CHAPITRE PREMIER $ I. — Caractères macroscopiques

Les kystes épidermiques de la main présentent, à étudier leur siège, leur nombre, leur volume, leur forme, leur consistance, l’aspect macroscopique du contenant et du contenu.

Siège. — Le siège des kystes épidermiques de la main existe au niveau de la face palmaire. Le seul cas de kyste épidermique siégeant à la face dorsale est de Reverdin (1); il existe aussi un cas de Blum, que l’auteur cite comme kyste sébacé, mais qui n’a pas pour lui la confirmation histologique. (In Polaillon, Chirurgie du doigt, Paris, 1884, p. 170.) |

Les kystes épidermiques sont aussi fréquents du côté droit que du côté gauche; il y aurait, pourtant, une légère prédominance du côté droit. Les auteurs ont souvent négligé, dans leurs observations, d'indiquer le côté de la main où existait la tumeur, de sorte qu'une statistique parfaite ne saurait être donnée.

C'est surtout au niveau des doigts que siègent les kystes :

DOS ERREUR Se nan 23 cas.

en y comprenant les observations de Savage, Godlee, Treves, Harvey, Dudon, etc. Sans faire entrer ces dernières en ligne de () Les observations de Nélaton (loc. cit., 2e édit., Paris, 1884, VI, p. 1048) ne

sauraient être considérées comme des exemples de kystes épidermiques, faute de détails suffisants et d'examen d’histologique.

compte, et en nous basant Sur les 2% observations accompagnées d’un examen histologique :

Les doigts qui sont le siège des kystes épidermiques sont, par ordre de fréquence : l'index, le médius, le pouce, l’annulaire et l’auriculaire. L’index de la main droite est plus fréquemment atteint que celui de la main gauche. Quant aux phalanges, le degré de fréquence est établi comme suit : deuxième phalange, troisième phalange, première phalange. Dans un cas (Reverdin), le siège du kyste existait au niveau de linterligne articulaire (pouce main gauche).

A la paume de la main, sur 7 observations, l’éminence thénar a été atteinte une fois; l’éminence hypothénar une fois ; l’espace compris entre les deux éminences, cinq fois.

Les kystes épidermiques siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané ; ils sont, à la paume de la main, sus-aponévrotiques, sauf dans le cas de Poulet, où il existait un petit prolongement sous-aponévrotique. Ils sont, d'ordinaire, imdépendants de la peau; une couche lâche de tissu cellulaire les sépare du derme; pourtant, l'existence antérieure d’un traumatisme ayant entrainé une cicatrice, ou bien une inflammation de voisinage, peuvent déterminer des adhérences de la tumeur au derme (Chavasse, Gross, Poulet, etc.). La continuité de la paroi kystique avec l’épiderme est extrêmement rare (4 cas de Gross).

Il est également rare d'observer des adhérences de la tumeur avec les parties profondes, soit avec l’aponévrose sous-jacente, soit avec les tendons. Une inflammation légère du tissu conjonctif périkystique permet, seule, d'expliquer les quelques : adhérences que l’on à observées au niveau des tendons fléchis-

SRE seurs, la tumeur ne pouvant pas être considérée comme une dépendance du tendon ou de sa gaine synoviale.

D'une façon générale, le kyste épidermique est, en quelque sorte, isolé dans le tissu cellulaire sous-cutané, relié qu'il est par quelques minces travées conjonctives aux parties ambiantes ; cette notion anatomique explique son énueléation facile, notée dans la plupart des observations, et établit pour nous un excellent caractère distinctif de cette classe de tumeurs.

Nombre. — Le kyste épidermique est, le plus souvent, unique chez le même sujet. Nous nous sommes expliqué, plus haut, sur la valeur de l’observation de Rizet (kystes multiples des phalanges). Il n’existe guère que l'observation de Barker (V. Historique) dans laquelle plusieurs kystes se seraient présentés à la face palmaire de la même main.

La coïncidence d’un kyste épidermique de la main avec une tumeur de même nature, siégeant en un autre point du corps, reste encore à prouver plus complètement (1 cas de Gibier opéré par Desprès).

Volume. — Le kyste épidermique n’atteint jamais un grand volume ; il varie de la grosseur d’un pois à celle d’une noisette. Le volume qu'il acquiert d'ordinaire est celui d’une amande ou d’une aveline.

