IL — SYMPTOMES PHYSICO-MÉCANIQUES OU EXPÉRIMENTAUX

Cette classe comprend les symptômes provoqués par le médecin, à l’aide d'instruments ou de manœuvres spéciales et qui sont indispensables au diagnostic de bien des maladies d’oreille.

Telle épreuve peut être purement subjective, comme l’audition du diapason placé près de l’oreille; le malade seul peut accuser une sensation due à l’excitation du nerf acoustique. Telle autre épreuve, comme la douche d’air par la méthode de Valsalva ou de Politzer ou le cathétérisme, est à la fois objective et subjective: subjective par la sensation qu’éprouve le malade quand l’air pénètre dans la caisse, et objective par les modifications imprimées à la membrane du tympan et appréciables à l’examen direct, à l’auscultation, au manomètre.

Cette classe participe donc, par ce double caractère, aux deux autres classes de signes, dont les uns sont purement subjectifs et les autres objectifs.

Il faut remarquer que les symptômes subjectifs sont assez souvent sujets à caution; cela tient à des causes nombreuses : inintelligence du malade, idée préconçue sur sa maladie qui le porte à donner des renseignements erronés, difficulté de saisir les nuances dans le ton et la force des vibrations sonores, impossibilité d’apprécier exactement le moment où le son cesse d’être perçu, inapplication de plusieurs de ces procédés sur les enfants ou les individus atteints de surdité grave, etc.

On voit par cette énumération qu’il y a de réelles difficultés à obtenir des données exactes, précises.

Aussi on ne devra s’attacher qu’à des différences très apprécialiles qui peuvent exister entre l’état normal et l’état

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASON. 159

pathologique ; il faudra contrôler les résultats d’une méthode par ceux des autres méthodes; à cette condition, vous pourrez obtenir des renseignements suffisamment exacts pour guider votre diagnostic sur la nature et le siège des lésions.

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASON

Cet instrument est un des plus indispensables à l’auriste ; c’est pour lui ce qu’est le stéthoscope pour ausculter les vaisseaux.

Le diapason formé d’une tige d’acier courbée en ü ne donne qu’une note qui est invariable pour le même instrument; on le met en vibration en frappant l’une de ses branches sur un corps résistant non métallique, ou en écartant brusquement ses. branches avec un cylindre de métal dont le diamètre est supérieur à la distance qui sépare les deux branches du diapason.

Conta a fait remarquer que la force du choc n’influe pas sur l’amplitude des vibrations, quand elle atteint un certain minimum; dès que ce degré est atteint, en frappant plus fort le diapason, il ne vibre pas plus longtemps et l’intensité du son.n’augmente pas; on peut donc, avec un peu d’habitude, donner au son la même durée et la même force et obtenir des résultats comparables dans plusieurs examens successifs.

Un diapason à note basse émet un son complexe que l’on a analysé ; on trouve d’abord un son fondamental qui correspond à la note fournie par l’instrument et les harmoniques de ce son; une oreille un peu exercée saisit très bien des différences.

Les diapasons à note élevée fournissent aussi des harmoniques qui sont négligeables, en raison de leur peu d’intensité et de leur hauteur dans l’échelle musicale.

PoUtzer a constaté que l’on atténuait les harmoniques en fixant à chaque branche du diapason un étau en laiton, maintenu solidement par une vis.

Suivant que les étaux sont fixés plus ou moins près de l’extrémité des branches du diapason, le son est baissé d’un

•40 ANATOMllî DE L OREILLE.

OU plusieurs tons, de sorte qu’un même diapason peut parcourir une octave (Kônig).

Hartmann tait remarquer que, malgré les étaux, il est des diapasons dont les harmoniques sont très appréciables à 1 oreille; de plus, celte adjonction a pour effet de diminuer considérablement l’amplitude des vibrations.

Avant de faire aux malades l’application d’un diapason, il est indispensable de faire certaines études préliminaires sur les sujets à audition normale :

1° Il faut noter à quelle distance de l’oreille on commence à percevoir le son du diapason, vibrant au maximum;

2° Pendant combien de temps une oreille normale perçoit le son d’un instrument placé fout près de l’oreille et dans l axe du conduit auditif; car si on le place en arrière ou en avant du conduit, la durée de la perception est diminuée très sensiblement.

On répète plusieurs fois chaque épreuve sur un même sujet et on prend la moyenne des résultats; on expérimente ainsi sur plusieurs individus à audition normale, de sorte que l’on a un repère sérieux pour établir si l’audition sur tel malade est altérée ou normale.

II faut aussi tenir compte du milieu dans lequel on expérimente, car les bruits extérieurs peuvent couvrir le son du diapason ou, en tout cas, restreignent la durée de la perception.

La surdité n’est pas toujours égale à elle-même ; tel individu perçoit bien les sons aigus et mal les sons graves ou vice versa; tel autre entend bien les sons graves et aigus, moins bien les sons de hauteur moyenne, ou ne perçoit pas du tout certaines notes; en un mot, les formes de surdité sont nombreuses et, pour les saisir, il faut avoir en sa possession des instruments, qui permettent de parcourir récbelle musicale, sinon dans toute sa longueur, au moins dans les octaves les plus usuelles : d’où la nécessité d’avoir une série de diapasons donnant des notes de plus en plus élevées.

Au point de vue pratique, il ne faut pas oublier que le sourd réclame surtout de pouvoir entendre le langage; or, l’intonation normale de la voix humaine s’étend chez les hommes du mi^ au la^; on peut admettre, d’une façon géné-

SEMEIOI OGIE DU DIAPASON.

raie, que les basses parlent en mi^, les barytons en fa^ ët les ténors en sol ou Za,.

La voix de femme appartient quelquefois à la troisième octave ; elle est, par conséquent, mieux entendue par les malades qui ont la surdité des notes basses.

