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M. X.., vingt-deux ans, reçoit à la partie dorsale de l'index droit, au niveau de l'articulation des deux dernières phalanges, un coup de baïonnette dont la pointe s’enfonce à une profondeur que X... ne peut indiquer. Quelque temps après, il s’apercoit de la présence à la face palmaire, au-dessus de l'articulation de la phalangette, d’une petite tumeur qui, devenant peu à peu plus volumineuse et plus génante, l’oblige à en demander l'extirpation; celle-ci est pratiquée; la tumeur est énucléée sans difficulté, et l'examen microscopique dénote la présence :

4 D'une couche externe formée par du tissu conjonctif fibrillaire interceptant des espaces comblés par une matière amorphe granuleuse, parsemée d’énormes noyaux ;

20 D’une couche interne constituée par des cellules épithéliales pavimenteuses.

Six mois après l’opération, une nouvelle tumeur se manifeste à l'endroit même où existait la précédente. Énucléation. Il s’agit d’un kyste dont la paroi est formée extérieurement par un épithélium pavimenteux stratifié à cellules crénelées, munies d’un noyau volumineux, absolument analogues aux cellules de la couche de Malpighi; à la face interne, se montrent des couches colorées en jaune et formées d’un épithélium en voie de transformation cornée. Le centre de la cavité est rempli de débris épithéliaux provenant de la couche cornée; celle-ci présente, en certains points, des plaques épithéliales prêtes à se détacher. Léger épaississement du tissu conjonctif périkystique. Dans le tissu cellulaire ambiant, on constate une infiltration notable de cellules embryonnaires; les nerfs sont augmentés de volume, la paroi des vaisseaux est épaissie, les glandes sudoripares sont en pleine dégénérescence graisseuse.

Enfin, huit mois plus tard, il se manifeste une reproduction de la tumeur au niveau de la pulpe de l'index; le petit noyau est extrêmement douloureux et est le point de départ de tremblement du doigt avec contracture. Cette tumeur est détruite par l’application de potasse caustique. L’examen histologique n’a pu, par conséquent, être pratiqué.

Dans la longue et intéressante observation de M. Demay, la critique est fort délicate. La première tumeur est-elle un kyste épidermique? La figure 2 de la planche IV montre bien à la face interne de ce prétendu kyste une série de couches épithéliales très régulièrement accolées, qui ont absolument l'aspect d’un épithélium pavimenteux stratifié.

Mais la gravure n’a pas dû correspondre exactement à la réalité, car l’auteur n’admet pas l'existence d’un épithélium et affirme que cette couche «ne présente sur aucun point cet aspect si régulier qu'on observe généralement dans ce genre de tissu ». Il ajoute de plus que les fibres conjonctives qui forment l'enveloppe externe «envoient dans l'épaisseur de la couche interne des prolongements infiltrés de nombreuses cellules embryonnaires. » D'autre part, dans cette dernière couche, on remarque des îlots inégalement espacés, de 9 à 12 s, «constitués par une matière amorphe, granuleuse, parsemée d'énormes noyaux » absolument analogues à ceux qui existent dans la zone externe.

En s'en tenant exclusivement à la description et aux figures de M. Demay, le diagnostic est bien embarrassant, les altérations signalées ne répondant à aucun type de tumeur connue. Nous croyons fort, pour notre part, qu'il s’est agi, dans cette observation, d’une tumeur solide à aspect kystique et non d'un kyste à proprement parler.

Au surplus, il n’est pas fait mention du contenu dans la description. Nous pensons que les cellules constatées à la face interne, mal figurées sur la planche, sont des cellules embryonnaires, et que les prétendus îlots à noyaux multiples, existant dans le tissu conjonctif et au pourtour de la couche interne, ne sont autres que des cellules géantes méconnues et mal représentées.

Cette opinion devient une certitude lorsqu'on étudie de près l'observation qui fait suite à la précédente et qui est intitulée: « Première récidive. » Cette récidive n'est pas constituée par la tumeur décrite sous le nom de kyste épithélial sous-cutané, — qui n’a rien d’analogue avec la tumeur primitive, au point de vue histologique, ce qui devrait exister s’il s'agissait d’une récidive, — mais bien dans les altérations qu'on rencontre

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dans le tissu cellulaire sous-dermique et que M. Demay considère comme une transformation kystique des glandes sudoripares. « Les points occupés primitivement par les pelotons sudoripares, dit ce dernier, se sont transformés en kystes... Si l’on examine un de ces points avec l'objectif 9 à immersion de Hartnack, on s'aperçoit qu'on retrouve là une altération semblable à celle que nous avons constatée dans la première tumeur (pl. IL, fig. 5) … Nous assistons dans cette récidive à la formation de kystes semblables à celui qui constituait la première tumeur...» (P. 82.)