Le kyste s'accroît lentement, et, après avoir acquis un certain volume, il peut rester stationnaire dans son évolution. Nous croyons pouvoir expliquer ce phénomène par le peu de vitalité des parois, privées, le plus souvent, de vaisseaux sanguins, et par la dégénérescence dont sont frappés les éléments internes de la paroi kystique. Le peu d’extensibilité dont jouissent, surtout au niveau des doigts, les parties molles sous-cutanées, l'épaisseur de la peau qui, quelquefois, est

notable au niveau du kyste, la compression à laquelle se trouve parfois soumise la tumeur, sont autant de causes qui doivent également entrer en jeu dans la production de ce phénomène ; cette hypothèse se trouve confirmée par la forme que prennent, dans certains cas, les kystes de la main.

Forme. — L'aspect du kyste épidermique est variable: tantôt il affecte une forme sphérique, surtout lorsqu'il siège au niveau de la troisième phalange; tantôt, et le plus souvent, il prend une forme oblongue, même au niveau de la face palmaire (Obs. personnelle). Dans certains cas, le volume des deux extrémités de la tumeur peut être inégal. Au niveau des doigts, l'axe de l’ovoïde est parallèle à l’axe même des phalanges, la tumeur ayant plus de facilité pour se développer dans le sens longitudinal que dans le sens transversal.

Des prolongements de la tumeur ont été cités : prolongements latéraux (2 cas), prolongement sous-aponévrotiq ue (1 cas).

Consistance. — La consistance diffère suivant la quantité du contenu, suivant l’état de réplétion du kyste, suivant l'épaisseur de la paroi. Dans certains cas, le kyste peut être assez dur pour en imposer pour une tumeur solide; dans d’autres, il offre un degré variable de résistance; le plus souvent la tumeur est mollasse; sa consistance est alors analogue à celle d’un kyste sébacé.

Poids, — Le poids n’a été noté dans aucune observation, sauf la nôtre; nous l’avons trouvé égal à 36. Il varie évidemment avec le volume de la tumeur et la nature du contenu.

Aspect macroscopique du contenant et du contenu. — Lorsqu'on à ponctionné le kyste et qu’on a exprimé son contenu,

la paroi se présente avec une épaisseur et un aspect difiérents, suivant les tumeurs; tantôt celle-ci est très mince, paraissant se confondre avec le contenu, à tel point que certains auteurs ont essayé de nier son existence (!), tantôt, au contraire, relativement épaisse et pouvant dépasser deux millimètres de diamètre. Entre ces deux extrêmes, on trouve tous les intermédiaires; il serait, pour ce fait, difficile de donner de l’épaisseur de la paroi une moyenne à peu près constante, le tissu conjonctif pouvant entrer en quantité plus ou moins grande suivant les cas dans la constitution de cette paroi.

La coloration de la paroï kystique estégalement très variable : tantôt jaunâtre, tantôt grisâtre, tantôt blanche, elle affecte, dans certaines tumeurs, un aspect nacré, et c'est pour ce dernier fait qu’on à cru, poussant un peu loin la subtilité des distinctions, pouvoir. établir une différence entre le kyste épidermique et la tumeur perlée (Chavasse).

La face externe est variable suivant l'existence ou la nonexistence des adhérences de la paroï; elle est quelquefois chagrinée ou même bosselée (obs. personnelle), d’autres fois lisse. Ea face interne est d'ordinaire lisse et unie dans toute son étendue. Dans des cas rares, elle peut présenter une saillie, un éperon (Heydenreich), proéminent dans la cavité.

Le diamètre de la paroi est le même sur toute la hauteur de celle-ci; mais dans certaines circonstances, l'épaisseur peut varier et ces variations sont dues à des changements dans la constitution histologique de la paroi. (Heydenreich, Villar.) L'aspect lamelliforme de la paroi existe assez fréquemment (Gross, Chavasse, etc.).

