MASSON ET C'E, ÉDITEURS

LIBRAIRES DE L’ACADÉMIE DE MÉDECINE ï2o. Boulevard Saint-Germain.

(Réseaux, Canaux, Ganglions)

INTRODUCTION1

La notion du rôle important que joue le système lymphatique dans la dissémination des tumeurs malignes au sein de l’organisme est de date relativement récente. La connaissance clinique des adénopathies cancéreuses secondaires remonte au milieu du siècle dernier; les lymphangites cancéreuses n’ont été signalées que vers le premier tiers de ce siècle; quant à l’étude histologique des réseaux lymphatiques des néoplasmes, elle est actuellement à peine ébauchée, bien que le microscope ait été appliqué il y a plus de cinquante ans à l’anatomie pathologique des tumeurs.

Nous donnerons ultérieurement, à propos de chacune des parties principales de notre sujet, l’historique détaillé de nos connaissances sur les réseaux, les canaux et les ganglions lymphatiques dans les néoplasmes malins ; mais il nous paraît nécessaire, pour préciser les points sur lesquels ont dû porter nos recherches, de résumer brièvement l’état actuel de la question.

On sait très bien aujourd’hui que (ouïes les tumeurs malignes ne se comportent pas de la même façon à V égard du système lymphatique .

Ce mémoire a été déposé à l’Académie de Médecine le 28 février 1896.

Univ. de Lyon. — Bahjon et Heoaud.

INTRODUCTION

Parfois un néoplasme évolue jusqu’à la généralisation sans que les ganglions soient le moins du monde intéressés. Le carcinome et les épithéliomas (cancers épithéliaux) se généralisent de préférence par la voie lymphatique; les sarcomes (cancers conjonctifs), plutôt par la voie vasculaire sanguine. Mais cette règle générale n’est pas absolue, bien au contraire. Une différence aussi importante entre les néoplasmes malins tient-elle à la nature des tumeurs, à leur siège , c’est-à-dire au dispositif lymphatique de l’organe ou de la région primitivement malades? Nous l’ignorons.

Les adénopathies secondaires ne sont pas toujours cancéreuses : elles peuvent être simplement inflammatoires. Quand le cancer envahit les ganglions, et lorsqu’il se produit des métastases par la voie sanguine, les néoplasies secondaires ont un type cellulaire et parfois même un dispositif morphologique semblables à ceux de la tumeur primitive.

Les canaux lymphatiques intermédiaires entre la tumeur primitive et les ganglions secondairement envahis sont quelquefois cancéreux eux-mêmes; le plus souvent ils sont sains. Pour expliquer ces particularités, on admet, peut-être d’une façon un peu exclusive, et sans preuves rigoureuses pour la majorité des cas, que V agent du contage est la cellule cancéreuse elle-même.

Mais si, pénétrant plus profondément dans le mécanisme intime de l’infection cancéreuse, nous demandons ce que l’on sait des rapports entre les radicules lymphatiques et le tissu cancéreux , nous entrons dans l’inconnu. Tous les auteurs affirment l’existence de réseaux lymphatiques dans les tumeurs malignes; quelques-uns décrivent même leur mode d’origine; mais un examen attentif des faits sur lesquels ils s’appuient montre que ces faits sont tout à fait insuffisants.

Le problème, simple en apparence, est donc en réalité très complexe.

Dans le vaste chapitre d’anatomie pathologique, dont l’étude nous est proposée, nous devons d’abord exposer aussi complè-

INTRODUCTION

tement que possible les recherches de nos devanciers; mais nous avons choisi le point le plus mal connu pour y porter particulièrement nos investigations personnelles : la partie originale de ce travail est donc V étude des réseaux lymphatiques des néoplasmes.

