À MALADIES DE L'UTÉRUS ET DU VAGIN

dense et plus blanche que les parties voisines, et je ne répondrais pas qu'elle ne füt sur le point de subir cette duration cartilaginiforme que j'ai indiquée pour le tissu cellulaire du bassin. L’altération portait essentiellement sur la partie supérieure du vagin, qui offrait une érosion très considérable, avec détritus gangréneux érosion qui représentait exactement l'état des gencives. Je suis persuadé que toute l'épaisseur du vagin avait été déjà détruite, et que le fond de la perte de substance ulcéreuse portait sur le tissu cellulaire induré. Quant à l'induration, elle offrait la résistance du cartilage, et n'était pénétrée d'aucune espece de sues. Les ganglions lymphatiques situés derrière l’arcade crurale et les ganglions lombaires, étaient volumineux . rougeûtres et fragiles. Je n’y ai pas trouvé de suc cancéreux. Le rein gauche présentait à sa surface des portions décolorées, comme il arrive lorsqu'il a subi la dégénérescence cancéreuse par masses disséminées : mais son tissu incisé ne m'a pas paru offrir d'altération manifeste,

Réflexions. Quel est le caractère de cette induration chondroïide du tissu cellulaire du bassin ? Est-ce une des formes du cancer, la forme squirrheuse à son maximum de développement? Je n'oserais me prononcer à cet égard, tant cette altération offre de points de contact avec les indurations ordinaires, suite de phlegmasies chroniques.

L'état des ganglions lymphatiques correspondans, qui si souvent révèle le véritable caractère d'une lésion équivoque, ne ma été ici d'aucun secours. L’altération du rein n'était en quelque sorte que rudimentaire , et ne pouvait servir à éclaircir la question. Le caractère cancéreux de la dégénération n'est donc pas positivement démontré; mais je crois pouvoir inférer de cas analogues qu'il est infiniment probable. Le siège principal de laltération dans le tissu cellulaire du bassin n’est nullement en opposition avec cette manière de voir, et ce n'est pas la première fois que j'ai vu les dégénérations cancéreuses débuter par le tissu cellulaire

du bassin ou attaquer exclusivement ce tissu cellulaire. L'érosion sanoréneuse est une ter-

minaison si fréquente dans le cancer, et si rare dans l'induration simplfé que sa présence dans le cas actuel milite puissamment en faveur de la dégénération.

La phlébite du membre inférieur est une des conséquences les plus fréquentes du cancer de l’utérus, et cette phlébite, qui se manifeste par un œdème douloureux, tout-à-fait semblable à l'œdème douloureux des femmes en couches, est presque toujours la conséquence de l'inflammation des veines du bassin, qui se propage à la veine iliaque externe, à la veine iliaque primitive, et même à la partie inférieure de la veine-cave.

Je ferai remarquer à cette occasion que l'œdème douloureux présente des différences bien tranchées, suivant que la phlébite occupe les gros troncs veineux seulement, ou qu'elle occupe les gros troncs veineux et leurs divisions. La phlébite est-elle limitée aux gros troncs veineux, [a douleur ne dépasse pas le trajet de ces gros troncs veineux: elle est nulle dans les autres points de la circonférence du membre. Dans le cas, au contraire, où la phlébite occupe les divisions veineuses , la douleur occupe tous les points correspondans. J'ai déjà dit que les épanchemens sanguins spontanés, survenus dans le cours de la maladie, antérieurement à l'œdème , étaient un des effets de la’phlébite, et constituaient la forme que j'ai désignée ailleurs sous le titre de phlebite hemorrhagique.(1)

L'érosion gangréneuse des gencives, coïncidant avec l'érosion gangréneuse du vagin et avec la phlébite, ne prouve-t-elle pas une altération profonde du sang, et ne vient-elle pas à l'appui des idées des anciens et des modernes sur les altérations scorbutiques , qu'ils considéraient comme Leffet d'un vice dans le sang,

Enfin , je ferai remarquer que la maladie a débuté par une douleur sciatique indépendamment de tout autre symptôme; que cette douleur sciatique ressemblait identiquement à celle de plusieurs individus rhumatisés, couchés en même temps dans mon service; que l'absence d'écoulement , l'absence de douleurs utérines, l'absence de trouble quelconque dans la menstruation, m'ont éloigné de toute idée de lésion organique du vagin et de l'utérus. Il faut donc se rappeler, en clinique, qu'il y a une névralgie sciatique essentielle et une névraloie sciatique symptomatique, et que la dégénération primitive ou consécutive du tissu cellulaire du bassin est une des causes les plus fréquentes de cette douleur dont le point de départ est le plexus sacré.

(1) Dictionnaire de medecine et de chirurgie pratiques, article ParéBire, tome xir, page 637.

y / NU j Ü Sn Le : 280 .

Cancer gélatiniforme de l'estomac et du peritoine. — Forme tuberculeuse du cancer du péritoune.