C’est donc la surdité pour les notes de ces deux octaves que l’on devra rechercher, mesurer, parce que c’est la plus gênante pour la vie usuelle.

Chaque praticien compose la série de ses diapasons comme il l’entend; à cet égard, il n’y a pas de règle, d’uniformité.

Comment, avec les diapasons, peut-on mesurer l’acuité auditive? 11 existe plusieurs procédés que l’on peut employer successivement :

1" On tient à distance de l’oreille un diapason vibrant au maximum, et on le rapproche jusqu’à ce qu’il soit entendu; mais comme le son s’éteint progressivement, on répète l’épreuve en plaçant tout d’abord l’instrument à la distance où le sujet avait commencé à le percevoir dans la première expérience, puis on note la distance qui sépare l’oreille du diapason.

Supposons qu’un diapason soit perçu à une distance de 20 centimètres par une oreille normale ; s’il ne l’est qu’à 5 centimètres pour le sourd, on traduira le résultat par la Iraction ou

2“ On tient le diapason en vibration tout près de l’oreille sourde et on note le nombre de secondes pendant lequel il est entendu; si l’oreille normale le perçoit par exemple pendant 60 secondes, et le sourd seulement pendant 20 secondes, là fraction traduira le degré de surdité pour le diapason donné. On essaye ainsi plusieurs diapasons de tonalité différente pour reconnaître la sensibilité du nerf auditif, à l’égard des notes éloignées les unes des autres dans l’échelle musicale.

Lucæ conseille d’approcher de son oreille le diapason, dès que celui-ci n’est plus entendu par le malade, et de noterpendant combien de secondes encore le médecin le perçoit. Ce complément d’expérience est inutile, si on a mesuré une fois pour toutes le temps pendant lequel une oreille nor-

ANATOMIE DE L’OREILLE

male doit entendre le diapason place tout près du pavillon-

3“ On peut encore employer la méthode suivante, qui est rapide et objective. Les embouts de l’otoscope sont introduits, Fun dans l’oreille sourde, l’autre dans votre propre oreille ; le diapason vibrant est déposé sans pression sur le milieu du tube,- et vous notez pendant combien de temps vous continuez à percevoir le son, après que le malade a indiqué qu’il ne l’entendait plus ; on peut ainsi contrôler soi-même la durée de la perception possible du diapason; l’inégalité 'de durée dépendant de la variation de la force du choc est négligeable, puisque le rapport ne traduit que l’audition du sourd comparée avec celle d’une oreille normale.

Voici un exemple emprunté à la clinique ;

Or. gauche ; D la^ perçu 30" par malade 10" de plus par médecin. DuU — 10" — 5" —

Or. droite : D laj — 2S" — 15" —

Duti — 10" 5"

Tels sont les procédés que l’on peut employer pour étudier l’état fonctionnel de l’oreille avec les diapasons.

Hartmann reconnaît quatre types principaux, basés sur la façon dont se comporte l’oreille à l’égard des diapasons à notes différentes ;

Type I. — H y a diminution dans la durée de perception aérienne a peu près égale pour toutes les notes. On l’observe dans les affections de l’oreille moyenne et de l’oreille interne; dans cette dernière, la perception par les os, comme nous le verrons plus loin, est mauvaise.

Type II. — Perception aérienne mauvaise pour les sons graves, assez bonne ou normale pour les notes élevées. On observe ce type dans l’otite scléreuse, ou dans l’otite moyenne suppurée qui a produit des adhérences, des ankylosés des osselets, particulièrement de la base de l’étrier.

Type III. —- Bonne audition pour les notes graves, mauvaise pour les sons aigus. Ce type s’observe dans certaines maladies du labyrinthe; il est particulier à la maladie dite des chaudronniers qui vivent constamment dans up milieu à bruits intenses et aigus; il en résulte une atrophie ou la

SÉMÉIOLOGIE JDÜ DIAPASON. 145

dégénérescence des fibres du premier tour du limaçon ; cette atîection n’est pas particulière aux chaudronniers, car elle atteint tous les individus que leur profession oblige à percevoir continuellement des sons intenses : artilleurs, mécaniciens, riveurs, etc.

Type IV. — Ce type comprend les cas qui ne peuvent rentrer dans les types précédents, à cause de l’irrégularité de l’audition. Il est des cas où l’audition est bonne pour les notes moyennes, et mauvaise pour les sons aigus et graves ou vice versa. Dans d’autres cas, il n’y a surdité que pour une ou plusieurs notes, ou bien la note est perçue avec une tonalfté différente de celle qu’elle présente; par exemple, une note est entendue un demi-ton ou un ton au-dessous de sa valeur. Ces nuances ne sont d’ailleurs appréciables que pour les oreilles musicales. Les lésions de l’appareil de transmission ou du labyrinthe peuvent donner lieu à ces anomalies de perception.

Hartmann ajoute que l’on peut poser avec certitude le diagnostic d’affection labyrinthique, toutes les fois qu’il y a des lacunes dans la perception de l’échelle des notes.

La question de savoir si la surdité est, dans certains cas, due à une lésion de l’oreille moyenne ou de l’oreille interne, ou des deux à la fois dans des proportions inégales, constitue un des problèmes les plus difficiles qu’ait à résoudre l’auriste.

Les moyens de diagnostic sont nombreux, ce qui prouve qu’aucun d’eux n’a une exactitude suffisante; cependant on peut arriver à une précision relative en employant plusieurs procédés successivement qui se contrôlent mutuellement.

Nous allons passer en revue les épreuves de Weber, Rinne, Ring, Gellé et les résultats obtenus par les manœuvres de Valsalva, et de Toynbee.

