DE LA TROMPE D’EDSTACHE
d’un tiers pour la portion osseuse et plus des deux tiers pour la partie cartilagineuse.
Ces deux portions, osseuse et cartilagineuse, ne sont pas exactement dans le même axe; elles se réunissent sous un angle ouvert en bas et en avant qui correspond aussi à la partie la plus étroite.
La portion osseuse a la forme d’un canal situé au-dessous du canal du tenseur tympanique, dont il n’esl séparé que par une cloison osseuse très mince; il est en rapport en dedans, avec la portion horizontale du canal carotidien dont il n’est séparé que par une cloison osseuse épaisse de moins d’un millimètre; son extrémité est en rapport avec l’épine du sphénoïde.
La lumière du canal n’est pas cylindrique, mais a la forme d’un tronc de cône très allongé : l’orifice tympanique a 5 à 6 millimètres de haut sur 2 à 3 millimètres de large tandis que la petite extrémité du canal a 2 millimètres de haut sur 1 millimètre de large. ’
La portion molle de la trompe est formée par un cartilage recourbé dont les bords sont unis par du tissu fibreux. Le cartilage ne forme guère que le tiers ou les deux tiers d’un cylindre, comme des coupes transversales de la trompe peuvent le montrer. 11 forme les parois postérieure et supérieure et une partie plus ou moins étendue de la paroi antérieure.
11 est constitué par une pièce unique ou par plusieurs cartilages articulés entre eux; dans ce dernier cas c’est généralement un cartilage distinct qui forme les parois supérieure et antérieure et qui s’articule avec le cartilage postérieur, beaucoup plus épais. Cette gouttière cartilagineuse ouverte en bas et en avant est fermée par une lame fibreuse résistante qui s’attache à ses deux bords; la face interne de cette lame fibreuse est appliquée, à l’état de repos, contre la gouttière résistante, formée par le cartilage et ferme ainsi la lumière du conduit. Sa face externe'donne attache à un muscle : le péristapbylin externe; de plus, elle envoie entre les deux péristaphylins une lame fibreuse qui les sépare l’un de l’autre; c’est le fascia salpingo-pharyngien de ’rrœltscli.
ANATOMIE DE L’OREILLE
“Weber Liel a signalé un autre fascia qui se rend vers le péristaphylin interne.
Cette portion cartilagineuse est solidement lixee au bord de la portion osseuse par du tissu fibreux qui permet une certaine mobilité. De plus il existe très souvent des mcisures ou fissures et même des lacunes qui divisent la portion cartilagineuse en plusieurs segments (Zuçkerkandl, Urbantschitsch).
Ce cartilage est hyalin à sa face externe et fibreux dans sa partie centrale.
Les rapports de cette portion de la trompe sont les suivants : en haut, elle est soudée au fibro-cartilage basilaire; en avant, on trouve l’artère méningée moyenne qui traverse le trou petit rond, le nerf maxillaire inférieur qui sort du crâne par le trou ovale, enfin un plexus veineux qui la sépare du muscle ptérygoïdien interne; plus en dedans, elle vient s’appuyer contre l’aile interne de l'apophyse ptérygoide, souvent échancrée pour la recevoir.
Les muscles qui s’insèrent à la trompe sont au nombre de
péristaphylin externe ou sphéno-salpingo-staphylin ou circonflexe palatin s’attache en haut à la jfossette scaphoïde, à l’extrémité antérieure du cartilage recourbée en crochet et au tiers supérieur de la portion fibreuse de la trompe.
Le corps du muscle, aplati, se dirige en bas et en dedans, et son tendon se réfléchit sur le crochet ptérygoïdien podr se terminer au hord postérieur de la voûte et à l’aponévrose
contraction a pour effet de tendre le voile du palais et d’attirer eu bas et en avant la portion fibreuse de la trompe et par conséquent d'ouvrir la lumière de ce canal. Aussi, Troeltsch l’appelle abducteur ou dilatateur de la trompe: comme effet accessoire il tend le voile du palais qui devient ainsi un point d’appui résistant.
