III. - CONCLUSIONS : NATURE ET TRAITEMENT

DE LA LEUCOPLASIE

L’étude anatomo-pathologique de la leucoplasie buccale nous a conduits à cette conclusion : toute plaque de leucoplasie, de par sa structure même, constitue une prédisposition à l' épithélioma et, par conséquent, doit être, en pratique, tenue pour suspecte.

L’étude étiologique nous a amenés à considérer que toute leucoplasie était d 'origine syphilitique, sans être toutefois de nature syphilitique et rentrait dans le groupe des affections parasyphilitiques .

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Nous pourrions nous en tenir à ces conclusions, qui sont suffisantes au point de vue pratique et posent nettement les indications thérapeutiques primordiales.

Cependant, il nous paraît nécessaire de chercher dans le groupement de ces deux ordres de faits les éléments d’une conception synthétique sur la nature véritable de la leucoplasie buccale.

Liée à la syphilis par des rapports étiologiques étroits, la Jeucoplasie n’est cependant pas un accident proprement dit de la syphilis, c’est-à-dire une lésion de nature syphilitique; d’autre part, aboutissant fréquemment à l’épithélioma, elle porte en elle, dès son stade initial, ainsi que nous l’a enseigné l’histologie, une prédisposition remarquable à l’épithéliomatose, et cependant elle n’est pas de nature épithéliomateuse.

Qu’est-ce donc que cette affection dont l’origine est syphilitique, dont la structure propre n’est ni syphilitique, ni épithéliomateuse, et dont la terminaison est fréquemment un épithélioma ? Quel est le double lien qui unit le papillome corné qui est essentiellement la leucoplasie, d’une part à la vérole et d’autre part au cancer ?

Il est évident que nous ne pouvons fournir, pour la solution de cette double question, que des explications incomplètes. Il est inutile, d’ailleurs, de chercher à approfondir le pourquoi des faits ; nous devons nous borner à les enregistrer en constatant simplement les étapes successives de leur évolution.

Au surplus, il n’y a rien de surprenant à voir la syphilis présider à la formation d’un papillome et rien d’ étonnant à voir ce papillome dégénérer facilement en épithélioma.

La syphilis ne fait-elle pas volontiers des papillomes cutanés et muqueux et les papillomes les plus simples en apparence, les verrues des vieillards, par exemple, ne se terminent-ils pas bien souvent par un cancroïde?

Que si le papillome corné, qui constitue, histologiquement parlant, la plaque de leucoplasie, ne porte pas, en quelque sorte, la signature anatomique de la vérole, est-ce

une raison pour nier l’influence étiologique de celle-ci? Ne voit-on pas, à côté des myélites de nature syphilitique, le tabes à' origine syphilitique?

Que si ce papillome corné se transforme plus fréquemment en cancer que les autres papillomes, syphilitiques ou non, de la muqueuse buccale, soumis aux mêmes traumatismes, aux mêmes irritations, est-ce une raison pour le considérer comme une lésion de nature épithéliomateuse d’emblée, alors qu’aucun argument histologique probant n’autorise cette opinion et que les modifications de la couche épithéliale qui lui sont particulières suffisent à expliquer la prédisposition de la lésion à l’épithéliomatose par une transformation évolutive naturelle qui, avec une fréquence variable, est commune à tous les papillomes?

Quoi qu’il en soit de ces réflexions, nous ferons remarquer que notre conception s’appuie à la fois sur la clinique et sur l’histologie pathologique et que nous avons surtout cherché à montrer comment il fallait comprendre les rapports qui unissent la leucoplasie d’une part à la syphilis et d’autre part au cancer.

Pour nous, en dernière analyse, la leucoplasie n’est ni une lésion de nature syphilitique ni une lésion de nature épithéliomateuse; mais elle représente, entre la syphilis et l’épithélioma, un véritable trait d’union ; et l’enchaînement de faits peut être résumé de la façon suivante : la syphilis désigne la muqueuse buccale pour la leucoplasie; la leucoplasie apparaît d’autant plus facilement que cette muqueuse est soumise à des causes d’irritations incessantes, parmi lesquelles le tabac, l’alcool, la carie dentaire, les appareils prothétiques occupent le premier rang; une fois constituée, la leucoplasie crée une menace de cancer et cette menace est d’autant plus imminente que ces mêmes causes d’irritations continuent de s’exercer.

Si bien que deux déductions pratiques s’imposent, qui vont former la base du traitement en dictant les indications thérapeutiques primordiales :

1° Prévenir, dans la mesure du possible, chez les syphilitiques, l’apparition de la leucoplasie buccale;

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2° Soigner rigoureusement la plaque de leucoplasie dès qu’elle est constituée.