Plus d’une donnée importante qui eût pu nous guider nous a malheureusement fait défaut. Toute étude d’anatomie pathologique suppose la connaissance préalable de l’anatomie normale. Or, non seulement l’histologie normale des réseaux lymphatiques est loin d’être établie pour tous les tissus et tous les organes, mais le développement des vaisseaux lymphatiques et même leur signification précise au point de vue de l’anatomie et de la physiologie générales sont encore très obscurs. Bien plus, en ce qui concerne la pathogénie des tumeurs malignes et le mécanisme de leur développement, nous sommes réduits à de pures hypothèses. Si nous connaissions les agents efficients des cancers, le présent travail n'aurait guère d’importance en pathologie; si l’anatomie et la physiologie générales du système lymphatique nous étaient parfaitement connues, la manière dont il se comporte dans les néoplasmes malins serait sans grand intérêt pour ces sciences.

Mais, en raison même de ces inconnues nombreuses, nos recherches personnelles ne sont pas sans jeter quelque jour, soit sur la nature même du processus cancéreux et sur le mode de défense que lui oppose l’organisme, soit sur la signification générale du système lymphatique.

Pour nous conformer au programme qui nous est tracé, nous étudierons en trois chapitres distincts les lésions des ganglions lymphatiques, des canaux et des réseaux dans la sphère des néoplasmes malins. Nous donnerons dans chaque chapitre l’historique détaillé, l’état de nos connaissances et nos recherches personnelles.

Nous laisserons de côté les tumeurs malignes primitives des ganglions lymphatiques, dont l’étude en un chapitre à part ne nous a pas paru rentrer dans le cadre qui nous est donné.

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L’étude des rapports existants entre les radicules lymphatiques et le tissu néoplasique est justiciable des procédés de l’Anatomie microscopique.

L’injection mercurielle, les injections interstitielles de liquides colorés que l’on peut voir à l’œil nu sortir de la tumeur pour gagner les ganglions infectés n’étaient évidemment susceptibles d’apporter aucune donnée nouvelle. Le but à atteindre est de mettre en évidence les capillaires lymphatiques sur les coupes.

L’examen minutieux de préparations obtenues par les méthodes ordinaires de coloration permet bien de soupçonner les fentes lymphatiques, mais non pas de les suivre et de les étudier.

U injection interstitielle de liquides colorés solidifiables a été pendant longtemps la seule méthode employée pour étudier les trajets lymphatiques. Elle a l’avantage de pouvoir s’appliquer à des pièces d’autopsie, mais ses inconvénients sont majeurs. Les masses gélatineuses au carmin ou au bleu de Prusse soluble remplissent bien les vaisseaux lymphatiques de 1 organe injecté, quand (ce qui n’arrive pas toujours) l’aiguille les a largement déchirés sur son passage. Mais elles remplissent aussi les vaisseaux sanguins; elles s’engagent toujours dans les alvéoles cancéreux; trop souvent elles infiltrent les simples fentes du tissu conjonctif. La pression, ordinairement très forte lorsqu’on injecte une tumeur, permet au liquide de rompre les vaisseaux dont la paroi est infiniment délicate : on est donc fatalement exposé à voir sur la plupart des préparations des communications artificielles entre les voies lymphatiques vraies et les espaces conjonctifs ou les alvéoles cancéreux. Si l’on décrit comme canaux lymphatiques tous les trajets remplis par la masse colorée, on exagère considérable-

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ment la richesse des réseaux lymphatiques : c’est ce que l’on a malheureusement fait autrefois en histologie normale pour beaucoup de parenchymes. Si au contraire on interprète dans le sens restrictif les résultats d’une injection, on tombe dans l’arbitraire, car entre deux portions de réseaux injectés, il est souvent impossible de distinguer les canaux vrais des simples espaces artificiellement remplis.

Mais avant d’aller plus loin, nous devons, une fois pour toutes, définir les voies et les réseaux lymphatiques tels que nous les comprenons.