Le contenu a toujours l’aspect de la matière sébacée; ce fait, noté par tous les auteurs qui ont cité des observations de

(1) « Ce sont des tumeurs enkystées, sans membranes d’enveloppe proprement dite... » (Micault, th. Nancy, 1883-1884, p. 23.)

kystes épidermiques, est un des caractères distinctifs de cette classe de tumeurs. Reverdin en fait même un signe pathognomonique. Ce contenu se présente sous la forme d’une bouillie granuleuse de coloration tantôt jaune, tantôt blanchâtre, dans certains cas semblable à du suif, striée quelquefois de sang; mais, selon nous, la présence du sang serait due à l’introduction des éléments sanguins pendant l'intervention opératoire, lorsqu'on incise la poche kystique. Nous avons vu que D. Mollière et Poncet ont observé des kystes de la main à contenu huileux, mais l’absence d'examen microscopique ne nous permet d'admettre que sous toutes réserves l’existence d'un contenu huileux dans les kystes épidermiques de la main. Le fait est pourtant possible, les kystes dermoïdes et sébacés d’autres régions du corps — qui offrent avec les kystes épidermiques beaucoup de ressemblances — présentant quelquefois un contenu analogue.

La dégénérescence calcaire a été notée : maïs on ne la trouve signalée que dans une observation de Rizet qui ne saurait être, ainsi que nous l’avons vu plus haut, considérée comme un exemple de kyste épidermique. Il n’a jamais été rencontré, dans le contenu ou implantés sur la paroi, de poils, d'ongles ni de dents.

E I. — Caractères microscopiques.

L'étude générale microscopique des kystes épidermiques de la main a été faite jusqu'ici d’une façon bien incomplète. Reverdin écrit à peine quelques lignes à ce sujet dans sen mémoire (1887). Lalitte se fonde sur un cas particulier (Heydenreich), pour tracer une description générale. Micault n’étudie qu’une variété de kystes épidermiques, sous le nom de tumeurs

cul, ARS) TES perlées, et il est ainsi impossible de voir, dans son chapitre d'anatomie pathologique, une étude générale de la question.

Le travail de Gross est sans contredit le meilleur et le plus important; mais le savant professeur à eu surtout pour but l'étude des tumeurs perlées dans le reste de l'organisme, et il s’est plus particulièrement occupé de leur pathogénie. La description d'ensemble des kystes épidermiques de la main reste donc à faire au point de vue microscopique.

Ainsi que nous l'avons admis précédemment, il y a lieu de considérer, dans le kyste épidermique, l'étude du contenant et du contenu; nous maintiendrons cette division en exposant les caractères histologiques.

Contenant. — La paroi kystique peut se présenter sous deux aspects bien différents :

Ou bien la coque kystique est exclusivement constituée par plusieurs rangées de cellules cornées, aplaties, tassées sur elles-mêmes ; |

Ou bien elle est formée par la peau avec tous ses caractères (épiderme avec ses diverses couches, derme avec ses papilles, ses corpuscules du tact, etc.).

Mais ce sont là deux formes extrêmes, très rares, et entre lesquelles on trouve tous les intermédiaires.

Nous étudierons tout d’abord les formes simples et nous remonterons ensuite vers les structures plus compliquées, en tâchant d'établir, chemin faisant, un type histologique à peu près constant.

I. a) La paroi est uniquement formée par les cellules cornées. Il n'en existe que deux cas: ceux de Troquart et de Poland; encore ce dernier eût-il gagné à être l’objet d’une description plus précise. Les cellules se présentent avec tous les caractères du stratum corneum; elles se colorent en

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jaune par le picro, les plus externes en rose; elles n’ont pas de noyau; elles sont tassées sur elles-mêmes sous forme de lamelles concentriques dont il est nécessaire de mettre en évidence la structure histologique au moyen de l'acide acétique ou de la potasse.

b) Ces cellules cornées peuvent être enveloppées à leur partie périphérique par une mince gangue de tissu conjonctif. (Chavasse.)

IL. a) À un degré plus élevé, il s’adjoint à cette couche cornée plusieurs rangées de cellules crénelées munies d’un noyau et d’un nucléole très apparents, représentant la couche muqueuse de Malpighi (cas de Demay, obs. IV).

b) Quelques lambeaux de tissu conjonctif peuvent servir de substratum à ces rangées cellulaires {un cas de Gross).

IT. a) La transition est plus complète entre le stratum corné et le stratum de Malpighi (deux cas : Reverdin, 1889; Guermonprez et Toison). On y voit les couches entrant normalement dans la constitution de l’épiderme. La couche de cellules à éléidine est très nette. |

b) Ces éléments cellulaires s’entourent d’une gangue conjonctive entrant dans la constitution même de la paroi kystique et bien distincte du tissu cellulaire ambiant. C’est là de beaucoup le cas le plus fréquent : sur 24 observations, nous en trouvons 15 où cette structure se trouve clairement indiquée. L’épaisseur de la gangue est variable, suivant les cas, depuis une trame mince (Demay, obs. V) jusqu'à une enveloppe épaisse (Heydenreich, — Rizet); elle se présente sous forme de fibres conjonctives pressées les unes contre les autres, interceptant quelquefois entr’elles des cellules conjonctives aplaties elles-mêmes et allongées suivant l’axe des fibres. Cette gangue conjonctive peut prendre l’aspect d’un fibrome cornéen.

