I. Exposé historique

.La nature exacte des tumeurs secondaires qui se forment dans certaines régions au cours de révolution d’un cancer ne fut soupçonnée des chirurgiens que vers le milieu du xvme siècle ; mais; comme nous le verrons en étudiant les adénopathies cancéreuses, cette notion ne devint classique que longtemps plus tard. A mesure que les connaissances anatomiques sur les origines des vaisseaux lymphatiques devinrent plus précises, l’idée de la pénétration du virus cancéreux dans les vaisseaux absorbants du néoplasme et de son transport dans les ganglions, cette idée toute naturelle prend de l’importance : on la trouve vaguement émise d’abord, puis de plus en plus nettement formulée dans les écrits chirurgicaux de la lin du siècle dernier et du commencement de celui-ci.

a Laennec n’a pas trouvé de lymphatiques dans le tissu encéphaloïde, mais il pensait qu’il devait y en avoir : depuis ce temps-là, on n’a rien appris de nouveau à ce sujet. » Ainsi s’expriment Béraud et Denonvillers 1 ; ils ajoutent : « L’un d’entre nous, M. Denonvilliers, s’occupe de rechercher quels sont les rapports du squirre avec le système lymphatique, et il a pu

Gérard et Denonvilliers, Compendium de Chirurgie pratique , t. I, 1840, p« 647.

l8 RÉSEAUX LYMPHATIQUES DANS LES NÉOPLASMES MALINS

déjà plusieurs fois constater sur des masses squirreuses ulcérées la continuité du réseau lymphatique de la peau qui environne l’ulcération avec un lacis vasculaire très délié dont les ramifications couvrent la surface ulcérée. »

Les recherches de Laennec et celles de Denonvilliers sont mentionnées sans faits nouveaux par quelques auteurs classiques (FolliN; Heurtaux, Nélaton1, etc.); mais les premiers travaux de quelque importance sur les lymphatiques des tumeurs paraissent être ceux de Schroeder van der Kolk 2 (1842), mentionnés sommairement par tous les auteurs (Virchow3, Heurte aux4 5, Lancereaux, Cornil et Ranvier, Kirmisson, etc.). Nous n’avons pu nous procurer les mémoires où sont exposées les observations de Fauteur hollandais. D’après Heurtaux, on n’a pu jusqu’ici découvrir de lymphatiques propres dans l’encéphaloïde ; ceux qui y ont été vus étaient des lymphatiques normaux de la région. C’est à ce résultat qu’est arrivé Schroeder van der Kolk dans deux cas de cancers médullaires du foie et de l’estomac.

D’après Follin0, « l’époque de l’invasion des ganglions est variable. Il est probable que l’on trouverait la raison plausible de ces différences dans la plus ou moins grande richesse des tissus en lymphatiques. Ainsi le cancer des téguments, si bien fournis de lymphatiques, est promptement suivi d’un engorgement ganglionnaire qu’on ne remarque point dans les cancers des os, tissu où Fanatomie n'a pas encore bien fait voir de lymphatiques. »

1 Nélaton, Pathol, chirurgie,, 1868.

2 Schroeder van der Kolk, Néclerl . Lancet, 1 853-54, p. 129.

De Lespinasse, Specimen anat. pathol. de vasis novis pseudo-memhranarum tam arteriosis et venosis quam lymphaticis , Daventr. , p.4i , 1842.

esthof, Mikroskopische onderzoekingen over de ontaarding van aderen en zenuven in kanker, Utrecht, 1860.

3 Virchow, Pathol, des tumeurs, trad. franç., t. I, p. ^9, 1867.

4 Heurtaux, Dict. de Jaccoud, art. Cancer, p. 142, 1867.

5Follin, Traité élémentaire de pathologie externe , t. I, p. 294, 1861.

EXPOSÉ HISTORIQUE

Krause, cité par Ch. Robin1, qui a confirmé ses recherches, et par Kirmisson2, serait arrivé à un résultat analogue à celui de Schroeder A^an der Kolk.

Recklinghausen (cité par Langhans) observe que les cordons et traînées de cellules cancéreuses ont assez souvent sur les coupes l’apparence de boyaux lymphatiques obstrués par des bouchons néoplasiques.

Rindfleisch3 émet l’hypothèse que certains cancers de la mamelle peuvent se développer par pénétration et prolifération des cellules cancéreuses dans les lymphatiques. Dans certains cas, dit-il, « le réseau lymphatique est rempli par des cellules aussi parfaitement que par des injections bien réussies, leurs contours caractéristiques, avec leurs courbures saillantes à l’intérieur, leurs varicosités, les points nodaux du réseau, tout montre qu’il s’agit bien sans aucun doute de lymphatiques dégénérés ».

M.' Ranvier4, en 1868, paraît avoir appliqué le premier à l’étude des tumeurs la méthode de l’imprégnation par les sels d’argent. Nous avons vu comment il procédait. Dans sa note très courte, il donne une ligure où l’on voit un vaisseau à endothélium rectiligne finir au niveau d’un alvéole cancéreux et communiquer avec les espaces plasmatiques du tissu conjonctif. M. Ranvier conclut que les alvéoles cancéreux communiquent avec les capillaires lymphatiques, lesquels se continuent d’autre part directement avec les espaces du tissu conjonctif. Cette idée a fait fortune, en France du moins, et nous trouvons l’opinion de M. Ranvier reproduite sans commentaires dans un grand nombre de livres classiques.

