aux soins de M. Laborie, qui réclama les conseils de MM. Lacroix et Husson; tous ces médecins constatèrent également une grossesse extra-utérine : à-peu-près à la même époque, elle fut atteinte d’une hernie ombilicale, qui acquit plus tard le volume d’un œuf de poule; et néanmoins, elle se porta assez bien depuis, jusqu’au 22 avril 1839, où elle ressentit des douleurs très aiguës occasionées par l’étranglement de la tumeur herniaire.

« Un médecin fut appelé, et n’ayant pu faire la réduction de la hernie, il chercha au moyen de bains et d'un grand nombre de sangsues à calmer les accidens auxquels néanmoins succomba la malade le 6 mai, après 15 jours de maladie. |

« Le lendemain, le cadavre offrait les particularités suivantes : la tumeur ombilicale gangréneuse était flétrie, et des matières stercorales s'échappaient par la perte de substance de l'intestin; ayant ouvert le ventre, nous trouvâmes dans ce point les intestins grêles adhérant dans une assez grande étendue aux parois abdominales, et des matières fécales épanchées dans la cavité du péritoine. Après avoir détruit les adhérences, j'enfonçai la main derrière la masse intestinale grêle, et je ramenai un enfant qui était flottant dans le ventre et fixé seulement aux viscères par des prolongemens membraneux très lâches.

« Les funérailles étant près de se faire, et pressé par le temps, j'enlevai tous les intestins, ainsi que l’'utérus, ayant bien soin de ne détruire aucune des connexions de Penfant avec les viscères, et J'emportai le tout chez moi pour l’examiner avec plus de soin.

« Voici ce que j'observai le iour même: L'utérus n’est pas sensiblement augmenté de volume; sa consistance est normale, excepté dans certains points où il présente des bosselures de la grosseur d’une noisette dues au développement de petits corps fibreux dans l'épaisseur de l'organe. Les faces antérieure et postérieure sont libres d’adhérences, excepté en arrière, où une légère bride unit l'utérus au rectum.

« Les lisamens ronds n'offrent rien de notable ; la érompe utérine gauche est oblitérée vers sa portion frangée, et simule en cet endroit une poche de la grosseur d’une poire , et d’une forme analogue à celle de l'estomac. La érompe du côté droit est aussi oblitérée, mais sans renflement ; elle adhère d'une part à l'o-

vaire, d'autre part à l'S du colon par une longue bride. Ces deux organes ne présentent ni ruptures ni cicatrices.

« L’ovaire gauche est plus petit que dans l’état naturel, il est ramolli, et une légère pression suffit pour le , . ŒIL . ? 2 # « À réduire en bouillie; son volume est celui d’un gros pois. L'ovaire droit de la grosseur d’un marron, n'offre | | . . e CC e LA 16 plus aucune trace de son organisation primitive ; 1l n'est plus formé que par un amas de matieres de con-

sistance pierreuse, qui ont dans certains points l'aspect du silex, sans en avoir toute la dureté; on peut

même briser l'écorce concrète de la tumeur, et on voit que l'intérieur renferme unie substance qui se tire en filamens comme la substance du testicule, et qui enveloppe un gros vaisseau, d'où partent quatre ou cinq divisions qui gagnent différens points de la surface. Cette tumeur n'offre aucune apparence de débris de fœtus. et n’a aucune communication avec l'enfant.

« Le fœtus n’est point renferme dans un kyste; il paraît au premier coup-d’œil libre d’ enveloppes (fig. 1), tant ses formes extérieures sont bien dessinées; cependant, en examinant avec plus de soin, on voit qu'il est encore recouvert de ses enveloppes primitives, qui, après s "être appliquées étroitement sur Jui » Se prolongent sous la forme de brides AF, AF et vont se fixer aux colons ascendant et transverse, en se continuant insensiblement avec le péritoine.

