SEMEIOLOGIE DES ÉCOULEMENTS D'OREILLE. 12.T

indices évidents et non équivoques de l’otorrhée actuelle.

11 ne faut donc pas attacher une importance capitale aux dénégations du sujet, quand elles sont en contradiction avec le résultat de votre examen. Ou bien le liquide sécrété est en trop petite quantité pour couler dans le pavillon et souiller l’oreiller, ou bien il s’agit d’individus peu soigneux, peu attentifs, qui regardent comme normal ou sans importance un suintement plus ou moins abondant survenu sans phénomènes de réaction.

Donc, un écoulement d’orgille, au point de vue subjectif, peut passer inaperçu.

Quand on le constate, il faut se demander d’où il provient.

Son point de départ peut être le conduit auditif externe, ou son voisinage, le tympan ou l’oreille moyenne.

Sans doute, cette division est un peu schématique, bien qu’elle soit exacte dans la plupart des cas, car le pus peut provenir de plusieurs sources à la fois, comme cela se présente dans les otites moyennes aiguës qui ont enflammé secondairement le tympan, le conduit auditif, la région mastoïdienne; il s’agit alors de rechercher le foyer initial, puis les sources secondaires de cet écoulement.

La sécrétion pathologique peut présenter des caractères variés; il peut être séreux, muqueux, muco-purulent, purulent ou sanieux.

Le liquide séreux est de couleur citrine, limpide, peu irritant; if contient quelques globules blancs et des cellules épithéliales altérées.

L’écoulement muqueux est constitué par des masses colloïdes, se tirant en fds, comme du blanc d’œuf non cuit ; il est incolore ou légèrement jaunâtre; comme le précédent, il contient des globules de pus, des cellules épithéliales gonflées infiltrées, mais en petit nombre.

Quand il est muco-purulent, le liquide contient en plus grande quantité des éléments globulaires, tout en étant visqueux.

L’écoulement purulent est blanc ou blanc jaunâtre, limpide quand il est un peu séreux, ou épais, crémeux, quand il est franchement purulent ; il est constitué par des globulesde pus, des cellufes épithéliales.

AMATOMIE DE L’OREILLE.

Le liquide sanieux est séreux ou purulent avec des globules sanguins en assez grande quantité qui lui donnent une teinte rosée.

Ôn a observé quelque» cas de pus bleu (Zaufal, Martha) ; cette coloration était due à la présence du bacille pyocyanique, dont la réaction est caractéristique.

Ces distinctions dans la nature du liquide ne sont pas toujours très nettes; chaque variété n’est pas le propre d'une affection spéciale; dans le cours d’une affection la nature du liquide change avec le degré et la période où on l’observe.

Voyons maintenant quel peut être le point de départ de l’écoulement.

Le conduit auditif externe peut sécréter un liquide de nature variable suivant le genre d’affection dont il est le siège; séreux dans l’eczéma aigu, purulent dans l’otite externe généralisée, la furonculose, les abcès, l’eczéma chronique; je vous ai déjà parlé de ces différentes affections à propos de la séméiologie du conduit auditif, je n’y reviendrai pas.

11 peut arriver que le pus vienne sourdre par le conduit auditif alors que le siège de la poche purulente est dans le voisinage; ce cas s’observe dans les parotidites suppurèes, les adénites rétro-auriculaires, les abcès sous-périostiques de la région mastoïdienne, la mastoïdite.

En interrogeant le malade, vous apprendrez qu’avant l’apparition de l’écoulement, il y a eu tuméfaction des régions voisines, et ce n’est qu’après un laps de temps variable qu’est apparu le pus dans le conduit auditif externe; d’ailleurs, en pressant sur la région primitivement malade vous pouvez voir sourdre le pus par l’orifice qui s’est formé spontanément dans le conduit auditif.