Je u ai aucun renseignement sur le sujet auquel à appartenu la pièce anatomique représentée dans cette planche. Mon bat principal à été de figurer un cas de tubercules cancéreux du péritoine coincidant avec un cancer de l'estomac. Je voulais aussi constater ce fait qui ma paru constant, savoir que, dans le cas de dégénération, comme aussi dans le cas d'inflammation du péritoine, la portion du péritoine qui est déplacée subit la même altération que la portion du péritoine qui est encore contenue dans la cavité abdominale.

Estomac. La presque totalité de l’estomac (P1.3, fig. 1), la portion pylorique P exceptée, et la fin de l'æsophage OË, avaient subi la dégénération cancéreuse gélatiniforme. La disposition bosselée, mamelonnée de la surface externe de l'estomac; sa surface interne, qui est comme érodée dans beaucoup de points, l'épaisseur si considérable de ses parois, surtout au voisinage de l’œsophage; la disposition aréolaire de sa trame, sa demi-transparence, son aspect gélatiniforme rappellent exactement les figures des planches ni et 1v, x° livraison.

La figure 2, qui représente une coupe de l'estomac grossie, donne une idée aussi parfaite que possible de la structure des parties dégénérées, structure qui consiste dans une trame fibreuse aréolaire, dont les mailles sont remplies par une sorte de gelée transparente. Au milieu de cette gelée, j'ai trouvé quelques concrétions blanches amorphes, s'écrasant ou résistant sous le doigt, qui n'étaient probablement autre chose que du phosphate ou du carbonate calcaire. Je n'ai pu découvrir aucun vaisseau sanguin dans l'épaisseur de cette trame. Les vaisseaux sanguins occupaient la surface seulement de l'estomac.

L’extrémité inférieure de l'œsophage OE présente la même dégénération aréolaire et gélatiniforme que l'estomac. Le calibre de cette extrémité inférieure était rétréci, et cependant il n'existait pas de dilatation au-dessus de cette portion rétrécie, ce qui suppose qu'il n'y avait pas d'obstacle notable au passage des matières alimentaires de l’æsophage dans l'estomac.

Le grand, le petit épiploon, l'épiploon gastro-splénique , les appendices épiploïques, sont en quelque sorte farcis d’une multitude innombrable de granulations et de tubercules variables pour la forme et le volume: ici disséminés, lenticnlaires, pisiformes ; là agglomérés , formant des masses irrégulières , entremêlées de flocons de graisse qui sont souvent disposés en traïnées le long des vaisseaux : on dirait des tubereules jetés çà et là au milieu d'un tissu adipeux très sain. C’est un phénomène pathologique fort curieux que ce contraste d'une exhalation de graisse à côté d’une exhalation morbide d’une nature aussi srave que celle du cancer. Ce n'est pas la première fois que j'ai eu l’occasion de faire cette remarque. Souvent,au centre des mamelles ou de ganglions axillaires cancéreux, on rencontre des flocons d’une Fos aussi pure que celle qui est sécrétée dans toute autre partie du corps.

Des tubercules et granulations du grand épiploon, les uns occupent les-deux feuillets antérieurs, les autres les deux feuillets postérieurs. Plusieurs de ces tubercules sont pédiculés , appendus à un repli membraneux, extrêmement mince et parfaitement sain (voy. fig. 1). Assurément le cancer du péritoine fournit l'exemple d'une dégénération développée dans le tissu le moins composé de l’économie, et il est à . ER RS que cette dégénération offre la les mêmes caractères que dans les organes les plus composés.

Tous ces tubercules où masses tuberculeuses présentent les caractères suivans: un grand nombre «le vaisseaux superficiels occupent leur circonférence : ce sont des vaisseaux veineux. Chaque tubercule, chaque granulation à son petit plexus veineux ; mais, dans l'épaisseur de chaque tubercule , il n’y a pas un seul vaisseau sanguin. Les plus petites granulations, comme les plus grosses masses, présentent la même texture que l'estomac et l'œsophage dégénérés, savoir une trame fibreuse dont les mailles sont remplies de matière géiatineuse. La trame fibreuse, qui, à raison de sa ténuité , ne peut être souvent distinguée qu'à l’aide de la loupe, tranche par sa Va blanche sur la transparence de la matière gélatiniforme. Cette matière gélatineuse n’est pas susceptible d'être exprimée à la manière du suc cancéreux CRETE par la pression , le tissu se dechire et les doigts restent couverts d’une matière visqueuse.

L'examen des tumeurs ombilicales présen te les particularités suivantes. L'une de ces tumeurs HO est vraiment ombilicale et passe par l'anneau : elle est formée par l'épiploon É,qui est disposé en masses pédiculées ,

et qui a subi la dégénération gélatiniforme. Cet épiploon adhère en partie au sac herniaire S , Qui présente lui-même des tubercules gélatiniformes. Chose bien remarquable ‘il n'existait aucun vestige de tubercules sur le péritoine qui revêt les parois abdominales ; et cependant le sac herniaire , dépendant de cette partie du péritoine, en contenait plusieurs. Je ne puis expliquer ce fait qu’en PNEES que les adhérences du sac avec on dégénéré ont donné au premier l'aptitude à la dégénération. l’autre hernie HLB était située en haut et à droite de la précédente : elle avait eu lieu à travers un éraillement de la ligne blanche : elle était également formée par l’épiploon. Il existait à peine vestige du sac herniaire, lequel paraissait avoir été, pour ainsi dire, absorbé par la dégénération.

