CHAPITRE Il

Dans quelle classe de tumeurs convient-il de ranger les kystes épidermiques de la main?

Les nombreuses dénominations qu’on a cru devoir accorder aux kystes épidermiques traduisent parfaitement la divergence d'opinions des auteurs sur la constitution et l’origine de ces tumeurs (épithéliome perlé, kyste sudoripare, kyste épithélial corné, kyste sébacé, kyste dermoïde, etc.). La classification de ces kystes est-elle donc si difficile qu’elle entraine une semblable confusion ?

C’est en nous fondant sur les caractères anatomiques que nous avons assignés à ces néoplasmes, que nous tâcherons de résoudre la question.

En premier lieu, y a-t-il lieu d’assimiler les kystes épidermiques aux épithéliomes pavimenteux perlés décrits par Fôrster, Cornil et Ranvier, etc. ? Nous ne le pensons pas.

Sous le nom d’épithéliomes perlés, on désigne de petites tumeurs enkystées sous la peau, dans le tissu osseux, dans les méninges, etc., constituées par des lamelles épidermiques cornées, tassées les unes contre les autres, au milieu desquelles on rencontre des paillettes brillantes de cholestérine.

Leur section est sèche, opaque, blanchâtre, légèrement miroitante.

Il n'existe pas de vaisseaux à leur périphérie, ce qui explique sans doute leur momification.

Il existe assurément entre ces tumeurs et les kystes que nous décrivons des analogies, mais non pas une ressemblance

SpA es parfaite. Un caractère important qui différencie complète ment les kystes épidermiques et les épithéliomes perlés est la présence d’une poche kystique et d’un contenu; nous ne saurions rien trouver de semblable chez ces derniers. La présence d'une couche de Malpighi, de cellules à éléidine, d’une gangue conjonctive entrant le plus souvent dans la constitution même de la paroi sont autant de signes distinctifs. Aussi n'adoptons-nous pas la théorie de Micault, — basée sur un nombre trop restreint d'observations — qui fait du kyste épidermique un globe épidermique volumineux, fait que ne justifient nullement ses caractères anatomiques et les cas cites par l’auteur. La seule observation qui pût prêter à controverse est celle de M. Troquart; mais l’auteur a bien soin de nous dire qu'il existait « une coque assez dure renfermant un contenu »; on ne saurait donc identifier un kyste avec une tumeur solide. C’est pour ces raisons que nous avons cru devoir rejeter l'expression de tumeur perlée (Perlgeschwülste de Virchow) accordée par quelques auteurs aux kystes épidermiques des doigts, et qui prête à confusion.

Pourtant, les rapports histologiques qui relient les kystes épidermiques à l’épithéliome perlé, nous permettent de faire de celui-ci une tumeur voisine du premier ; c'est pour ce motif que nous avons cru devoir lui donner le nom que lui avait autrefois attribué Rothmund : épidermoïdome, épithète bien préférable à celle d’épithéliome pavimenteux perlé, car, outre que ce néoplasme n’a pas absolument tous les caractères du globe épidermique de l’épithélioma lobulé, il ne présente nullement, comme ce dernier, une tendance à s’accroître et à se généraliser.

Le kyste épidermique est-il un kyste sudoripare? Sans vouloir anticiper sur le chapitre de la pathogénie, nous pouvons

affirmer, au point de vue anatomique, que cette hypothèse ne repose sur aucun fondement. Le premier qui l’ait formulée est Demay. Nous avons vu plus haut de quelles erreurs était entachée sa description. Nous n’y reviendrons pas. M. Chavasse a soutenu également cette opinion, mais sans preuves à l'appui.

Je dois bien dire que la pathologie de l'appareil sudoripare est encore assez obscure; mais les notions que l’on à pu acquérir depuis quelques années sur ce sujet suffisent pour distinguer les deux ordres de kystes. L'hydropisie kystique des glandes sudoripares (Verneuil) ne saurait être assimilée au kyste épidermique : l’épithélium qui tapisse le kyste est pavimenteux; on ne distingue pas de cellule cornée; le contenu est transparent, filant ou bien jaunâtre et rappelant la synovie; on reconnaît, du reste, très bien les circonvolutions formées par les tubes excréteurs de la glande malade et les dilatations kystiques que ses culs-de-sac présentent çà et là. Le polyadénome sudoripare (Verneuil, Broca) est encore moins comparable; il ressemble trop à un épithélioma lobulé pour être rapproché du kyste épidermique.

