PREMIÈRE SECTION

Exposé des diverses doctrines sur la formation du Cat.

Pav de sujets ont autant exercé la sagacité des physiologistes et des chirurgiens , que la formation du cal. Quelque opposées que paraissent d’abord leurs opinions, elles peuvent néanmoins être ramenées aux cinq suivantes, On a fait résulter le cal, 1° d’une matière glutineuse qui, épanchée entre les fragments de l'os, les ferait adhérer les uns aux autres ; 2° de l’organisation et de l’ossification successive du sang extravasé ; 3° de la cicatrisation et de l’ossification du périoste etde la membrane de la moelle ; 4° de l’ossification de bourgeons charnus qui s'élèvent des surfaces de la fracture , et cicatrisent en se réunissant ; 5° enfin on a combiné entre elles les idées principales de ces systèmes, ce qui a donné naissance à des théories mixtes.

$ I. La formation du cal attribuée à une matière glutineuse épanchée entre les fragments osseux.

Suivant la plus ancienne manière d'expliquer la réunion des fractures, on attribue cette réunion à une sorte de glu, à un fluide visqueux ( appelé suc osseux , Où lymphe coagulable, par quelques modernes) qui, exsudant des surfaces de la solution de continuité, acquerrait de la consistance, se durcirait, et réunirait les fragments, de même que la colle forte réunit

(2) et fait adhérer l’un à l’autre deux morceaux de bois. Telle est l’idée qu'on eut de la formation du cal, jusque vers le milieu du 18° siècle, époque à laquelle Duhamel-du-Monceau publia les résultats de ses expériences sur ce sujet.

Haller (1) partagea toujours le sentiment des anciens. Frappé de l’obscurité des auteurs dans leurs explications du mécanisme des cicatrices , et sur-tout de celles des os, ce grand physiologiste crut devoir recourir à son oracle ordinaire, aux expériences. Îl conclut de celles que Dethleef (2), son élève, fit d'après ses conseils et sous sa direction , que le cal est formé par un suc provenant des surfaces osseuses fracturées , et principalement de la moelle ; que ce suc s’épanche autour des fragments, s'épaissit par degrés, devient cartilagineux, puis osseux, sans que le périoste concoure au rétablissement de la continuité de l'os.

$ IL. La formation du cal attribuée à l'organisation et à l'ossification successive du sang extravase.

John Hunter, et tout récemment M. John Howship, ont considéréile cal comme dépendant de l’organisation et de l’ossification successives du sang extravasé,

Le premier, en appliquant sa théorie de l’inflammation adhésive (3) à la réunion des os , n’a eu qu'à admettre l’organisation du sang, et son passage successif aux états cartilagineux et osseux (4).

Le second (5) explique la formation du cal par les changements que subit le sang épanché, r° à Porifice de la cavité médullaire des fragments! 2° dans le tissu du périoste ; 3° entre les fragments eux-mêmes. Ce sang, dit M. J. Howship, se coagule d’abord, il perd ensuite la plus grande partie de sa matière colorante, se pénètre de vaisseaux, passe à l’état cartilagineux , et enfin devient osseux. Selon cet anatomiste, c’est lorsque

. (x) Mém. sur Ja formation des os, in-12, Lausanne, 17958. — Elementa physiologiæ, tom. VIII, sect. IV.

(2) Dissertat. inauguralis exhibens ossium ealli generationem, etc., Gottingæ, 1753.

(3) Traité sur le sang , l'inflammation , etc., traduit de l'anglais par J. Dubar, vol. II, p. 166 et suivantes.

(4) Voy. le Mémoire de M. John Howship. On the union of fractured bones , medico-chirurgical-Transactions , vol. IX, part. 1, pag. 167 , 168.

(5) Experiments and observations on, the union of fractured bones, medico-chirurgical- Transactions, vol. IX , part. 1, pag. 143. London, 1818. ”

(3) le sang infiltré dans le périoste à perdu sa couleur, que cette meimbrané prend par degrés les caractères des cartilages, pour revêtir ensuité ceux dés os cux-mémes. Suivant lui, le travail du cal eñtre les fragments, consisté dans l’envahissément, par l’ossificalion , du caillot placé éntre les bouts de la fracture , et cet énvahissément se fait à-la-fois des deux côtés.