Épreuve de Weber. — E.-H. Weber a constaté que le diapason appliqué sur la ligne médiane du crâne était également bien entendu des deux oreilles à l’état normal; si, pendant qu’il vibre encore, on ferme légèrement avec le doigt l’un des conduits auditifs, cette oreille entend mieux le dia-

ANATOMIE DE L’OREILLE

pason que l’autre; de médiane la sensation est devenue latérale.

Cette exagération de l’audition a été expliquée par Mach; il l'attribue à l’impossibilité où sont les ondes sonores de s'écouler au dehors, après avoir fait vibrer les osselets et le labyrinthe. 11 résulte des expériences de Politzer que le renfoncement du son est dû : 1“ à la plus grande résonnance du conduit auditif externe et à la réflexion des ondes sonores transmises par les os de la tête à l’air du méat, vers la membrane du tympan et les osselets ; 2“ à une modification de la tension de la membrane tympanique et des osselets; 3“ à l’empêchement de la sortie de l'oreille des ondes sonores transmises par les os de la tête au labyrinthe et à la caisse du tympan.

Telle est la donnée expérimentale qui est le point de départ de ce qu’on appelle l’épreuve de Weber. 11 faut ajouter immédiatement qu’elle est impraticable chez les enfants en bas âge et les vieillards : chez les premiers parce qu’ils ne peuvent se rendre compte d’une différence d’intensité du son, chez les seconds parce qu’à partir de 60 ans environ l'audition par les os du crâne peut manquer complètement; dans certains cas, elle persiste chez des individus de plus de 75 ans.

Voici comment on procède pour faire cette épreuve : on frappe le diapason sur un corps dur pour le faire vibrer et on l’applique immédiatement sur le milieu du crâne. On demande alors au malade de quel côté le son est plus fort; il peut faire tiiois réponses : il n’y a pas de prédominance en faveur d’un côté, ou bien c’est l’oreille malade ou c’est l’oreille saine qui entend le mieux.

Il y a une cause d’erreur attachée à tous les modes d’exploration subjectifs : c’est que la réponse est subordonnée à l’intelligence du malade, sans que le médecin puisse contrôler son dire ; beaucoup de malades répondront d’abord qu’ils entendent mieux de l’oreille saine parce qu’ils sont convaincus que l’oreille malade percevant mal les sons aériens doit forcément mal entendre les sons crâniens; il faut alors engager le patient à observer si c’est réellement l’oreille saine qui entend mieux ; et bien souvent il dit que c’est

SÉMÉIOLOGIE Dü DIAPASON. ‘ 145

l’oreilk malade, après quelques instants d’attention. Il faut donc insister, sans cependant provoquer la réponse, pour être bien certain du résultat de l’épreuve.

Si la différence d intensité du son est trop peu marquée pour qu elle soit saisissable, on applique le diapason sur la racine du nez ou sur le milieu de la lèvre supérieure, du menton ou les incisives supérieures; quelquefois la différence devient plus marquée et on l’accentue encore en introduisant les extrémités de l’otoscope dans chacun des conduits auditifs du malade.

On peut admettre comme règle générale que le son du diapason appliqué sur le, crâne est mieux entendu du côté malade que du côté sain, ou si les deux oreilles sont atteintes, du côté le plus affecté, dans toutes les affections du conduit auditif ou de la caisse, en un mot dans toutes les affections où il y a un obstacle à la transmission du son au labyrinthe.

Dans les obstructions du conduit auditif par des bouchons cérumineux, les rétrécissements cicatriciels de ce conduit, les inflammations aiguës ou chroniques de la caisse, l’obstruction de la trompe d Eustache avec enfoncement du tympan, il y aura renfoncement du son du côté malade.

A cette règle, il y a des exceptions individuelles dont il est impossible de déterminer exactement la cause.

11 peut se présenter des cas complexes que l’épreuve de Weber ne permettrait pas de diagnostiquer à elle seule ; je suppose qu’un individu soit atteint d’otite moyenne aiguë ou clu’onique compliquée d’une légère altération labyrinthique; le renfoncement du son que produit la lésion de l’oreillè moyenne est abolie par la diminution résultant de la lésion du labyrinthe; dès lors, il n’y a pas de différence dans la sensation acoustique entre les deux oreilles, bien que l’une soit gravement atteinte.

Quoi qu’il en soit, l’audition plus forte du côté sain permet de soupçonner une affection du labyrinthe passagère ou durable de l’oreille malade; on peut l’observer à la suite de violents ébranlements par coups, chute sur la tête, méningite épidémique et notamment dans la syphilis auriculaire dont elle constitue un bon signe de probabilité, etc.

On peut rétablir la différence dans l’audition du diapason to

d46 ANATOMIE DE L’OREILLE. V 1

appliqué sur la tête en fermant l’oreille normale avec le ' doigt; il peut y avoir alors prédominance de ce côté.

Quand l’affection qui avait latéralisé le son est guérie, l’audition médiane se rétablit; ainsi un enfoncement du tympan par obstruction de la trompe produit une audition meilleure du diapason resté du côté du malade ; dès que les douches d’air ont replacé le tympan dans sa position normale, la sensation auditive, de latérale, devient médiane.

L’épreuve de Weber ne mesure pas l’acuité auditive, mais permet seulement de localiser le processus morbide; la preuve en est que dans certains cas de vertige de Ménière le sujet peut encore entendre la montre ou la voix à une certaine distance, alors que l’audition pour le diapason vertex est abolie pour le côté atteint.

On peut donc tirer un grand parti de ce mode d’examen en se rappelant toutefois qu’il n’est pas toujours très rigoureux et qu’il présente des exceptions.

Épreuve de Rinne. — Cette épreuve est basée sur ce fait que le diapason appliqué sur le crâne est perçu moins longtemps que si on le place tout près de l’oreille; en effet, si, dès que le diapason vertex cesse d’être entendu, on le place tout près de l’oreille, on l’entend de nouveau pendant' quelques secondes.