Les hydradénomes éruptifs, décrits tout récemment par MM. Jacquet et Darier, ne sauraient avoir rien de commun avec les kystes épidermiques. Outre que les caractères cliniques sont suffisamment distinctifs, l'examen microscopique vient lui-même trancher les différences; ces kystes, en rapport avec des boyaux cellulaires, représentent un point de ces boyaux dilaté. Leur paroi est formée par des cellules épithéliales aplaties et placées concentriquement. Au centre, il existe un bloc irrégulier de matière brillante. Cette substance appartiendrait par ses réactions aux substances celluloïdes. On ne saurait donc établir d’analogie.

Le kyste épidermique appartient-il à la classe des kystes sébacés ou des kystes dermoïdes?

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La distinction des kystes sébacés et des kystes dermoïdes de la première variété est en vérité bien subtile. Cornil et Ranvier, M. le professeur Coyne (Pathologie externe de A. Bouchard) rangent ceux-ci à côté des premiers et leur assignent une structure histologique analogue; on ne saurait eftectivement trouver entre eux des différences assez tranchées pour faire de chacun d’eux une description particulière, et les objections que l’on a formulées ne reposent sur aucun fondement bien sérieux. Robin n’avance-t-il pas que les « kystes sébacés ne sauraient être confondus avec les kystes dermoïdes, les premiers étant d'origine et de structure glandulaire, les seconds étant, au contraire, de structure cutanée? » Les glandes sébacées ne sont-elles pas d’origine épidermique? et si-elles sont le fait d’une invagination normale de l'épiderme, les kystes dermoïdes ne sont-ils pas consécutifs, eux aussi, à une invagination anormale ?

Nous considérons donc les kystes dermoïdes (de la première variété de Lebert) et les kystes sébacés comme ayant une structure histologique similaire (9; examinons si les kystes épidermiques peuvent leur être assimilés.

Reverdin croit devoir séparer les kystes épidermiques des kystes dermoïdes ; la seule raison qu'il formule est la suivante : les premiers ne présentent jamais dans leur contenu les diverses productions que l’on rencontre chez ces derniers : poils, ongles, etc. ; leur paroi n'offre jamais dans sa constitution des glandes sébacées, des glandes sudoripares, des papilles, etc. Cette distinction repose sur une double erreur : 1° il existe une variété de kystes dermoïdes qui n'oftrent jamais de poils, d'ongles, de dents, etc., et dans lesquels la paroi est uniquement formée par l’épiderme et par une gangue

(!) La seule différence est l'existence du conduit glandulaire dans les kystes sébacés.]|

EN) re conjonctive; 2° la présence de papilles a été notée dans deux observations de kystes épidermiques.

D'autres auteurs se sont fondés sur l’absence de cellules sébacées dans le kyste épidermique pour lui enlever toute analogie avec les kystes de ce nom; mais n’existe-t-il pas un groupe spécial de kystes sébacés, désignés sous le nom de loupes cornées, dans lesquels le contenu est exclusivement composé par des cellules cornées et dans lesquels la paroi forme une simple membrane d’enkystement avec très peu de vaisseaux ?

On s’est également basé, pour faire du kyste épidermique une entité morbide, sur l'absence « de ces cellules claires, réfringentes que l’on trouve dans les kystes sébacés; on n’y trouve pas non plus des globules de graisse sur des cristaux de cholestérine » (Jonnesco). C’est encore là une erreur. Il suffit de lire notre observation pour se convaincre du contraire et de se reporter aux observations de Gross, Chavasse, etc.

On a cru devoir encore mettre en avant la nature du contenu pour différencier ces deux espèces de kyste. Cette objection n’est d'aucune valeur; il est impossible de donner du contenu d’un kyste sébacé, d’un kyste dermoïde, une description absolue, constante. La nature de ce contenu est susceptible de variations nombreuses. Dans certains kystes sébacés, le contenu est exclusivement corné (grains de mil, loupes cornées); dans d’autres, il est formé à la fois par des cellules et par des granulations graisseuses; dans. d’autres enfin, les granulations graisseuses l’emportent sur le nombre des cellules incluses dans la cavité. Nous retrouvons toutes ces variétés dans les kystes épidermiques.