M. Howship prétend aussi qe, dans la consolidation d’une fracture , l'ossification qu'il nomme exferne ne commence jas dans le point où les deux parties de l’os sont le plus rapprochées , mais sur l’un ou l’autre côté de ce point. (For. les figures 4 et 5 de ses dessins. )

De là quantité de fluide épanché résulté le volume et la forme du cal. Ce qu’il ÿ à dé plus remarquable däns l'ouvrage de M. Howship, c’est la description qu'il donne dés vaisseaux du cal : il les a vus et injectés en nombre prodigieux, sur des lapins, depuis le cinquième jour de la fracture jusqu’au vingt-troisième inclusivement.

L’analogie qui existe entre cette théorie et la manière ancienne de concévoir le cal, nous à engagés à les rapprocher ici.

$ UT. La formation du cal attribuée à la cicatrisation et à l'ossification du périoste et de la membrane médullaire.

Duhamel-du-Monceau (1) croyait que le périoste est aux os, ce que l'écorce est aux arbres, et qu’assez souvent la membrane médullaire opérait seule la réunion des fractures. C'était, selon lui, la tuméfaction du périoste et de la membrane médullaire, leur allongement d'un fragment vers l’autre au point de se joindre, leur union par l'ossification, qui produisait ce cal, « en formant autour des bouts d'os rompus entre lesquels ils se prolongent fréquemment ; tantôt une virole simple, d’autres fois une virole double qui les assujettit en même temps qu’elle s’y soude. » On sait à combien de débats, de répliques et de controverses a donné lieu cette théorie, imaginée et présentée d’une manière exclusive pour les fractures simples. On sait aussi que, parmi ses partisans et ses détracteurs, plusieurs ont également exagéré les faits, soit pour la soutenir, soit pour la combattre. Mais quelque opinion qu’on ait adoptée ; on ne peut s'empêcher de reconnaître l'exactitude d’un grand nombre d'observations de Duhamel, et d'admirer dans ses expériences une prc-

(1) Mém. de l'acad. des sciences années 1739, 1741, 1742 et 1743.

cision qu’on n’était pas en droit d'attendre d’un homme étranger à l’anatomie,

Il n’est pas détour que son explication, considérée même dans ce qu’elle a d’inexact, n’a pas été sans utilité pour la science. Elle à souvent appelé l'attention sur la doctrine importante des cicatrices des 6s; et c'est en grande partie à Duhamel que nous devons les expériences et les :travaux de Haller, de Dethleef, de Bordenaye , de Troja, etc., sur la même matière, Mer:

Fougeroux (1) a adopté, sans restriction, toutes les idées et toutes les explications de Duhamel, concernant les ossifications ordinaires et accidentelles. Ses recherches, peu importantes en elles-mêmes ; n’ont. été entreprises que pour répondré aux critiques de Haller et à celles de Bordenave.

L'opinion qu'il défendait n’était plus citée que dans l’histoire de la science , lorsque M. le professeur Dupuytren (2), depuis long-temps livré à des recherches sur les altérations des tissus organiques dans les maladies, nous a ramenés au sentiment de Duhamel, et a même donné une nouvelle extension à la théorie de ce ‘dernier; en effet, il a vu, ainsi que M. Cruveilhier (3), non-seulement le périoste s’ossifièr dans la formation du cal, mais encore souvent le tissu lamineux, les ligaments et même la portion charnue des muscles dans leurs couches profondes, se confondre avec le périoste , pour former d’abord une sorte de virole osseuse qui entourait et retenait les bouts de l’os divisé.

Suivant la théorie du célèbre professeur de Paris, il faut distinguer deux temps dans le cal, ou plutôt deux, cals qui se succèdent dans leur formation : le cal provisoire et le cal définitif.

Le premier travail du cal, le cal provisoire, est effectué dès que le système médullaire des deux fragments s’est réuni et a formé à leur intérieur une sorte de bouchon osseux qui les joint, et qu’à l'extérieur le périoste, soit seul , soit avec le tissu cellulaire et même avec les muscles, a formé une virole qui entoure Ja fracture, aux fragments de laquelle elle est également adhérente. Jusque-là, les surfaces de la fracture ne sont pas encore

(1) Mém. sur les os, pour servir de réponse aux objections proposées contre le sentiment de M. Duhamel-du-Monceau, etc: Paris, 1760.

(2) Cours d'anatomie pathologique.

(3) Essai sur l'anatomie pathologique, par Cruveilhier. Paris , 1816.

(5) réunies entre elles, ni même altérées au milieu du tissu osseux de nouvelle formation qui constitue le premier cal ; la solidité et la résistance de celuici sont de beaucoup inférieures à celle de l'os, ce qui fait que si une fracture nouvelle a lieu au même os, ce sera précisément dans le point de la première qu’elle s'effectuera.