Le péristaphylin interne ou pétro-salpmgo-staphylin s attache, en haut, à. la face inférieure du rocher, en avant du canal carotidien et à la partie postérieure cartilagineuse de la trompe dans une faihle étendue. Le corps,du muscle devient parallèle à la trompe et se termine en éventail dans
DE LA TliOHl'i; D’EUSTACHE.
le voile du pafeis. Comme il est rattaché en partie à la membrane qui forme le plancher de la trompe, quand il se contracte, le plancher est soulevé par le renflement du muscle, ce qui diminue la résistance du canal (Politzer).
Le canal de la portion fib'ro-cartilagineuse a aussi la forme d’un tronc de cône dont la petite extrémité vient s’aboucher à la portion osseuse.
Les rapports de l’orifice interne ou pharyngien doivent être présents à la mémoire quand on veut pratiquer le'cathétérisme.
Cet orifice a la forme d’un pavillon dont le grand axe est oblique de haut en bas et d’avant en arrière; il est elliptique ou triangulaire ou, mais exceptionnellement, circulaire.
Des bords de cet orifice partent deux replis ; le postérieur ou pli salpingo-pharyngien est formé par le constricteur supérieur qui envoie des faisceaux musculaires au cartilage tubaire (muscle salpingo-pharyngien) (Zaufal, Merkel).
Le pli antérieur ou salpingo-palatin est généralement moins évident que le postérieur; rares sont les cas où sa saillie crée des obstacles au cathétérisme (Kostanecki).
Le diamètre vertical de l’orifice pharyngien de la trompe est de 8 à 9 millimètres, l’horizontal de 4 à 5 millimètres.
Sa situation topographique est la suivante : le centre du pavillon tubaire est situé sur le prolongement de l’insertion du cornet inférieur et à 1 centimètre de l’extrémité postérieure de celui-ci; il est situé à 12 ou 15 millimètres audessus du voile du palais et à la même distance du fond du pharynx; de plus une ligne transversale qui rejoindrait les deux pavillons viendrait affleurer le bord postérieur de la cloison nasale.
La saillie, quelquefois très marquée, que fait le bord postérieur du pavillon de la trompe, empêche la sonde de se déplacer quand on essaye de l’enfoncer davantage; ce qui n’arriverait pas si le bec était dans la fossette de Rosenmüller.
Si la distance du pavillon tubaire à la narine était constante, le cathétérisme serait bien simplifié, mais il n’en est pas ainsi ; cette distance est en moyenne de 65 millimètres chez la femme et de 70 millimètres chez l’homme (Poirier).
Kostanecki a trouvé comme chiffres extrêmes 53 et 75 milli-
- 54 ANATOMIE DE L’OREILLE
nièti’cs. Pour apprécier la siluation du pavillon tubaire, Itard prenait, avec la sonde, la distance qui sépare la base de la luette des incisives supérieures qui, suivant lui, marquait la distance du pavillon au bord postérieur de la narine.
Gellé prend pour base la distance qui sépare le tubercule zygomatique, placé juste au devant du condyle du maxillaire à l’épine nasale inférieure et antérieure.
Malgré ces points de repère, rien ne supplée à la connaissance exacte de la topographie du pharynx et à l’adresse manuelle que donne la pratique.
Muqueuse. — Ce canal ostéo-cartilagineux est recouvert par une muqueuse qui forme, près de l’ouverture pharyngienne, un bourrelet très marqué qui ferme la lumière du canal (Moos). Dans la portion osseuse, la muqueuse qst lisse, mince et très adhérente au périoste sous-jacent. Dans la portion cartilagineuse elle est plus épaisse, plissée et pourvue de nombreuses glandes.
Ces glandes en grappes pénètrent jusque près le cartilage et passent même par les fissures pour aller presque dans le tissu cellulaire voisin. Elles sont d’autant plus développées que l’on approche davantage de l’oriflce pharyngien.
Gerlach a trouvé dans la trompe de l’enfant des follicules en grand nombre dans la portion cartilagineuse, mais point dans la portion osseuse ; il propose de les désigner sous le terme de tonsilles de la trompe par analogie de structure avec celles du pharynx.
L’épithélium est cylindrique à cils vibratiles dont les mouvements sont dirigés de la caisse au pharynx.
Artères. — La trompe dans sa portion interne reçoit des vaisseaux artériels de la pharyngienne ascendante et quelques rameaux de la maxillaire interne: de fines branches provenant de la carotide interne vont se terminer dans la portion osseuse.