D'autre part, l'épaisseur relative des couches épidermiques est variable, la couche cornée étant d'ordinaire la plus épaisse.

Les fibres élastiques font d'ordinaire défaut; on ne les à guère rencontrées que dans 3 ou # observations.

Un fait remarquable à signaler est l’absence à peu près constante de vaisseaux dans la gangue conjonctive. Ce fait, très important, explique la vitalité minime des kystes épidermiques, la dégénérescence habituelle de leurs éléments à la face interne de la paroi, et les altérations nécrobiotiques que présente parfois le tissu conjonctif de cette même paroi (Villar. Labougle).

C’est surtout dans les observations où l’on voit la portion périépidermique du kyste prendre les caractères du derme qu'existent les vaisseaux : dans le cas de MM. Villar et Ferré (1887), on voit le tissu conjonctif se disposer en certains points sous forme de papilles extrêmement fines, et on constate quelques arborisations vasculaires. |

Ceite observation sert de transition naturelle vers le cas d'Heydenreich, où existe la structure la plus compliquée de la coque kystique. La gangue conjonctive est devenue le derme proprement dit, avec des papilles munies de vaisseaux, avec des corpuscules du tact, avec des coupes de glandes sudoripares (‘). La couche épithéliale est un véritable épiderme normal.

Il résulte de la description histologique que nous venons de tracer, que le type à peu près constant de la paroi est constitué par l’épiderme et par un substratum plus ou moins épais de tissu conjonctif; trois ou quatre cas font seuls exception à la règle : soit, en effet, que le kyste ait évolué trop vite et n’ait

(1) Nous nous sommes expliqué déjà sur l’existence de ces glandes (V. Historique). Nous renvoyons d’ailleurs à ce chapitre pour tous les détails complémentaires.

pu se constituer une enveloppe conjonctive, soit que cette gangue trop mince se soit, au cours de l’opération, détachée du reste de la paroi, on pourra ne trouver la coque kystique qu'uniquement formée par l’épiderme, et si ce dernier a perdu sa vitalité par pauvreté ou par arrêt de la circulation périphérique, si sa nutrition n’a pas été suffisante, il se passera ce qui se manifeste normalement pour les couches superficielles de l’épiderme : les cellules épithéliales subiront la transformation cornée (Troquart).

Mais nous avons supposé jusqu'ici que la face interne de la paroi kystique était tapissée dans toute son étendue par l’épiderme; on ne saurait considérer ce fait comme absolu. Nous avons vu (Ch. Historique) que, dans l’observation de MM. Villar et Ferré, la partie la plus profonde du kyste était absolument dépourvue de couche épithéliale; j'ai indiqué également, dans mon observation, la présence, en un seul point, de la paroi, d’une zone épidermique, le reste de la coque kystique étant formé par du tissu conjonctif. Ce sont là des cas importants qu'il est logique de rapprocher de ceux que M. Nicaise a étudiés et sur lesquels il a appelé l'attention en 1883.

Je terminerai cette étude histologique de la paroi en disant que jamais, dans les observations, il n’a été noté l'existence ou les rudiments d’un follicule pileux, de productions osseuses ou dentifères dans cette paroi.

Contenu. — Le contenu est essentiellement formé par des cellules épidermiques cornées ; ces cellules sont ordinairement dépourvues de noyau, et se présentent sous un aspect lamelleux; examinées au microscope sans être traitées par les réactifs, elles sont transparentes; sous l'influence du picrocarminate, elles se colorent en jaune. Il est quelquefois possible de mettre le noyau en évidence chez certaines d’entr’elles.