Mais, lorsqu'après quatre ou cinq mois au plus, la cavité médullaire commence à se rétablir à l'endroit oblitéré ; que la substance osseuse accidentelle produite par l’ossification extérieure, se resserre, diminue de volume; que le périoste, le tissu cellulaire et les muscles cessent d’être ossifiés, ou subissent le travail qui doit les ramener à leur état primitif, qu’enfin, et c’est là le caractère essentiel du second cal, le travail de la réunion des surfaces de la rupture se passe dans les deux bouts ou dans ces mêmes surfaces; alors commence à se former le cal définitif, lequel n’est achevé qu'’après huit mois, ou même plus tard. Cette époque est caractérisée par le retour de toutes les parties à leur état ancien, à cela près de la difformité de l'os et d’une solidité tellement considérable dans le cal, que jamais l'os ne se fracture à l'endroit de la réunion.

Cette théorie, qui ressemble sous quelques rapports à celle de Duhamel, puisque, comme cet académicien, M. le professeur Dupuytren place dans le périoste le travail du cal, en diffère cependant essentiellement. Duhamel, en effet, n'a pas considéré cette ossification comme un travail provisoire, tandis que M. Dupuytren la regarde comme simplement destinée par la nature à maintenir les fragments en contact, jusqu’à ce que la cicatrisation définitive se soit opérée entre les bouts fracturés ; travail toujours plus tardif et plus long, car il se passe dans des tissus denses, compactes, et où tous les phénomènes vitaux se montrent avec un caractère particulier de lenteur. Le point le plus important de cette théorie de M. Dupuytren, est son application à la pratique de la chirurgie, qu’elle éclaire et qu’elle dirige.

S IV. La formation du cal attribuée au developpement de bourgeons qui s'élèvent des surfaces de la fracture, se cicatrisent ensemble et s'unissent.

Bordenave (1) est le premier qui ait cru voir dans le cal une cicatrice

(:) Deux mémoires : le premier a pour titre : Essai sur le mécanisme de la nature dans la génération du cal; et le second : Recherches sur la façon dont se fait la réunion de ces fractures. (Voy. l'ouvrage de Fougeroux, auquel ces mémoires sont joints.)

analogue à celle des parties molles, c’est-à-dire, produite parle développement de bourgeons charnus qui d’un fragment vont à la rencontre de ceux de l’autre, s'unissent et reçoivent ensuite le sel calcaire, qui donne à la substance de la cicatrice le caractère osseux. « Les os fournissént d’abord par leurs extrémités rompues un suc qui est la première matière de leur réunion ; ce suc s’épaissit par son séjour, il prend une forme osseuse, et lorsque les tissus vésiculaires dilatés fournissent des vaisseaux qui vont s’aboucher, alors le canal devient semblable à l'os même. »

Quelques contradictions qui se remarquent dans ces deux mémoires de Bordenave, et la manière dont les faits sont présentés , nous portent à croire que dans la persuasion que la question était décidée, cet auteur a cru souvent pouvoir se dispenser d'interroger la nature : c’est pourquoi nous pensons qu'il ne doit pas être regardé comme pouvant faire autorité.

M. le professeur Richerand (1), Bichat (2), et Scarpa (3), ont aussi vu dans le cal une cicatrice analogue à celle des parties molles, et due au développement de bourgeons charnus qui s'unissent, reçoivent ensuite le phosphate de chaux, et rétablissent ainsi la continuité du tissu osseux. Ce que M. le professeur Richerand et Bichat ont écrit sur le cal, a toute la force des démonstrations analogiques. Scarpa a voulu faire servir le cal à étayer l'opinion que le tissu osseux est réticulaire et cellulaire ou alvéolaire; aussi présente-t:l la formation du cal comme une preuve démonstrative de cette structure des os.

Henri Callisen (4), André Bonn (5), John Bell (6), paraissent avoir eu sur le cal des idées analogues à celles des physiologistes célèbres que je viens de citer. Le premier expliquait sa formation par le prolongement entre les fragments de vaisseaux qui naissent des extrémités rompues,.et par le dépôt ultérieur de la matière osseuse, c’est-à-dire, du phosphate calcaire. Il

(x) Nosograph. chirurg. Considérations générales sur les fractures tom. IT, de la troisième édit. , 1812,

(2) Anat. générale, tom. IL, pag. 8x et suiv., in-8, Paris, 1801.

(3) De penitiori ossium structurà Commentarius. (Voyez les mémoires de physiol. et de chirur. pratique, par Scarpa et par J.-C.-F. Léveillé , in-8, Paris, 1804.)