Rinne a montré que dans la surdité, si l’oreille malade se comporte comme l’oreille normale, il n’y a pas de lésion de l’appareil de transmission, mais une affection de labyrinthe ; si, au contraire, le diapason, quand il a cessé d’être perçu par les os, ne l’est pas encore par la voie aérienne, il s’agit d’une lésion du conduit auditif ou de la caisse.

Telle est la règle dans toute sa simplicité; malheureusement elle présente aussi des exceptions. Politzer a vu de nombreux cas où l’oreille moyenne, avec ou sans perforations du tympan, était évidemment malade et où cependant le diapason continuait d’être entendu, près de l’oreille, alors qu’il ne l’était plus sur le crâne, ce qui infirme la règle de Rinne; par contre, il a observé des cas où les symptômes indiquaient nettement un', maladie du labyrinthe et où cependant le diapason placé près de l’oreille n’était

SÉMÉIOLOGIE DG DIAPASON. I47

pas entendu, après la cessation de la perception crânienne.

Lucæ appelle résultat positif ce qui se passe à l’état normal (audition aérienne plus longue que l’audition crânienne) et résultat négatif le cas opposé. 11 est d’avis de n’appliquer 1 épreuve de llinne que dans les cas où la voix est perçue à 1 mètre au maximum; elle peut alors donner des indication précises.

On observe des cas où, chez le môme malade, la perception osseuse dure plus longtemps que la perception aérienne pour les sons aigus et donne un résultat contraire pour les sons graves; pour éviter de fausses indications, il faut donc répéter l’expérience avec des diapasons de tonalité différente.

C’est une épreuve assez délicate à interpréter et .à résultat parfois incertain.

Épreuve de Gellé ou des pressions centripètes. — Lorsque la chaîne des osselets et le tympan sont parfaitement mobiles, la compression de l’air dans le conduit auditif a pour effet de refouler la membrane tympanique en dedans, qui repousse la chaîne dans le même sens et, en fin de compte, d’augmenter la pression labyrinthique. Si la pression est uiî peu trop forte il peut en résulter du vertige, des bourdonnements; pendant que cette pression anormale existe, l’audition aérienne et osseuse diminue très sensiblement.

Luçæ, le premier, produisait cette pression avec la pulpe du doigt enfoncée dans le conduit auditif.

Gellé se sert d’un ballon de caoutchouc relié à l’otoscope ou au tube du spéculum de Siègle, avec lequel il comprime l’air dans le conduit auditif.

Toutes les fois qu’il y a compression de l’air dans le con-. ,duit, il y a diminution de la perception osseuse, à l’état normal ; si la compression est trop forte, il peut y avoir extinction du son et vertige, bourdonnements.

Supposez que le tympan soit très rigide ou que la base de l’étrier soit adhérente à la fenêtre ovale et par conséquent immobilisée, il ne se produira pas d’augmentation dans la pression labyrinthique; l’audition osseuse ne sera donc pas modifiée pendant la manœuvre.

Politzer objecte que l’enfoncement du tympan s’accompagne

148 ANATOMIE DE L’ODEILLE.

de pression sur la fenêtre ronde; que, même l’étrier étant immobilisé, la pression labyrinthique peut être augmentée dans cette expérience, en suivant la voie de la fenêtre ronde ; que, de plus, il y a tension anormale de la membrane du tympan; par conséquent, cette épreuve n’a pas, d’a|Drès lui, la valeur diagnostique que lui attribue Gellé.

Ces objections sont plus théoriques que cliniques. Politzer fait jouer un rôle capital à l’enfoncement de la membrane de la fenêtre ronde, sous l’influence de la compression de l’air dans le conduit auditif.

D’abord rien ne prouve qu’il y ait compression de l’air dans la caisse, il n’y a point d’expérience qui le démontre; il est très admissible que l’air ainsi comprimé puisse vaincre l’accolement des parois tubaires et s’échapper dans le pharynx.

Quant au rôle de la membrane de la fenêtre ronde, nous ne connaissons pas encore sa physiologie d’une façon assez exacte pour être sûr que, dans l’épreuve de Gellé, la diminution de l’audition crânienne est sous sa dépendance exclusive ou qu’elle en est le facteur principal.

L’anatomie pathologique de cette région de la caisse est encore assez mal connue; dans les cas où l’on a signalé des lésions de cette fenêtre il y avait aussi des altérations sur les autres points de la caisse ou du labyrinthe, de sorte que nous ignorons quelle est sa part dans la production de la surdité.

A ces objections théoriques, nous préférons des arguments cliniques. Politzer assure que dans la plupart des affections de l’oreille moyenne, sans surdité grave, le son du diapason est affaibli par la compression de l’air du conduit auditif. Mais comme le terme d’affection de l’oreille moyenne n’implique pas une immobilisation des osselets, il n’y a pas de raison pour que l’épreuve de Gellé ne soit pas applicable et donne dès résultats erronés.

Malgré les arguments de Politzer, Bezold, et le septicisme d’Hartmann, je crois que cette épreuve, bien qu’elle ne soit pas plus infaillible que les autres, donne de bons résultats.

Si le résultat est positif, on peut en dédpire que la chaîne, y compris l’étrier, est mobile; si elle est négative, elle dé-

SÉMÉIOLOGIE DU BIAPASON. 149

montre seulement qu’il y a immobilité, adhérence sur un point du parcours de cette chaîne des osselets, sans que ce soit forcément la hase de l’étrier.

Épreuve de Bing. — Lorsque le diapason vibrant est appliqué sur le crâne et cesse d’être entendu, si on ferme légèrement le conduit auditif avec le doigt, le son repaiviît pendant un temps plus ou*moins long; on se met dans les mêmes conditions que si le méat était obturé par un bouchon cérumineux par exemple: telle est. l’épreuve d’Albert Bing.