Considérations générales et faits relatifs au cancer du péritorne.

Réflexions. Le cancer du péritoine est tantôt primitif, c'est-à-dire quil a une existence indépendante de toute autre lésion, et tantôt consécutif au cancer de l'estomac, du foie ou de l'intestin.

Le cancer primitif ne se révèle que par l'ascite qui paraît en être la conséquence inévitable; le cancer consécutif a dü être précédé d'accidens divers, suivant que l'estomac, le foie ou l'intestin ont été le siège primitif de la maladie. |

Le cancer consécutif se manifeste toujours sous forme granuleuse ou tuberculeuse; le cancer primitif affecte le plus souvent cette forme, mais, dans d'autres cas, il se présente sous l'aspect d’une énorme végétation implantée sur tel ou tel point plus ou moins limité du péritoine.

Presque toujours le cancer du péritoine est de nature encéphaloïde; cependant il n'est pas rare de voir ce cancer affecter la forme aréolaire et gélatiniforme. Enfin, j'ai vu le cancer du péritoine se présenter sous l'aspect de plaques dures, cartilagineuses, à la manière de gouttes de cire, comme nous l'avons vu pour les cancers de la plèvre.

Les observations qui suivent pourront servir à jeter quelque jour sur cette lésion bien peu étudiée (r). Le fait suivant, que j'ai recueilli à l'Hôtel-Dieu en 1814, représente trait pour trait, quant aux lésions organiques, celui figuré Planche ur; il nous offrira en outre quelques détails cliniques qui pourront suppléer à ceux qui manquent dans cette dernière observation.

Hydropisie ascite symptomatique d'une dégénération carcinomateuse de l'estomac et du péritoine. — Granulations et tubercules en grappes.

Un homme , âgé de 60 ans , qui éprouvait depuis quelque temps des difficultés dans les digestions, mais sans trouble me dans la santé ST vit son ventre grossir peu-à-peu, et, après l'emploi de nues remèdes insignifians , se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu. L'état général était bon: la face n'était pas notablement altérée.

Après avoir inutilement mis en usage plusieurs moyens, tels que la compression de l'abdomen, l'ipécaeuanha, les diurétiques de divers ordres , on en vint à la ponction, qui donna issue à un liquide de couleur foncée.

Malgré la compression très considérable qui fut exercée sur l'abdomen , immédiatement après la ponction , d'après la méthode de M. Récamier, le liquide s'amassa rapidement, ds vomissemens survinrent, le malade dépérit à vue d'œil et mourut subitement dix ; jours après la ponction.

Ouverture. Sérosité brunâtre dans l'abdomen ; épiploon, mésentère, présentant une multitude de petites grappes de tubercules et granulations carcinomateuses qui naissaient de tous les points de leur surface. Ces grappes agglomérées donnaient aux divers replis du périigne une très grande épaisseur. Ces granulations et tubercules étaient demi HARSpARRS grisätres , faciles à écraser (caractères qui appartiennent au cancer aréolaire et gélatiniforme que je ne connaissais pas encore). Tous naissaient de la surface libre du péritoine, en sorte qu'en enlevant cette membrane , on enlevait en même temps toutes les grappes de granulations. Non-seulement le péritoine en était le siège exclusif; mais ces grappes affectaient une prédilection particulière pour les portions de cette membrane, qui sont disposées en replis. Les portions de péritoine qui tapissent les parois abdominales et celles qui forment la tunique externe des viscères, en étaient presque entièrement exemptes. C'était le long de la concavité de l'intestin grèle que le mésentère

7 réir ? à e à . 4 @r . . . ° 4 (1) Voyez Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article Cancer, tome 1v, page 487.

était principalement affecté , et, sans avoir de limites bien précises, l’altération occupait une zone de deux pouces environ à partir de cette concavité. C'était également le long des grande et petite courbures de l’estomac que le développement de granulations en grappes était considérable. |

L'estomac lui-même avait subi Ja dégénération carcinomateuse dans toute son étendue, excepté au voisinage du pylore. L’altération s’arrétait d’une manière bien tranchée à un pouce de cet orifice. L'estomac dégénéré avait augmenté considérablement d'épaisseur, surtout dans la paroi postérieure. Je n’ai pas noté d'une manière détaillée les caractères de l’altération : Jai dit seulement que l'estomac était fongueux et injecté à sa surface interne, dur, squirrheux et blanchâtre dans son épaisseur.