« L'enfant est légèrement courbé en avant; la tête est penchée sur sa poitrine, et les membres inférieurs sont’dans la on

«Son volume fig. 1 ) est po celui d'un fœtus à terme ; sa longueur est de 16 pouces. Avant de le retirer du ventre de la mère , Jai remarqué qu'il s'y trouvait placé a Lou et la tête dirigée à droite.

« La tête est'allongée et aplatie de manière à diminuer considérablement le diamètre bi-pariétal; sa forme est celle d’une pyramide triangulaire. Des trois faces dela pyramide, deux répondent aux régions temporopariétales que sépare en arrière et sur la ligne médiane un angle très saillant; la troisième répond à la face proprement dite. On n’aperçoit aucune trace de la face, seulement on voit une petite saillie qui doit oceuper la place du nez; l'oreille gauche est parfaitement dessinée, et son cartilage paraît ossifié ; l'oreille droite est à peine visible. La partie médiane et occipitale de la tête donne insertion à un grand nombre de ces brides AF, AF dont nous avons déjà parlé, et qui vont s’insérer d'autre part au colon ascendant; elles m'ont paru organisées, car J'ai pu y constater la présence de vaisseaux et de petits paquets graisseux de la grosseur d'une noisette; tout le reste de la tête est libre d'adhérences. Sa couleur est d’un blanc sale; elle présente çà et là des taches bleuâtres, et offre assez d’analogie, quant à l'aspect, avec une masse informe de savon ordinaire. |

« Au toucher, la tête offre beaucoup de résistance, et ce n’est qu’en pressant assez fortement qu'on parvient à la déprimer. Les sutures sagittale et lambdoïde sont très visibles, on voit même qu'il y a chevauchement dans ce point. La petite circonférence de la tête est de a pouces 172, sa hauteur de 4.

« Le col est excessivement court à cause de la flexion de la tête sur la poitrine; les débris membraneux, après lui avoir formé un collier, vont se réunir en arrière pour se continuer avec ceux que nous avons vus sur la tête.

« Le tronc est fléchi de manière à continuer la courbe commencée par la tête (1); la somme de ces deux courbes est de 10 pouces, et la corde qui les sous-tend de 6 jus 727 La circonférence du ventre au niveau de l'ombilic est de 8 pouces moins quelques lignes ; cette région est un peu aplatie d'avant en arrière, en sorte que son plus grand diamètre est transversal. La ‘couleur du ‘tronc est à-peu-près la même que celle de la tête; 1l présente en outre un grand nombre: de granulations. Il est libre partout, excepté sur le côté droit, où il présente -un épaississement de ces débris que nous avons trouvés au col et à [Ttèête, et qui ont une éMose incontestable avec les débris d’un placenta. Tous ces prolongemens que nous retrouverons encore aux pieds AF, servafent de moyens de suspension à l’enfant dans la cavité abdominale.

« Le côté droit du tronc offre des traces de décomposition putride; ainsi l'omoplate et: Je membre supérieur correspondant ne conservent plus que quelques lambeaux de tissus ecféafie mais le squelette en est Dont conservé. Plusieurs côtes sont à nu et laissent voir dans leur intervalle’ le poumon droit participant à la même altération. L’os coxal du même côté est aussi à découvert. Toute reste‘du-tronc est parfaitement conservé; il offre à la pression plus de souplesse que la tête, surtout dans les points où se trouvent naturellement les parties molles. L’ombilic est tres visible, maisle cordon a disparu. A deux lignes au-dessous on voit s’insérer une bride que j'avais d’abord prise pour le cordon ombilical, mais qui n'était qu'un débris membraneux semblable aux brides que nous avons plusieurs fois indiquées. On en retrouve encore sur les parties génitales; après les avoir enlevées avec le plus grand soin, je n’ai pu découvrir qu'un raphé blanc, se dessinant sur le fond bleuâtre du périnée, en sorte que l’on doit penser pour le moment que cet fn n'était point du sexe masculin.

« Le membre supérieur gauche est parfaitement conservé; la portion humérale est accolée au tronc; l'avant-bras directement fléchi sur le bras, et la main déformée appuyant par sa face dorsale suf le moignon de l'épaule; sa longueur est de 4 pouces et demi.