Voici comment on pratique l’épreuve ■: un diapason est mis en contact avec la ligne médiane du crâne ou avec l’apophyse mastoïde du côté malade; dès que le son est éteint, on bouche avec le doigt le conduit auditif; aussitôt le son apparaît parce qu’on empêche la sortie des ondes sonores.

La diminution ou l’absence de perception secondaire indique un obstacle dans l’appareil de transmission, surtout si la perception crânienne est normale et prolongée.

Delstanche, qui a expérimenté cette épreuve une centaine de fois,®ne l’a trouvée en défaut que trois fois.

Comme les précédentes, cette épreuve ne donne que des indications sur le siège probable des lésions, mais ne permet pas d’affirmer avec certitude l’intégrité du nerf acoustique.

Avant de faire l’application aux malades, il faut d’abord expérimenter votre diapason sur des oreilles saines pour connaître la durée des perceptions primaire et secondaire.

L’essai d’un diapason la^ m’a donné les résultats suivants :

Perception osseuse primaire.20 secondes de durée.

— — secondaire. ... 15 à 20 secondes de plus.

11 est un'point de pratique capital et qui n'est pas signalé; c’est que la durée de la perception osseuse est influencée par le degré de pression de l’instrument sur le crâne ; un diapason appliqué simplement sur le crâne est perçu pendant !20 secondes, mais si vous le pressez fortement il est entendu 5 à 8 secondes de plus, ce qui représente un quart à un tiers de la durée totale. Cet exemple nous montre la nécessité de presser le, diapason sur le crâne et non pas de l’appliquer négligemment comme on le fait souvent; vous aurez ainsi des résultats comparables dans tous les cas.

ANATOMIE DE L’OREILLE

ÉPREUVE DE l’addition PENDANT l’exPÉRIENCE DE TOYKBEE ET DE VALSALVA.

Si on pratique un mouvement de déglutition les narines fermées, l’air contenu dans la caisse est aspiré; il se produit ainsi un vide relatif qui détermine l’enfoncement du tympan et la projection en dedans du manChe du marteau, et, comme symptômes subjectifs, une sensation de plénitude, un étourdissement léger qui ne disparaissent qu’après un nouveau mouvement de déglutition les narines libres.

Le diapason étant placé tout près du pavillon, le malade fait un mouvement de déglutition le nez fermé; aussitôt la perception diminue très sensiblement sans jamais disparaître complètement; au deuxième mouvement de déglutition, les narines ouvertes, il y a brusquement audition meilleure pendant quelques instants.

Ces variations dans l’intensité du son se font sentir aussi bien pour l’audition aérienne que pour l’audition osseuse à l’état normal. •

Quelles doivent être les conditions physiologiques pour que l’épreuve soit positive?

Il faut : 1“ que la trompe d’Eustache s’ouvre au mouvement de déglutition; 2“ que les osselets et particulièrement la base de l’étrier soient mobiles, sans quoi il n’y aurait pas accroissement de la pression labyrinthique; l’épaississeinent et la rigidité du tympan produit le même résultat que l’ankylose des osselets; 3“ que le nerf acoustique ait conservé assez de sensibilité pour percevoir les sons aériens.

Si donc le son n’est pas modifié pendant l’expérience de Toynbee, c’est qu’il y a une lésion fonctionnelle de l’un de ces trois organes.

La trompe peut ne pas s’ouvrir pendant la déglutition, parce que le nez n’est pas hermétiquement fermé, ou que le malade ne fait pas un mouvement de déglutition suffisamment énergique en avalant un peu rie salive, ou à vide, ou qu’il y a obstruction de la trompe ou rétrécissement. On s’assure de la perméabilité de la trompe avec la douche d’air et l’auscultation.

SÉMÉIOLOGIE Dü DIAPASON. 151

Les affections de la trompe étant éliminées, si le résultat est négatif, c’est qu’il y a lésion des osselets ou du labyrinthe.

On recherche l’acuité auditive avec le diapason, la montre, la voix; s’il n’y a point de perception ou si la surdité est très prononcée, l’épreuve est impraticable.

II ne reste donc plus que les altérations des osselets : si le son n’est pas modifié pendant l’expérience de Toynbee on en peut conclure que la chaîne est rigide en l’un de ses points : articulations, brides, hase de l’étrier.

Ce que je viens de dire de l’épreuve en employant l’expérience de Toynbee qui détermine la raréfaction de l’air dans la caisse, s’applique exactement à l’expérience de Valsalva qui produit la compression de l’air.

A propos de cette dernière manœuvre je tiens à vous faire remarquer un fait intéressant : dès qu’on cesse de pousser l’air dans la caisse, l’équilibre se rétablit spontanément, tandis que, dans l'expérience de Toynbee, on est obligé de faire un mouvement de déglutition, le nez ouvert, pour produire ce résultat; cela prouve donc, comme je Tai dit précédemment, que l’air comprimé dans la caisse s’échappe par la trompe d’Eustache.

Vous voyez que cette épreuve dont on ne parle pas, sauf Celle, peut fournir de précieuses indications si elle est pratiquée sur un malade intelligent, capable de saisir les nuances dans l’intensité du son; elle fournit des renseignements sur la perméabilité de la trompe d’Eustache, la mobilité des osselets et la sensibilité du labyrinthe à l’égard des excès de pression.

Malgré sa facilité d’exécution, elle est inapplicable chez les enfants en bas âge, quand il y a une perforation du tympan et chez les individus dont l’intelligence ne permet pas de comprendre ce que l’on demande d’eux.

Elle ne donne encore aucun résultat probant, quand la perception aérienne ou osseuse est très fortement diminuée, au point que le son du diapason est à peine perçu; dans ces cas on peut se servir d’instruments a vibrations plus puissantes.