Réflexions. Grâces aux progrès de l'anatomie pathologique, le diagnostic, dans les hydropisies ascites, ne se borne plus à constater la présence du liquide dans la cavité péritonéale; cet épanchement constaté, reste encore à résoudre cette autre question souvent si difficile : Quelle est la cause de l'épanchement? avons-nous affaire à une hydropisie essentielle, ou bien à une hydropisie symptomatique d’une lésion organique du péritoine, telle que péritonite chronique tuberculeuse ou autre, cancer du péritoine ? est-ce une hydropisie symptomatique de la lésion de quelqu'un des viscères abdominaux? Je ne connais aucun viscère abdominal dont l'altération organique ne puisse avoir pour conséquence un épanchement péritonéal; le foie, la rate, l'estomac, l'intestin, l'utérus, l'ovaire, le rein, peuvent en être la source : il suit de là que le traitement de l'ascite est subordonné à une foule de circonstances, et qu'une méthode uniforme de traitement pour tous les cas d’ascite est un non-sens.

Il faut le dire cependant, l'empirisme l'emporte très souvent ici sur la théorie; un grand nombre d'hydropisies ascites, consécutives ou symptomatiques, cèdent au traitement par les dérivatifs dirigés sur les voies digestives et urinaires. Les liquides épanchés obéissent, pour ainsi dire, à l'appel fait sur des surfaces éminemment perspirables et sécrétantes, mais il est rare que l'absorption du liquide soit complète; la cause organique de l'ascite devient tôt ou tard plus puissante-que les moyens dérivatifs; le liquide se reproduit, et souvent, dans les courts instans pendant lesquels il a été résorbé, on à pu constater, par une palpation attentive, la cause organique de son exhalation.

L'histoire qu'on vient de lire est à peu de chose près celle de tous les cancers du péritoine primitifs ou consécutifs; les malades ne se croient indisposés et ne consultent qu'au moment où l'abdomen augmente notablement de volume : en voici encore quelques exemples :

Ascite consécutwe à un cancer du grand épiploon et à des tubercules cancéreux, disséminés dans le péritoine.

Faisant la visite à la Salpétrière pour un de mes collègues , en juin 1835, je remarquai une femme âgée de 50 ans environ, qui avait un commencement d’ascite et chez laquelle je pus néanmoins reconnaître une tumeur hypogastrique. Cette malade mourut le 22 août par suite des progrès de l’ascite, qui ne tarda pas à masquer complètement la tumeur ; la ponction ne fut pas pratiquée.

J'assistai à l'ouverture , et nous trouvâmes le grand épiploon transformé en une zone de deux pouces et demi de largeur et d’un pouce d'épaisseur. La section de cette masse donne une surface spongieuse aréolaire, de laquelle on fait sourdre, à l’aide d’une compression légère et par une foule de points, du suc cancé-: reux, lequel est, dans certaines régions , assez consistant pour s'échapper à la manière d’un ver tortueux. En examinant avec soin le tissu de l’épiploon , privé par la pression de tout le suc cancéreux qu'il contenait, j'ai reconnu une disposition exactement semblable à celle du tissu caverneux ou érectile , des cavités lisses, des valvules. Dans quelques points, le suc cancéreux était contenu dans de petites ampoules ou poches qui m'ont paru m'être autre chose que des veines dilatées. | |

Le péritoine présente, dans toute son étendue, des tubercules qui proéminent dans sa cavité, si bien qu’ils semblent naître de la surface interne de cette membrane ; mais , avec un peu d'attention, j'ai reconnu que ces tubercules étaient formés par le suc cancéreux épanché sous le péritoine qu'il soulevait. Ce suc cancéreux était si abondant , qu’on aurait dit de véritables collections où abcès de suc cancéreux , qui se vidaient à la manière d’un abcès , lorsqu'on incisait le péritoine.

Il y avait dans le bassin, entre le rectum et l'utérus, une masse cancéreuse considérable : c'était la tumeur que j'avais reconnue pendant la vie. Le tissu de l'utérus était parfaitement sain. Les ovaires semblaient avoir disparu , et les trompes utérines étaient altérées. Du reste, tous les organes thoraciques et abdominaux étaient parfaitement sains.

Réflexions. Le point de départ de la lésion me parait être la masse cancéreuse contenue dans l'excavation du bassin. Il est difficile de dire si cette masse cancéreuse était formée primitivement aux dépens des ovaires ou aux dépeus du péritoine. Le fait suivant, que je viens d'observer tout récemment, présente les mêmes incertitudes quant au point de départ.

Les ovaires n'ont pu être retrouvés au milieu de la masse encéphaloide énorme qui remplissait la plus grande partie de l'abdomen.

Ascite hémorrhagique consécutive à une masse encéphaloïde énorme, naissant du péritoine et remplissant une bonne partie de la cavité abdonunale.

Antoinette Soupé, âgée de 50 ans, est venue de son pied à la consultation gratuite de l'hôpital de la Charité le 5 décembre 1840: elle était soutenue par deux personnes. Sa face jaune paille et sa maigreur extrême attestaient une maladie chronique arrivée à sa dernière période. Je la reçus immédiatement dans mon service. f Le lendemain, 6 décembre, elle était mourante. Le pouls était très petit, tres fréquent ; la langue sèche. La malade est dans une ignorance complète de son état, bien qu'elle ait la plénitude de ses facultés intellectuelles. Voici les commémoratifs. Jamais malade,n’a pas vu ses règles depuis trois ans et demi, fait remonter sa maladie au mois d'avril, époque où elle éprouva un saisissement occasioné par la mort imprévue de son frère. Depuis cette époque , dit-elle , elle a conservé dans l'abdomen une gêne assez considérable; mais son ventre n’est devenu volumineux, de manière à appeler son attention que, depuis un mois environ : elle avait s1 peu d'inquiétude sur son état qu'elle n’a consulté M. Nauche, son médecin, que deux fois, la première fois il y a quinze jours ; la deuxième fois il y a huit jours. Encore s’est-elle rendue chez lui.