« Le membre inférieur gauche est parfaitement conservé, mais atrophié; sa longueur est de 4 pouces 10 lignes. Le droit est réduit à son squelette vers son GER avec le tronc; plus bas se voit une fracture du fémur voisine des condyles; enfin le fœtus a deux pieds-bots auxquels viennent encore adhérer ces prolongemens membraneux qui lui servaient probablement de moyens de suspension.

(1) Sur la figure, le tronc a été redressé,

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om », OO OR LRO SE ED LARG NL A 7 et de A

(PLANCHE 11, XXXVIT° LIVRAISON.)

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Gangrène de l'utérus et du vagin. — Communication du vagir et de la vessie. — Inflammation chronique de l'uretère et du rein du côté droit.

Une femme d’une quarantaine d'années est apportée à l'hôpital de la Charité, dans les premiers jours de mai 1840 , dans l'état suivant: vomissemens indomptables, froid algide des extrémités ; absence du pouls ; altération profonde des traits: elle meurt le lendemain du jour de son entrée. D'aprèsles série arÉnS , Je soupçonne une dégénération cancéreusede l'utérus, et d’après l'état actuel,je soupçonne la'gangrène de cet organe.

Ouverture du corps. I] ne reste de l'utérus que le corps (voyez plaighe 1, fig. 1) ; le col a été complètement détruit par la gangrène. Destruction gangréneuse de la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin. Il résulte de cette destruction du col et de la partie supérieure du vagin, un foyer gangréneux souspéritonéal , ou peut-être péritonéal, mais limité par des adhérences ; ce foyer occupe la face antérieure du rectum, qui na nullement participé à la désorganisation. La trompe et l'ovaire T,O, renversés en avant entre la vessie et l'utérus, et intimement unis aux parties voisines, concouraient à limiter en haut le foyer gangréneux. La destruction gangréneuse du col utérin et de la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin, s'est étendue au bas-fond de la vessie et a amené une large communication entre le vagin et la vessie.

La surface interne de la vessie CV est noire, couverte de plis : la couleur noire n’est pas due à la gangrène, mais est inhérente au tissu même de la muqueuse, qu’une pseudo-membrane mince recouvre.

L’uretère droit O D, fig. 1, est volumineux ; son calibre, U O, fig. 2 , est plus considérable que de coutume , et ses parois extrêmement épaisses. La membrane muqueuse, plissée longitudinalement dans toute la longueur de l’uretère, forme en outre deux replis ou diaphragmes extrêmement remarquables.

LE rein droit est entouré d’une couche adipeuse T A extrêmement dense, intimement unie à la capsule fibreuse CE : cette adhérence telle, qu'il a été Impossible de la rompre sans déchirure, était due à la transformation fibreuse des lames qui traversent ce tissu adipeux. Cette seule circonstance, l’adhérence intime du tissu adipeux, me fait pressentir que le rein a été le siège d’une inflammation chronique.

En effet, la capsule fibreuse adhère si fortement au tissu propre du rein, que sa dissection, faite avec toutes les précautions possibles à l’aide du manche d’un scalpel, entraîne çà et là quelques lambeaux superficiels du tissu propre du rein FR.

La surface du rein ainsi dépouillé de sa membrane, présente des bosselures blanc jaunâtre : ce ne sont pas des foyers de pus, comme on aurait pu le croire au premier abord; c'est un tissu très dense, jaunâtre, Jaspé.

La figure 2, qui représente une coupe du rein, donne une idée exacte de la manière dont le tissu de cet organe était infiltré de matière jaunâtre: on voit que l’altération porte sur la substance tubuleuse, non moins que sur la substance corticale ; qu'un grand nombre de mamelons ont éte détruits, si bien qu'au fond de plusieurs calices se voit la substance blanc jaunâtre jaspée dont j'ai parlé.