1 Ch. Robin, Dict. de Dechamhre, art. Lymphatiques (Anat, et Phgsiol.J , p. 391, 1870.

2 Kirmisson, Dict. de Dechamhre , art. Tumeurs, i885.

3 Rindfleisch, Histologie pathologique, 3e édition (allemande), p. 5oi.

4 Ranvier, Etude du carcinome à l’aide de l'imprégnation d’argent ( Areh . dephijs 1868).

NÉOPLASMES MALINS

En 1869, Kôster 1 étudie les épithéliomas tubulés de la peau et des muqueuses sur des coupes parallèles à leur surface. Sur ces coupes, les cordons de cellules cancéreuses anastomosés les uns avec les autres ressemblent au moule d un système de canaux communiquants qui ne peut être autre chose que le réseau lymphatique. Kôster pense pouvoir expliquer cette disposition rétiforme et même l’aspect alvéolaire du carcinome par le développement des cellules cancéreuses dans les voies lymphatiques préexistantes. Il admet même que ces cellules peuvent dériver del endothélium lymphatique, primitivement ou secondairement infecté. Sans connaître les recherches de M. Ranvier, il pratiqua dans des cancers des injections interstitielles de nitrate d argent, mais n’obtint pas de résultats satisfaisants.

G est vers cette époque que les travaux de Tliiersch2 sur le développement des épithéliomas de la peau, ceux de Waldeyer3 4 sur le développement du carcinome alvéolaire, travaux bientôt confirmés par de nombreux auteurs, vinrent contredire la théorie soutenue par A irehow de l’origine conjonctive du carcinome. 1 eu à peu s édifia la théorie de 1 origine épithéliale du cancer, actuellement acceptée par tous. La conception nouvelle des tumeurs malignes épithéliales modifia peu les idées admises sur le rôle des vaisseaux lymphatiques.

En 1875, Langhans 4 donne une description fort exacte des vaisseaux lymphatiques normaux de la glande mammaire. Il démontre, par des injections interstitielles de bleu de Prusse soluble, que les capillaires lymphatiques ne pénètrent pas dans 1 intérieur du lobule glandulaire, contrairement à ce que pensait alors A\ aldeyer. Après avoir rappelé l’opinion de Rind-

1 Kôster, Die Entwickeluncf der Carcinome und Sarcome , Wurtzburg,

f hiers ch , Der hpilhel lalkrehs namenllich der Haut , Leipzig1, i865.

Waldeyer, Virchow’s Archiv , 1867 et 1872.

4 Danghans, Die Lymphgefâsse der Brustdrüse und ihre Beziehungen zum Krebse (Arcli. fiir Gynæk,, 1875).

EXPOSÉ HISTORIQUE

fleisch, au sujet de la pénétration des cellules cancéreuses dans les lymphatiques, et celle de Kôster, il fait remarquer que les glandes cancéreuses sont presque toujours séniles et, par suite, extrêmement pauvres en lymphatiques ; il est donc impossible de soutenir que toutes les traînées cancéreuses sont développées dans des lymphatiques préformés. L’injection de mamelles cancéreuses au bleu de Prusse, qui trancherait peut-être la difficulté, est considérée par lui, après essais, comme ne donnant aucun bon résultat. Cependant l’engorgement même des ganglions axillaires est une preuve suffisante de la pénétration des cellules cancéreuses dans les lymphatiques ; malgré les préparations nombreuses qu’il a faites, Langhans n’a jamais rien vu qui ressemblât au réseau lymphatique glandulaire rempli par des cellules cancéreuses, mais seulement des points isolés que l’on peut interpréter comme des thromboses partielles des voies lymphatiques. Il s’attache à montrer les différences entre les réseaux de traînées cancéreuses et les réseaux lymphatiques normaux. Finalement, la lymphangite réticulaire cancéreuse de la glande malade lui apparaît comme étant la condition nécessaire de la production à distance de noyaux cancéreux indépendants des acini glandulaires. Il conclut donc au rôle certain , mais accessoire , que jouent, dans les cancers du sein les lymphatiques, vrais chemins préformés pour l’extension cancéreuse.

Le travail excellent de Langhans, bien que n’apportant aucune observation décisive et ne donnant que des conclusions probables, résume assez bien l’opinion d’un grand nombre d’histologistes contemporains sur la part que prennent les réseaux lymphatiques dans l’accroissement et la dissémination du cancer. Aucune acquisition importante n’a été faite depuis.

Lancereaux 1 (1870) adopte la théorie épithéliale du carcinome : « Les néoplasies épithéliales atypiques, au fur et à mesure de leur accroissement, infiltrent et remplissent les

lancereaux, Traité d'anat. patholoçj., t. I, 1875, p. ^16.

Univ. de Lyon. — Bahjon ht Regaud.

lacunes lymphatiques, ce qui a fait croire à tort qu elles prenaient naissance dans ces espaces. »

Dans leur beau travail sur les kystes de l’ovaire (1879), MM. Malassez et de Sinéty1 2 étudient les vaisseaux lymphatiques de ces tumeurs. Le sommet des kystes n en contient point * leur base d implantation en est au contraire richement pourvue. L injection interstitielle argentique met en évidence des espaces développables parcourus par des travées sur lesquelles se montre un revêtement endothélial complet ou incomplet; les auteurs comparent ce dispositif à celui du réseau

caverneux des ganglions lymphatiques.