Il faut faire exception pour la mastoïdite qui est consécutive à une otite moyenne aiguë : dans ce cas, il y a eu otorrhée moyenne depuis plusieurs semaines ou mois avant que le pus se soit fait jour par le conduit auditif, en détruisant, par carie, la lame osseuse qui le sépare de ce canal. Dans tous les cas où il y a lésion osseuse, le pus, peut être grumeleux et contenir des parcelles osseuses, ce dont

SÉMÉIOLOGIE DES ÉCODLEMERTS D’OREILLE. 127

on s’assure en écrasant une goutte de liquide entre les doigts.

Dans la plupart de ces cas, la tuméfaction des parois du conduit auditif, en s’opposant à l’introduction du spéculum, ne permet pas d'examiner le tympan dans sa totalité; et cependant il n’est pas rare de voir le conduit auditif, le tympan et l’oreille moyenne atteints simultanément; car une otite moyenne intense est fréquemment suivie d’otite externe, soit par extension du processus inflammatoire par la voie périostaie, soit par inoculation des éléments infectieux du pus dans les canaux excréteurs des glandes : d’où acné, abcès glandulaires.

En présence de pareille lésion, il faudra pratiquer, un lavage antiseptique rigoureux du conduit auditif et, après la diminution du goiiflemeet, essayer d’introduire un spéculum d’assez petit diamètre pour qu’il puisse pénétrer sans causer de vive douleur.

S’il n’y a pas d’otite externe, toute difficulté de technique disparaît et l’on peut sans hésitation examiner le tympan.

Le tympan peut être le point de départ d’un écoulement séreux, purulent ou sanguinolent. Dans le premier cas, on a affaire à une ou plusieurs vésicules comme il en survient dans l’herpès ou myringite bulleuse ; dans le second, il s’agit d’un abcès intratympanique, d’une myringite chronique; enfin l’écoulement sanguin peut être dû à la rupture d’une phlyctène hémorrhagique ou d’une plaie du tympan. ■

Comment s’assurer que l’écoulement provient du tympan et rien que de lui ?

En dehors des anamnestiques et des signes objectifs, on prend en grande considération le fait que, quand le tympan est seul atteint, les troubles de l’audition, quelle que soit la violence des symptômes, sont bien moins marqués que lorsque l’oreille moyenne est lésée; de plus, la quantité de liquide excrété est très faible, quelques gouttes seulement; il ne faut pas attacher une grande importance à ce dernier fait qui se rencontre aussi dans l’otite moyenne, pas plus, qu’à la fétidité du pus qui peut s’observer aussi bien dans la myringite que dans l’otite.

Du reste, l’épreuve de l’audition, la douche d’air, l’absence de perforation, confirmeront le diagnostic.

La plupart des écoulements d’oreille proviennent de la caisse et se compliquent, on peut dire presque toujours, de myringite et quelquefois d’otite externe.

Tout écoulement de cette région suppose forcément une perforation du tympan, qu’il faudra rechercher par les moyens indiqués précédemment.

La nature du liquide est, je ne dirai pas pathognomonique, mais assez spéciale pour chaque forme d’otite.

Dans l’otite moyenne catarrhale, vous trouverez un liquide séreux ou muqueux qui ne deviendra purulent que sous l’influence d’une inflammation plus aiguë ou d’un traitement mal institué, comme une paracentèse sans antisepsie.

On observe encore un liquide muqueux à la fin des otites moyennes purulentes; il est alors d’un pronostic favorable.

Voici un exemple qui se présente fréquemment ; on pratique chez un malade atteint d’otite moyenne aiguë une paracentèse qui donne issue à la sécrétion accumulée dans lu caisse ; l’amélioration est rapide, la guérison prochaine, lorsqu’il survient une recrudescence de douleurs, arrêt complet de la .sécrétion, augmentation de la surdité ; à l’examen on trouve le segment infer. du tympan repoussé en dehors par l’exsudât; une nouvelle paracentèse, suivie de l’aspiration, fait sortir un liquide visqueux, consistant ou muco-purulent ; dés lors les accidents cessent et la guérison survient quelques jours après.

Laissez-moi vous faire remarquer en passant qu’avec l’aspiration des liquides par le conduit auditif externe, on peut attirer au dehors de gros bouchons muqueux qui certainement n’auraient pu franchir le petit orifice créé par la paracentèse; l’aspiration est, sans contredit, beaucoup plus efficace que la douche d’air, et surtout facile et inoffensive quand elle est pratiquée avec précaution (1).