Veines. — Les veines vont se rendre dans le plexus rétromaxillaire et ptérygoïdien.
PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE MOYENNE
Lymphatiques. — Ils sont très développés et se continuent avec ceux du pharynx, ou voile du palais et des amygdales.
Nerfs. — Du côté de la caisse, la trompe reçoit des rameaux du plexus tympanique et du côté du pharynx des branches du ganglion sphéno-palatin ou ganglion de Meckel.
La continuité des muqueuses de la trompe et du rhinopharynx les rend presque solidaires en pathologie ; l’inflammation du nez et du pharynx s’accompagne fréquemment d’engouement, de tuméfaction de la muqueuse de la trompe et consécutivement d’otite moyenne.
C’est, je crois, la pathogénie de la grande majorité des inflammations aiguës ou chroniques de l’oreille moyenne.
PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE MOYENNE
Membrane du tympan.—Les ondes sources aériennes viennent, après s’être plus ou moins réfléchies sur les parois du conduit auditif, frapper la membrane du tympan dont les vibrations se transmettent, par l’intermédiaire de la chaîne des osselets, au liquide labyrinthique.
On sait que les membranes tendues se divisent ainsi que les plaques vibrantes, en segments à vibrations distinctes comme on peut s’en assurer en les recouvrant de sable très fin ; de sorte que les membranes peuvent vibrer à l’unisson d’un son quelconque.
La membrane du tympan est susceptible de vibrer dans une mesure très étendue puisqu’on peut percevoir des sons dont le nombre de vibrations peut aller de 32 à 73 700 (Despretz). Cette fonction est facilitée par l’adaptation d’un mécanisme spécial qui permet de faire varier la tension.
Savart a démontré que plus la membrane est tendue, plus il est difficile de la faire entrer en vibration et moins ses vibrations sont amples.
On peut en faire la preuve expérimentale en se servant du téléphone à ficelle. M. Gellé a constaté qu’un poids d’un gramme suspendu à un fil de 50 centimètres de long, suffisait à tendre la membrane et permettait de percevoir les sons.
ANATOMIE DE L’OREILLE
Avec 5 grammes, le son du diapason ou de la montre tenus à 3 centimètres en face du téléphone passe clair et métallique, avec 15 ou 20 grammes on ne perçoit plus rien; l’excès de tension empêche les vibrations aériennes de se produire, mais si l’instrument sonore est en contact avec le téléphone -un perçoit de nouveau les sons.
Politzer a étudié le rôle que joue la courbure du tympan sur l’audition. 11 s’est servi d’un appareil où le tympan avait 6 centimètres de diamètre et le marteau 5 cent. 5.11 constata que les sons graves ou élevés étaient faiblement perçus quand la membrane était plane, mais ils étaient plus forts quand on incurvait ce tympan artificiel soit en dedans, soit en dehors.
C’est précisément cette forme nettement excavée que présente le tympan ; de plus, vers sa périphérie, la face externe est légèrement convexe en dehors parce que les fibres rayonnées sont arquées en dehors, ce qui, d’après Helmoltz, donne une prise plus favorable aux ondes incidentes.
Un déplacement étendu du tympan n’entraîne qu’un léger déplacement de l’extrémité du manche du marteau, tandis qu’une faible oscillation du manche détermine une excursion relativement grande de la membrane.
L’obliquité du tympan par rapport à l’axe du conduit, fait que les ondes sonores les rencontrent sous un angle aigu.
Bonnafont a constaté que chez un grand nombre d’artistes lyriques et de musiciens, le tympan était très peu incliné mais presque vertical. La direction obliqüe et très inclinée de cette membrane, dit-il, constitue une disposition vicieuse qui en affaiblissant l’ouïe rend l’oreille très rebelle à certains sons.
Le même auteur a remarqué que les perforations qui siègent sur la moité antérieure du tympan sont suivies d’une diminution dans la perception des sons graves ou faibles; les perforations postérieures diminueraient, au contraire, la perception des notes aiguës ; cette appréciation est loin d’être démontrée, car la clinique se charge de la réfuter.
La membrane de Schrapnell qui diffère essentiellement par sa structure de la membrane du tympan, joue un rôle particulier. Sa minceur, sa flaccidité permettent au manche du
PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE MOYENNE. 57
marteau de se déplacer dans une assez grande étendue, ce qu’il ne pourrait faire si cette membrane était épaisse, rigide. C’est une sorte de soufflet qui se relâche ou se tend, suivant la position que prend le levier représenté par le manche du marteau.