La même année, M. et Mme Hoggan9, de Londres, appliquent à l’étude d’une tumeur maligne de la peau leur procédé d’imprégnation double à l’argent et à 1 or. Parmi leurs conclusions, nous relevons les suivantes : « Il n’y a point de formations nouvelles de vaisseaux lymphatiques au sein des tumeurs cancéreuses ‘, il n existe point dans les lymphatiques des stomates s’ouvrant dans les tumeurs cancéreuses ; aussitôt que les ganglions sont pris, les lymphatiques entre ceux-ci et la tumeur sont bloqués par un tampon de cellules cancéreuses ; les tumeurs secondaires se développent plus tard des lymphatiques tamponnés de cellules cancéreuses 5 les cellules de la paioi lymphatique sont infectées par les cellules cancéreuses de 1 intérieur ; les cellules cancéreuses de la paroi infectent à leur tour les cellules migratoires voisines extérieures ; le ganglion lymphatique n’est autre chose qu un organe à clôture automatique pour empêcher le passage de substances morbifiques dans la circulation générale. »

Cornil et Ranvier3 (1881) s’expriment ainsi au sujet des

1 Malassez et de Sinéty, Structure, origine et développement des kystes de l’ovaire (Travaux du Laboratoire d'histologie du Collège de France, 1879).

2 D1'3 G. et F.-E. Hoggan, Etude sur le rôle des lymphatiques de la peau dans l'infection cancéreuse (Arch. de phijs ., 1880).

3 Cornil et Ranvier, Manuel d’Histologie patholog., 1881-1884.

EXPOSÉ HISTORIQUE

connexions entre les radicules lymphatiques et les alvéoles du cancer : « Pourquoi le carcinome est-il le tissu pathologique qui détermine le plus facilement et d’une façon constante des lésions des ganglions lymphatiques ? C’est parce que les alvéoles du carcinome sont en pleine communication avec les vaisseaux lymphatiques. Cette communication peut être facilement mise en évidence au moyen d’injections. En effet, lorsque, avec une seringue de Pravaz munie d une canule à extrémité tranchante et contenant une solution de bleu de Prusse, on injecte par piqûre les alvéoles d’un carcinome, on voit la masse à injection remplir d’abord les alvéoles en dessinant une région plus ou moins étendue du système caverneux qu’ils forment, pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques et sortir au niveau de la surface de section faite par le chirurgien. »

L’opinion de Cornil et Ranvier ne paraît pas avoir jamais fait l’objet d’aucune contestation; elle est reproduite dans la plupart des livres classiques et des articles d’encyclopédies ou de dictionnaires que nous pensons inutile de citer ici.

Voici les conclusions des recherches de Nepveu1 ( 1 885) : « Le rôle des lymphatiques dans les néoplasmes est peu connu ; leur présence et même leur développement exagéré sont cependant bien démontrés dans un grand nombre de tumeurs. Dans les lipomes les plus volumineux, M. Nepveu a trouvé d’énormes lymphatiques; il en a aussi observé dans les myômes utérins, comme Ranvier, etc., dans les myxo-sarcomes (Colomiotti), dans les sarcomes, les fibromes. Dans les tumeurs du sein, il a observé la prolifération épithéliale propre des lymphatiques; il n’est pas exclusif et admet la généralisation par perforation néoplasique, par prolifération épithéliale de la paroi, par embolie, comme Virchow. »

Enfin Montané2 (1890) affirme de nouveau que les alvéoles

1 Nepveu, Contribution à l’étude de la généralisation des néoplasmes par les veines et les lymphatiques, Congrès de l’Association française pour l'avancement des Sciences, Grenoble, i885 (Procès-verbaux, p. 196).

2 Montané, Société de Biologie, t8go.

l[\ RÉSEAUX LYMPHATIQUES DANS LES NÉOPLASMES MALINS

cancéreux sont en communication avec les vaisseaux lymphatiques.

Malgré nos recherches bibliographiques étendues, nous n’avons pas trouvé d’autres travaux faits en vue d’élucider les rapports des radicules lymphatiques avec les éléments anatomiques des tumeurs malignes. Comme on le voit par notre exposé historique, cette question a préoccupé de nombreux histologistes, mais elle ne paraît pas définitivement résolue.

Un certain nombre de points sont certains, d’autres sont douteux, d’autres enfin n’ont pas été abordés. Toutes les conclusions de nos devanciers méritent d’être vérifiées, infirmées ou confirmées par de nouveaux faits.

Les tumeurs malignes renferment des vaisseaux lymphatiques, cela n’est guère douteux ; mais ces lymphatiques sontils néoformés de même que les vaisseaux sanguins, ou bien sont-ils simplement les voies lymphatiques préexistantes de l’organe atteint ? Dans quel état se présentent les lymphatiques des tumeurs malignes ? Quelles sont leurs lésions ? Quels sont les rapports de ces vaisseaux avec les éléments néoplasiques ? Enfin quelle est la raison des différences qui séparent, au point de vue de l’envahissement ganglionnaire, les tumeurs des groupes histologiques différents et même les tumeurs d’un même groupe évoluant sur le même organe ou des organes divers? C’est a résoudre ces questions que nous nous sommes appliqués.

Nous étudierons d’abord les vaisseaux lymphatiques dans un certain nombre de groupes de néoplasmes malins, et, comme termes de comparaison, dans quelques tumeurs bénignes, enfin dans un certain nombre d’affections non néoplasiques ; puis nous donnerons une étude d’ensemble sur les réseaux lymphatiques des néoplasmes.

RECHERCHES PERSONNELLES

IL Recherches personnelles.