Dans l’otite moyenne purulente le liquide est naturellement purulent, mais là encore il y a des nuances qu’il est bon de connaitre.

Blanc, crémeux, franchement phlegmoneux dans les cas

1. A. Courtade. — Bulletin et Mémoires delà Société d’otologie et de iaryn gotogie de Paris, 1893.

SÉMÉIOLOGIE DES ÉCODLEMESTS D’OREILLE. 129

récents, le pus devient fluide, mal lié, dans les cas chroniques, compliqués de carie; ce n'est là qu’une règle générale, qui comporte des exceptions.

Quand la sécrétion est très peu abondante, le pus se concentre, se dessèche et forme dans les recoins de la caisse un magma analogue au fromage blanc ; dans d’autres cas, il devient grumeleux quand des parcelles de ces masses sont éliminées avec le liquide.

Le cholestéatome est le résultat de l’accumulation de pus desséché et de la desquamation des cellules épithéliales de la muqueuse.

Le pus est sanieux, quelle qu’en soit la provenance, quand il existe des bourgeons charnus, des polypes ou des tumeurs malignes ulcérées qui fournissent quelques gouttes de sang, mêlées au pus. En dehors de cette circonstance, la sécrétion peut être sanieuse au début des otites moyennes suivies de perforation ; le premier liquide qui s’écoule est séro-sanguinolent et ne devient purulent qu’après deux ou trois jours.

J’élimine, pour le moment, les hémorrhagies abondantes résultant de l’ulcération d’un gros vaisseau ; nous les étudierons plus tard.

La question de l’otorrhée soulève encore une autre question de la plus grande importance : celle de la durée.

Pourquoi certains écoulements présentent-ils, malgré un traitement rationnel etméthodique, une ténacité désespérante? C’est un des problèmes les plus courants de la pratique otologique.

La persistance de l’écoulement peut tenir à ides causes locales que l’on peut subdiviser en directes ou éloignées et à l’état général. >

Les causes locales concernent l’état pathologique de la caisse. On peut y ranger : les granulations, les polypes, la carie ou ostéite des osselets ou de la paroi, l’accumulation de pûscaséeuxet l’impossibilité d’atteindre par les moyens ordinaires le foyer purulent.

Les granulations et polypes de la caisse, faciles à constater quand existe une large perforation du tympan, sont assez souvent symptomatiques d’une carie osseuse ; après leur ablation et nettoyage, on peut, avec le stylet, explorer la région ; si,

ANATOMIE DE L’OREILLE

malgré une exploration minutieuse, on ne trouve aucun point où l’os esta nu, l’exérèse des polypes suffira souvent à amener la guérison de l’otorrhée.

Si, au contraire, il existe quelque part de la carie, l’écoulement persistera tant que le séquestre ne sera pas éliminé spontanément ou par votre intervention ; le traitement médical n’aura d’autre effet que de diminuer ou de suspendre pour un certain temps la sécrétion purulente.

Quand le pus est en petite quantité ou que la perforation ne lui donne pas une issue facile, il se concrèle en masses, que les injections sont quelquefois impuissantes à détacher; du reste, il arrive souvent que ces amas caséeux siègent dans des régions difficiles à atteindre, comme la coupole, l’antrum, le sinus tympanicus, la paroi inférieure de la caisse ou même l’apophyse mastoïde; les injections ordinaires n’y arrivent pas et il faut l’intervention du médecin pour enlever ces foyers infectieux.

Les suppurations dans la région de la membrane de Schrapnell sont rebelles pour ces mêmes raisons ; perforation étroite, cavité assez large, fermée, dans laquelle les injections n’arrivent pas, stagnation du pus, coexistence fréquente de carie de la marge tympanique, de la coupole, des osselets, polypes,etc.,toutes ces causes donnent aux suppurations de cette région une allure spéciale et nécessitent assez souvent une intervention chirurgicale.