Or les altérations que M. Demay prend pour des dégénérescences kystiques de glandes sudoripares et qu'il figure planche II, figure 5, ne sont dues nullement à une « dégénérescence granulo-graisseuse des éléments de la glande ». M. Demay a mal vu à travers son microscope. Il n’y a aucune trace de cellules analogues à celles qui tapissent les acini et les canalicules des glandes susnommées; il n’existe aucun détritus granulo-graisseux, mais on y voit des éléments cellulaires à configuration très nette et qui sont: 1° des cellules embryonnaires très espacées, en très grand nombre, semblables à des cellules de sarcome encéphaloïde; 2° de grandes cellules contenant plusieurs noyaux dans leur intérieur et qui ne sont autres que des cellules géantes. On aperçoit aussi sur la coupe des fibres du tissu conjonctif dont certaines paraissent s’insinuer dans les interstices cellulaires. Nous trouvons là en un mot la constitution d’un fibro-sarcome à cellules géantes, cas très rare et qui à été signalé par Gross (de Nancy), Paquet (de Lille), par M. le professeur agrégé Ferré (de Bordeaux) et par nous-même; j'ajouterai que la configuration macroscopique de cette espèce de tumeur peut induire en erreur et faire songer à première vue à un kyste; l’examen microscopique est quelquefois nécessaire pour trancher la difficulté en mon-

trant que le contenu, purement cellulaire, est formé par des cellules embryonnaires et des cellules géantes.

Si donc M. Demay croit devoir établir une analogie entre les altérations que nous venons de passer en revue et celles de la première tumeur, nous conclurons :

1° Que la reproduction des coupes de la première tumeur (pl. IV) n’est pas suffisamment exacte;

2° Que la tumeur qui fait l’objet de la triple observation de M. Demay est un fibro-sarcome à cellules géantes — ce qui expliquerait les deux récidives à courte échéance de cette tumeur ;

3° Qu'il faut complètement distraire de celle-ci le kyste épithélial sous-cutané signalé comme première récidive et qui reconnaît une pathogénie distincte (traumatisme) :

4° Que ce kyste épithélial n'est autre qu'un kyste épidermique.

Nous n’insisterons pas sur la deuxième récidive puisque l'examen microscopique n’a pas été pratiqué; nous tenons pour gratuites les assertions de M. Gillet de Grandmont sur la constitution histologique de cette tumeur (p. 85).

La première observation vraiment consciencieuse du kyste épidermique est due à M. le D' Troquart (de Bordeaux) et à notre savant maître M. le professeur agrégé Arnozan qui en a décrit les caractères histologiques. Les premiers, ils ont nettement affirmé la structure épidermique du kyste dont ils traçaient la description; ils ont créé, les premiers, le nom qui est resté à cette catégorie de kystes et qui, sans rien préjuger de leur formation pathologique, a le mérite d'indiquer nettement la constitution anatomique.

Dans l’observation de M. Troquart, le kyste apparut chez une femme âgée de quarante-cinq ans, exerçant la profession

de journalière, au niveau de la pulpe de l’annulaire droit,

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sans traumatisme antérieur. L’énucléation du kyste fut très facile vu le peu d’adhérences de la tumeur ; l'examen histologique démontra la présence unique dans la paroi kystique de cellules épidermiques très pressées les unes contre les autres. Les cellules les plus externes sont colorées en rouge; les plus internes, en jaune et appartiennent nettement au stratum corneum. Le contenu — analogue à la matière sébacée — est formé par une vraie desquamation de ces dernières cellules, mais la partie centrale désagrégée dans l'alcool n’a pu être examinée, ce qui permet de douter de la présence exclusive de ces cellules dans la cavité kystique.

Le cas de Gibier est à peu près analogue. La tumeur siégeait à la face palmaire de la deuxième phalange de l'index droit. Elle avait le volume d’une noisette. Le contenu, de couleur blanchâtre, était formé par l'accumulation de cellules épithéliales plates sans noyau; il existait quelques cristaux losangiques mais peu de graisse. L’enveloppe était formée par une gangue de tissu conjonctif recouverte à sa face interne par des cellules épithéliales tassées «comme celles qui forment les couches superficielles de l’épiderme cutané ». C’est bien là un exemple de kyste épidermique.

M. Rizet publie en 1881, dans la Gazette des Hôpitaux, trois observations de «kystes dermoïdes », dénomination qu'elles ne justifient guère.