1° Prévenir , dans la mesure du possible , chez les syphilitiques , la leucoplasie . — Evidemment, quelle que soit sa docilité, le malade ne pourra pas toujours se soustraire à la possibilité du développement de la leucoplasie. Cependant, il aura tout intérêt à se soumettre à une hygiène prophylactique spéciale, toujours utile, sinon nécessaire, chez un syphilitique. Il devra s’abstenir de fumer, ou tout au moins fumer le moins possible en se servant d’un porte-cigarettes très long. Il ne devra jamais faire usage de boissons fortes ni surtout de liqueurs. Il évitera, en un mot, toutes les causes d’irritations de la muqueuse buccale; il entretiendra soigneusement sa dentition et veillera au parfait état des appareils prothétiques qui pourraient lui être nécessaires. Des lavages de la bouche, après les repas, avec des solutions alcalines de préférence, seront indispensables.

2° Soigner rigoureusement la leucoplasie dès qu elle est constituée . — Lorsque la leucoplasie est constituée, elle impose la nécessité d’un traitement rigoureux. De tout ce que nous avons dit dans les chapitres précédents il découle, en effet, que la leucoplasie la plus simple en apparence peut être déjà en voie d’évolution épithéliomateuse et que, d’autre part, toute plaque de leucoplasie peut être le prélude d’un épithélioma qui n’existe pas encore, mais qui apparaîtra tôt ou tard. Ce serait donc une erreur, à la fois pronostique et thérapeutique, d’abandonner cette lésion à son sort naturel, et de la considérer comme une affection insignifiante. Beaucoup de médecins ont cette tendance regrettable; pour eux, leucoplasie et plaques des fumeurs sont deux termes synonymes auxquels ils accordent une signification tout à fait rassurante et qui ne comportent que l’indication d’avoir à cesser, plus ou moins complètement d’ailleurs, l’usage du tabac. 11 convient de réagir contre cette pratique fâcheuse

qui peut comporter des conséquences désastreuses. Toute plaque de leucoplasie doit être rigoureusement soignée et le médecin doit chercher à en obtenir non seulement l’atténuation mais la disparition radicale.

Pour atteindre ce résultat, il dispose de plusieurs moyens qui peuvent se ranger sous trois chefs : les moyens hygiéniques, la médication interne, la médication locale.

1° Les moyens hygiéniques consistent dans l’application des prescriptions hygiéniques précédentes, sévèrement imposées. Il ne suffit plus de dire plus ou moins mollement au malade, atteint maintenant de leucoplasie. « Ne fumez plus! » il faut exiger formellement de lui qu’il cesse complètement de fumer, en lui représentant les dangers auxquels il s’expose s’il continue. Il faut exiger qu’il supprime radicalement les boissons alcooliques et les aliments excitants; qu’il veille soigneusement au parfait état de sa dentition, qu’il se brosse les dents et se lave la bouche après chaque repas, en se servant de solutions alcalines et particulièrement d’eau de Yichy.

Mais, si ces règles d’hygiène locale sont indispensables, elles sont loin de constituer l’unique thérapeutique à instituer; elles ne représentent que des moyens adjuvants d’une thérapeutique vraiment curative.

2° La médication interne n’ a, le plus souvent, qu’une efficacité problématique ; il est rare, en effet, qu’elle puisse être appliquée dès le début des accidents, car le malade ne vient, en général, consulter que lorsque la lésion a pris un aspect inquiétant.

Quoi qu’il en soit, on se trouvera bien d’essayer dans tous les cas le traitement spécifique et cela pour deux raisons ; d’abord parce qu’il est parfois difficile de faire le diagnostic entre la leucoplasie vraie par asyphilitique et certaines lésions de nature syphilitique et d’ aspect leucoplasique ; ensuite, parce que la leucoplasie parasyphilitique, à la condition qu’elle soit prise dès le début, peut elle-même être considérablement améliorée, sinon guérie par le traitement. En raison de la tendance de la lésion à dégénérer en épithélioma, on devra proscrire l’emploi de l’iodure de potassium, qui est

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très dangereux dans le cancer et n’administrer que le mercure, de préférence sous la forme d’injections sous-cutanées de benzoate d’hydrargyre ; par ce moyen on obtiendra, sinon des guérisons complètes, au moins de grandes améliorations, ainsi que nous en possédons quelques observations. Mais il faut reconnaître que ces guérisons constituent des exceptions ; et nous nous rallions entièrement, sur ce point, à l’opinion de Besnier et Doyon : « Il en est, disent-ils, des leucokératoses, chez les syphilitiques . absolument comme des ataxies ; ce sera la minorité, la très faible minorité qui bénéficiera du traitement. » Nous ajouterons que, très souvent, le traitement modifiera l’aspect des lésions, en guérissant les accidents de nature syphilitique associés à la leucoplasie.

3° La médication locale restera donc toujours le véritable procédé de traitement curatif de la leucoplasie.