Les causes générales n’ont pas moins d’influence sur la persistance des suppurations que les causes locales; Wilde incrimine la syphilis dans un 1/20 des cas d’otorrhée; la tuberculose donne naissance à des otorrhées interminables qui suivent les fluctuations de l’état général, à moins qu’il n’y ait des tubercules dans la caisse; la scrofule joue aussi un rôle fâcheux dans la marche des affections suppurantes de l’oreille; il en est de même de l’albuminurie et du diabète. La modification de l’état général qu’entraînent les fièvres éruptives expliquent dans une certaine mesure la gravité des otites qui surviennent au cours ou au déclin de la scarlatine, la fièvre typhoïde, la variole, la rougeole, la diphthérie.

Si l’examen ne révèle aucune cause locale ou générale pouvant expliquer la persistance de l’otorrhée, il faut recher-

SÉMÉIOLOGIE DES ÉCOULEMENTS D’OUEII.LE. 151

cher l’état du pharynx, et là vous trouverez, le plus souvent, la cause de ces otites invétérées ou à répétition; les lésions les plus communes sont la pharyngite chronique, l’hypertrophie des amygdales et surtout les végétations adénoïdes qui sont d’une fréquence extrême et dont l’action funeste sur les oreilles est incontestable.

Le traitement s'adressera, à la fois, à la lésion auriculaire etàl’affection pharyngée. L’ablation des végétations adénoïdes suffit souvent pour guérir en quelques jours une otite suppuré qui persistait depuis des mois entiers.

11 est d’autres affections, comme la rhinite chronique, l’angine de Tornwaldt, qui exercent une action fâcheuse sur la marche des otites; mais elles sont rares, en comparaison des précédentes.

11 semble presque puéril de discuter si l’on doit ou non arrêter l’écoulement; cependant c’est une question de pratique qui vous sera quelquefois posée.

Vous entendrez fréquemment dire, dans un ceitain milieu, qu’un écoulement d’oreille est un exutoire naturel, auquel il faut bien se garder de toucher; c’est même, ajoutent quelques-uns, un brevet de santé.

Pareille énormité, acceptée comme une vérité indiscutable, peut s’expliquer de la façon suivante : un écoulement d’oreille dure depuis des mois et des années; spontanément ou à la suite du traitement, la perforation par laquelle la sécrétion s’échappait, se cicatrise et alors apparaissent des symptômes plus ou moins graves, mais dans tous les cas fâcheux ; augmentation de la surdité, douleurs s’irradiant aux tempes, à la nuque, fièvre, etc., en un mot tous les symptômes de la rétention du pus. Les malades constatent que la recrudescence des symptômes coïncide avec un arrêt de la sécrétion et, de là à conclure que l’otorrhée ne doit pas être guérie, il n’y a qu’un pas qui est bien vite franchi.

Dans ce cas, il faut rétablir l’écoulement en pratiquant une large paracentèse suivie de l’aspiration du pus ; aussitôt tous les accidents disparaissent. "

En chirurgie générale, quand une poche purulente ne peut être enlevée ou modifiée dans sa structure, de façon à pouvoir espérer une réunion immédiate de ses parois, on intro-

ANATOMIE DE L'ODEIIXE.

duit un drain pour faciliter la sortie du pus et on le maintient en place tant qu’il y a une sécrétion ; il en est de même dans l’otite siippurée, où le drain naturel est représenté par la perforation du tympan et le conduit auditif. Que ce tube à drainage vienne à se fermer et on assistera aux accidents de rétention.

Il faut donc, tout d’abord, s’adresser à la poche purulente, qui est la caisse, en modifier les parois pour qu’elles ne sécrètent plus de pus, et alors le malade ne verra pas survenir les accidents qu’il attribue, à tort, à l’arrêt de l’écoulement.

Il est une autre raison qui explique le préjugé qui règne dans le public. Politzer l’explique ainsi : pendant la sécrétion la muqueuse des osselets est imbibée, congestionnée et, par conséquent, molle, flexible; quand il n’y a plus de sécrétion, cette muqueuse devient sclérosée, sèche et plus dure, de sorte que la mobilité des osselets est diminuée par la rétraction des osselets ; d’où augmentation de la surdité pendant l’arrêt de l’écoulement.