Chaîne des osselets. — Les mouvements du tympan provoquent des déplacements de la chaîne des osselets.
Politzer a démontré le premier que les osselets sont mis en vibration d’amplitude notable, comme masses totales, par les ondes sonores qui atteignent la membrane tympanique.
11 s’est servi, pour le démontrer, du dispositif suivant : sur une préparation fraîche, de temporal, dont on a enlevé le toit de la caisse et la paroi labyrinthique, il fixe à chacun des osselets des fils de verre très fin de 10 à 12 centimètres de long, à la pointe desquels on a collé des barbules de plume. Les vibrations sont inscrites par les barbules sur un cylindre qui se déplace et qui est recouvert d’un papier noirci.
11 a constaté que les sons simples produisent une ligne d’onde régulière; avec les sons combinés on obtient une ligne ondulée, mais avec des lignes droites qui reviennent à intervalles réguliers, par suite de l’interférence des ondes ; le fait est très visible surtout quand on fait parler des tuyaux d’orgue dont l’une des notes est l’octave de l’autre.
Buck de New-York a employé une méthode dérivée de celle de Lissajoux. 11 fixe sur les osselets des corpuscules amylacés que l’on examine avec un microscope pourvu d’un micromètre. A l’état de repos ces corpuscules 'se présentent sous forme d’un point blanchâtre immobile. Dès que l’on produit un son, amené dans le conduit auditif, la chaîne des osselets vibre et on mesure alors avec le micromètre la longueur do la ligne que parcourt chacun de ces corpuscules. 11 a constaté que l’amplitude des oscillations du marteau est le double de celle de l’enclume et le quadruple de celle de l’étrier.
C’est assez dire que le déplacement de ce dernier osselet est bien minime.
Par la compression alternant avec la raréfaction de 1 air du conduit auditif externe, le déplacement de l’étrier n’est, d’après Helmoltz, que de 1/14 à 1/19 de millimètre. Et encore
58 ANATOMIE DE L’OREILLE
il s’agit là de manœuvres violentes qui impriment à la chaîne de fortes oscillations. Aussi, dans les vibrations purement sonoi-es et de faible intensité, ce déplacement est incomparablement moins prononcé et échappe à toute appréciation.
Si l’amplitude des oscillations va en diminuant du marteau à l’étrier, elle gagne en intensité, en énergie.
La disposition de la chaîne des osselets est telle que le tympan peut être repoussé en dehors sans entraîner avec lui tous les osselets ; le manche seul qui lui adhère le suit dans son excursion.
La propulsion en dedans du tympan ne dépasse pas un dixième de millimètre (Helnoltz, Gellé).
On peut très bien suivre les excursions du tympan et du manche, en se servant du spéculum de Siegle avec lequel on peut alternativement comprimer ou raréfier l’air du conduit auditif; parfois on peut constater que le tympan est attiré au dehors dans les parties qui sont au devant du manche, tandis que celui-ci est immobile, retenu par des adhérences.
La tension de la membrane du tympan est modifiée par l’action des muscles des osselets qui sont de véritables muscles de l’accommodation.
La contraction du muscle interne du marteau qui se fixe un peu au-dessous de la courte apophyse de cet os porte le manche en dedans.
La contraction du muscle de l’étrier imprime à la base de cet osselet un mouvement de bascule qui a pour effet de relever sa partie antérieure, tandis que son bord postérieur sert de pivot ; on peut comparer ce mouvement à celui du pied, quand on bat la mesure.
Ce mouvement de l’étrier repousse les têtes de l’enclume et du marteau en bas, en dedans et en avant, tandis que le manche est repoussé en dehors, ce qui relâche le tympan.
Ces deux muscles ont donc une action opposée ; le tenseur augmente la concavité du tympan, tandis que le muscle de l’étrier la diminue. Ce sont donc des muscles antagonistes, analogues comme fonction aux extenseurs et aux fléchisseurs d’un membre.
Nous avons vu que le muscle interne du marteau ou ten-
PHYSIOLOGIE DE L'OREILLE MOYENNE. bO
seur était innervé par la branche motrice du trijumeau, comme l’a démontré Politzer.