En même temps que le rein, j'ai fait représenter la capsule surrénale CS, fig. 1, qui était remarquable par son développement. La figure 2, CCS donne une idée exacte de la coupe de cette même capsule, qui est évidemment formée par une membrane plissée sur elle-même.

Réflexions. Plusieurs réflexions se présentent ici et sous le rapport de la lésion du rein, de l’uretère et de la vessie, et sous le rapport de la lésion de l’utérus et du vagin.

° Le rein, l'uretère et ü vessie ont été le siège e d'une phlegmasie chronique. Cette phleoinasie dtoEue s'exprime dans la vessie par la couleur ardoisée; dans l'uretère, par l'épaississement des parois, et dans le rein par l'infiltration du pus. La couleur ardoisée des muqueuses , et je dois ajouter des séreuses, est le signe le plus infaillible d'une phlegmasie chronique, fixée sur ces membranes ou dans leur voisinage. Elle est le résultat de la combinaison de la matière colorante du sang avec le tissu. Or, tantôt elle coïncide avec une phlegmasie actuelle; tantôt, indépendante de tout travail morbide actuel, elle atteste seulement un travail phlegmasique antérieur, qui d'ailleurs peut n'avoir laissé aucune autre trace cadavérique, et se concilier avec l'intégrité de toutes les fonctions.

L'état du rein me paraît digne de fixer l'attention. J'ai eu occasion de rencontrer plusieurs fois, dans divers organes, cette espèce d'induration jaunätre avec couleur jaspée, sans pouvoir en déterminer le véritable caractère. Ici, il m'a paru évident que cette altération

était, non une lésion morbide spéciale , analogue ou non à l'affecuon tuberculeuse, mais un mode de guérison d'abcès multiples du rein. La partie liquide du pus à été absorbée, les résidus solides et la matière colorante jaune se sont combinés avec le tissu cellulaire fibreux, qui constitue la cicatrice du foyer, d'où l'induration jaune.

Voilà donc un cas de guérison d’abcès multüples du rein, et ce n'est pas la première fois que j'ai eu occasion de signaler certaines altérations de tissus, qu’on serait tenté de prendre au premier abord pour des lésions morbides spéciales comme des lésions de restauration. Ainsi j'ai démontré ailleurs qu'il existait souvent dans les poumons des tubercules qui, au lieu d’être des tubercules de désorganisation, étaient des tubercules de cicatrisation. L'étude des poumons des vieillards m'a souvent permis de voir des tubercules de cicatrisation d'un noir de jais, ou gris noirâtre, tantôt miliaires, tantôt par petites masses irrégulières, quelquefois pénétrés de phosphate calcaire disposé en sables ou en graviers, tubercules de cicatrisation disséminés au milieu d’un tissu pulmonaire parfaitement sain.

2° Relativement à la gangrène de l'utérus, j'ai déjà eu occasion de parler de la gangrène comme terminaison fréquente du cancer de cet organe; or, la gangrène, tantôt détruit successivement et couches par couches les parties envahies par le cancer, tantôts’empare en massede toutes les parties dégénérées, si bien qu'il reste à peine vestige de l'altération primitive. Dans un grand nombre de cas, c'est seulement par quelques débris de matière cancéreuse échappés à la gangrène ou par quelques ganglions lymphatiques carcinomateux, situés dans le bassin ou à la région lombaire, que j'ai pu déterminer le véritable caractère de la maladie. Du reste, l’un et l'autre mode de terminaison par gangrène peut se reconnaître au lit du malade. Dans le cas de gangrène par couches successives, une fièvre intense, l'écoulement d'un ichor fétide et abondant, et au spéculum une perte de substance avec détritus gris-noirâtre, révèlent la présence de cette désorganisation progressive. Dans le cas de gangrène en masse, l'invasion subite des symptômes les plus graves au milieu d’un état qui paraissait compatible avec une vie plus ou moins prolongée, le froid des extrémités, la décomposition de la face, comme dans le cas représenté pl. 11, xxxvir° livraison , annoncent d'une manière positive cette fâcheuse terminaison. Cette gangrène de l'utérus, consécutive à sa dégénération cancéreuse, n’a rien de plus extraordinaire que la gangrène de la mamelle ou de l'estomac cancéreux : on peut même conjecturer que, si cette terminaison avait lieu à une période peu avancée, si elle envahissait toutes les parties dégénérées, elle pourrait être suivie d'une guérison au moins temporaire, comme on l'observe quelquefois dans les cancers mammaires.

