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sphérique (première tumeur), la deuxième sous forme d’un prolongement anfractueux (deuxième tumeur).

Nous insisterons quelque peu sur la partie histologique, qui présente un grand intérêt.

Au niveau de la portion sphérique, le contenu est formé par des cellules épithéliales pavimenteuses, lamellaires pour la plupart. On ne constate point de graisse, bien qu’il existe des cristaux de cholestérine. Il eût été à désirer que, pour constater l’absence de graisse, on ne se fût pas borné à un examen superficiel, mais qu’on eût traité par l’éther et aussi par l’acide osmique «les petits corps ovoïdes à contours très réguliers, à contenu homogène et très réfringent », dont 1l est parlé dans l'observation.

La paroi kystique se compose d’une zone externe de nature conjonctive contenant quelques vaisseaux et d’une zone interne épithéliale rappelant la peau par sa structure, mais en différant par l’absence de papilles, de glandes et par les proportions relativement plus considérables de la couche cornée. En réalité, le kyste est entièrement de constitution épidermique.

Mais au point où le kyste communique avec son prolongement, sa structure se complique. L'aspect épidermique y devient encore plus net et, fait très important, on distingue nettement des papilles, contenant chacune un vaisseau et quelques-unes, des petits corps rappelant la structure des corpuscules du tact. D'autre part, on trouve dans la paroi des coupes de glandes sudoripares, mais il est difficile, d’après la description, de savoir si ces glandes se rapportent au kyste ou à la peau, ce qui serait plus vraisemblable, puisque le point d’abouchement du canalicule excréteur n’a pas été démontré dans le kyste. Quoi qu'il en soit, le kyste, à cet endroit, se compose de deux portions : 1° une portion épidermique interne; 2° une portion dermique externe. Ce kyste a la structure de la peau.

Quant au prolongement, on y distingue des cellules cornées appliquées contre une paroi de structure fibreuse.

Nous reviendrons, dans les chapitres suivants, sur cette intéressante observation.

J'ai relevé dans les Bulletins de la Société pathologique de Londres (1885) une observation fort curieuse due à M. Barker. Ce chirurgien montre une tumeur enlevée à la face palmaire de l’index. De semblables tumeurs se présentaient également sur cette même face palmaire. «Ces tumeurs étaient petites, kys- » tiques, contenant une substance sébacée, et étaient recou- » vertes par l’épiderme. Une coupe du kyste présentait une » couche de tissu fibreux, limitée par des cellules cubiques sur » lesquelles étaient disposées des cellules stratifiées, recouver- » tes par une couche cornée. I! n’y avait pas de papilles véri- » tables ni traces de follicules. La peau qui recouvrait la » tumeur était parfaitement normale. Dans chaque cas, la for- » mation du kyste paraissait liée à un traumatisme... »

Il s’agit là aussi de kystes épidermiques.

Le kyste décrit par Kirmisson (in Th. Lalitte) est bien lui aussi de nature épidermique. Son siège existait au niveau de la seconde phalange du médius de la main gauche. L’observavation est incomplète, car il n’y est pas fait mention des antécédents et de l’étiologie de la tumeur. L'examen microscopique permit de constater un contenu formé par des cellules épihéliales sèches, cornées, et par de la graisse, une paroi constituée : 1° par une zone épaisse de cellules cornées ; 2° par un véritable corps muqueux de Malpighi; 3° par un substratum de tissu conjonctif « qui offrait par places, dans son épaisseur, une grande quantité de vaisseaux sanguins »; 4° par une capsule épaisse, résistante, formée de tissus fibreux.