Cette communauté d’innervation avec les muscles masticateurs explique pourquoi la contraction énergique de ceux-ci s’accompagne d’une contraction du tenseur (Fich) qui se traduit par un léger claquement. Certaines personnes ont la faculté de produire à volonté la contraction du tenseur ; nous citerons Bérard, Muller, Wollaston.
Le muscle de l’étrier est innervé par le facial qui le côtoie. liUcœ a observé qu’en contractant fortement l’orbiculairedes paupières il y a contraction du muscle de l’étrier et propulsion en dehors du tympan, ainsi que le prouve le manomètre auriculaire.
Je dois vous signaler l’opinion de Bonnafond qui diffère notablement de ce que je viens de vous exposer.
Pour Bonnafond la tension exercée sur le tympan par le muscle interne du marteau ne serait pas générale mais partielle. Il fait remarquer que le tympan ne saurait être tendu également sur toute sa surface, à moins que la traction n’ait lieu dans une direction perpendiculaire à son axe. Or, ce n’est pas le cas, car le manche du marteau tiré en dedans et en avant tend la moitié postérieure et relâche la moitié antérieure.
La contraction du muscle de l’étrier tirant en arrière et. en dehors la tête de cet osselet et la longue apophyse de l’enclume, la tête de ce dernier est poussée en avant avec la tête du marteau; le manche, suivant un mouvement contraire, est donc tiré en dedans et en arrière, et tend la moitié antérieure du tympan, tandis que la moitié postérieure est relâchée.
Pour Bonnafond le muscle interne du marteau et le muscle de l’étrier seraient donc tous les deux des tenseurs, le premier de la moitié postérieure, le second de la moitié antérieure du tympan. La tension de la totalité du tympan exigerait la contraction synergique des deux muscles.
Conséquent avec sa théorie, il admet que des sons différents de hauteur font vibrer des portions différentes du tympan ; les sons graves exigeraient la tension de la moitié antérieure, et les sons aigus la tension de la moitié posté-
ANATOMIE DE L’OREILLE
rieiire. La plupart des auteurs admettent, au contraire, que le muscle de l’étrier modère l’enfoncement de la base de l’étrier dans la fenêtre ovale et empêche ainsi Un ébranlement trop considérable du labyrinthe.
Ce qui le prouve, c’est que son défaut d’action, dans la paralysie faciale, est accompagné de ce qu’on appelle l’ouïe douloureuse (Landouzy).
La délicatesse du mécanisme de l’oreille moyenne explique la fréquence de ses troubles fonctionnels dus à l’épaississement de la muqueuse de la caisse, aux raideurs articulaires ou ankylosés, aux brides conjonctives ou aux adhérences, etc.
l’olitzer a fait une étude expérimenlale du plus grand intérêt (Arch, fur Ohr 1871) dont voici les conclusions :
1" Les notes d’un harmonium étaient conduites par un tube à la. membrane du tympan d’une préparation anatomique de l’oreille ; il en résulta que ; pour une même intensité des notes agissant sur la membrane, l’intensité des vibrations des osselets est moindre pour les notes basses que pour les notes élevées qui dépassent le registre moyen ; pour des notes très élevées, l’intensité des vibrations diminue de nouveau.
2“ Si l’on prononce des mots dans le conduit auditif par un tube acoustique, les osselets présentent autant d’ébranlements que le mot a de syllabes. La plus grande excursion de l’ébranlement correspond à la voyelle de la syllabe.
5“ Si l’on surcharge certaines parties de la membrane du tympan par une boulette de cire ou une petite baguette, l’intensité des vibrations des osselets ne diminue qu’à un faible degré ; mais si l’on place celte charge sur le marteau ou sur un autre osselet, si, par conséquent, on crée un obstacle analogue à celui qui résulte de l’exsudât et des adhésions dans les maladies de l’oreille moyenne, l’excursion vibratoire est fortement diminuée.
4“ Si, pendant que les osselets sont ainsi chargés, on fait agir sur la membrane tympanique des notes basses et des notes élevées, on observe une vibration relativement plus forte pour les notes élevées que pour les notes basses.
De même, les ébranlements provoqués par la prononciation
PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE MOYENNE
des mots dans le tube sont notablement moindres que pour les notes musicales.