Etat actuel. Abdomen volumineux comme dans une ascite de moyennes dimensions. La fluctuation n'est pas évidente: il semble que le liquide, dont la présence est d’ailleurs manifeste, soit contenu dans des loges ou retenu par des adhérences. Une pression brusque, exercée dans divers points, opérait le déplacement du liquide et donnait la sensation d’un corps dur profondément situé. Du reste, la malade n’accuse aucune dou. leur: elle n’a jamais éprouvé autre chose qu'un sentiment de gêne et de tension dans l'abdomen. Jamais de diarrhée ; jamais de vomissemens : les urines sont peu abondantes.

Je diagnostique une péritonite chronique latente, probablement une peritorite tuberculeuse dont j'ai eu occasion de voir plusieurs exemples, qui m'avaient présenté les mêmes caractères cliniques. La malade mourut le lendemain matin.

Ouverture. Plusieurs litres de sérosité sanglante étaient contenus dans la cavité abdominale ; point de péritonite. Une masse encéphaloïde énorme, divisée en lobules , maculée de sang, remplissait l'hypogastre, les fosses 1liaques, la région ombilicale et les régions lombaires.

Les intestins grèles , excessivement resserrés sur eux-mêmes, représentaient pour le volume les intestins. d'un enfant nouveau-né: il en était de même du gros intestin. La masse encéphaloïde naissait évidemment du petit bassin: le grand épiploon se confondait avec elle et avait subi la même dégénération dans sa moitié inférieure ; il était sain dans sa moitie supérieure. Cette masse était d'une mollesse telle qu'elle se déchirait par le plus léger contact. Je la fis enlever avec les organes contenus dans la cavité pelvienne, à l’aide d'une section pratiquée snr le pubis de chaque côté de la symphyse, et je vis que la vessie était parfaitement saine, que l'uterus était également parfaitement sain ; que la tumeur naissait entre luterus et le rectum, qu’elle prenait en quelque sorte racine de la portion du péritoine , qui revêt la face postérieure de l'utérus et de celle qui revêt la face antérieure du rectum, que le grand épiploon, qui venait adhérer au fond de l'utérus, avait lui-même subi la dégénération dans toutes les parties de cet épiploon qni répondaient à la tumeur.

Au milieu de cette masse, il fut impossible de retrouver les ovaires et les trompes, soit que ces organes eussent été le point de départ de la maladie, soit qu'ils eussent été consécutivement envahis ; le tissu de l'utérus était d’ailleurs dans l’état le plus parfait d’intégrité, On voyait la végétation encéphaloïde naître de la surface libre du péritoine, qui revêt la face postérieure de l'utérus, de sorte qu'il était facile d'enlever, en râclant, toute la tumeur, sans altérer en rien le tissu de utérus, qui n’était nullement hypertrophié.

Rien n'eégalait la mollesse de cette énorme tumeur, qu’il suffisait de comprimer légèrement pour la déchirer. Une section , pratiquée dans divers sens, a montré. que le tissu de cettetumeur était blanc et mou à la manière d'une crême, ou mieux à la manière du cerveau d’un Jeune enfant ; que ce tissu était pénétré de vaisseaux sanguins très considérables, d'apparence veineuse, dont un grand nombre était le siège d’une phlébite caractérisée par la coagulation du sang adhérent aux parois veineuses. Cette masse encéphaloïde était, en outre, parsemée d'une multitude de foyers sanguins, qui donnaient à ce tissu l'aspect d’un cerveau frappé d'apoplexie. De ces foyers sanguins qui constituaient en volume la moitié ou les denx tiers de la tumeur, les

1 CG à I : « A . ? 0 £ ; y ‘ s ° Û uns étaient d’une date toute récente, les autres d une date ancienne,annonceée par laltération qu'avait subie le sang.

Du reste, il n'existait aucun tubercule dans tout le reste de l'étendue du péritoine; intégrité parfaite

du foie, qui avait été refoulé en haut, et qui était petit, ainsi que la rate; intégrité de l'estomac et des organes contenus dans la cavité thoracique.

Reflexions. Que la maladie ait débuté par les ovaires ou par le péritoine, ce fait présente l'exemple d'une masse encéphaloïde, naissant à la manière d’un champignon de la surface interne du péritoine, et conséquemment ce cas n’en appartient pas moins aux Cancers du péritoine.