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Il en est qui présentent des granulations dans leur intérieur, granulations que l’acide osmique colore en noir; ces cellules subissent donc la dégénérescence granulo-graisseuse. Ces cellules proviennent, en effet, de la face interne cornée de la paroi kystique : celle-ci se desquame et les cellules tombent dans la cavité kystique. Tantôt les cellules constituent à elles seules le contenu, tantôt elles se présentent au milieu d’un détritus granulo-graisseux, au milieu de gouttelettes de graisse et de cristaux de cholestérine. La présence exclusive des cellules cornées dans le contenu a été notée un bon nombre de fois; mais je crois que les auteurs n’ont pas toujours suffisamment recherché la présence de la graisse dans le contenu : on ne voit jamais signalé l’emploi de l'acide osmique, rarement celui de l’éther pour dissoudre les granulations; la tumeur est restée quelquefois longtemps conservée dans l’alcool qui a pu fausser les résultats de l'examen histologique; le contenu n’a été, dans certains cas, examiné qu’en partie et à la périphérie (Troquart), la partie centrale étant pourtant susceptible de présenter des altérations plus notables.

Quoi qu'il en soit, il est certain que, dans quelques cas, les cellules cornées constituent seules le contenu ; on les voit alors pressées les unes contre les autres comme dans certains kystes sébacés (grains de mil) et ces pressions se traduisent par des empreintes, par des crêtes rectilignes sur leurs faces.

Lorsqu'elles se présentent dans le contenu avec des granulations, elles peuvent varier de nombre, à tel point qu'il est quelquefois assez difficile de les apercevoir, soit qu’elles soient en réalité peu nombreuses, soit, et plus vraisemblablement, qu'elles aient subi déjà la dégénérescence granulograisseuse et la fonte moléculaire. (Obs. personnelle.)

Les granulations sont de nature graisseuse, ce qu'indiquent leur solubilité dans l’éther et leur coloration noire sous l’in-

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fluence de l’acide osmique. Dans certaines circonstances, les granulations sont tellement fines qu'elles forment des amas dont les détails de structure ne peuvent être perçus qu’à l’aide de forts grossissements et qui se colorent en masse par l’'osmium. Ces granulations peuvent exister, non seulement dans le contenu, mais encore dans l’épaisseur de la paroi même (Villar, Labougle) et en étudiant les lacunes où elles se trouvent logées, — lacunes qui communiquent parfois (obs. personnelle) avec la cavité kystique — on peut se rendre compte de leur formation. Nous avons vu en effet (v. Historique) que le tissu conjonctif et que l’épithélium de la paroi pouvaient prendre part à leur formation et que ces phénomènes devaient être attribués à la nécrobiose de ces éléments. Ce sont d'ordinaire les cellules épidermiques qui, en dégénérant, se désagrègent et contribuent à former cette bouillie granulograisseuse.

Les cristaux de cholestérine ont été remarqués dans un certain nombre d'observations, avec leur configuration microscopique (prismes rectangulaires obliques aplatis); si, souvent, ils font défaut dans le contenu, c’est que la tumeur est restée pendant un certain temps dans l'alcool; témoin l’observation de Gross (Tumeurs perlées, p. 7) où les cristaux, visibles à l’état frais, ne purent être aperçus après la mise de la tumeur dans l'alcool.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la présence du sang dans le contenu et nous avons vu quelle hypothèse il convenait d’en donner.

Ce sont ces variations, ces différences de formation du contenu qui donnent à celui-ci un aspect, une coloration distincts suivant les cas.

Au cours de cette description anatomo-pathologique et à la fin de mon chapitre sur l'historique, j'ai cru devoir réserver les

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deux cas signalés par Küster en 1882; je ne saurais en eflet les considérer comme des exemples de kystes épidermiques. Bien que la description de l’auteur allemand soit peu précise et manque de détails, j’ai pensé que ces tumeurs « formées d’écailles épidermiques assez sèches et de cristaux de cholestérine» devaient être rapprochées non des kystes épidermiques — car il n’est signalé ni poche kystique ni contenu — mais bien de certaines tumeurs perlées de l'iris et des néoplasmes que Cornil et Ranvier désignent sous le nom d’épithéliomes pavimenteux perlés. Ce serait là un rapprochement de plus à faire entre les kystes des doigts et ceux de l'iris.

La transformation du kyste épidermique en néoplasme malin n’a jamais été observée; nous signalons sa possibilité, les kystes dermoïdes, qui ont avec lui les plus grandes analogies, étant susceptibles de donner naissance à des épithéliomas, à des sarcomes, à des carcinomes encéphaloïdes. (Hæschl, Cornil et Babinski, Czerny, etc.)