On peut admettre, d’une façon générale, qu’elle varie suivant la forme des lésions, suivant que la leucoplasie est simple ou déjà envoie d’évolution cancéreuse. Mais l’histologie nous a montré qu’il ne fallait pas accorder trop de crédit à l’aspect macroscopique de la plaque leucoplasique et qu’il fallait considérer la plus simple comme suspecte. Est-ce à dire cependant, comme tendent à le conseiller les recherches récentes et particulièrement celles de Le Dentu et de Perrin, qu’il soit nécessaire de pratiquer toujours la destruction ou l’ablation chirurgicale des plaques de leucoplasie ? Nous ne le pensons pas, et notre pratique personnelle nous a fait adopter les règles suivantes :

a) Lorsque la leucoplasie se réduit à une plaque ou à des plaques macroscopiquement lisses, non fissurées, non papillomateuses, nous prescrivons des attouchements quotidiens avec une solution aqueuse de bichromate de potasse au 1 /50e, suivant la méthode de Watraszewski (de Varsovie).

Nous préférons ce topique à tous les autres parce qu’il nous a toujours donné d’excellents résultats.

Ce topique doit être appliqué avec précaution, car il convient, tout en traitant la leucoplasie, de ne pas l’ irriter.

Chaque jour, deux fois par jour même, la plaque est badigeonnée , sans frictions , avec un pinceau ou un tampon

d’ouate hydrophile imbibé de la solution précédente; le malade reste ensuite quelques instants la tête penchée en avant et la bouche ouverte, de manière à maintenir un contact suffisamment prolongé et à permettre à la salive de s’écouler sans être exposé à l’avaler; il se rince ensuite plusieurs fois la bouche avec de l’eau tiède.

Ce traitement, appliqué régulièrement, peut amener la guérison radicale de la leucoplasie en un temps qui varie suivant l'ancienneté et la profondeur des lésions. Il peut être nécessaire de le poursuivre pendant des mois et même des années. Nous avons soigné un malade qui a guéri après trois ans de ce traitement. Si on prend soin de surveiller étroitement le malade pour s’assurer qu’aucune modification susceptible d’indiquer une évolution maligne ne survient, il n’est nul besoin de le modifier; il suffit de le continuer avec patience.

b) Quand la leucoplasie s’accompagne de saillies papillomateuses appréciables, ce traitement peut encore suffire quelquefois. Mais si les papillomes tardent à s’affaisser ou manifestent une tendance à s’accroître rapidement, et a fortiori s’ils saignent et s’ulcèrent, on devra, sans plus attendre, les détruire complètement à l’aide du galvano-cautère ; plusieurs séances de cautérisations ignées pourront être nécessaires.

Dans l’intervalle des cautérisations, le malade se rincera fréquemment la bouche, soit avec de l’eau de Vichy, soit avec une solution de chlorate de magnésie au 1/10.

Le chlorate de magnésie, ainsi que l’a montré l’un de nous, est moins irritant et plus efficace que le chlorate de potasse, dans toutes les lésions épithéliales1.

En même temps que les régions papillomateuses ou franchement cancéreuses seront détruites de cette façon, on continuera sur les autres régions les attouchements au bichromate de potasse.

c) Quand la leucoplasie, sans présenter de papillomes ou de bourgeons épithéliomateux, est fissurée et montre ainsi

1. V. E. Gaucher, Traité des Maladies de la peau , t. II. p. 307 et Soc. franç. de Dermatologie, 9 novembre 1899.

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des signes évidents ou tout au moins suspects de dégénérescence cancéreuse, le bichromate ne suffira pas davantage. Les attouchements avec la solution de bichromate de potasse seront continués sur les régions non fissurées, mais les fissures seront cautérisées au galvano-cautère. Il faudra prescrire également, comme dans le cas précédent, des collutoires à beau alcaline ou à la solution de chlorate de magnésie au 1 / 10.

Tel est le traitement que nous avons coutume d'appliquer aux diverses variétés macroscopiques de la leucoplasie buccale et qui nous a toujours donné les meilleurs résultats.

Mais nous rappelons, et nous insistons à dessein sur ce point, que la leucoplasie est une affection qui doit rester sous la surveillance étroite du médecin, seul juge de sa tendance vers la guérison ou la dégénérescence cancéreuse.

La leucoplasie la plus simple cliniquement peut être déjà un épithélioma qui germe et qui nécessitera dans un avenir plus ou moins proche la cautérisation ignée. Que si la leucoplasie a fait place à un épithélioma complètement ulcéré, avec envahissement ganglionnaire, elle n’existe plus pour le médecin qu’à titre d’étape franchie à l’insu du malade, et rentre dans le domaine de la chirurgie. Or, cette terminaison, toujours à craindre, et malheureusement trop fréquente, pourrait, dans bien des cas, être évitée si le malade ne restait pas indifférent devant ce qu’il appelle une « plaque de fumeur » et si tous les médecins se persuadaient que la leucoplasie est une affection qu’il faut soigner dès le début, non seulement par l’abstention du tabac et des aliments ou des boissons irritantes, mais aussi par des topiques modificateurs de l’épithélium et par le traitement mercuriel.