Ce quil y avait de remarquable dans la masse cancéreuse péritonéale que je viens de décrire, c'était le grand nombre des foyers sanguins dont elle était pénétrée et dont plusieurs avaient le volume du poing. Rien n'est plus fréquent que la présence de foyers sanguins dans les masses encéphaloïdes en général, ce qui n'étonnera pas, si l'on considère le grand nombre de vaisseaux qui les pénètrent, vaisseaux d'apparence veineuse, et la fragilité de ces vaisseaux dont les parois excessivement ténues se déchirent avec la plus grande facilité. Peutètre aussi la phlébite hémorrhagique, source d'un si grand nombre d'hémorrhagies spontanées, se développe-t-elle souvent au sein de ces tumeurs; et je suis convaincu que, dans le cas actuel, le plus grand nombre des foyers avait été la conséquence de phiébites, car j'ai trouvé un grand nombre de ces vaisseaux remplis de sang coagulé et adhérent.

Je ferai remarquer combien, dans l'exploration de ces tumeurs, il importe d'user de prudence, d'éviter toute pression considérable; il est certain que, sans la présence du liquide contenu dans la cavité péritonéale, une pression ordinaire, exercée dans le but de reconnaître ou de délimiter la tumeur, aurait pu entrainer des ruptures dont les conséquences sont faciles à prévoir,

L'ascite hémorrhagique était évidemment ici le produit de la rupture d'un foyer sanguin de nouvelle formation, et il est infiniment probable que cette rupture, et l'hémorrhagie considérable qui en a été la suite, ont accéléré la mort.

Au reste, les ascites hémorrhagiques appartiennent bien plutôt aux péritonites tuberculeuses qu'aux maladies cancéreuses du péritoine proprement dites, ainsi que j'aurai l'occasionde le démontrer plus tard.

L'observation suivante fournira un exemple de cancer tuberculeux du péritoine, indépendamment de toute espèce d'altération correspondante dans les viscères abdominaux.

. Ê + : > Aide à , , à CES .

Tympanite. — Ascite CEE ve Cancer de l’épiploon.— Tubercules cancéreux du péritoine.

Femme Chatenay, 77 ans, entra le 1 août 1838 , à l'infirmerie de la Salpétrière dans l'état suivant dévoiement; abdomen très volumineux , météorisé; douleur obtuse dans l’abdomen , douleur que n'augmente nullement la plus forte pression ; soupcon de liquide dans la cavité abdominale ; légère réaction fébrile.

Pour commémoratifs, je recueillis que cette femme n'avait jamais été malade; que les symptômes abdominaux ne dataient que de quinze jours et le dévoiement de huit jours ; qu'avant cette époque, elle jouissait de la plénitude de sa santé. Un coup sur l'abdomen , reçu trois mois auparavant, pouvait-il rendre compte de la maladie actuelle.

Diagnostic. Le dévoiement, qui, du reste, s'arrête de suite, ne pouvait expliquer l'état de l'abdomen. L’exploration la plus attentive ne me fit découvrir aucune lésion appréciable dans les viscères abdominaux, Je m'arrêtai à l’idée qu'il pouvait y avoir ici une de ces phlegmasies chroniques et sans douleur du péritoine, qui sont si souvent méconnues. Un météorisme et une sorte d'empâtement permanent de l'abdomen, ne sont jamais à dédaigner dans le diagnostic des maladies abdominales.

Le 6 août, la malade n'était pas plus mal que le jour de son entrée. [te lendemain matin , elle était morte. On me raconta que toute la journée s'était bien passée; que, la nuit, elle avait dit à l'infirmière qu'elle allait se mettre sur le côté, et qu'elle était morte dans cette attitude.

Ouverture. Un litre environ de sérosité dans la cavité péritonéale; grand épiploon ratatine , réduit à une zone de trois travers de doigt de largeur et d’un pouce d'épaisseur, appendu à la gran decourbure de l'estomac et recouvrant l'arc du colon. En comprimant l'épiploon entre les doigts, on faisait suinter sans eflort

par une multitude de points, du suc cancéreux aussi pur, aussi crêmeux que possible. L’épiploon divisé jai vu qu'il était constitué comme de coutume par une masse graisseuse et que le suc cancéreux suintait par points isolés, qui m'ont paru être les orifices des vaisseaux divisés. Le suc cancéreux était renfermé dans les vaisseaux sanguins.

Le petit épiploon était épaissi , parsemé de plaques et de granulations de nature cancéreuse. Les diverses régions du péritoine , et surtout le mésentére, présentaient une multitude de tubercules très inégaux quant au volume, proéminens à la surface libre du péritoine et pouvant être enlevés sans intéresser le tissu même du péritoine. Quelques plaques d'aspect cireux se voyaientaussi çà et là. De ces plaques et tubercules, les uns avaient le caractère évidemment cancéreux , les autres ne pouvaient être considérés comme cancéreux que par analogie.

Dans le petit bassin , dont le péritoine était également parsemé de tubercules , existait un kyste, situé derrière l’utérus , auquel il adhérait , kyste formé par l’un des ovaires (je n'ai pas noté lequel) contenant une matière dense et brune.

Du reste, tous les viscères abdominaux étaient dans l’état le plus parfait d'intégrité. La muqueuse du gros intestin présentait une rougeur légère.