Le diapason sert encore à d’autres recherches physiologiques, d’ordre secondaire, qu’il est bon de connaître.

DU DIAPASON' POUR DIAGNOSTIQUER LA PERMÉARILITÉ DES TROMPES d’eUSTACIIE.

Politzer utilise le diapason pour s’assurer du fonctionnement de la trompe d’Eustache. Voici comment : pendant que le diapason, placé devant les narines, vibre, le malade fait un mouvement de déglutilion; l’ouverture de la trompe qui en résulte, produit un renforcement dans l’audition du diapason parce que les ondes sonores pénètrent dans la caisse par le canal tubaire.

Voici les conclusions de l’auteur {Ann. des mal. de l'oreille, 1892) :

1“ Dans les cas d’affections unilatérales de l’oreille moyenne avec obstruction de la trompe d’Eustache, le diapason uL^ est plus fortement perçu par l’oreille normale ;

2“ Dans les cas d’affections unilatérales de l’oreille moyenne dans lesquels la trompe d’Eustache n’est pas obstruée, les vibrations du diapason sont, dans la plupart des cas, perçues plus fortement par l’oreille malade ;

5" Dans les affections labyrinthiques unilatérales, dans lesquelles l’examen objectif etl’ensemble des autres symptômes ne laissent aucun doute sur la nature de l’affection, le diapason est seulement perçu dans l’oreille saine, tant à l’état de repos que pendant la déglutition.

Cette expérience, exacte en théorie, ne laisse pas que d’être très incertaine dans la pratique, car le renforcement du son n’existe que pendant une seconde et bien des malades ne peuvent déterminer si l’audition est meilleure ou non du côté malade pendant la déglutition.

Qu’est-il besoin d’ailleurs de recourir à une exploration si délicate et si incertaine dans ses résultats, alors que nous avons à notre disposition la douche d’air dont nous pouvons apprécier le passage dans la caisse, soit par l’auscultation, soit par l’examen direct du tympan; cette dernière méthode est rapide, sûre et objective, tandis que la première est laissée à l’appréciation du malade, ce que l’on .doit toujours éviter, quand on peut faire autrement.

SÉMÉIOLOGIE DD DIAPASON.

SYKERGIES FONCTIONNELLES BINAURICÜLAIRES. -ACCOMMODATION ,

(GELLÉ).

Lorsqu’on fait -vibrer le diapason près d’une oreille, si on ferme le conduit auditif opposé avec le doigt, ou si l’on comprime l’air dans le méat avec la poire à insufflation, le son diminue d’intensité. C’est, d’après Gellé, la preuve de la synergie fonctionnelle des deux oreilles dans l’accommodation par l’audition binauriculaire.

A l’état pathologique, cette synergie est augmentée ou diminuée, ou normale; cette dernière condition est d’un lion pronostic.

Diapason sur le tube otoscopique. — Le diapason appliqué sur le milieu d’un otoscope dont les extrémités sont introduites dans l’oreille du malade et dans celle du médecin est nettement perçu; si on presse légèrement l’instrument sur le tube, mais sans l’écraser, le son est renforcé ou reparaît s’il n’était plus perçu.

On peut de celte manière apprécier si le malade saisit de légères dilîérences dans l’intensité du son.

Gellé emmanche le diapason à l’extrémité d’un tube de caoutchouc de 50 centimètres dont l’autre embout est introduit dans l’oreille malade. Il a constaté que, si le tympan est trop excavé, ramolli', si l’appareil conducteur est trop mobile en dedans, la pression du tube éteint brusquement le son au lieu de le renforcer.

EMI'LOI DE LA MONTRE, DE l’aCODMÈTRE ET AUTRES INSTRUMENTS.

La montre peut servir, non à mesurer l’acuité auditive, mais à apprécier l’état de l’audition pour ce genre de son.

Les montres ne donnent pas toutes un son de même hauteur et de même intensité ; le son est moins fort quand il y a longtemps qu’elles n’ont pas été montées; de plus l’audition peut être assez bonne pour le diapason ou la voix est mauvaise pour la montre; toutes ces raisons suffisent pour que les résultats ne soient pas comparables quand ils sont

"15^ ANATOMIE DE L’OREILLE

fournis par des expérimentateurs ou des montres différentes.

Pour se servir d'une montre, il faut avoir préalablement cherché la distance maxima à laquelle le tic-tac est perçu par une série d’oreilles normales et prendre la moyenne.

L’épreuve faite sur le malade doit l’être dans les mêmes conditions de repos, de silence pour que les résultats soient comparables. Tout le monde sait que l’on entend mieux le tic-tac de la montre ou le bruit du balancier d’une pendule, au milieu du silence de la nuit que dans la journée.

On détermine la distance maxima à laquelle le malade entend le bruit de la montre et on la compare à la distance obtenue sur les oreilles normales. Si la montre est entendue à 100 centimètres par une oreille saine et seulement 25 centimètres par l’oreille sourde, la fraction ^ ou \ indiquera l’acuité auditive ; si elle n’est entendue qu’au contact du pavillon, on peut, à l’exemple de Prout et Knapp, l’exprimer par laforrnulejlô c’est-à-dire au contact alors que 100 centimètres représentent la distance normale; si la montre n’est pas perçue, même au contact on le traduit par L’audition crânienne pour la montre peut être nulle alors que le diapason est encore perçu, sauf chez les vieillards : d’où résultats contradictoires.

Il faut se rappeler que, en dehors des cas où la conductibililé osseuse est très amoindrie, elle l’est normalement chez les individus qui atteignent la soixantaine; pour que la montre soit perçue, il faut que la surdité ne soit pas très prononcée; le tic-tac de la montre n’étant pas entendu, il n’en faut pas conclure que la perception crânienne est abolie, car un instrument à son plus intense comme le diapason, l’acoumètre, peut être perçu.