Avec la plupart des histologistes contemporains, nous admettons que les canaux lymphatiques vrais sont des cavités creusées au sein du tissu conjonctif et tapissées d’une couche continue de cellules endothéliales. Ces cellules, ajoutent les auteurs, auraient pour caractère primordial leur contour festonné comme les pièces d’un jeu de patience. Ainsi donc les simples fentes du tissu conjonctif n’appartiennent pas au système lymphatique canaliculé parce qu’elles ne sont pas tapissées par un endothélium continu. Ce qui caractérise un vaisseau, ce n’est pas sa lumière, ni son contenu, c’est sa paroi.

Nous ne prétendons pas soutenir que les fentes et les lacunes du tissu conjonctif ne sont pas des voies de la lymphe, nous disons seulement que ce ne sont pas des voies canaliculées.

Nous ne croyons pas devoir entrer ici dans le détail des opinions émises au sujet des rapports existant entre les radicules lymphatiques et les espaces conjonctifs. Il est actuellement incontestable que les capillaires lymphatiques se terminent par des extrémités fermées ; ils ne s’ouvrent pas à « gueule bée » dans les espaces conjonctifs, comme on le soutenait naguère. En France notamment, cette opinion, depuis longtemps défendue par M. Renaut1, a été tout dernièrement encore adoptée par M. Ranvier2.

1 J. Renaut, Traité d'histologie pratique , 2e fascicule, 1 89 3 , p. 918.

2 L. Ranvier, Acad, des Sciences , 9 décembre 1895.

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Si l'existence d’une paroi endothéliale continue est le seul caractère permettant de différencier un lymphatique vrai d’une simple lacune conjonctive, nous devons rejeter en bloc tous les procédés basés sur les injections de masses colorées. C’est en effet ce que nous n’avons pas hésité à faire dès le début même de nos recherches. Nous avons même été peut-être trop exclusifs.

Nous ne possédons qu;une seule méthode pour mettre en évidence les parois endothéliales des cavités vasculaires : c’est Y imprégnation argentique. Mais ce tte méthode générale peut être appliquée de façons bien différentes.

M. Ranvier1 2, qui s’est servi le premier de l’imprégnation argentique pour l’étude du cancer, procédait de la façon suivante : sur un morceau de cancer frais on pratique une section franche au rasoir ; on fait alors agir sur la surface de coupe la solution de nitrate d’argent, puis on fait une nouvelle coupe mince que l’on étudie après l’avoir suffisamment exposée à la lumière, et ainsi de suite pour d’autres coupes.

Nous avons entre les mains des préparations de tumeurs faites par M. Renaut en 1872 au moyen de ce procédé. Les résultats obtenus sont du plus grand intérêt ; mais l’action de l’argent est brutale, généralisée à tous les ciments intercellulaires, presque à tous les espaces interorganiques fins de la préparation ; l’interprétation des coupes est difficile et enfin la technique est laborieuse.

Nous ne citons que pour mémoire le procédé de M. et Mme Hoggan 2 qui consiste à faire agir successivement une solution de nitrate d’argent à o,5o ou 1 pour 100, puis une solution de chlorure d’or à o,5o pour 100, chaque solution pendant trente secondes, sur des membranes minces tendues au moyen des « anneaux histologiques » des auteurs. Les erreurs d’interpré-

1 L. Ranvier, Etude du carcinome à l'aide de l’imprégnation d’argent (Arch. de physiologie , 1868).

2 D,s G. et J. Elisabeth Hoggan, Etude sur le rôle des lymphatiques de la peau dans l’infection cancéreuse (Arch. de physiologie, 1880).

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tation sont faciles avec celte méthode qui est d’ailleurs inapplicable aux parenchymes cancéreux.