(4) Adnotationes circà callum ossium. ( Vide Acta societatis medicæ Hauniensis, vol. I, ann. 1777.)

(5) Descriptio thesauri ossium morbosoram, etc., 1783, in-fol.

(6) The Principles of surgery, in-f°, Edinburgh, 18or , tom. I, pag. or.

expliquait par l'allongement considérable des vaisseaux, la réunion en un seul cal d'os voisins fracturés simultanément , comme on le voit quelquefois à la jambe et à l’avant-bras.

André Bonn s’est rigoureusement abstenu d’expliquer les phénomènes, et s’esL borné à exposer ce que lui avaient appris ses sens. Ce qu’il dit repose entièrement sur les dissections de cadavres d'hommes, et sur ce que lui ont présenté un grand nombre de pièces osseuses pathologiques, desséchées ou conservées dans la liqueur. Il ne paraït point que Bonn ait fait des expériences sur les animaux ; mais il a cherché à s’éclairer des faits observés par les autres et de l’analogie. Il faut convenir qu'il y a dans son ouvrage des rapprochements très-heureux, et qu'une érudition immense , bien choisie, contribue encore à fortifier ses idées. Voici la conséquence générale qu’il croit pouvoir tirer : « Dans l’homme, le cal imparfait est membraneux ou ligamenteux. Il ressemble d’abord à de la chair, puis il acquiert la consistance et la ténacité du cuir; maïs son passage à l’état osseux n’est jamais précédé de celui de vrai cartilage. Le cal parfait est organisé et fait partie de l'os; quelquefois on le trouve entièrement solide comme sont les os malades, et d’autres fois il se ramollit et se dissout par la carie. Le mode qu'emploie la nature pour opérer ces choses est inconnu (1). »

John Bell décrit le cal comme étant formé d’abord par une substance molle , flexible , située entre les fragments dont elle produit la réunion. Suivant ce chirurgien célèbre , c’est le rétablissement de la continuité des vaisseaux de l’os qui le constitue. Samuel Cooper , en adoptant toutes les opinions de John Bell, définit le cal à l'état parfait, un nouvelos, ou la substance ossifiée par iaquelle les bouts d’un os, fracturés, sont réunis (2).

$ V. Combinaïson des idées principales des théories que nous venons d'exposer, d'où résultent des manières mixtes de concevoir la formation du cal.

Pierre Camper (3), cet homme célèbre, qui rendit de si grands services aux sciences physiques et naturelles et à la philosophie, croyait que, dans

(1) Ouv. cité, pag. 199 et 200.

(2) Dictionary of practical surgery, London , 1818.

(3) Essays and observat. physic. and Literary of Edinburgh, 1771, vol. HI, art. XX VII, pag. 544. C'est dans ouvrage de Bonn, pag. 3, que nous avons trouvé l'opinion de Camper.

(8) la réunion des os fracturés , les fragments s'unissent par un double cal : l’un extérieur , naissant d’une gélatine fournie par les vaisseaux et les fibres osseuses , qui se condense au-dessous du périoste , et devient ensuite substance osseuse ; l’autre intérieur , produit par l'allongement et la séparation des lames osseuses internes, ou l'expansion du tissu compact de l'os, pour oblitérer le canal médullaire.

M. Delpech (1), dans l’article Cal , du Dictionnaire des Sciences médicales, paraît disposé à embrasser l'opinion de Haller, plutôt que celle des autres auteurs. Plus tard, dans son ouvrage sur la chirurgie , il émet un sentiment qu'il paraît avoir puisé dans ses relations amicales avec M. le professeur Dupuytren , auquel il se serait sans doute plu de rendre justice, s’il ne s'était imposé l'obligation de ne citer personne. Il reconnaît un premier travail de la nature pour réunir les fragments, puis un second par lequel le point d’union se solidifie et acquiert la consistance osseuse.

Michel Troja (3) a vu les bouts de la fracture se couvrir, dans les premiers jours, d’une matière gélatineuse , qui devenait bientôt abondante , et se convertissait peu-à-peu en cartilage, puis en substance osseuse. Il à aussi observé le gonflement du périoste jusqu’à une certaine époque , après laquelle cette membrane diminuait d'épaisseur ; enfin, une ossification intérieure remplissant la cavité médullaire près de la fracture, et une autre ossification extérieure dont l'existence était constante.