Si donc la montre appliquée sur le crâne est entendue, c’est d’un bon pronostic. Pour faire l’épreuve on l’applique sur les tempes, ou l’apophyse mastoïde, ou entre les dents.

Les affections de l’oreille moyenne n’empêchent que rarement l’audition osseuse de la montre, au moins dans les formes sécrétoriques ; dans la forme scléreuse, au contraire, la montre peut ne pas être entendue, ce qui indique que le labyrinthe participe au processus atrophique, et cela avec

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASON. 155

d’autant plus de probabilité que la surdité, les bourdonnemeirts augmentent.

Dans les affections où l’audition crânienne, après avoir disparu, reparaît sous l’influence du traitement, il y a lieu de porter un diagnostic favorable. Si, au contraire, l’audition osseuse diminue rapidement, c’est que le labyrinthe est atteint gravement et le pronostic fâcheux.

Dans les otites moyennes aiguës, il arrive parfois que la perception crânienne disparaît, soit parce que le labyrinthe participe à l’inflammation, soit parce que les fenêtres sont encombrées par l’exsudât ; si, sous l’influence du traitement l’audition osseuse revient, il y a tout lieu d’espérer que la guérison aura lieu avec retour, sinon complet, du moins satisfaisant de l’audition.

Dans les cas où l’audition aérienne pour la montre, le diapason, la voix est mauvaise et où cependant la perception osseuse est conservée, Politzer admet avec raison qu’il y a des probabilités pour que la cause de la surdité réside dans une lésion de l’oreille moyenne et non du labyrinthe.

Il y a donc intérêt, dans le cours d’une affection de l’oreille, de suivre la marche de l’audition pour la montre, faisant abstraction des épreuves où, incidemment, sans raisons appréciables, la montre est bien moins entendue un jour que l’autre ; car il existe, à cet éprd, une particularité qu’il faut connaître, c’est l’audition intermittente qui peut tenir à une congestion passagère de l’oreille moyenne ou du labyrinthe.

Acoumètres- — Pour pouvoir comparer entre elles les observations des malades atteints de surdité, il faut se servir d’un instrument qui donne un son de même timbre, même son et même intensité ; or, la montre ne peut fournir cet étalon.

On a donc inventé des instruments destinés à remplacer la montre et donnant un son pourvu des mêmes qualités physiques : ce sont les acoumètres.

Acoumètre d’Itard. — L’acoumètre d’itard se compose d’un anneau de laiton, frappé par une bille qui tombe d’une

ANATOMIE DE L’OREItLE.

hauteur déterminée, mesurée par un arc de cercle. Il a l’inconvénient de ne pouvoir servir à l'audition crânieniTe et d’être assez encombrant.

Acoumètre de Politzer. — L’acoumètre de Politzer, très portatif, se compose d'un cylindre d’acier de 28 millimètres de long, fixé par un écrou à une colonne verticale en caoutchouc durci.

Au-dessus se trouve un marteau qui tombe toujours de la même hauteur. Pour l’audition crânienne se trouve une plaque ronde rattachée à la colonne verticale et placée audessus du marteau. Le son produit par cet instrument peut se comparer au tic-tac très fort d’une montre.

Son mode d’emploi est celui que nous avons indiqué pour la montre et le diapason. Quand il n’y a pas de bruits extérieurs, il peut s’entendre à 1.5 mètres.

Acoumètre de Levy. —A la Société allemande d’otologie, Levy a présenté, en 1892, un nouvel acoumètre formé d’une plaque métallique vernie, sur laquelle tombe une goutte d’eau pesant 1 décigramme. On fait varier la hauteur de chute en élevant ou abaissant le récipient qui contient le liquide, de sorte que le son varie d’intensité.

L’oreille étant à 25 centimètres de l’appareil, on note de quelle hauteur doit tomber la goutte pour que le son produit par la plaque soit perçue; cette hauteur est égale à 7 ou 8 centimètres pour l’oreille normale d’adulte.

Tous ces acoumètres et d’autres encore que je ne peux mentionner sont insuffisants pour étudier la surdité sous toutes les formes, car ils ne rendent qu’un son.

L’instrument idéal serait un acoumètre portatif qui permettrait d’étudier l’audition aérienne et osseuse, qui donnerait une échelle de sons étendue, dont on pourrait faire varier l’intensité au gré de l’opérateur et qu’on pourrait iqesurer ; toutes ces qualités ne sont peut-être pas incompatibles, mais sont, en tout cas, difficiles à réaliser.

On a inventé des acoumètres qui fournissent des sons de tonalité dilférente et qui réalisent un de ces desiderata'.

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASOH. . 157

Acoumètre de Kessel. — Cet instrument n’est autre chose qu’une boîte à musique où des languettes métalliques sonores sont mises en vibration par des pointes fixées a un cylindre que l’on fait tourner. 11 fournit les sons de six octaves et il est pourvu d’un indicateur qui donne la hauteur du ton que l’on veut employer.

La transmission aérienne se fait par un tube de caoutchouc qui pénètre dans l’inlérieur de la boîte et l’audition osseuse par une tige métallique terminée par une plaque que l’on place sur l’apophyse mastoïde.

Verges de Kœnig. — Ce sont des tiges d’acier donnant chacune un son déterminé ; on peut ainsi avoir une échelle de sons dont le plus élevé peut fournir 100000 vibrations par seconde.

Blacke a| mis à profit cette longue série de notes en se servant de verges qui donnent 27 000 vibrations jusqu’à 100 000 avec des intervalles de o 000 vibrations. Il admet que le labyrinthe peut, à l’état normal, percevoir des sons que l’oreille moyenne ne peut transmettre en raison de sa structure ; il a établi expérimentalement que l’oreille moyenne ne peut transmettre des sons qui ont plus de 40 000 vibrations a la seconde. 11 cite le cas d’un malade dont le tympan très opaque présentait trois plaques calcaires et qui n’entendait la voix haute qu’à 2 mètres et un son de 35 000 vibrations. Après la perforation du tympan, le malade percevait un son de 100 000 vibrations.