L’injection interstitielle d’une solution argentique gélatinée est un procédé notablement supérieur aux précédents. Elle est préférable à l’injection d’une solution aqueuse simple de nitrate d’argent, qui imprègne bien, mais ne fixe pas les vaisseaux, et les laisse revenir sur eux-mêmes après les avoir distendus. L’injection successive de solution argentique aqueuse, puis d’alcool fort, donna à M. Malassez (communication orale) de très bons résultats. Nous lui préférons néanmoins le mélange picro-osmio-argentique dont la formule a été donnée par M. Renaut qui a été appliqué par lui et par l’un de nous2 à l’étude de plusieurs dispositifs lymphatiques.

Nous ne pouvons que renvoyer à ce dernier travail . où les avantages et les détails techniques du procédé de M. Renan t sont soigneusement énumérés et discutés.

Nous nous sommes servis du mélange appelé par M. Regaud liquide B , et dont voici la formule :

Solut. saturée cTac. picrique . 8occ. )

Acide osmique à i o/o . 2occ. \

Nitrate d’argent à i o/o . i vol.

Ce mélange fraîchement préparé était injecté interstitiellement au moyen d’une seringue de la capacité de 5 centimètres cubes, munie d’une aiguille en platine iridié.

R est absolument nécessaire de n’utiliser que des pièces fraîches , c’est dire que nos investigations ont été forcément limitées aux tumeurs enlevées chirurgicalement sur le vivant : les cancers des organes internes (foie, pancréas, intestin, estomac, etc.) n’étaient pas utilisables, parce que nous n’avons pu nous les procurer qu’à la suite d’autopsies faites vingt-quatre

1 A. Rivière, Le corps thyroïde et les goitres (thèse de Lyon, 1893).

2 Cl. Regaud, Etude histologique sur les vaisseaux lymphatiques de la glande mammaire (Journal de VAnat. et de la Phys., 1894).

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heures après la mort. D’ailleurs le domaine des néoplasmes chirurgicaux est largement suffisant pour l’étude des réseaux lymphatiques, bien que les cancers du tube digestif soient particulièrement intéressants au point de vue des lymphangites et des adénopathies secondaires.

Lu nécessité des pièces fraîches est une conséquence de 1 altérabilité extrême des endothéliums lymphatiques. Les cellules aplaties, festonnées sur leurs bords, qui constituent par leur juxtaposition la paroi des canaux lymphatiques ne sont que très faiblement unies les unes aux autres : sous les influences les plus diverses, elles redeviennent facilement indépendantes et se séparent de leurs voisines. Il en est ainsi notamment dans les inflammations microbiennes et toxiques, dans les traumatismes variés que peut subir le tissu conjonctif et surtout lors des altérations régressives que l’ischémie, l’asphyxie et la mort font subir aux tissus.

Dans ces conditions pourtant très diverses, la lésion de l’endothélium paraît être la même, et nous l’avons souvent observée. Les intervalles intercellulaires s’élargissent d’abord sans cesser de fixer le nitrate d’argent qui dessine encore des traits continus : ces traits sont simplement plus grossiers, comme empâtés, et d’épaisseur irrégulière; lorsque l’altération est plus avancée, il se fait des trous intercellulaires, au niveau desquels l’imprégnation n'a plus lieu : les traits endothéliaux manquent par places. Enfin lorsque les cellules endothéliales ont entièrement desquamé, sur une pièce cadavérique par exemple, ou bien lorsqu’elles ont reconquis leur liberté sur toute leur périphérie, ce que l’on voit au voisinage des inflammations, le nitrate d’argent ne dessine plus aucune disposition régulière reconnaissable : il faut alors un œil exercé pour reconnaître une paroi lymphatique ainsi transformée.

Nous insistons à dessein sur la singulière altérabilité des endothéliums lymphatiques, et sur les erreurs d’interprétation qu elle peut faire commettre. Nous l’avons observée non seulement au cours de nos recherches sur les cancers, mais aussi

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el surtout en étudiant les dispositifs lymphatiques au voisinage des inflammations aiguës et chroniques, des œdèmes, el sur des parenchymes glandulaires plus ou moins cadavériques.