A. Carcinomes alvéolaires (glande mammaire) ;

B. Epithèliomas malpighiens (peau) ;

G. Néoplasies épithéliales malignes diverses ;

D. Néoplasies épithéliales bénignes ;

E. Tumeurs du groupe conjonctif (sarcomes) ‘

F. Affections non néoplasiques ( tuberculose , inflammations).

A. CARCINOMES ALVEOLAIRES

Nous avons pu réunir vingt cancers du sein. Mais, par suite des mauvaises conditions où se trouvaient quelques-unes de ces pièces pour une bonne imprégnation au nitrate d’argent, nous en éliminons huit ; il en reste donc douze, qui ont été étudiées avec le plus grand soin, avec une technique rigoureuse, et qui, par conséquent, ont une grande valeur pour l’observation .

Ces douze tumeurs ont été injectées avec le liquide B picroosmio-argentique de M. Renaut. Cliniquement, la plupart d’entre elles s’accompagnaient d’engorgement des ganglions axillaires : mais, pour diverses raisons, quelques-uns seulement de ces ganglions on pu être étudiés.

Dans aucune de nos vingt observations de cancer du sein il n’existait de lymphangite tronculaire reliant la tumeur primitive aux ganglions.

De chacune de nos tumeurs il a été fait deux séries de préparations : une première série de coupes minces destinées à l’analyse histologique proprement dite ; une deuxième série de coupes plus ou moins épaisses montées dans le baume sans coloration ou après une faible coloration nucléaire pour l’étude des imprégnations argentiques.

Etude des préparations faites en vue de l’analyse histologique. — Au point de vue histologique, tous nos cancers du

26 RÉSEAUX LYMPHATIQUES DANS LES NÉOPLASxMES MALINS

sein rentrent dans le cadre des carcinomes ou épithéliomas glandulaires atypiques. Ils sont constitués par des cellules cancéreuses isolées ou disposées en traînées étroites dans les interstices conjonctifs^ ou bien réunies en amas plus importants logés dans des alvéoles.

Nous ne pouvons nous étendre ici sur l’étude détaillée des cellules cancéreuses. Nous avons observé un polymorphisme extrême, soit pour des tumeurs distinctes, soit même pour une même tumeur.

Une seule fois (obs. XII), les cellules étaient dégénérées, nécrosées au centre d’un grand nombre d’alvéoles.

Dans plusieurs observations, le protoplasma cellulaire montrait des signes d’activité sécrétoire. Les figures de karyokinèse sont rares et manquent de netteté b Fréquemment au contraire nous avons observé des figures de destruction du noyau (par ex. obs. I., obs. XII).

Il résulte de nos examens que Y unicité de forme des cellules pour les carcinomes d’un même organe et même pour les diverses parties d’une même tumeur, est loin d’être aussi absolue qu’on l’admet généralement.

Très fréquemment nous avons rencontré des exemples nets de lutte cellulaire entre les « éléments mésodermiques jeunes » et les cellules cancéreuses, et nous sommes convaincus que la phagocytose joue un certain rôle dans la défense de l’organisme contre l’envahissement carcinomateux. Souvent aussi (par ex. obs. XII) la nécrobiose des cellules cancéreuses des alvéoles et même des cellules isolées paraît se faire à distance des éléments réactionnels par une sorte d’action chimique spéciale.

Rien n’est aussi variable, dans une même tumeur, que la structure du tissu conjonctif qui constitue le stroma. Parfois les alvéoles cancéreux sont limités par des bandes de tissu conjonctif scléreux (squirre) ; parfois ils sont creusés au sein d’un

1 Gela peut tenir aux procédés de fixation peu cytologiques que nous avons dû employer.

RECHERCHES PERSONNELLES

tissu conjonctif lâche ou même muqueux. Dans une même tumeur l’aspect du tissu conjontif varie suivant les points que l’on considère ; au centre de la tumeur, il est habituel de rencontrer les bandes fibreusqs du squirre ; à la périphérie, les bourgeons carcinomateux jeunes sont en o-énéral entourés d’un tissu lâche très perméable. Quelques tumeurs ne renferment pas trace de tissu scléreux ; ce sont les formes encéphaloïdes (obs. XII par exemple) ; mais nous n’avons pas observé de tumeurs formées exclusivement d’alvéoles squirreux.

Dans toutes nos tumeurs du sein nous avons vu une infiltration du stroma conjonctif par des cellules que nous désignons sous le nom de cellules mésodermiques jeunes, pour ne pas préjuger de leur point de départ douteux, tout en leur donnant une appellation qui soit en rapport avec leur origine certaine dans les tissus dérivés du feuillet moyen du blastoderme. Ces cellules ont un noyau généralement homogène, prenant vivement la matière colorante, occupant presque tout le corps cellulaire. Très souvent elles sont accumulées au voisinage des vaisseaux, mais cela est loin d’être constant. Dans toutes nos observations de tumeurs épithéliales malignes, on les rencontre à la périphérie des masses néoplasiques, dans la zone d’accroissement. Elles sont probablement chargées d’entrer en conflit avec l’élément cancéreux ; elles paraissent avoir pour but d’édifier le tissu conjonctif qui sera la barrière de l’organisme contre l’envahissement. La nature de ces cellules est très obscure : il est possible qu’elles soient en partie des cellules migratrices sorties des vaisseaux ; il est également possible qu’elles dérivent des cellules fixes du tissu conjonctif ; peutêtre ont-elles cette double origine. Quoi qu’il en soit, nous les distinguons soigneusement des leucocytes polynucléaires que l’on rencontre en abondance dans les tumeurs ulcérées au voisinage de l’ulcération.

