PÉRIODES DE LA MALADIE

La fièvre jaune de Lisbonne, quand elle était définitivement établie, présentait généralement un fond symptomatique propre, un cachet particulier, quelle que fût la formé de sa manifestation, la combinaison diverse des symptômes, comme cela a déjà été observé à toutes les époques et dans tous les lieux où cette maladie a régné épidémiquement. On trouve la preuve de ce fait en confrontant la relation de ces diverses épidémies, et, sans entrer dans des développements historiques, le passage suivant l’atteste suffisamment « Les auteurs, dit M. Valdés V Martinez, décrivent diverses formes de la maladie; ils admettent plusieurs espèces et variétés ; mais au fond on retrouve toujours un cachet général qui permet de réunir toutes les nuances dans le même cadre. Les descriptions qui nous viennent aujourd’hui du Nouveau- Monde ressemblent exactement, dans l’ensemble de la physionomie, à celles qui furent données par les premiers observateurs : même correspondance dans les époques de l’invasion et de la cessation des épidémies, memes sijmptômes caractéristiques, mêmes lésions cadavériques; l’identité est complète La fièvre jaune,

dit Pariset, qui, en 1821, a désolé Barcelone, Malaga, Palma, Cadix, le port Sainte-Marie, est la même que la fièvre jaune des Antilles, la môme qu’on a vue tant de fois, depuis vingt ans, dans plusieurs villes du sud et de l’est de l’Espagne. C’est donc une chose acquise, la fièvre jaune est une, toujours et partout. (Consid. sur la fièvre jaune, Montpellier, 1857.) Le docteur Chapuis, chef du service de santé delà Guyane française, exprime la même opinion en décrivant l’épidémie de Saint-Pierre- Martinique de 1855-56 et 57 : u L’aspect général de la maladie, dit-il, pendant l’épidémie que nous venons de traverser, se rapproche en grande partie des descriptions qu’en donnent tous les auteurs. Les différences consistent dans le plus ou moins d’intensité de tels ou tels symptômes. » (Moniteur des hôpitaux, 1857, n° 125.) M. Littré avait déjà écrit en 1838 : « Un grand nombre d’épidémies de fièvre jaune ont déjà été observées, et la maladie a toujours présenté essentiellement le même caractère. » Dict. de Méd., t. XVII, p. 273.)

Prodromes. — Très-souvent la fièvre jaune fut annoncée par des prodromes semblables à ceux des affections aiguës, et particulièrement de la fièvre angioténique. Entre ces phénomènes précurseurs figurent les frissons, premier phénomène presque constant du drame morbide. Généraux ou limités à la région dorso-lombaire, ils étaient remplacés par la chaleur ou alternaient avec elle. Malaise ou indisposition, abattement des forces, inaptitude aux travaux intellectuels, céphalalgie ordinairement plus intense au front, puis autour de la tête, les tempes et l’occiput, tintements d’oreilles; douleurs vagues, ordinairement très-fortes, dans la région lombaire, s’étendant aux membres inférieurs, et dans quel-

ques cas se laisaiil sentir principaleiiienl dans les articulations. Ces phénomènes duraient de quelques heures à deux jours.

L’attention a été attirée, dans certaines épidémies, par des phénomènes insolites, comme une faim extraordi-; naire (Laso, Col. relat. à la fiehre amarilla, 1821), une coloration jaune de la langue, des lèvres et des ailes du nez, etc. On raconte qu’un individu arriva à Xalapa, au Mexique, en parfaite santé ; « Vous aurez le vomito ce soir, lui dit un barbier indien en le savonnant; le savon sèche à mesure que je l’applique, et c’est un signe qui ne trompe jamais. » Peu d’heures après, en effet, la maladie se déclara. (Humboldt, Essai jwlit., etc.)

D’autres fois, et peut-être dans la plupart des cas, les individus étaient saisis soudainement, en parfaite santé, de frémissements froids le long de la colonne vertébrale, suivis de fièvre plus ou moins forte, céphalalgie et douleurs lombaires. Ces symptômes annonçant l’invasion avaient lieu à toute heure de nuit et de jour.

Cette invasion subite a été signalée comme constante ' ou la plus fréquente dans plusieurs épidémies. Les malades, dit Arejula, étaient toujours atteints subitement sans le moindre avertissement ni prodrome annonçant ce mal. (Breve descr. de lafieb. amar., Madrid, 1806.) Le plus souvent elle débutait tout à coup , dit Devèse , sans nul signe avant-coureur. (Tr. de la fièvre jaune, 1820.) Une invasion brusque, rapportent Daily, François et Pariset , surprenait les individus. (Hist. méd. de la fièvre jaune, 1823.) Le plus généralement , elle éclate brusquement, dit M. Delery, quelquefois même sans le moindre prodrome. (Fièvre jaune, Nouvelle-Orléans, 1839.)