Le malade était, au dire de Kirmisson, porteur d’une petite

La ere tumeur dans la région parotidienne gauche, « probablement de même nature » (?) (1). |

M. le professeur agrégé Villar (de Bordeaux) a communiqué, en 1886, à la Société clinique de Paris, une observation qu'il intitule : « Kyste à contenu sébacé de la face palmaire du petit doigt. » Il est noté dans les antécédents du malade un traumatisme ayant déterminé quelques plaies superficielles au niveau de la main gauche. Six ans plus tard, ce dernier s'aperçoit d’une tumeur siégeant à la racine du petit doigt et à la face palmaire. Le volume de la tumeur est celui d’une aveline. L'examen du contenu n’a pas été fait; mais il est noté qu'il consistait en «une matière épaisse, blanchâtre, présentant tous les caractères extérieurs de la matière sébacée qui s'échappe d’une loupe ». La paroi n’était formée que par du tissu conjonctif; pas la moindre trace de cellules de revêtement.

M. Villar reconnaît que la pièce a été examinée trop tard et qu’elle a séjourné trop longtemps dans l'alcool, ce qui a pu déterminer la chute de la couche épithéliale; mais je crois également que l'examen n’a pas été pratiqué d’une façon complète :

4° Ou bien les coupes n’ont pas été pratiquées en nombre suffisant sur toute la hauteur du kyste, et dans ce cas on aurait pu peut-être apercevoir en un point de la paroi une zone épithéliale, le reste du kyste étant formé par du tissu conjonctif [comme dans certains kystes dermoïdes de la queue du sourcil (Nicaise) et comme dans notre observation personnelle];

2° Ou bien les réactifs à la potasse et à l'acide acétique

(:) L'observation de M. le Dr Hirigoyen (Bulletins de la Société de médecine et de chirurgie de Bordeaux, 12 juin 1885) manque de trop de détails pour qu’il soit possible de la rapprocher des kystes épidermiques. (Tumeur de l'index de la main gauche chez un enfant; présence de matière puriforme.)

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n'ont pas été employés, ce qui eût permis de mettre en relief l'existence possible de cellules épidermiques. Dans un certain nombre d'observations, il est, en effet, noté que la paroi a l'aspect fibrillaire ; mais une solution de potasse faisant gonfler les cellules, permet de diagnostiquer aisément la nature épithéliale de la paroi (V. obs. de Gross., examen de Baraban);

3° Il eût été bon de pratiquer l'examen microscopique du contenu pour y découvrir des cellules épidermiques.

Il est probable que le kyste de M. Villar était de nature épidermique (il serait difficile de s'expliquer autrement la substance sébacée qui en formait le contenu), mais nous ne pouvons l’accepter que sous toutes réserves.

Dans l'observation de MM. Guermonprez et Toison (1885), on observe un phénomène inverse; 1l existe bien un contenu formé de cellules cornées sans poils, cristaux ni granulations graisseuses, mais 11 n’y à pas, dans la constitution de la paroi, de zone conjonctive, tandis qu'il existe un revêtement purement épithélial. Les cellules forment plusieurs couches rappelant exactement les diverses couches de l’épiderme, depuis le stratum malpighianum jusqu’au stratum corneum. — Je ferai remarquer que ce kyste s’est développé chez un individu âgé de vingt et un ans, exerçant la profession de forgeron, il est vrai, mais n'ayant jamais, au point où s’est manifestée la tumeur, reçu de traumatisme quelconque (phalange unguéale de l’index gauche).

Sous le nom de kyste dermoïde acquis, Poulet (du Val-de- Grâce) communiqua à la Société de chirurgie de Paris, en 1886, l'observation d’une tumeur développée chez un militaire à la suite d’un traumatisme. (Clou enfoncé dans la paume de la main exactement sur le trajet de l’arcade palmaire superti- cielle.) Le kyste se développa au niveau même de la cicatrice, quelques mois plus tard.

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L'examen de la tumeur démontra l'indépendance absolue de la peau et du kyste; l’existence dans ce kyste d’un contenu formé «exclusivement par des cellules épidermiques typiques », et d’une paroi constituée : 1° par une couche conjonctive feutrée sans vaisseaux ; 2 par une zone cellulaire analogue au stratum de Malpighi; 3° par une deuxième zone plus interne formée par des cellules cornées.