Ajoutons qu’il est fréquent de trouver des cellules mésodermiques jeunes, dont le noyau devient vésieuleux. clair, plus ou moins analogue à celui des cellules cancéreuses typiques.

On est tenté de croire à la transformation de ces cellules mésodermiques en cellules cancéreuses ; mais la théorie de Y origine épithéliale du carcinome que Ton a étendue peu à peu jusqu’à en faire la théorie de Y origine épithéliale de toutes les cellules carcinomateuses est actuellement si en faveur que nous ne saurions sans de nouvelles recherches approfondies prendre parti pour l’ancienne théorie conjonctive formulée par Virchow, soutenue par Cornil et Ranvier.

Nous ne saurions développer plus longtemps ici les idées qui nous ont été suggérées par l’examen de nos préparations analytiques de carcinomes ; elles sont du domaine de la pathologie générale et sortent un peu du cadre précis qui nous est tracé. Nous croyons devoir néanmoins résumer notre manière de considérer le développement du carcinome dans les propositions suivantes :

Nos carcinomes du sein, tout en appartenant au même groupe naturel, sont néanmoins si différents les uns des autres, qu’il n’en est pas deux identiques. En voici pour nous la raison. Comme dans les processus infectieux en général, toutes les causes capables de modifier la structure intime des carcinomes peuvent se ramener à trois : i° La virulence du parasite (que ce parasite soit étranger à l’organisme ou qu’il soit une cellule de l’organisme en rupture d’harmonie de développement, peu importe) ; 20 La porte d’entrée du parasite (acini glandulaires, galactophores, multiplicité des foyers primitifs de développement) ; 3° Enfin, le degré de résistance de F organisme.

Pour considérer seulement ce dernier facteur, qui agit histologiquement en modifiant le stroma conjonctif, il nous paraît certain que le carcinome est assimilable aux processus infectieux chroniques (tuberculose par exemple). Nous pensons que les diverses formes histologiques du stroma carcinomateux ne sont autre chose que les modalités diverses de la résistance de l organisme par le moyen de ses cellules migratrices et de son tissu conjonctif. Et celte conception du stroma carcinomateux n’est point inutile à développer ici, car c'est elle qui nous don-

RECHERCHES PERSONNELLES 29

nera l’explication de la manière dont se comporte le système des réseaux lymphatiques dans le carcinome alvéolaire.

Etude des imprégnations argentiques. — L’injection picroosmio-argentique détermine dans les carcinomes du sein une série d’imprégnations épithéliales ; toutes consistent dans le dépôt d’argent métallique réduit sur les interstices cellulaires, sur le ciment, dont les histologistes admettent l'existence entre les cellules de revêtement pour les unir.

Or ces dessins épithéliaux se ramènent en définitive à trois groupes :

i° Imprégnation des cellules épithéliales des acini glandulaires et des galactophores sains ou malades ;

20 Imprégnation des réseaux vasculaires sanguins ou lymphatiques ;

3° Imprégnations des surfaces des bourgeons cancéreux et des parois alvéolaires .

Ces trois espèces de dessins argentiques ne se rencontrent pas constamment sur toutes les tumeurs examinées. Les dessins vasculaires ne manquent jamais ; les dessins glandulaires et les dessins alvéolaires sont rares. Nous aurons à les examiner chacun en détail.

L'action du nitrate d’argent ne se borne pas à mettre en évidence les joints intercellulaires ; elle brunit certains protoplasmas 9 et laisse incolores certains autres. La réduction argentique sous forme d’un pointillé granuleux plus ou moins fin est particulièrement remarquable sur certains réseaux vasculaires sanguins néoformés.

Dessins épithéliaux glandulaires. — Lorsque le liquide argentique a pénétré dans les galactophores déchirés par l’aiguille qui sert à l’injection, on observe une imprégnation des cellules épithéliales de ces canaux dans toute l’étendue du territoire injecté. Dans les carcinomes alvéolaires vulgaires, ce fait est sans doute très rare, car nous ne l’avons jamais remarqué (i i observations négatives). Par contre, cette impré-

gnation s’observe avec le maximum de beauté dans une seule de nos tumeurs (obs. XXXV). Nous donnons dans cette observation un examen suffisamment détaillé du dessin épithélial glandulaire dont nous parlons, pour qu’il soit au moins inutile de le rapporter ici. Cette tumeur maligne du sein est constituée : i° par un développement exagéré de canaux et d’acini glandulaires dilatés ; 2° par une formation alvéolaire identique à celle du carcinome vulgaire. Elle mérite donc le nom à1 adénocarcinome (fig. 5).

Dessins alvéolaires. — Dans un petit nombre de cas. le nitrate d’argent dessine sur la paroi des alvéoles cancéreux des Heures irrégulières très intéressantes. Nous les avons obser-

vées deux fois sur douze observations (obs. I et LXII) ; dans quelques autres cancers, elles existaient également, mais rudimentaires.

L'observation I peut nous servir de type pour la description de ce dessin endothéliforme (fig. i).