Nous admettons trois périodes dans la fièvre jaune,

non-seulement parce qu’elles furent observées distinctement très-souvent, mais aussi pour rendre plus faciles l’énumération et la coordination des symptômes.

Péiiiode iîsitiale ou d’invasion. — Quand cette période est précédée de prodromes, ceux-ci acquièrent plus d’intensité, et il est alors très-difficile, sinon impossible d’en fixer le commencement, les malades passant graduellement de la période prodromique à celle-ci. Mais, dans la plupart des cas, d’autres phénomènes apparaissent et rendent bien manifeste celle première période. Ainsi, une forte céphalalgie frontale ou sus-orbitaire manque rarement. Les yeux sont aussi parfois douloureux, larmoyants, surtout sous l’impression de la lumière, qui est alors difficilement supportée; les conjonctives s’injectent, et dés ce moment, la rougeur vasculaire de ces membranes se montre sur un fond jaunâtre, principalement à l’angle interne. Face animée et plus ou moins colorée, et surtout abattement notable des forces. Souvent des malades de constitution robuste, avec la face rosée et les yeux brillants, paraissant conserver leurs forces, ne pouvaient se tenir debout!

Quelques individus conservaient une physionomie naturelle, la face était pâle chez d’autres; les uns avaient l’air triste, d’autres semblaient atterrés, ce qui présageait une terminaison fatale; il y en eut qui, entièrement abattus, restaient indifférents à tout. Les douleurs lombaires, qu’elles se propageassent ou non aux membres inférieurs, étaient ordinairement intenses et manquaient rarement, s’exaspérant par le mouvement et la pression, ce qui obligeait les malades au repos ou à l’immobilité. Dans quelques cas, les articulations étaient aussi douloureuses, et furent même le siège primordial de cette

exaltation de la sensibilité; dans d’antres, les malades se plaignaient, outre la céphalalgie, de douleurs contusives générales; quelques-uns présentèrent des symptômes locaux d’angine, la dysphagie fut môme assez incommode parfois. Des praticiens ont aussi observé des crampes dans cette période chez quelques malades.

Le plus souvent l’intelligence restait intacte. Le malade avait l’esprit tranquille et méconnaissait son état, ou, le courage abattu, il éprouvait de sinistres appréhensions ; sommeil léger ou nul. La chaleur de la peau, normale ou môme inférieure au début, augmentait rapidement et provoqua fréquemment une légère transpiration remplaçant la sécheresse, l’aridité cutanée. Pouls fréquent, plus ou moins plein et régulier. Langue large, humide, blanche en totalité ou en partie, et, dans ce dernier cas, rouge dans le reste de sa superficie; elle était sèche parfois, très-grosse et comme enflée, d’un rouge foncé et plus ou moins rugueuse, ce qui était un indice presque constant d’hémorrhagie prochaine de cet organe. Inappétence, soif, nausées et parfois vomissements bilieux, muqueux, aqueux même, lesquels ont été notés très-particulièrement par certains épidémiologistes comme un signe pathognomonique de la maladie à cette période ; ils étaient rarement sanguins ou noirs. Ces nausées et vomissements étaient spontanés ou provoqués par les liquides ingérés. Dans quelques épidémies , les vomissements ont manqué à cette première période.

Constipation dans la plupart des cas, selles régulières, parfois, diarrhée rare. Anxiété et oppression plus ou moins notables à l’épigastre et aussi parfois à la paroi antérieure du thorax. Abdomen régulièrement développé, mou,dépressible, sans douleur, quelquefois sensible partout ou en partie. Il y eut aussi dans cette période, des

épistaxis copieux chez certains individus et paraissant amener du soulagement. La menstruation paraissait ou devenait plus abondante. La coloration jaune de la peause manifesta également dans quelques cas. Urines ordinairement rougeâtres, acides, rares et non albumineuses.