Ces résultats concordent avec ceux que l’on observe en clinique. Des modifications du tympan, telles que cicatrices, dépôts calcaires, perforations, altèrent moins la faculté auditive que des produits pathologiques (adhésions, ankylosés) qui gênent la vibration des osselets. On trouve aussi qu’en pareil cas, les notes élevées sont généralement mieux entendues que les notes basses et que la perception du langage est plus altérée que l’audition des notes musicales.
5“ Si l’on détruit artificiellement la membra’ne, les vibrations du marteau deviennent plus faibles; mais en mettant la plaque de caoutchouc d’un tympan artificiel en contact avec le manche du marteau, les vibrations reviennent plus fortes.
'■ On voit que les données expérimentales corroborent les faits fournis par la clinique : les lésions du tympan ou des osselets entraînent d’abord la surdité pour les sons bas qui ne déterminent pas‘des ébranlements aussi étendus de la chaîne des osselets que les sons de tonalité moyenne ou élevée.
L’absence du marteau et de l’enclume est-elle suivie d’une surdité complète? La clinique répond par la. négative. On observe des cas, en effet, où le tympan est détruit dans la plus grande partie de son étendue, où le manche et l’enclume ont été éliminés par la suppuration, et où l’audition n’est pas complètement abolie, même pour la parole.
Les troubles fonctionnels les plus graves surviennent quand l’étrier est adhérent par sa base ou ses branches aux parois de la fosse ovale, qu’il s’agisse d’une ankylosé osseuse ou de brides conjonctives qui diminuent ou suppriment sa mobilité. Si vous vous rappelez que l’amplitude de ses mouvements ne dépasse pas un 15' de millimètre, vous ne serez pas surpris que la moindre lésion siégeant à son niveau est capable de l’immobiliser.
De ce fait que l’existence des osselets n’est pas indispensable à l’audition, certains auteurs ont conclu que les vibrations aériennes passaient par le tympan secondaire qui ferme la fenêtre ronde, et que les osselets ne jouaient qu’un rôle secondaire.
ANATOMIE DE I/OREILLE
En supposant qu’il faille réfuter pareille théorie, il suffirai!, comme l’a fait Brooke, de rappeler que la transmission des sons par l’air et les solides ne se fait pas avec la même rapidité. La vitesse de propagation du son par l’air est de ZiO mètres en moyenne par seconde, et par les solides 10 à 15 fois plus grande, de sorte qu’un même son arriverait d’abord à l’oreille interne par la voie solide des osselets et un certain temps après par la fenêtre ronde; le même son serait perçu deux fois.
Sans invoquer cet argument de physique, la clinique plaide victorieusement contre cette théorie.
Il n’est point douteux que les sons se transmettent par la chaîne des osselets et que le tympan secondaire ne participe point à l’état normal à cette transmission.
La forme coudée que présente la chaîne conduit aussi bien le son que si elle était rectiligne, ainsi que l’a prouvé Toynbee,et elle a cet avantage précieux, par la décomposition des mouvements, de s’opposer à une poussée trop brusque ou trop violente de l’étrier dans la fenêtre ovale.
Quand on projette un courant de liquide avec trop de force, ou on comprime l’air dans le conduit auditif sous une certaine pression, ou, si on repousse avec le stylet le manche du marteau ou la tête de l’étrier mise à nu, on provoque un vertige plus ou moins intense ; cela indique, quelle que soit la nature des lésions observées dans le reste de la caisse, que l’étrier est mobile.
C’est un signe sur lequel M. Gellé a attiré l’attention et qui permet de diagnostiquer l’état fonctionnel de cet osselet : il l’appelle épreuve des pressions centripètes.
Pendant que l’étrier est ainsi repoussé dans la fenêtre ovale, le diapason appliqué sur le crâne n’est plus perçu par le sujet ou l’est moins qu’à l’état normal.
Si on ausculte l’oreille avec le tube otoscopique pendant que l’on pratique la douche d’air, on perçoit à l’état normal un bruit de décollement suivi d’un claquement dû au redressement du tympan.
A l’état pathologique, le bruit perçu peut être sec ou humide, suivant que la trompe et la caisse contiennent ou non un exsudât humide ; nous y reviendrons à la séméiologie.