Le liquide d’injection a pénétré dans le système alvéolaire de la tumeur, distendant au maximum les alvéoles, imprégnant d’argent les interstices cellulaires de tous ordres. La paroi des alvéoles examinée à plat ou coupée obliquement montre un dessin très irrégulier formé de traits noirs sinueux tantôt très fins, tantôt empâtés, et interrompus par places. Si l’on joint par la pensée les traits l’un à l’autre en complétant le dessin, on arrive aisément à constituer une figure qui rappelle les revêtements endothéliaux des vaisseaux. Ajoutons que sur les préparations colorées de ces mêmes pièces, on ne voit rien qui ressemble à un endothélium véritable, et que jamais cet endothélium alvéolaire ne se continue avec un endothélium vasculaire.

Quelle est la signification de ce dessin? Nous avons été pendant longtemps fort embarrassés, et nous n’hésitons pas à déclarer que nous le sommes encore, pour répondre à cette question.

Il pourrait s’agir d’un endothélium vasculaire sanguin ; les

RECHERCHES PERSONNELLES 3 I

alvéoles seraient alors des cavités vasculaires sanguines enva-

hies par les bourgeons cancéreux ; l’endothélium vasculaire serait modifié par le voisinage des cellules cancéreuses. Nous verrons en effet que fréquemment les cellules cancéreuses végètent dans les vaisseaux sanguins, et trois de nos dessins représentent ce fait (fig. 4^ 7 et 8). Contre cette explication s’élèvent l’absence de communication entre les alvéoles et le réseau vasculaire sanguin imprégné, l’absence de globules rouges à l’intérieur des alvéoles, l’absence de noyaux saillants dans la lumière alvéolaire sur les coupes fines colorées.

Ces alvéoles sont peut-être des capillaires lymphatiques thrombosés. Contre cette hypothèse nous relevons le nombre considérable d’alvéoles imprégnés, leur confluence, la richesse du réseau lymphatique supposé thrombosé, autant dè circonstances que contredit la pauvreté en lymphatiques vrais de la glande normale au repos et, à plus forte raison, de la glande sénile1.

Une troisième opinion se présente et nous l’adoptons : elle consiste à voir dans l’imprégnation argentique de la paroi alvéolaire un pseudo-endothélium.

On sait que les cellules conjonctives fixes du tissu fibreux se touchent par certains points de leur périphérie et que ces lignes de contact sont parfois dessinées en noir par le nitrate d’argent. Nous croyons avoir affaire ici à quelque chose d’analogue : le nitrate d’argent a dessiné les contours des cellules conjonctives plates qui se trouvent entre les faisceaux fibreux les plus voisins de la lumière alvéolaire.

Dessins vasculaires. — La vascularisation sanguine des carcinomes est extrêmement riche. Tandis que les grosses artères englobées dans le processus cancéreux subissent toujours un rétrécissement de leur calibre par épaississement fibreux de leurs parois, il se forme au contraire de nouveaux

Cl. Regaud, Etude histologique sur les vaisseaux lymphatiques de la glande mammaire (Journal de V anatomie et de la physiologie , 1894).

capillaires sanguins qui se disposent autour des alvéoles du cancer, surtout dans la zone périphérique. Cette néoformation vasculaire sanguine dans les néoplasmes en voie d’accroissement est un fait constant. Dans les carcinomes squirreux, ou plus exactement dans les portions squirreuses des carcinomes, il se fait une régression secondaire des capillaires autrefois néoformés , régression qui porte sur le calibre des vaisseaux, et même sur le nombre des boucles vasculaires.

La néoformation vasculaire sanguine se voit avec une admirable netteté sur nos préparations à l’argent. Sur certains cancers, dans les points de la glande non encore envahis par les bourgeons carcinomateux, des anses capillaires partent des pointes d’accroissement qui, après un trajet plus ou moins long, se terminent par une extrémité effilée et fermée. L’imprégnation endothéliale s’arrête à une petite distance de l’extrémité de la branche capillaire nouvelle.

Ce processus de néoformation vasculaire est surtout admirablement net dans les lobules adipeux sur le point de devenir cancéreux; la vascularisation paraît précéder l’envahissement cancéreux.

Ces vaisseaux sanguins néoformés ont un aspect et une structure différents des vaisseaux normaux. Leur calibre est en général beaucoup plus considérable ; il est parfois énorme, colossal; on a affaire alors à des réseaux caverneux, comme dans les angiomes ou les cancers télangiectasiques. De plus, ce calibre est irrégulier : un capillaire ordinaire des glandes est uniforme ; les capillaires néoformés du carcinome sont au contraire variqueux, très larges par places, très étroits en d’autres points. La lumière de ces vaisseaux n’est pas toujours cylindrique; elle est souvent aplatie et apparaît comme une fente étroite. Leur paroi est constituée par une nappe de protoplasma qui est le plus souvent divisée en cellules endothéliales, chacune individualisée par un noyau. Le contour de ces cellules défie toute description : il est on ne peut plus polymorphe. On rencontre là toutes les tonnes endothéliales connues : cellules

RECHERCHES PERSONNELLES

étroites et allongées, cellules à bords polygonaux droits, cellules à bords sinueux, cellules amplexiformes, etc. La constitution du protoplasma cellulaire est souvent bien spéciale : au lieu d’être homogènes, presque hyalins, comme les endothéliums normaux, les endothéliums sanguins des cancers sont granuleux , et réduisent fortement le nitrate d'argent.