Bien que cette forme fut la plus ordinaire de la période ou phase initiale et qu’on peut ainsi nommer forme pyrélique, fébrile ou de réaction, la maladie se développa quelquefois sans ce cortège fébrile et sous une forme qu’on peut appeler apyrétique. Dans ce cas, le pouls élait faible, mou, lent et n’arrivait qu’à 48, 44, 36 pulsations par minute, minimum observé dans la fièvre jaune, cequi est en opposition avec cette assertion de M, Littré ;

(( l’établissement de la fièvre jaune s’accompagne toujours de la fréquence du pouls. » (Ouv. cité). La physionomie exprimait l’abattement, le malade paraissait cloué sur son lit, il n’y avait pas do chaleur exagérée de la peau, les urines étaient rares, citrines ou naturelles sans l’absence néanmoins de tous les autres symptômes delà première période.

Tel fut l’ensemble symptomatique complet de cette période, mais dans la majorité des cas, elle ôtait constituée par la réunion des signes suivants : courts frissons suivis de fièvre, céphalalgie, douleurs lombaires, yeux injectés et larmoyants avec ou sans teinte jaunâtre, inappétence, langue rosée sur les bords ou à la pointe et blanche ou saburrale au centre, peau chaude, sèche ou aliteuse, grande prostration, urines rosées, acides et sans albumine ordinairement. Cette période durait de un à trois jours.

L’intensité de ces premiers symptômes fut une mesure certaine, dans beaucoup de cas, de l’intensité des périodes subséquentes ; mais cette corrélation souffrit de nom-

breuses exceptions, une période légère succédant à une période intense et vice versa ou même ne se manifestant pas et la maladie avortant pour ainsi dire. Chez quelques malades, les symptômes graves de la troisième période apparurent dès l’invasion à l’exclusion de ceux de la première; chez d’autres, ils apparurent simultanément. Ainsi le vomissement noir, les hémorrhagies de divers organes, la suppression d’urine s’observèrent avec la fièvre, la céphalalgie, etc. La première période fut aussi accompagnée dans quelques cas de symptômes typhoïdes etc., etc. Il serait impossible de rappeler ici les combinaisons variées à l’infini des symptômes, entre lesquels prédominaient cependant ceux qui formaient la base de la période de la maladie.

Plusieurs de ces symptômes de la première période méritent une attention spéciale. Ainsi la prostration, généralement observée dans l’épidémie de Lisbonne , manqua souvent dans d’autres pays, à Gibraltar en particulier selon l’observation de M. Louis. Point de prostration, ni de stupeur, à quelques rares exceptions près. (Arch. de méd. 1840 p. 274). Cet illustre observateur affirme également que la perte des forces ne commençait pas avec la maladie ni ne se prolongeait pendant toute sa durée, ce qui lui fil dire, que relativement à l’état des forces, la fièvre jaune de Gibraltar avait un caractère un peu différent de celui des maladies aigües de France et surtout des fièvres graves dont la prostration est un des principaux symptômes. M. Louis rappelle ainsi avoir observé deux cas, dont les sujets moururent pour ainsi dire debout, sans que leurs forces parussent altérées pas même un moment. (Ouvr. cité p. 27).

D’autres observateurs ont noté comme nous , une grande prostration des malades dans beaucoup de cas.

Aces symptômes, dit Dalmas, succède aussitôt une affection générale et commune aux facultés intellectuelles et physiques, par laquelle le courage et la force moii ice sont tout à coup abattus de rnéd. t. 17. p. 27-). M. Littré, dit de même plus loin [p. 282) : Les forces sont aussi le plus souvent anéanties ,

Les douleurs lombaires ou rachialgie , coup de barre de quelques auteurs — dénomination appliquée paiticuliéremenl aux douleurs de tout le corps — furent trésfréquentes à Lisbonne comme dans la plupart des épidémies de fièvre jaune ; mais on ne peut leur accorder ici> le litre de symptôme pathognomonique quelles ont conquis ailleurs.

L’injection, ou la rougeur des conjonctives, se trouve signalée dans toutes les épidémies ou du moins nous n’en connaissons pas où elle ait manqué. C’est donc un symptôme très-important dans cette première période.

En examinant les urines avec la plus sérieuse attention, elles se sont montrées acides 84 fois sur 100 environ ou 1 : 1,2, et rarement alcalines — 15: 100 ou j . 0^7, — Leur densité oscilla entre 12 et 36°, soit une moyenne de 24® à furinomètre de Prout. Leur couleur variait : fréquemment rougeâtres, plusieurs fois citrines, transparentes, ici troubles, là avec un dépôt rougeâtre ou blanchâtre et dans quelques cas rares comme de la bière plus ou moins trouble. Elles varièrent également en quantité, mais en général, elles étaient rares.