Il est une gangrène de l'utérus qui succède à l'accouchement, et surprend, pour ainsi dire, l'organe au milieu du travail fluxionnaire et réparateur , que nécessitent les grandes modifications de texture amenées par l'état de grossesse et par l'accouchement. Cette gangrène, que j'ai observée plusieurs fois à la Maternité, a pour caractère un détritus noir, glutineux,

très adhérent, qui occupe la face interne de l’utérus, aux dépens des couches internes dont il est constitué.

Existe-t-1l, hors l'état de grossesse, une gangrène primitive de l’utérus, c’est-à-dire une gangrène indépendante de toute espèce de dégénération antérieure? Le fait représenté planche 11, xxxvni° livraison, peut-il êtré eonsidéré comme appartenant à cette catégorie? Je nose me prononcer complètement à cet égard, vu le défaut de renseignemens sur ce qui a précédé. Je me bornerai à faire remarquer que si, d’une part, les traces de phlegmasie chronique du rein gauche, de l’uretère et de la vessie, semblent indiquer une maladie antérieure de l'utérus , dont cette phlegmasie n'aurait été qu’une complication ; d'une autre part, l'absence complète de toute dégénération cancéreuse aux limites de la gangrène semble militer en faveur de la gangrène primitive.

L'observation suivante fournira un exemple de gangrène par érosion du vagin , consécutive à une induration cancéreuse du tissu cellulaire du bassin: elle est remarquable, parce

quelle à été méconnue pendant la vie, parce qu'elle a été prise d'abord pour une névralgie sciatique, puis pour un œdème douloureux spontané.

MALADIES DE L'UTÉRUS ET DU VAGIN. 3 Douleurs sciatiques très inter ns SC 125$. — 4 ‘de | “+ % DOCS sanguins sous-cutanés multiples. — OEdème douloureux du memore inférieur gauche. — Induration cancéreuse du tissu cellulaire du bassin.

érosion de la partie supérieure du VAS. HR ATT ES PR

Dubois Ù trente-six ans, couturière, jouissant habituellement d’une bonne santé ,.est entrée à l'hôpital de la Charité dans les premiers jours de septembre 1840, pour une douleur sciatique du côté gauche. La malade indiquait parfaitement le trajet du nerf sciatique, depuis sa sortie de l’échancrure sciatique jusqu’au mulien de la cuisse. Elle raconte que ces douleurs , Qui existaient depuis deux mois environ, étaient pro- YOqufEs ou exaspérées par la marche, si bien qu'il lui était souvent impossible de faire un pas de plus, et même que, plusieurs fois , elle avait été obligée de s'arrêter brusquement en poussant des cris, de se coucher à terre, même dans la boue, jusqu'à ce que la crise de douleur fût passée.

Je diagnostiquai une névralgie sciatique. Aucun dérangement ne me fut signalé, ni dans les fonctions de la menstruation , ni dans les fonctions digestives. L'état général paraissait excellent. Les sangsues appliquées le long du trajet douloureux , les ventouses sèches et scarifiées , les frictions avec le liniment volatil camphré, les bains sulfureux successivement mis en usage, amenérent un soulagement tel, que la malade était sur le point de sortir de l'hôpital. |

Ün matin, à la visite, cette malade me parla d’une contusion qu’elle disait avoir reçue à la jambe gauche, et me montra une petite tumeur sous-cutanée, dont la couleur bleuâtre révélait la nature : c'était une bosse sanguine. Plusieurs bosses sanguines tout-à-fait semblables se voyaient autour de la premiére ; de nouvelles bosses sanguines se manifestèrent successivement aux deux membres inférieurs : on en compta Jusqu'à cinquante. Je reconnus là un des effets de la phlébite : phlébite hémorrhagique ; petits foyers a poplectiques cutanés ou sous-cutanés , dont la résolution ne tarda pas à s'effectuer. Quelle était la cause de cette phlébite ? Mon diagnostic ne put pas remonter à la véritable cause.