Ces réseaux vasculaires sanguins se rencontrent avec une richesse très inégale dans tous les carcinomes du sein que nous avons vus. Jamais ils ne communiquent nettement avec les alvéoles cancéreux. Mais, par contre, assez souvent on trouve des cellules cancéreuses à leur intérieur sous forme de bourgeons qui obstruent la lumière vasculaire. Nous en avons représenté un exemple bien net (fig. 4)- Très souvent , ces vaisseaux sanguins , à parois extrêmement minces , sont au contact immédiat du contenu alvéolaire. Les cellules cancéreuses ne sont séparées du sang que par la simple barrière endothéliale. On comprend donc fort bien qu’une poussée inopinée, en rompant l’endothélium, leur permette de passer dans l’intérieur du vaisseau.

Mais on ne peut dire que les vaisseaux communiquent largement avec les alvéoles d’une façon habituelle ; il n’y a que des communications accidentelles.

Le rôle des vaisseaux sanguins néoformés est évidemment d’apporter les matériaux nécessaires pour la résistance des tissus à l’envahissement du cancer; ce sont les chemins par où arrivent les leucocytes migrateurs et les substances nécessaires à l’activité cellulaire. Les vaisseaux sont très abondants dans les points où la lutte est vive, à la périphérie, dans la zone d’envahissement; ils sont rares dans les portions squirreuses, où les bourgeons cancéreux sont enserrés dans une muraille fibreuse jouant un rôle passif1.

Sans doute, les cellules cancéreuses profitent en parasites

1 La théorie séduisante qui fait des néoplasmes une monstruosité tardive du développement donne bien une explication de la néoformation

des substances nutritives apportées par les vaisseaux, c’est le fait de tous les parasites sans exception ; quand cet apport indispensable vient à leur faire défaut, elles meurent, et celles qui meurent les premières sont les cellules cancéreuses centroalvéolaires, les plus éloignées des vaisseaux. Les particularités de structure de ces vaisseaux s’expliquent fort bien par ces considérations physio-pathologiques. L’endothélium vasculaire est polymorphe, sans doute parce qu’il est instable et sujet à des remaniements incessants ; il est grenu, parce qu’il est jeune ; percé de stomates , parce que les échanges et la diapédèse sont très actifs. En certains points, et très fréquemment, on trouve que le nitrate d’argent ne met en évidence, sur la paroi vasculaire, aucun dessin endothélial: c’est parce que la nappe protoplasmique mince qui constitue cette paroi est indivise ; ces capillaires sont embryonnaires comme ceux du glomérul rénal (Renaut et Hortolès1), comme les capillaires radiés du lobule hépatique.

Quand on cherche les capillaires lymphatiques sur les coupes, on est tenté au premier abord de les croire assez nombreux. C’est l’opinion que nous avions au début de nos recherches sur les carcinomes. Il est en effet naturel de qualifier de vaisseaux lymphatiques certains capillaires de gros calibre, variqueux ; mais on ne tarde guère, après avoir examiné plusieurs tumeurs, à trouver que ces vaisseaux à apparence lymphatique se continuent directement avec des vaisseaux d’un caractère tout différent et dont la nature sanguine n’est pas douteuse. De plus, quelques-uns de ces canaux qu’on serait tenté de rapporter au système lymphatique contiennent des globules du sang indiscutables. Ce dernier fait est rare. L’in-

connectivo-vasculaire. Malheureusement elle paraît (dans l’état actuel de nos connaissances) incompatible avec ce fait rigoureusement démontré que les vaisseaux et le tissu conjonctif de nouvelle formation subissent ultérieurement presque toujours une régression secondaire.

1 Hortol ès, Etude du processus histoloqicj ue des néphrites , th. de Lyon, 1881.

RECHERCHES PERSONNELLES

jection, qui développe et imprègne les réseaux vasculaires, chasse devant elle le sang ; une tumeur complètement injectée est exsangue. Quand l’injection n’a pas été très soutenue, le réseau vasculaire n’a pas été tout entier balayé par le liquide ; quelques territoires, surtout anastomotiques et d’importance secondaire pour la circulation, restent bourrés de globules ; ils ne sont pas imprégnés d’argent, mais se continuent très visiblement avec des parties imprégnées et vides.

Il n’est pas un seul de nos cancers du sein à propos des préparations duquel nous ne nous soyons posé la question : tel vaisseau n’est-il pas un lymphatique? Presque toujours nous avons pu répondre résolument non ; quelquefois, nous sommes restés dans le doute, jamais nous n’avons pu être affirmatifs.

Nous n’avons eu en vue jusqu’ici que les parties cancéreuses des glandes mammaires examinées. Nous concluons, le parenchyme carcinomateux ne contient pas de vaisseaux lymphatiques , ou, s’il en contient, c’est à titre exceptionnel. Voyons maintenant ce qui résulte de l’examen des portions de glandes mammaires immédiatement voisines des bourgeons cancéreux.

Sur presque toutes nos pièces nous avons injecté systématiquement la périphérie des noyaux cancéreux. Or sur nos nombreuses préparations, nous n'avons vu que très rarement (obs. I. par ex.) des vaisseaux lymphatiques vrais s’avancer jusqu’au voisinage des noyaux néoplasiques, jamais il n y a de néoformation lymphatique à la périphérie des tumeurs : il y a au contraire régression lymphatique.

Notre observation XXVII nous a fourni des résultats absolument concluants à cet égard. Il s’agit d’un carcinome alvéolaire

du sein dans lequel il se fait une poussée d’infection cancéreuse en de nombreux points de la glande restés indemnes jusqu’à présent. On trouve sur les coupes une grande quantité de groupes acineux qui sont le siège de la prolifération épithéliale cancéreuse et qui sont séparés les uns des autres par des parties absolument saines. Or on trouve sur ces coupes des

vaisseaux lymphatiques absolument typiques, rares et toujours séparés des acini par des travées conjonctives épaisses.