Traitées par l’acide nitrique et le feu, elles ne déposaient pas d’albumine, mais dans certains cas, l’emploi de ces moyens, aussi bien que l’analyse directe, décela une grande quantité de ce principe. On en trouvera trois exemples remarquables à la fin de cet ouvrage, dans lesquels la maladie passa à la deuxième période ; elle se ter-

— lOG —

mina là dans deux cas Sans nulle manifestation des symptômes ultérieurs, mais dans l’un d’eux, les réactifs conlinuérenl à dénoncer l’albliinine , jusqu’à rélablisscment de la convalescence. Dans le troisième, la maladie arriva à la troisième période et l’albumine persista jusqu’à la fin.

Il est donc permis d’inférer de ces faits ;

1" Que l’albuminurie peut se manifester dans la première période de la fièvre jaune ;

2° Que par le progrès de cette maladie ou son passage de la première à la deuxième période et de celle-ci à la troisième, l’albumine peut disparaître dans Turinè ou continuer à s’y précipiter sous l’action des réactifs, ce qui a lieu, comme enverra le plus souvent.

Ces résultats différent de ce qui a été dit postérieurement à cet égard par quelques observateurs de la fièvre jaune. N’ayant pas découvert l’albumine dans l’urine à la première période, ils en ont considéré l’apparition comme le signe certain de la deuxième ou de la troisième ; mais des faits positifs, rigoureusement observés au Deslerro, prouvent péremptoirement rinexaclilude de celle opinion quant à l’épidémie de Lisbonne, où il est môme arrivé que l’albuminurie manquait à la deuxième période ehez le même malade où dans la première, les réaclifs en avaient révélé l’existence. Néanmoins on peut établir comme règle, que les urines ne sont pas albumineuses dans la première période, sauf des exceptions Irèsrèmarquables. On trouvera de plus amples développements sur ce sujet dans le chapitre suivant.

L’examen microscopique n’a rien décélé d’important Si ce n’est la présence de sels alcalins dans quelques cas.

On voit, d’après ce tableau, que la première période n’offre pas de véritable symptôme spécial, pathognomonique; néanmoins on doit accorder une grande valeur

séméiologique à la perle des forces, à 1 injection conjonc tivale, surtout accompagnée de coloration jaune, a a céphalalgie frontale ou sus-orbitaire, à de fortes douleurs lombaires, au resserrement du ventre, lorsque ces symptômes sont accompagnés de fièvre. S’ils se déclarent chez un individu, habitant une localité ou règne le fléau, il y a de, graves présomptions et la plus grande probabilité

qu’il en est atteint.

Deuxième période ou de transition. — Da rémission des symptômes de la première période et parfois leur cessation complète marqua la deuxième, une sueur copieuse se manifestait chez quelques malades. La céphalalgie diminuait, disparaissait et était remplacée dans quelques cas par des étourdissements.

Les douleurs contusives générales et articulaires diminuaient ainsi que celles des lombes, mais celles-ci étaient plus tenaces et tourmentaient parfois encore les malades presque rétablis et délivrés de tous les autres accidents. La chaleur de la peau devenait naturelle elle pouls normal étant précédé d’une lenteur remarquable déjà signalée. Chez quelques individus môme robustes , celte extrême lenteur était accompagnée d’une petitesse aussi notable.

On voyait disparaître de même, la rougeur do la face l’injection des conjonctives, le larmoiement, les douleurs, de la gorge, la dysphagie et l’oppression épigastrique. La physionomie redevenait naturelle, ou se montrait abattue. D’ordinaire, la prostration persistait davantage sans coïncidence avec l’état général apparent.

La langue resta quelquefois saburrale un temps plus ou moins long, les urines reparurent normales. Celte deuxième période durait de quelques heures, à deux jours et même plus.

Si Télat physiologique triomphait, tous ces symptômes cessaient complètement; mais si la troisième période devait Se manifester, il arrivait ou une simple rémission de ces symptômes, ou la continuation de quelques-uns avec plus d’intensité ou bien leur disi)arilion totale, ef le malade paraissait en convalescence ou même guéri, quand tout à coup les symptômes les plus graves, ceux de la troisième période, venaient frustrer l’espoir le mieux fondé en apparence. C’était une triste illusion ! Ces exemples furent très-fréquents et il importe beaucoup ainsi d’être prévenu de ce fait.