La fixité des endothéliums vasculaires sanguins est notablement plus grande; les endothéliums des séreuses se rapprochent par contre de ceux des voies lymphatiques par leur grande susceptibilité. Ces faits du reste ne sont pas nouveaux et nombre d hislologistes les ont mentionnés.

Gomme corollaire des faits que nous venons d’exposer, nous signalons l'influence néfaste des malaxations manuelles et instrumentales sur les tumeurs enlevées chirurgicalement. Line extirpation laborieuse rend illusoire une imprégnation argentique : nous n’avons pu utiliser pour cette raison plusieurs néoplasmes de l’utérus, de la vessie, du rectum, etc., qui nous ont été remis en bouillie ou en miettes. Quand un cancer a été pétri par un certain nombre d’assistants, coupé en morceaux, exprimé, raclé pour voir le suc cancéreux, etc., il est préférable de ne pas l’utiliser.

Bien qu’un nombre important de pièces aient été rejetées impitoyablement, nous avons pu injecter une cinquantaine de tumeurs très variées1.

L’injection ne présente pas d'autre particularité que la résistance parfois considérable qu’il faut vaincre pour faire pénétrer le liquide : dans les squirres de la mamelle, il faut exercer une pression énorme.

Etant donné une tumeur, il faut injecter non seulement ses

1 Ce matériel considérable a été recueilli par nous dans les services de chirurgie de lTIôtel-Dieu de Lyon.

C'est pour nous un agréable devoir d'exprimer ici nos remerciements à nos maîtres, les chirurgiens des hôpitaux, pour l’obligeance avec laquelle ils ont mis leurs tumeurs à notre disposition Nos excellents maîtres, MM. les professeurs agrégés Gangolphe et A. Pollosson, dont nous avions l’honneur d'être les internes au moment où nous poursuivions ces recherches, ont droit tout particulièrement à notre reconnais¬

sance.

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portions centrales mais surtout sa périphérie, sans oublier les ganglions infectés, quand il y en a.

De suite après l’injection, on circonscrit au rasoir des cubes au centre desquels se trouve la portion injectée, et on les suspend dans un bocal contenant de l’alcool à 93°. La conservation des matériaux n’est pas indéfinie ; après quelques semaines de séjour dans l'alcool, le nitrate d’argent encore libre dans les tissus devient combiné; il est impossible d’obtenir sur les coupes une bonne réduction de l’argent par l’exposition à la lumière. Il est préférable de couper les pièces dans les dix ou quinze jours qui suivent l’injection, au plus tard.

Il est nécessaire de pratiquer sur une même pièce : i° des coupes épaisses faites à main levée sans durcissement ni inclusion quelconque, pour l’étude des trajets vasculaires; 20 des coupes très fines destinées à établir le diagnostic histologique de la tumeur.

Les coupes épaisses seront montées dans le baume après éclaircissement dans l’essence de girofle, sans coloration; quelques-unes plus minces seront faiblement colorées avec le carmin aluné ou l’hématéine, de manière à mieux voir les rapports intimes des vaisseaux avec les éléments de la tumeur. Les coupes minces seront faites après infiltration et inclusion dans la paraffine, et traitées par les méthodes usuelles.

L exposition ménagée à la lumière diffuse est le complément indispensable de toute préparation : elle permet de foncer à son gré l’intensité de l’imprégnation et même de faire apparaître les ciments endothéliaux là où l’on ne voyait rien au premier abord.

La conservation des préparations montées au baume, dans une boîte bien à l’abri de la lumière, est très longue. Après plusieurs mois, il peut devenir utile de les exposer de nouveau à la lumière diffuse.

La méthode de l’imprégnation argentique permet seule, avons-nous dit, de distinguer nettement les voies lymphatiques canaliculées des simples espaces conjonctifs.

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Il nous faut maintenant examiner les causes d’erreur dont la méthode peut être entachée et les moyens de les éviter.