Deux sacs herniaires passaient par l'anneau crural gauche. De ces deux sacs, l’un était antérieur, à orifice étroit ; l’autre était postérieur. Ces deux sacs présentaient, comme le péritoine pariétal, des tubercules cancéreux. |

Les deux poumons étaient œdémateux dans la plus grande partie de leur étendue, et c’est à cet œdème subitement survenu que Jj'attribue la mort. L'infirmière de nuit m'a affirmé avoir entendu la malade râler.

Voilà encore un exemple de péritoine primitivement cancéreux indépendamment de toute lésion dans les viscères abdominaux. L'étude du cancer dans des organes d'une texture aussi élémentaire que le péritoine, chargé d'une fonction aussi simple que l'exhalation séreuse et adipeuse, me parait infiniment propre à éclairer l'anatomie pathologique de texture de la dégénération cancéreuse. |

| Une commission nommée dans le sein de la Société anatomique pour faire la dissection de ce fœtus à s'est reunie plusieurs fois, et non-seulement elle a pu se convaincre de l'exactitude des faits ci-dessus mentionnés, mais encore elle a pu démontrer à la société les faits suivans :

1° RON des membranes d'enveloppe se trouvait une croûte mi-plâtreuse et mi-ossifiée, que l'analyse chimique a démontrée être presque uniquement composée de sels de chaux. Cette croûte enveloppait la totalité du fœtus autour duquel elle formait une coque d'une ligne d'épaisseur, et même de deux lignes dans quelques points: c'était cette croûte qui couvrait la face et en voilait les divers organes. La fig. 2 montre les

Jeux parfaitement CONSETVES ainsi que la langue, le nez : tous les os de la face et du crâne peuvent étre retrouvés. Îls ressemblent à ceux d’un fœtus à terme

2° Au-dessous de c flexible, très élastiqu enfant à terme.

etie Coque se voyait la peau parfaitement conservée dans toute son étendue, molle, e. Le cuir chevelu était couvert de cheveux notablement plus longs que ceux d’un

oO A 3 Entre les os du crâne et la dure-mère on trouvait ça et là des masses analogues, quant aux propriétés e S Q ° 9 Q , = ? 2 physiques, à de l'huile d'olive figée. Dans la cavité du crâne on ne rencontre aucune trace de substance cérébrale, mais on trouve une masse semblable à celle qui avait été observée entre les os du crâne et la dure-

mére. La totalité de cette substance peut être évaluée à 2 onces 172. L'analyse en a été confiée à M. Boudet, pharmacien, qui a remis la note suivante :

« La matière qui ma êté remise était d’une consistance butireuse; d’un aspect grenu, d’un blanc jaunâtre, offrait les caractères

physiques de la graisse humaine, et se composait; comme cette substance, d'une partie solide et d’un liquide huileux analogue à l'oléine.

€ La partie solide, dégagée de l’oléine par une pression graduée entre deux feuilles de papier joseph, et traitée à plusieurs reprises par l'alcool bouillant, s’y est dissoute en faible portion.

« La matière dissoute et celle qui ne l'avait pas été ont été saponifiées séparément , et leurs savons décomposés ont fourni l'un et l’autre une graisse acide, très soluble dans l'alcool, cristallisable , fusible à 60°, et douée de toutes les propriétés quiappartiennent à l'acide margarique pur. D'ailleurs les graisses neutres qui avaient fourni cet acide, bien que la petite quantité dont j'ai pu disposer ne m'eût pas permis de les débarrasser complètement de l’oléine, avaient une fusibilité très rapprochée de celle que M. Pelouse et.

moi nous avons attribuée à la margarine. D'après ces caractères, elles ne peuvent pas être autre chose que ce principe immédiat Jui- A même.

. & s £ 5 ‘ . . ? Lé LA 0 «L'ensemble du produit qui a été l’objet de mon examen doit donc être considéré commeun mélange d'oléineet de margarine, tout-à-fait identique avec la graisse humaine.

« Je dois faire observer cependant qu'il m’a paru renfermeren outre une petite quantité de cette matière grasse blanche que Vauquelin a le premier signalée dans le cerveau, et pour laquelle M. Couerbe a proposé le nom de cérébrote. « F. Boudet. »

4° Dans la cavité thoracique, fig. 2, les poumons P refoulés en haut et en arrière par le diaphragme soulevé, sont parfaitement conservés, souples , rosés, exactement semblables à ceux d’un enfant qui vient de naître, mais qui n’a pas respiré. Le cœur C est également rosé et très bien conservé. Le long des vertèbres thoraciques , on distinguait très bien la chaîne des ganglions du grand sympathique qui étaient d’un blanc parfait.

5° Dans la cavité abdominale, on trouve que le foie F est moins volumineux de moitié que celui d'un enfant à terme; sa partie supérieure gauche est convertie en une masse graisseuse ferme, lobulée, d'un blanc mat. Les vaisseaux qui s'y rendent ne sont nullement oblitérés. La vésicule contient un peu de bile qui est semblable à la synovie. L’estomac E est transparent, vide et flasque. Les intestins grèles I sont affaissés, mais contiennent une notable quantité de méconium très bien conservé; le gros intestin en présentait une quantité plus considérable, — La rate, les reins sont bien conservés et n'offrent rien d’extraordinaire. — Le diaphragme est à l’état sain.