Le 50 octobre, survient un œdème douloureux du membre inférieur gauche. Cet œdème n’est véritablement douloureux qu’à la région inguinale et seulement sur le trajet de la veine. Le membre est insensible dans tous les autres points. À ces signes, je reconnais une phlébite limitée à la région inguinale. Quelle en est la source? J'ose à peine l'avouer, il ne me vint pas dans l’idée de vérifier l’état de l'utérus.

À cet œdème douloureux du membre inférieur que je croyais spontané, se joignit une gangrène des gencives et des joues. Les gencives qui répondent aux incisives inférieures s’usèrent par un travail désorganisateur iout-à-fait semblable à celui de la pourriture d'hôpital. Plusieurs eschares , semblables à celles que produit l'emploi du calomel chez certains sujets, se manifestèrent à la face interne des joues.

Depuis l'invasion de l’œdème et de la gangrène des gencives, l’état général avait fléchi, la face était devenue jaunâtre ; mouvement fébrible'; anorexie; insomnie. Quelques sangsues à laine , des gargarismes avec décoction de quinquina, des potions opiacées pour procurer quelques instans de sommeil, les acides végétaux, tels furent les principaux moyens employés. La malade mourut plus promptement que je ne le croyais, le 21 novembre, vingt jours environ après l'apparition de l’œdème douloureux et de la gangrène des gencives.

Ouverture. — La veine iliaque externe et la veine crurale étaient le siège exclusif de la phlébite, dont le centre était à laine. Dans ce point et dans l'étendue de deux pouces environ , la veine était tout-à-fait solide ; sa section perpendiculairement à son axe, a montré une surface blanchâtre compacte et uniformément consistante. Le caillot obturateur, qui était extrêmement adhérent, se terminait brusquement à ses deux extrémités en cône obtus : il était constitué par des lamelles superposées , très minces et facilement séparables. En haut et en bas, ces lamelles constituaient comme des cornets d'oublies : cette disposition du caillot à ses extrémités en cornets d'oublies, explique pourquoi, dans la phlébite purulente, le pus est toujours ou presque toujours séparé du sang en circulation par une espèce de kyste que constitue une couche quelquefois très mince de caillot dense et décoloré.

À deux pouces au-dessous du caillot précédent, la veine crurale présente un autre caillot décoloré et dense, de trois à quatre lignes de longueur, auquel faisait suite un caillot tout récent. On ne eut expliquer que par une phlébite très circonscrite la formation de ce petit caïllot ainsi isolé. Entre les deux caillots , la veine était remplie par du sang récemment coagulé et adhérent.

La veine-cave inférieure et les veines iliaques primitives, étaient parfaitement saines. Je voulus examiner la veine hypogastrique ; mais quelle fut ma surprise, lorsque je vis que la moitié latérale gauche du bassin était remplie par une masse indurée qui ne permettait aucune dissection. RS |

La symphyse ayant été cernée par deux coupes latérales, j'ai fait enlever cette symphyse avec toutes les parties contenues dans le bassin, en rasant les os, et Jai vu que le tissu cellulaire du bassin était tellement induré à gauche, qu'il a été absolument impossible d’en isoler , par la dissection, et le plexus sacré et les vaisseaux hypogastriques. Le rectum, le vagin, et en partie l'utérus , étaient enveloppés par cette masse indurée. Ces organes ayant été incisés verticalement, j'ai vu qu'ils étaient étrangers à cette dégénération ; que les deux lèvres du museau de tanche étaient livides, recouvertes par une pseudo-memhrane grisatre, mais d’ailleurs sans altération de tissu. Cépendant la partie inférieure et postérieure du col m'a paru plus