Dans la première épidémie de 1723 décrite par da Cunha sous le tilre : Discursos e observaçôes appollineas sobre as doenças que houve na cidade de Lisboa occidental e oriental o outono de 1723. — Lisboa, 1726, = et dont parle Avreu dans son Ilistoriologia medica t. 1. p. 619. — Lisboa, 1732, sous celui de Malicjna consiiiuiçâo dos vomiios pretos, celle trompeuse rémission des symptômes fut également observée. En effet, le premier dit : (( et alors que la maladie paraissait décroître, les malades n’étaient pas guéris, au contraire, ils présentaient des symptômes plus graves.» La deuxième période était donc caractérisée en général , par la rémission ou la cessation des symptômes de la première.

La deuxième période ne précéda pas toujours la troisième, et les symptômes graves de celle-ci se développèrent souvent dans le cours de la première et le malade passait ainsi immédiatement du commencement à la fin de la maladie sans qu’on observcàl la rémission signalée.

Les urines dans cette deuxième période, présentèrent une réaction acide 92 fois sur 100, et la présence de l’albumine, rare dans la première, disparaissait en général dans celle-ci, quand le malade revenait à la santé. Si

au contraire, la maladie devait continuer, l’albuminurie persistait le plus souvent, malgré la suspension de tous les autres symptômes, et le malade se croyait convalescent et même guéri. Ne pouvant colliger à défaut de temps tous les matériaux recueillis à ce sujet, nous signaleions les résultats consignés sur 42 pancartes ou observations de malades présentes sous nos yeux et dont les mines ont été analysées plusieurs fois aux différentes péiiodes de la maladie soit sur le môme individu, soit sur plusieurs.

Sur ces 42 malades, ralbuminurie se manifesta chez 11 à la deuxième période, c’est-à-dire 30: 100 ou un peu plus du quart. Sur trois de ces malades dont l’un avait présenté des urines albumineuses dès la première période, la troisième , caractérislique de la fièvre jaune continua de se développer. Les propositions émises par nous, sur la valeur séméiologique et pronostique de l’albuminurie dans cette maladie, quoique n’étant pas entièrement d’accord avec les résultats de l’observation de notre savant collègue, M. Magalhâes Coutinho à l’hôpital des Loyos, sont donc solidement établies sur ces faits. Nous avons trouvé, M. Figueira et moi , de l’albumine dans les urines à la première période de la maladie, qu’elle, passât ou non aux périodes subséquentes. Ce fait, il est vrai, fut rare, mais réel. Nous avons souvent constaté de même, répétons-le, de l’albumine pendant la deuxième période sans que la troisième s’ensuivit et vice versa ; l’analyse en décéla la présence dans plusieurs cas à celte troisième période, alors que la deuxième en avait été exempte. L’albuminurie fut sans doute très-fréquente dans cette deuxième période, mais elle n’est pas un indice certain du développement de la troisième. C’est un phénomène qui doit attirer l’attention du praticien par les indications importantes qu’il peut fournir à la thérapeutique.

Quant aux caractères physico-microscopiques des urines à la deuxième période, la couleur citrine a été prédominante et s’est rencontrée 73 fois sur dOO cas ou i : 1,4; parfois rougeâtres, blanchâtres et ressemblant à de la bière, elles étaient d’autres fois transparentes, limpides ou troubles. La densité en fut variable et s’éleva de 1015% à rurinométre de Prout, à 1030 chez un malade entré à l’hêpital à la première période, et jusqu’à 1033 dans un cas où elle n’était que de 1030 à celle première période. La moyenne fut donc de 1022!%5. Dans quelques cas, le microscope démontra l’existence d’urates alcalins et de phosphates ammoniaco-magnésiens.

Troisième période dite hémorrhagique ou caractéristique. — C’est dans cette période que se développèrent les symptômes caractéristiques de la fièvre jaune, d’où lui vient la dénomination qui lui est généralement donnée. Elle correspond à la seconde des auteurs qui n’en admettent que deux, bien que tous les épidémiologistes signalent ce fait très'-fréquent de la rémission des symptômes de la première période avant le développement de la troisième. La céphalalgie reparaissait ou continuait, si elle n’avail pas cessé en devenant parfois plus intense. La teinte jaune périphérique envahissait tout le corps si elle existait déjà, et devenait plus foncée; autrement, elle se manifestait aux conjonctives, puis à la face, à la partie antérieure du tronc, la région interne des membres, et enfin toute la superficie du corps. Elle n’était pas si générale dans quelques cas et se limitait à une ou plusieurs régions, les conjonctives étant son siège d’élection. D’autres fois elle se manifesta seulement dans la convalescence, ou hien jjrope ou post-mortem; mais son absence complète fut rare. Cette coloration jaune