C’est encore là un kyste analogue à ceux que nous avons déjà passés en revue, un kyste à paroi épidermique.

M. le professeur Lannelongue (de Paris) cite aussi, sans autres détails, l'observation d’une tumeur perlée du volume d’un pois, rencontrée sur le cadavre d’un individu âgé, sous la peau de l’index, en arrière de l’articulation métacarpophalangienne (Traité des kystes congénitaux, p. 31). Gette observation n’est pas assez complète ni assez probante pour pouvoir la mettre au nombre de celles des kystes épidermiques.

En 1887, Reverdin (de Genève) fait paraitre un long mémoire sur les kystes épidermiques des doigts; c’est incontestablement le travail le plus complet qui ait paru sur cette question. M. Reverdin passe successivement en revue l’étiologie, l’anatomie pathologique et la partie clinique de cette affection ; il étudie d’une façon magistrale la pathogénie de cette classe de tumeurs, admettant, avec les professeurs Masse et Gross, la théorie de l'inclusion traumatique comme unique explication de la production de ces kystes; les idées du savant professeur de Genève nous ont paru quelque peu exclusives sur certains points : c’est ce que nous nous attacherons à discuter dans les chapitres suivants.

La partie historique est également traitée dans ce mémoire ; mais M. Reverdin à eu, à notre avis, le tort d'accepter comme kystes épidermiques des tumeurs dont la nature épidermique

restait à prouver; je relève dans le nombre les observations de Rizet, de Gillette, de Godlee, de Savage, ete., qui n'ont pour elles aucune vérification histologique. M. Reverdin déclare qu'il lui suffit de voir relatée la présence dans la tumeur d’une masse onctueuse, sébacée, pour pouvoir affirmer la nature épidermique du kyste; ce simple caractère ne nous paraît pas entièrement probant. A cette liste d'observations, M. Reverdin en ajoute deux personnelles: la première ne reconnaît comme cause aucun traumatisme, elle présente les caractères macroscopiques d’un kyste épidermique (énucléation facile, contenu blanchâtre, sébacé, lamelles superposées constituant la paroi), mais aucun examen microscopique ne l'accompagne. La seconde à pour origine un traumatisme (coup de marteau sur la face dorsale du pouce gauche au niveau de l’interligne phalangien, ayant déterminé une plaie) et s'est développée à l’endroit même où s'était produite la contusion; l'examen histologique, fait par A. Mayor, a permis de constater l’existence d une gangue conjonctive sans traces de vaisseaux, de papilles ou de terminaisons nerveuses, revêtue à sa face interne par une série de couches cellulaires analogues à celles de l’épiderme; les cellules de Malpighi apparaissaient nettement à la partie externe, les grains d’éléidine étaient manifestes au niveau des zones moyennes, et des cellules cornées étaient apparentes et nombreuses à la surface interne du kyste. Il s'agissait donc bien d’un kyste épidermique; c’est, d’ailleurs, l’épithète que lui réservent Reverdin et Mayor.

M. Villar présente, en 1887, à la Société anatomique de Paris, deux bonnes observations de kystes épidermiques.

La première est relative à un individu porteur de la tumeur à la paume de la main (au niveau de la dépression que limitent les masses adipeuses, correspondant aux troisième et

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quatrième espaces interdigitaux). Il a été impossible à M. Villar d’avoir le moindre renseignement, au point de vue du traumatisme, sur cet individu, la tumeur ayant été une trouvaille d’amphithéâtre. Le kyste avait un aspect bilobé. L'examen histologique, pratiqué par M. J. Darier, permet de reconnaître dans la paroi : une zone fibrause externe où il existe un réseau très riche de fibres élastiques et des cellules conjonctives, et une zone interne épithéliale : les cellules les plus externes appartenant au stratum de Malpighi, les plus internes étant cornées, et les moyennes formant une zone homogène, réfringente, représentant un stratum lucidum. Malgré l’adhérence qu’on constatait cliniquement entre la peau et le kyste, il n’existait histologiquement aucun pédicule; du tissu conjonctif lâche séparait la première du second. L'examen du contenu n’a pas été fait. M. Darier conclut ainsi: « On trouve, en somme, dans » ce Cas, la structure d’un kyste sébacé vulgaire, structure qui » est la même que celle des kystes dermoïdes de la première » variété...» (P. 229.)