La première à trait à un soldat qui avait exercé la professioh de forgeron et qui travaillait le plus souvent de la main gauche. Quelque temps après une piqûre au niveau de la face palmaire de l’auriculaire gauche, apparut une tumeur qui, grossissant peu à peu, acquit le volume d’une noisette. Cette tumeur, extirpée, présenta à l'examen une paroi de trois millimètres, composée de fibres connectives et élastiques, ainsi que de cellules épithéliales. Dans ce kyste, existaient des cor-

puscules de graisse et des granulations. Une deuxième tumeur, dont le même individu était porteur dans le premier espace intermétacarpien, avait une enveloppe analogue, mais ne présentait à l’intérieur ni substance graisseuse ni granulations. Ce sont là des examens bien sommaires, et rien ne nous prouve exactement qu'il s'agisse d’un kyste épidermique. Dans la première tumeur cependant, la coïncidence de cellules épithéliales — dont la situation par rapport au tissu conjonctit et la nature ne sont pas indiquées — avec le détritus granulograisseux central nous font pencher vers cette hypothèse. Quant à la deuxième tumeur, nous ne saurions la considérer. faute d'examen précis, comme un kyste épidermique.

Les deux autres observations ne sont suivies d’aucun examen histologique, et n’ont aucun caractère distinctif, surtout la dernière (kyste à contenu pierreux), permettant de leur assigner une structure épidermique.

Reverdin, dans son Étude sur les kystes épidermiques, cite deux observations de Küster, parues à Berlin en 1882, et que nous n'avons pu nous procurer.

La première est désignée sous le nom d’athérome de la face palmaire du médius. La tumeur siégeait sur la deuxième phalange du médius gauche. On ne reconnaissait comme cause aucun traumatisme. L'examen histologique y décela l’existence «d’écailles épidermiques assez sèches et de cristaux de cholestérine ». S'agit-il d’un kyste épidermique ou bien d’un épithéliome pavimenteux perlé? Nous nous rangeons à cette deuxième hypothèse, les caractères assignés par Küster à cette tumeur étant plutôt ceux de l’épithéliome perlé (V. Cornil et Ranvier, Foërster, etc.), que ceux du kyste épidermique. Le mot athérome est, d'autre part, une dénomination impropre pour désigner ce genre de tumeur.

Küster cite un second cas d’ « athérome » qui serait analo-

=2 902 gue au premier et qui lui aurait été communiqué par le docteur Hahn. Aucun détail ne suit cette citation.

L'observation de M. Chavasse, publiée dans la Revue médicale de l'Est (1883), est un excellent exemple de kyste épidermique. La tumeur apparut chez un soldat, à la pulpe de l'index gauche, sans qu'aucun traumatisme püt être invoqué pour en donner l'explication. L'énucléation fut très facile. Une partie de la poche était pourtant adhérente au derme.

La tumeur à une surface lisse, des parois à aspect sain et une partie centrale formée par une bouillie granuleuse, épaisse, d’une couleur blanchâtre. Cette substance est formée par des cristaux de cholestérine, des amas de granulations graisseuses solubles dans l’éther, et des cellules épithéliales lamelliformes polygonales, isolées ou associées et pourvues d’un noyau ovoïde assez difficile à reconnaître. Le noyau se colore lentement en rouge par le picro-carmin, tandis que tout l'élément prend rapidement la teinte jaune de l'acide picrique. La paroi est formée par des lamelles concentriques dans lesquelles l’addition d’une solution de potasse permet de constater la présence de cellules épithéliales analogues à celles de la lame cornée de l’épiderme ; à la périphérie, il existe quelques lambeaux de tissu fibreux.

Nous ferons remarquer l’analogie qui existe entre le contenu de ce kyste et celui qui existe dans la plupart des kystes sébacés. (V. chapitre : Anatomie pathologique.)

La Société pathologique de Londres nous fournit, en 1883, cinq observations de kystes de la face palmaire de la main, désignés sous le nom de « kystes sébacés ».

Le kyste présenté par M. Poland existait sur la face palmaire de l’annulaire, chez un homme de cinquante-neuf ans; M. Po-

land n'indique pas s’il était consécutif à un traumatisme: « Le kyste était rempli par des cellules épidermiques épaisses, mais

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il n’y avait pas de sac distinct. » Le présentateur le considère comme sébacé. Nous lui préférons l’épithète d’épidermique, nous réservant de discuter plus loin l’origine ou, toutau moins, la constitution sébacée. l

Dans la même séance, MM. Savage et Godlee citent : le premier une observation, le second, trois, de kystes analogues siégeant à la face palmaire des doigts; mais ces observations n'ont pour elles aucune confirmation histologique; aussi n'osons-nous les considérer comme absolument certaines.