Pour compléter les ressemblances, j'ajouterai qu’il existe des kystes dermoïdes où la gangue périkystique est tapissée à sa face interne par ces cellules cornées, sans trace aucune

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de cellules crénelées (cas de Gironde). Les cas de Chavasse et de Gross sont à rapprocher de ces observations.

Nous croyons donc pouvoir assimiler les kystes Ro ques aux kystes sébacés, aux kystes dermoïdes de la première variété. Ils présentent la même structure et sont susceptibles, comme eux, des mêmes variations dans la constitution de la paroi et dans la nature du contenu. Comme eux, ils offrent, dans la majeure partie des cas observés, une paroi conjonctive doublée à sa face interne d’une couche épithéliale de nature épidermique (!) ; ils ont un contenu à aspect identique et formé par les mêmes éléments. Que si, poussant plus loin les analogies, nous les comparons aux kystes dermoïdes de la deuxième variété, nous trouvons encore des ressemblances (cas d'Heydenreich), l'observation de MM. Villar et Ferré pouvant servir de transition entre les deux variétés de kyste.

La structure anatomique du kyste épidermique dont j'ai donné la description et celle du kyste étudié par MM. Villar et Ferré établissent encore des liens plus étroits entre cette variété de tumeurs et les kystes dermoïdes. Nicaise a décrit, en 1881 et en 1883, des kystes dermoïdes « dont la membrane enveloppante pouvait ne présenter la structure de la peau que dans une partie de son étendue, le reste étant formé par une simple membrane cellulo-fibreuse » (kyste dermoïde canaliculé du plancher de la bouche, kystes dermoïdes de la queue du sourcil). C’est exactement la structure indiquée dans les kystes épidermiques précités. Kirmisson signale également une disposition analogue dans un kyste dermoïde de la queue du sourcil extirpé par lui à l’hôpital Necker.

Il serait donc malvenu d'établir entre la structure anatomique des kystes dermoïdes et sébacés et celle des kystes

(t) Le professeur Lannelongue (de Paris) et plusieurs autres auteurs ont observé la présence de l’éléidine dans des kystes dermoïdes sous-cutanés,

pres épidermiques des distinctions subtiles que l'examen histologique ne saurait justifier.

Les considérations dans lesquelles nous venons d'entrer nous ont permis d'établir, chemin faisant, le diagnostic anatomique différentiel des kystes épidermiques. J’ajouterai, pour terminer ce chapitre, que l'aspect macroscopique du kyste induit quelquefois en erreur; nous avons été nous-même victime de cette erreur en extirpant un jour, avec M. le D" Cassaët, une tumeur pour laquelle nous avions porté le diagnostic clinique de kyste épidermique. La tumeur enlevée était mollasse, finement chagrinée à sa face externe, de forme ovalaire, et son aspect macroscopique nous confirma dans ce dernier diagnostic; mais nous ne ponctionnâmes point la tumeur, préférant garder les rapports du contenant et du contenu au moment de l'examen microscopique. La tumeur durcie, nous en pratiquâmes des coupes, et nous pûmes constater à première vue qu'il existait une paroi et un contenu blanchâtre; la dureté de celui-ci nous inspira pourtant quelques doutes; l'étude microscopique les confirma : il s'agissait d’un fibro-sarcome à cellules géantes (1). L'examen microscopique est done toujours nécessaire pour affirmer l'existence d’un kyste épidermique, les caractères macroscopiques ne pouvant donner que dès signes de probabilité, et les caractères cliniques n’ayant qu’une valeur très minime.

Nous ne nous arrêtons pas à la discussion du diagnostic anatomique entre les hygromas, les ganglions et autres tumeurs kystiques de la main, qui n’ont que des rapports de ressemblance très éloignés avec les kystes épidermiques.

(1) L'observation de cette intéressante tumeur se trouve consignée dans les Bulletins de lu Société d'Anatomie de Bordeaux (11 novembre 1889).

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