La seconde observation présente au point de vue histologique un grand intérêt. La tumeur s'était développée, chez une femme âgée de soixante-dix-huit ans, au niveau de la face palmaire de l'index droit, empiétant un peu sur la face interne ; «la malade n’accuse pas de traumatisme antérieur ayant porté sur le doigt. » L’extirpation fut faite rapidement par M. Villar avec la pince et la sonde cannelée. L’examen histologique fut pratiqué par M. le professeur agrégé Ferré.

Macroscopiquement, la tumeur se présentait sous forme d’une masse kystique mesurant environ deux centimètres de long, ouverte dans les deux tiers de sa longueur ; mMICrOSCOpIquement, la portion fermée ne contenait sur sa face interne aucun revêtement épithélial; elle était constituée par du tissu conjonctif dense contenant très peu de vaisseaux et présentant en cer-

tains points les lésions de la dégénérescence granulo-graisseuse; celte dégénérescence était telle en certains endroits que la paroi était transformée en une espèce de tissu lacunaire, où l’on trouvait des gouttelettes de graisse libre. — La portion ouverte se composait de deux parties : une partie de nature conjonctive externe, dont les couches moyennes subissaient la dégénérescence granulo-graisseuse et dont les couches internes possédaient par places de très petites papilles ; et une partie interne de nature épidermique où l’on retrouvait le corps muqueux de Malpighi, le stratum granulosum et la couche cornée. M. Ferré n’a pas remarqué de cellules épidermiques subissant la dégénérescence sébacée; l’étude du contenu, il est vrai, n'a pas été faite; il eût été possible d’y rencontrer peut-être des cellules de cette nature. Il n'existait pas de sections d’orifices glandulaires. M. Ferré conclut que «ce kyste, d’après les caractères indiqués, parait se rapprocher de la : première variété de kystes dermoïdes établie par Lebert, variété maintenue du reste par MM. Cornil et Ranvier dans leur Traité d'anatomie pathologique. » (P. 594.) Nous reviendrons plus loin sur cette observation.

A propos d’un rapport de candidature lu à la Société anatomique de Paris (1887), M. Verchère cite un cas personnel de kyste épidermique siégeant sur la première phalange du médius. L'examen histologique, fait par M. Capitan, révéla l'existence d’ «un kyste sébacé et comme contenu et comme paroi». Pas d’autres détails. D’après M. Verchère, Schmidt (de Nancy) aurait, en 1886, publié, dans la Revue médicale de l'Est, une série d'observations analogues; me reportant à l’indication bibliographique, je n'ai pas trouvé le travail de M. Schmidt.

En 1888 (29 mai), M. Guillier présente à la Société médicale du VI: arrondissement de Paris un petit kyste de la face pal-

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maire du médius de la main droite, qui avait toute l’apparence d’un kyste sébacé. L’absence de tout examen microscopique nous empêche de le regarder comme une observation probante de kyste épidermique.

L'observation de M. Jonnesco est une bonne observation de kyste épidermique. (Bulletin Soc. anat. Paris, 1889.) M. Jonnesco rapporte l’origine de la tumeur à un traumatisme; effectivement, le malade, exerçant la profession de distillateur, a eu au niveau de la paume de la main des plaies nombreuses | superficielles à diverses reprises. Au niveau de l’une d'elles, il a remarqué l'existence d’une petite grosseur qui se développa lentement et graduellement. En mai 1888, M. le D' Tuffier extirpa cette tumeur et M. Toupet en fit l'examen histologique. Les caractères macroscopiques étaient ceux d’un kyste sébacé; l'étude microscopique révéla dans la paroi de la tumeur l'existence d’une couche externe de structure conjonctive, sans traces de papilles ni de glandes, et de couches épithéliales analogues à celles de l’épiderme. Le contenu était formé par la désintégration des cellules cornées, siégeant à la face interne du kyste; il n'existait ni globules de graisse ni cristaux de cholestérine.