M. Treves publie, la même année, dans le British medical journal, une observation encore dénommée « kyste sébacé » et ayant trait à un homme âgé de quarante ans, porteur depuis trois ans d’une tumeur kystique au niveau de la paume de la main, à peu près à la terminaison de l’éminence hypothénar et un peu au-dessous du pisiforme. L’énucléation a été, dit l’auteur, aussi facile que celle des loupes du cuir chevelu; il s'agissait « d’un kyste sébacé typique ». Je veux bien croire, puisqu'il paraît l’affirmer, que M. Treves a fait l'examen histologique de son kyste, mais les détails de cet examen ne sont pas indiqués, et il est impossible de tirer de cette observation des conséquences anatomiques et pathogéniques précises.

Il en est de même pour l'observation de M. Harvey, parue l'année suivante dans le même journal : kyste siégeant au niveau de l’éminence thénar de la main, survenu sans indication de traumatisme quelconque. Énucléation très simple. Le kyste avait une enveloppe très nette et présentait comme contenu une substance caséeuse, « cheesy-like matter ».

L'observation de Polaillon est, en revanche, un remarquable exemple de kyste épidermique. Le siège de la tumeur était à base de la première phalange de l’index droit; le volume était celui d’une amande; la peau était légèrement adhérente. L’extirpation permit de constater l'existence d’un kyste à parois

mesurant quelques millimètres de diamètre et à contenu « analogue à de la cire ramollie, blanchâtre, onctueux ». Il est à regretter qu’un examen plus complet de ce contenu n'ait pas été fait.

La coupe de la paroï permettait de constater unezone externe de nature fibreuse, revêtue à la face interne par un épithélium divisé en deux couches : la première formée de cinq à six rangées de cellules polygonales, crénelées, les plus internes à granulations d’éléidine, la seconde formée de cellules cornées.

C'est bien là un type de kyste épidermique, mais dont l'origine est fort vague : aucun traumatisme n’était indiqué comme cause. M. Polaillon lui donne le nom de « kyste dermoiïde »; nous verrons plus loin à quoi nous en tenir à ce sujet.

Les observations publiées par M. le professeur Gross (de Nancy), dans son excellent Mémoire sur les tumeurs perlées (1885), et citées déjà par Micault dans sa thèse (1883), sont désignées par l’auteur sous le nom de « tumeurs perlées »; en réalité, ce sont de véritables kystes épidermiques. Ces observations sont suivies d’un examen histologique, très consciencieux, pratiqué par M. Baraban; nous y renvoyons le lecteur, nous contentant d’en donner un bref résumé.

Les deux kystes reconnaissent comme cause un traumatisme; à l'endroit même où se produisit la piqüre, se manifesta le kyste chez un malade, vingt-quatre ans après l’accident; chez l’autre cinq ans plus tard. Dans le premier cas, la tumeur présentait une zone externe conjonctive et une zone interne formée par des cellules cornées; le contenu consistait en cellules épidermiques desquamées, en granulations graisseuses et en cristaux de cholestérine. Dans le second cas, ül existait à la périphérie quelques faisceaux de tissu conjonctif qui se détachèrent très facilement, et à la face interne des lamelles épidermiques de nature cornée; une rangée de cel-

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lules malpighiennes entourait cette zone cornée. Un fait très important, et que M. Baraban a bien mis en relief, éfait la continuité entre l’épiderme du doigt et les cellules qui formaient la paroi kystique. «Les couches superficielles se continuaient sans ligne de démarcation avec la paroi même de la tumeur » (p. 8). Il se détachait, d’autre part, du corps muqueux de Malpighi une traînée cellulaire qui enveloppait la partie cornée de la paroi. Il est également à remarquer que ce prolongement malphigien, formé à son départ par une seule couche de cellules, était ensuite constitué au niveau de la tumeur par une quintuple couche de cellules. Le contenu consistait, comme dans la précédente tumeur, en cellules cornées, cristaux de cholestérine et granulations graisseuses. Si l’on songe qu'il existait au sommet de la tumeur un petit point noir, on verra combien cette tumeur se rapprochait macroscopiquement et microscopiquement des kystes sébacés,

Sous le nom de kyste dermoïde de la face palmaire de la deuxième phalange de l'index droit, Lalitte publie, en 1885, dans sa thèse, une importante observation du professeur Heydenreich (de Nancy). Le porteur de la tumeur était ajusteur et avait constamment le marteau à la main. Un jour où ce marteau était violemment appuyé contre la main, il ressentit une sensation de forte piqûre à la face palmaire de la deuxième phalange de lindex droit; le malade ne sut à quoi attribuer cette douleur; un mois plus tard se manifesta à cet endroit une petite tumeur qui continua à grossir petit à petit. Six à sept mois plus tard, à la suite d’un travail plus pénible, apparition d’une nouvelle tumeur à la partie latérale interne de la même phalange. Le diagnostic de kyste dermoïde fut porté par M. Heydenreich.

L'examen macroscopique permit de constater l'existence d'une seule tumeur, mais composée de deux parties : l’une