Et d’abord l’absence de revêtement endothélial dessiné par l’argent est-elle une raison suffisante pour affirmer qu’une cavité conjonctive ne fait pas partie des voies canaliculées de la lymphe? Certainement oui quand il s’agit d’un tissu ou d’un organe sain, et cela par définition. Mais on conçoit fort bien qu’wn processus pathologique fasse disparaître plus ou moins complètement V endothélium festonné d’un capillaire lymplia tique; on conçoit de même qu’une simple lacune conjonctive puisse se trouver partiellement tapissée de cellules plates qui donneront par l’action de l’argent une imprégnation pseudoendothéliale. Voilà donc une première difficulté d'interprétation que nous pouvons nous attendre à voir surgir.

Mais voici qui est plus grave.

L’endothélium festonné habituel des lymphatiques normaux est-il absolument caractéristique? Ne peut-on pas rencontrer des lymphatiques à endothélium atypique, et des canaux vasculaires sanguins possédant un endothélium ressemblant à celui des lymphatiques? La réponse, pour nous du moins, n’est pas douteuse : certainement, on peut rencontrer des vaisseaux sanguins (capillaires vrais et veinules) dont l endothélium est très ressemblant à celui des lymphatiques ; le fait est même classique pour les veinules sphéniques et les capillaires de la moelle des os (Morat). Nous avons fréquemment rencontré, dans des tissus normaux et pathologiques, des capillaires sanguins à endothélium festonné par places. Quant aux lymphatiques, il est fréquent d’en rencontrer (par exemple dans le derme de la peau) qui ont un endothélium à bords presque droits. Nous admettons donc que la forme des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et lymphatiques est loin d’être rigoureusement caractéristique pour chaque ordre de vaisseaux ; à côté des formes endothéliales typiques, on peut rencontrer, même dans les tissus normaux, à plus forte raison et surtout

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dans les tissus pathologiques, des formes atypiques. En un mol, U endothélium vasculaire est polymorphe.

Cette notion du polymorphisme des endothéliums vasculaires est relativement nouvelle; on n’y a pas insisté jusqu’ici, peut-être par ce qu’on n’avait pas eu l’occasion d’en reconnaître l’importance. Elle nous a frappé dès le début de nos recherches, et dans les premiers temps nous avons été fort embarrassés dans l’interprétation de certains faits.

Ainsi donc limprégnation argentique des endothéliums vasculaires est loin d’être le critérium absolu que l’on pense au premier abord. Cette méthode n’est pas parfaite; sans doute, elle diminue le nombre des erreurs possibles d’interprétation, comme nous l’avons déjà montré, mais elle ne les fait pas complètement disparaître. Nous avons essayé d’éliminer toute cause de confusion entre les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques par une injection double. En remplissant le système vasculaire sanguin par une masse colorée au carmin, après avoir injecté interstitiellement les vaisseaux lymphatiques, soit à l’argent, soit au bleu de Prusse, nous avons espéré trouver la méthode idéale. Nous sommes obligés de reconnaître que nos essais n’ont pas jusqu’à présent réussi : parfois difficile pour les tissus normaux quand on dispose d’un animal entier, la méthode des injections doubles est presque impraticable pour les tumeurs enlevées chirurgicalement. Le point difficile quand il s’agit d’un cancer du sein, par exemple, est d’injecter complètement le réseau capillaire sanguin. Ce serait facile pour les ostéosarcomes des membres traités par l’amputation. Nous n’avons malheureusement pas trouvé d’occasion favorable .

La méthode d’injection argentique interstitielle a donc été pour nous une méthode de nécessité. Nous reconnaissons volontiers son insuffisance ; nous avons atténué autant que possible ses causes d’erreur en la combinant avec une observation minutieuse des coupes colorées suivant le principe fondamental des a méthodes d observation convergentes » tel qu’il est énoncé dans la préface du Traité d Histologie de M. Renaut.