Les faits que rapporte Troja sont d’une exactitude parfaite; il observe avec attention, et raconte avec candeur ce qu’il a vu, sans poursuivre, comme Duhamel, une idée favorite et exclusive : ses expériences présentent en plusieurs points des résultats parfaitement semblables à ceux que nous avons obtenus. R |

M. le professeur Boyer (3) pense que la consolidation d’un os fracturé est analogue à la cicatrisation des parties molles, et que le périoste et la membrane médullaire contribuent beaucoup à la formation du cal. « Mais, ajoute-t-il, il n’est pas probable qu'il s'élève des bourgcons charnus de la surface des fragments. Ces bourgeons ne paraissent que sur les os dénudés ; il$ n’ont jamais lieu sans suppuration, et la suppuration pourrait

(x) Diction. des Sciences méd., tom. IX, art. Cal, et Précis élémentaire des maladies réputées chirurgicales , tom. 1, pag. 204.

(2) De novorum ossium Regeneratione Experimenta, etc. Lutetiæ Parisiarum, 1775 ; in-12.

(3) Traité des maladies chirurgicales, tom. II, pag. 80 et or.

(9) empêcher la formation du cal. D'ailleurs ces bourgeons charnus n’ont jamais été observés dans les expériences sur les animaux, ni dans la dissection des corps des personnes mortes à différentes époques des fractures. »

Nous venons de tracer brièvemént, mais néanmoins d’une manière assez complète pour notre objet, l'historique des théories présentées jusqu’à présent sur la formation du cal. Nous croyons devoir faire observer que la dissidence qu’on trouve entre les opinions des auteurs est souvent plus apparente que réelle; qu’elle ’tient fréquemment à ce qu’ils n’ont pas assez multiplié leurs recherches, ou ne les ont pas faites à toutes les époques dé la consolidation des fractures, et après que celte consolidation est terminée; enfin, qu'il est plus facile qu'on ne le croirait au premier abord, de concilier entre elles les différentes opinions émises sur le cal. |

Cette remarque ne nous appartient pas exclusivement ; elle avait déjà été faite par J.-B. Morgagni(r), par Fougeroux (2), et par MM. les professeurs Boyer (3) et Béclard (4).

En résumant ce que nous avons rapporté dans cette ébauche historique, et pour &ignaler les erreurs dans lesquelles sont tombés plusieurs auteurs qui ont écrit sur le cal, nous dirons que, 1° les uns n'ont vu qu’une seule chose dans sa formation; c’est ainsi que Duhamel ne l’attribue qu’au gonflement, à la réunion du périoste , et à son ossification par couches de l’intérieur à l’extérieur : tels ont été aussi Bordenave, Bichat, etc., lorsqu'ils ont prétendu que les seuls bourgeons charnus, en se réunissant etse aissant pénétrer de phosphate calcaire, constituent le cal.

2° D’autres, et c’est le plus grand nombre, ont voulu comparer, en tout, le cal à l’ossification ordinaire. Ils ont commencé par admettre le principe, et ensuite ils ont raisonné en conséquence, croyant éclairer V'ossification ordinaire par celle du cal, et par la production de tuyaux osseux autour des séquestres lors des nécroses. C’est un reproche qu’on peut faire à Haller, bien qu’il ne le mérite pas autant que Duhamel, Scarpa, etc.

3° Beaucoup de physiologistes ont voulu que le mode de réunion d’une

(x) De sedibus et causis morborum, etc. Epist. 56, art. 39, (2) Ouvrage cité.

(3) Ouvrage cité, tom. INT, pag. 88.

(4) Propositions sur quelques points de médecine. Dissert. inaugurale. Paris, 1813.

fracture simple füt celui de la réunion d’une plaie d'os dénudé, d’une fracture dont les bouts sont exposés à l'air, en contact avec des pièces d'appareil, ou baignés par la matière de la suppuration. C’est une supposition que paraissent avoir faite tous ceux qui n’ont attribué la formation du cal qu’à des bourgeons charnus. Il nous semble que l'observation a prouvé que la différence des conditions d’une fracture, pendant le travail de la consolidation, apporte des différences dans le mode de réunion. Au reste, nous reviendrons amplement sur ce sujet, puisqu'il nous fournira l’occasion de distinguer et de décrire deux sortes de cal.

4° Les expérimentateurs, au moins pour la plupart, n’ont pas multiplié leurs observations dans tous les temps de la formation du cal, et dans ceux qui suivent sa consolidation. En effet, Duhamel n’a guère suivi ses expériences au-delà du quinzième jour; Troja, au-delà du dix-huitième ; et M. J. Howship s’est arrêté au trente -deuxième. D'un autre côté, Bordenave, ayant examiné une fracture anciennement réunie, dit n'avoir aperçu intérieurement ni extérieurement aucune trace de virole osseuse, etc.