Nous pouvons donc conclure : Il n existe pas de lymphatiques néoformés dans les carcinomes alvéolaires ; les canaux lymphatiques préexistants disparaissent par oblitération au fur'et à mesure que se fait V envahissement cancéreux.

Comment donc les ganglions lymphatiques peuvent-ils s’infecter ? Voilà en effet l’objection capitale que nous nous sommes faite, et qu’on ne manquera sans doute pas de nous faire. Elle mérite un examen sérieux.

Et d’abord l’infection des ganglions lymphatiques est-elle un phénomène constant ? Non; tout au plus peut-on dire que dans les carcinomes , V envahissement des ganglions e&l très fréquent.

Est-ce un phénomène précoce ? Non ; c’est un phénomène relativement tardif; plusieurs mois se passent en général avant qu’un cancer du sein se soit accompagné d’adénopathie axillaire.

Or si, comme le prétendent Cornil et Ranvier et avec eux nombre d’auteurs, les alvéoles cancéreux étaient en pleine communication avec les réseaux lymphatiques, il n’est pas douteux que l’engorgement ganglionnaire serait à la fois plus constant et plus précoce.

Maisiln’estpas nécessaire que tous les alvéoles carcinomateux d’un cancer du sein communiquent avec les vaisseaux lymphatiques pour qu’un ganglion axillaire soit infecté : il suffît qu’une communication accidentelle, exceptionnelle, s’établisse entre un bourgeon cancéreux et un vaisseau lymphatique, sur un point où les phénomènes réactionnels du tissu conjonctif n’ont pas eu le temps de se produire , pour que l’infection ganglionnaire soit imminente.

Pour nous, il y a parallélisme entre le travail réactionnel du tissu conjonctif et la disparition des radicules lymphatiques.

Gomme le dit l un de nous *, dans son étude sur les vaisseaux

1 Cl. Regaud, toc. cit.

RECHERCHES PERSONNELLES

lymphatiques de la glande mammaire, « le développement des voies lymphatiques est en rapport étroit avec l’état du tissu conjonctif. Abondants au sein du tissu conjonctif lâche, les lymphatiques disparaissent presque dans le tissu conjonctif fasciculé, dans le tissu fibreux, impropre aux échanges nutritifs. »

Qu’y a-t-il d’é tonnant à ce que dans les cancers où le tissu conjonctif s’édifie sous la forme fibreuse les lymphatiques disparaissent ?

Leur fonction est de ramener les déchets solubles de la nutrition et les leucocytes qui ont terminé leur rôle de pourvoyeurs et de nettoyeurs des tissus ; or, comme le montre bien l’étude des phénomènes réactionnels dans les cancers, l’organisme lutte pour empêcher la pullulation du parasite cellulaire et l’absorption de ses produits toxiques. Il est donc rigoureusement logique que les lymphatiques, qui, loin d’être utiles ne sauraient être que nuisibles, disparaissent devant le processus cancéreux. Loin de nous la pensée d’invoquer pour résoudre le problème histologique qui nous est posé, la théorie des causes finales : nousadmettons purement et simplement que la disparition des lymphatiques et V édification réactionnelle péricancéreuse sont deux phénomènes liés l'un à l’autre et concourant au même but: la défense de V organisme contre le cancer.

Il n’est d’ailleurs nullement besoin, pour expliquer la formation des alvéoles cancéreux, d’admettre que ce sont des lymphatiques thrombosés. Entre un simple espace conjonctif et un lymphatique canaliculé , il n’y a qu’une différence : la présence d’un revêtement endothélial continu. Le lymphatique canaliculé est destiné au transport à distance ; l’espace conjonctif permet le développement sur place de toutes les néoformations cellulaires : le lymphatique canaliculé disparait par le simple recul de sa barrière endothéliale, laissant à la place qu’il occupait un simple espace conjonctif où va se circonscrire la lutte entre le bourgeon néoplasique et les éléments réactionnels.

Univ. de Lyon. - Baujon et Regaud.

B. ÉP1THÉL10MAS MALPIGHIENS

Nous avons étudié un assez grand nombre de cancroïdes ; nous en donnons comme exemples quelques observations

(obs. II, III, V, IX, XXIX.)

Dans aucun d’entre eux, nous n’avons trouvé de vaisseaux lymphatiques reconnaissables au sein même de la tumeur. On sait cependant combien la peau est riche en lymphatiques, surtout la peau des lèvres, si fréquemment le siège des cancroïdes.

Au voisinage des productions néoplasiques, on retrouve bien les réseaux lymphatiques normaux du derme, mais à mesure qu’on se rapproche des bourgeons épithéliomateux, leur endothélium devient méconnaissable; on perd ces vaisseaux au voisinage des bandes de tissu conjonctif infiltré de cellules jeunes qui circonscrivent les lobules de la tumeur.

Dans les parties des préparations éloignées du néoplasme, on rencontre des capillaires lymphatiques absolument normaux.

Le réseau vasculaire sanguin présente les mêmes particularités que dans les cancers du sein : richesse extrême, aspect atypique des cellules endothéliales, constitution parfois embryonnaire des parois, etc.

Les mêmes considérations que nous avons développées à propos des carcinomes trouveraient leur place ici, nous jugeons inutile de les répéter.