On n’y rencontrait pas non plus «les cellules claires, réfringentes, que l’on trouve dans les kystes sébacés ». C’est par ce dernier caractère que M. Toupet différencie ce kyste des kystes sébacés et en fait un kyste épidermique d’origine traumatique, «une entité morbide » (p. 941).

Au mois de février 1889, le professeur Reverdin publie une nouvelle observation de kyste épidermique dont l'examen histologique fut fait par A. Mayor. L'origine est ici également un traumatisme : en juin 1888, une femme se fit, en coupant de l'herbe avec une serpe, une blessure à la main; la plaie nette siégeait sur le bord interne du métacarpe de la main

MAC gauche, au niveau de la partie moyenne du cinquième métacarpien. En décembre 1888, se développa, exactement sous la cicatrice, une petite tumeur arrondie, indolore, qui acquit peu à peu le volume d’un pois. L’extirpation fut pratiquée au commencement de janvier; l’examen microscopique montra que la coque kystique était de nature purement épithéliale ; il n'existait aucun élément fibreux. Trois couches épithéliales constituaient la paroi : la couche externe, formée de cellules cubiques, polygonales, semblables à celles de la couche de Malpighi; une couche moyenne, formée d'éléments aplatis, la plupart dépourvus de noyaux; une couche interne cornée, dont les éléments desquamés constituaient le contenu kystique; il n'existait ni granulations graisseuses n1 cristaux. J'ajoute que ce contenu avait macroscopiquement les apparences de la substance sébacée. Reverdin accorde l’épithète d’épidermique à ce kyste et relie sa production au traumatisme.

Les observations de MM. D. Mollière et Poncet, présentées à la Société des Sciences médicales de Lyon (mai 1888), sont dépourvues de tout contrôle histologique. La tumeur présentée par M. Mollière siégeait sur la pulpe du pouce d’une femme jadis opérée pour un panaris survenu à la suite d’une piqüre; il s'agissait d’un kyste à contenu d'aspect sébacé et qui, énucléé, présentait une paroi rappelant celle des kystes dermoïdes (?). A ce sujet, M. Mollière raconte avoir extirpé une autre petite tumeur chez une femme, développée sur l'index et qui présentait un contenu huileux.

M. Poncet a vu un kyste semblable développé sur la deuxième phalange du médius; le contenu était également huileux.

Il est fort regrettable que ces observations intéressantes (que les auteurs intitulent kystes dermoïdes) ne soient pas accompagnées d’un examen microscopique; on peut à peine

== Ses les ranger, surtout les deux dernières, dans la catégorie des kystes épidermiques.

Reverdin, dans l’article cité plus haut, rapporte deux cas observés par le professeur Trélat, mais dont je n'ai pu trouver la relation (!).

M. Verchère relate, au commencement de cette année, une deuxième observation de kyste à contenu sébacé du pouce; il existait, au dire de l’auteur, un traumatisme dans les antécédents, au niveau du pouce, ayant entrainé consécutivement un panaris. L'examen de la tumeur fait par M. Darier a montré qu'il s'agissait d’un kyste à paroi épidermique et que le contenu était formé par des cellules desquamées. Il serait, suivant M. Darier, artificiel de décrire séparément les kystes sébacés et les kystes épidermiques.

À la série des observations que je viens de passer en revue, je puis ajouter trois cas inédits, dont un personnel: les deux autres m'ont été gracieusement communiqués par M. le professeur Masse et par M. le D' Dudon, chirurgien des hôpitaux, que je remercie très vivement de leur extrême obligeance.