Môme dans ce cas où la suppuration est presque un mal utile, il est bon d’intervenir pour l’arrêter et de combattre les raideurs articulaires par les moyens appropriés.

Fétidité du pus. — L’écoulement purulent peut présenter une fétidité persistante et des plus incommodes, due à la décomposition des liquides dans les anfractuosités de la caisse.

Je ne pourrais dire si, dans certains cas, la fétidité ne tient pas à une sécrétion particulière, à la présence de microbes spéciaux ; mais, dans la plupart des cas, l’odeur tient à un nettoyage insuffisant, à un balayage incomplet des sécrétions qui stagnent et se décomposent. Généralement la fétidité survient quand le pus est sécrété en petite quantité ; les écoulements copieux, obligeant les.malades à faire des injections fréquentes et régulières, sont rarement fétides.

Ce caractère n’a donc point de valeur séméiologique déterminée.

Microbes du pus, — Lé pus de l’otite moyenne devait

SEWÉIOLOGIE DE L’OTORRIIAGIE. ISS '‘'

forcément contenir des microbes, car cotte cavité est entourée de foyers à microbes ; d’une part, le nez et le pharynx, " qui sont des réceptacles à micro-organismes ; d’autre part, le conduit auditif et le cérumen, où l’on en a compté une dizaine d’espèces.

Dans une étude récente, M. Martha, sur 50 malades, a trouvé 27 fois des staphylocoques, 18 fois des streptocoques, 2 fois le bacille pyocyanique et un grand nombre de microbes saprogènes.

Jusqu’à présent, la découverte des microbes dans le pus des otites a été toute théorique et n’a point amené de modifications sensibles dans le traitement, car on employait les antiseptiques bien avant que la présence des micro-orga- ' 7 nismes fût prouvée. 11 n’en saurait d’ailleurs être autrement, puisqu’il n’est pas démontré que les antiseptiques les plus puissants in vitro, sont ceux qui donnent les meilleurs résultats dans la pratique; dans l’application, on ne tient pas assez de compte de la réaction des tissus, de leurs modifications vitales qui constituent, à mon sens, la cause la plus puissante de destruction ou de repullulation des microbes. ’■

SÉMÉIOLOGIE DE L’OTORRHAGIE

Je n’ai pas seulement en vue d’étudier, sous ce titre, l’écoulement de sang pur et en quantité notable, mais encore les cas où la sérosité, le pus sont teints en rouge, si faiblement que ce soit.

Les sécrétions pathologiques de l’oreille sont d’ordinaire muqueuses, séreuses ou purulentes ; aussi la couleur sanieuse ou rouge indiquera toujours une rupture vasculaire d’importance variable, dont il est nécessaire de connaître la cause et le point de départ.

Le siège de l’écoulement sanguin peut être le pavillon, le conduit auditif, le tympan ou la caisse et son voisinage. '

Je serai bref sur le pavillon, que l'on peut explorer facilement, ce qui permet de déterminer si l’on a afl'aire à une plaie, une tumeur vasculaire ou maligne, l’othématome, etc.

Le conduit auditif peut être le point de départ de l’otor-

134 ANATOMIE DE L’OREILLE

rhagie. La cause peut être le traumatisme direct ou indirect ou une altération pathologique de ses parois.

Le traumatisme direct est rare ; cependant on observe quelquefois des excoriations légères dues à l’introduction répétée d’un çorps rugueux pour se gratter le conduit.

Nous avons observé une de ces plaies, placée sur la paroi postérieure et tout près du tympan.

A l’exanaen, on constate l’existence de croùtelles brunâtres produites par la dessiccation de quelques gouttes de sang; d ailleurs les explications du malade confirment nos présomptions.