6° Dans le bassin est un utérus rouge, bien conformé U, ayant, comme à l’état normal, ses ligamens, ses trompes T et ses deux ovaires O. — La vessie V ne paraît contenir aucun liquide.

7° Les membres supérieur et inférieur disséqués font voir que les muscles ont conservé leur flexibilité, leur teinte rosée, et qu’ils ne diffèrent en rien de ceux d’un enfant qui vient de naître. Les artères, veines et nerfs présentent tous leurs caractères normaux ; toutes ces parties sont unies par un tissu cellulaire assez chargé de graisse, mais n’offrant rien de particulier, si ce n’est peut-être une plus grande densité.

8 Les os, généralement moins longs que ceux d’un enfant à terme, sont plus épais, leur consistance paraît plus grande; les épiphyses, quoique n'étant pas réunies, sont cependant plus fortement appliquées au corps des os qu’à l’état normal. |

Réflexions. Ce cas doit être placé à côté de celui du fœtus encroûté de phosphate Ce et momifié, observé chez une femme de soixante-dix-sept ans, morte quarante-sépt' ans apres une grossesse extra-utérine , Cas que j'ai rapporté en détail dans la xvrrr° livraison (explication de la planche vi); mais il y a entre ces deux faits cette différence que, dans celui de Ia

xvinr° livraison, le fœtus était contenu dans un kyste cartilagineux , tandis que, dans celui de XXXVII® LIVRAISON. 2

6 ; MALADIES DU PERITOINE.

la xxxvn°, le fœtus n’était point enkysté, mais flottait librement dans la-cavité péritonéale, ne tenant aux parties voisines que par des liens celluleux très nombreux. Ces liens celluleux , que jai pris d'abord pour des adhérences ordinaires, n'étaient autre chose, comme l’a très bien fait remarquer M.'Thivet, que les membranes fœtales, d'une part, appliquées si exactement sur le corps du fœtus, et tellement identifiées avec lui qu'on ne pouvait les en séparer, et, d'une autre part, adhérentes aux parties voisines. Ces membranes, kyste naturel du fœtus, expliquent pourquoi le fœtus a été trouvé libre et flottant dans la cavité péritonéale, phénomène qui serait tout-à-fait en dehors de cette loi pathologique à laquelle je ne connais pas d'exception, savoir que tout corps étranger, tout produit accidentel venu du dehors ou formé au dedans de nous , ne peut sy maintenir tmpunément pour nos organes, qu’à la faveur d’un kyste d’isolement. De simples adhérences ne sauraient remplacer ce kyste d'isolement.

En généralisant ce fait particulier, si toutefois un fait particulier peut être généralisé, on pourrait dire que, dans la grossesse péritonéale primitive, il n'y a pas de kyste, attendu que les enveloppes fœtales en tiennent place, tandis que , dans la grossesse péritonéale consécutive , il doit nécessairement y avoir un kyste, lequel paraït être constitué par le péritoine lui-même, doublé de produits pseudo-membraneux.

Quant aux adhérences que contractent les membranes de l'œuf avec le péritoine, elles sexplhiquent par la vitalité dont ces membranes sont douées, vitalité qu’elles conservent, mème après la mort du fœtus, par suite de ces adhérences. Une croûte calcaire enveloppe le fœtus, dont tous les organes, à l'abri du contact de l'air et de toutes les autres conditions qui favorisent la putréfaction , doivent rester inaltérables. L’altération observée sur le membre supérieur du côté droit est probablement antérieure de quelques jours à la mort de la mère, et le résultat de la péritonite consécutive à la hernie ombilicale étranglée. Je ne sais comment les pieds-bots de ce fœtus pourraient s'expliquer par une théorie autre que celle de la compression exercée sur les membres inférieurs de l'enfant, par suite de la position quil affectait dans la cavité abdominale (1). Je rappellerai ici que dans un cas de grossesse extra-utérine ovarienne, au terme de sept à huit mois, le fœtus étant ployé en double sur lui-même, de telle manière que les pieds débordaient en haut la tête, et venaient appuyer contre la paroi supérieure du kyste; il y avait également deux pieds-bots. |

Quant à la conservation parfaite à l'état de mollesse, de flexibilité des viscères thoraciques et abdominaux , des muscles, vaisseaux et nerfs, pendant dix-huit ans, conservation telle que le fœtus aurait pu servir jusqu'à un certain point à la dissection des organes, elle s'explique par une sorte de dessiccation incomplète à la vapeur, qui a eu lieu dans la cavité abdominale. Le cerveau et la moelle épinière sont les seuls organes qui ne se conservent jamais en pareil cas : ils se convertissent toujours en une matière grasse concrète.

(1) Voyez Discussion à l'Académie royale de médecine sur l'étiologie du pied-bot et sur les arrêts de développement. ( Bullet de l'Académie royale de médecine, Paris, 1858, t. 1x, pages 85 et suiv.