Parmi les causes traumatiques d’hémorrhagie du conduit auditif externe, il en est une, que je n’ai vue signalée nulle part, tant elle doit être rare : c’est la rupture par effort. En* voici l’observation : a Un sommelier de 44 ans, après avoir soulevé avec ses mains un tonneau pesant environ 250 kilogrammes, le maintient dans cette position avec sa tête, pendant qu’on posait des cales; tout à coup il éprouve une sensation de craquement dans l’oreille droite, suivie d’un écoulement de sang; l’hémorrhagie persista, malgré les moyens employés, de 5 heures du soir jusqu’au lendemain à -10 heures du matin, où le malade vint consulter. Sur la paroi inférieure de la portion cartilagineuse, on constate 1 existence d une plaie longitudinale, de 4 à 5 millimètres détendue par laquelle le sang suinte goutte à goutte, mais sans interruption; en dehors de cette lésion on n’observe absolument rien d’anormal ni dans le méat ni sur la membrane du tympan, ni dans les régions voisines; je fis un tamponnement méthodique avec la gaze iodoformée qui mit fin à l’hémorrhagie, qui avait duré 17 heures. »

On a encore observé l’exsudation du sang en dehors de ' toute plaie, cliez des individus nerveux (Baratoux, Luc) ; ces cas ressemblent, quant à la pathogénie, aux sueurs de sang que l’on rencontre parfois chez les névropathes.

Les causes les plus fréquentes de l’otorrhagie provenant du conduit auditif sont les néoplasies qui s’y développent : granulations, polypes, tumeurs malignes.

Il est des granulations ou des polypes qui saignent facilement, sous 1 influence soit d’une injection un peu trop

SÉMÉIOLOGIE DE L'OTORRIIAGIE. 135

forte, soit d’une exploration avec le stylet ou même spontanément à la suite d’une poussée congestive.

Là sécrétion est alors légèrement teintée de rouge de temps en temps, mais il y a rarement une hémorrhagie notable ; presque tous les malades porteurs de polypes accusent cette sécrétion teintée de sang.

Un des caractères de l’épithélioraa du conduit, c’est une sécrétion sanieuse qui survient en dehors de toute irritation, et cela par ulcération spontanée du néoplasme; de plus, le pus est quelquefois fétide, malgré les injections pratiquées par les malades.

Je n’insisterai pas davantage sur le diagnostic de ces diverses lésions qui ont été étudiées précédemment.

L’hémorrhagie tympanique peut être traumatique ou pathologique.

Les traumatismes de la membrane du tympan ne sont pas rares; ils résultent soit de l’action d’un corps vulnérant, soit de l’augmentatien de pression de l’air contenu dans le conduit auditif ou la caisse (soufflet sur l’oreille, cloches à plongeur, douche d’air trop violente, bruit intense des pièces à feu, etc.), soit d’une déchirure par fracture du crâne ou du conduit auditif externe.

Une chute ou un coup sur le menton peuvent produire un enfoncement de la paroi antérieure du conduit et une déchirure des parties molles qui peut atteindre le tympan : d’où hémorrhagie assez abondante.

L’examen, fait avec beaucoup de ménagements, permettra de reconnaître l’origine de -l’hémorrhagie, mais il ne sera pas toujours possible de s’assurer si le tympan est déchiré ou non. Les fractures longitudinales du rocher déterminent souvent une plaie de la membrane par laquelle s’échappe le sang épanché dans la caisse.

Les plaies du tympan par compression de l’air siègent habituellement sur le segment inférieur et ont une direction rayonnée. Les bords ecchymotiques peuvent masquer la perforation ; si l’on ne recourt pas à l’auscultation pendant la douche d’air, une plaie de petite étendue, peut passer inaperçue.

Une plaie du tympan ne tarde pas à se cicratriser, pourvu

que des soins malentendus ne s’y opposent pas; mais si elle est infectée, elle peut être suivie d’otite moyenne suppurée qui empêche la cicatrisation et qui donne à la blessure de la membrane les caractères d’une perforation pathologique; à cette période, il est impossible de distinguer une plaie accidentelle d’une perforation. En médecine légale, on est quelquefois appelé à se prononcer sur l’origine d’une plaie du tympan; au début, les caractères objectifs de la perforation permettent de faire le diagnostic de l’origine traümatique; mais, plus tard, s’il y a de l’otorrhée, les symptômes objectifs ne suffisent pas; et ce n’est que par une étude minutieuse des antécédents et de la marche de l’affection qu’on peut acquérir des présomptions, mais non la certitude.

J’ai signalé dernièrement l’existence de phlyctènes hémorrhagiques sur le tympan, dont la rupture peut amener l’écoulement de quelques gouttes de sang; je n’y reviendrai pas.

La caisse du tympan est le plus souvent le point de départ des hémorrhagies bénignes et toujours celui des otorrhagies mortelles.

S’il n’existe aucune lésion du conduit auditif, l’examen de la caisse à ti'avers la perforation du tympan, souvent obstruée par des polypes, permet de reconnaître l’existence des tumeurs charnues : granulations, poly'pes, tumeurs, etc.

Ce n’est qu’à l’occasion d’une poussée congestive du côté de l’oreille, de l’irritation de ces tumeurs par le stylet explorateur, qu’il survient une otorrhagie appréciable ; en temps ordinaire la sécrétion est seulement rosée par intermittence. Je ne ferai que rappeler la sécrétion séro-sanguinolente qui apparaît le premier jour de la perforation du tympan, dans le cours de l’otite moyenne aiguë.

Exceptionnellement, il survient des hémorrhagies complémentaires dont voici un exemple : Une femme de 30 ans voit ses règles arrêtées brusquement à la suite d’émotions très violentes ; quelques jours après surdité complète, absolue accompagnée de vertiges, bourdonnements, etc. ; tous ces symptômes disparaissent après l’expulsion de caillots sanguins par les conduits auditifs externes.

Jusqu’à présent, toutes les affections que nous avons passées en revue ne donnent lieu qu’à une hémorrhagie sans

SÉMÉIOLOGIE DE L’OTIIOlîRACilE. 157

gravité; il en est autrernent de celles qui nous restent à signaler; elles sont occasionnées par l'ulcération des gros troncs vasculaires qui avoisinent la caisse.

Vous vous' souvenez que le coude de la carotide n’est séparé de la caisse que par une cloison osseuse très mince, traversée par des filets nerveux et des artérioles.

Le contact du pus pendant des mois et des années détermine la carie du canal carotidien, ulcère le sinus qui entoure la carotide avant d’atteindre l’artère elle-même.

On observe alors une hémorrhagie brusque, assez abondante, qui précède de quelques heures ou quelques jours l’hémorrhagie mortelle; le sang sort à flots du conduit auditif, repousse le tampon qu’on lui oppose et, s’il n’y arrive pas, s’ouvre une voie par la trompé d’Eustache.

Rutilant, il sort à jets saccadés, comme les pulsations d’une artère ; il s’arrête quand on pratique la compression de la carotide primitive, pour reparaître dès qu’oii cesse la compression.

La quantité de sang perdue est variable; elle est parfois assez abondante pour entraîner la mort immédiate; dans d’autres cas, l’hémorrhagie se suspend mais reparaît quelques heures ou quelques jours après, dans des conditions analogues, jusqu’à ce que la mort s’ensuive.

La ligature même de la carotide primitive n’a pu sauver les malades, mais seulement éloigner l’échéance fatale de quelques semaines et, dans certains cas, de quelques mois.

En somme, les malades atteints d’ulcération de la carotide ont tous succombé, quel que soit le traitement institué; les uns, et ce sont les plus nombreux, par l’abondance de l’hémorrhagie, d’autres, par épuisement ou phtisie pulmonaire (Broca).

Le diagnostic sera facile à faire étant donnés les caractères de l’otorrhagie.

On a observé l’ulcération de l’artère méningée moyenne (Ward, Transact. of the pathol. Soc., 1846), qui est très rare.

Les hémorrhagies provenant du sinus latéral ou du sinus péri-carotidien se distinguent des hémorrhagies précédentes artérielles par divers caractères : couleur rouge foncé du

sang, écoulement en nappe et non en jet systolique; la compression de la carotide n’arrête pas l’écoulement sanguin.