La contraction du tenseur tympanique, l’enfoncement de la membrane augmentent la perception pour les sons très aigus ; le contraire à lieu dans les cas de sclérose, adhérences, dépôts calcaires.

On peut ainsi, avec la méthode de Blacke, étudier l’obstacle, créé parda lésion de l’oreille moyenne, qui s’oppose à la perception des sons élevés et s’assurer de l’état du labyrinthe.

Sifflet de Galton. — Cet instrument peut fournir des sons dont le nombre de vibrations peut aller de 6 000 à 80 000,

138 ANATOMIE DE L'OREILLE. '

mais il a l’inconvenient de ne pouvoir indiquer la note qu’il fournit à un moment donné.

Je crois inutile de vous décrire en détails les instruments compliqués tels que les audiomètres d’Hartmann, de Bell, de Hugues, de Boudet de Paris, de Gaiffe, de Baratoux : instruments délicats, coûteux, et ne donnant qu’une échelle de sons assez limités.

Dans les cas compliqués où il n’existe que des lacunes dans l’audition, analogues aux scotomes de l’œil, on peut se servir du piano dont le son s’éteint assez vite, ou de l’harmonium dont un son déterminé peut être maintenu aussi longtemps qu’on le désire.

Il faut bien savoir d’ailleurs que, dans l’immense majorité des cas, toute cette, instrumentation est inutile et que, à part quelques cas exceptionnels, ce que réclame le malade, c’est de pouvoir entendre aisément la voix htimaine.

Cette épreuve peut cependant être utile pour le diagnostic ; on admet qu’il y a généralement lésion du labyrinthe toutes les fois qu’il y a des lacunes dans l’audition de l’échelle musicale.

Politzer mentionne plusieurs observations empruntées à divers auteurs. Moos a vu un musicien qui fut atteint de surdité subite pour les sons bas, à la suite de la compression de Pair dans les deux oreilles ; Schwartze rapporte un cas de surdité pour les sons élevés chez un musicien, à la suite d’un sifflement de locomotive ; Burnett, un cas de surdité pour les sons au-dessus d’ut chez une dame de 44 ans.

Politzer a observé un maître de chapelle qui n’entendait que les sons bas de l’oreille gauche et-toute la gamme, sauf le si et le fa du registre moyen, de l’oreille droite.

Magnus cite un cas où les notes fa, fa it, sol, sol #, la et si de la troisième octave n’étaient pas entendues et où l’autopsie révéla l’existence d’une ankylosé de l’étrier ; le labyrinthe n ayant pas été examiné au microscope, rien ne prouve que les lacunes de l’audition étaient bien dues à l’ankylose slapédiale.

Vous voyez, par ces quelques observations, qu’il s’agissait de surdités partielles, très limitées, qui auraient passé inaperçues pour la plupart des malades qui viennent se consulter.

AUDITION DE LA VOIX, DU LANGAGE

Si la voix présentait chez tout le monde le même timbre, la même hauteur de ton, si on pouvait toujours émettre un son avec les mêmes caractères physiques, ce serait, à coup sûr, le meilleur acoumètre et le plus utile à consulter.

Mais, au lieu de cela, on trouve les plus grandes diffé- I rences dans le timbre, la hauteur, l’intensité du son, de sorte que tel sourd comprend bien la voix d’un individu et mal celle d’un autre.

Cela dépend encore d’autres circonstances telles que le milieu dans lequel on parle, la rapidité d’émission des syl- ■ labes, la composition des mots que l’on prononce, le timbre de la voix, le défaut de prononciation de l’expérimentateur, etc., de sorte que la voix est l’instrument le moins réglé pour mesurer l’audition et celui cependant que l’on consulte le plus souvent.

Il faut se rappeler que la surdité n’est pas la même pour tous les genres de son ; tel entend bien le diapason qui ne peut comprendre le langage ou vice versa.'Cela tient à ce que la voix est formée d’un son fondamental qui domine et de nombreux harmoniques qui lui donnent le timbre particulier à chacun, tandis que le son du diapason est moins , complexe.

Oscar Wolf a étudié la faculté de perception des différentes lettres et il a trouvé entre elles de très grands écarts. 11 résulte de ses expériences que les lettres suivantes sont entendues aux distances exprimées en mètres : a = 252 mètres ; 0 = 245; e= 231 ; i = 210 ; u = 196; ra et n = 180 ; s = 175; s et ch= 130; f = 67 ; k = 63; t= 63; r = 41 ; b — 18 ; h — 12 mètres.

Il résulte de ce tableau que la perception du langage ou simplement d’un mot dépend de la nature des lettres dont il est formé; plus un mot contient les voyelles a,, e, o, i, mieux il sera perçu à force de voix égale.

Suivant le degré de surdité, on emploiera soit la voix haute, soit la voix chuchotée ou voix basse. A l’état normal, cette dernière peut être entendue à 20 ou 25 mètres quand il

ANATOMIE DE L'OREILLE

n’y a pas de bruits extérieurs. Il y a plusieurs manières de procéder pour éludieb l’état de perception du langage.

Si la surdité est unilatérale ou à des degrés différents pour les deux organes, l’on fait boucher l’un des conduits avec le doigt mouillé; le malade ferme les yeux ou tourne son oreille sourde du côté du médecin. Il est utile que le malade ferme les yeux, car les sourds, surtout ceux dont la cophose remonte au jeune âge, comprennent parfaitement ce que l’on dit au mouvement des lèvres.

A une distance déterminée, on prononce une phrase que le malade devra répéter ; il faut commencer à voix basse, puis élever de plus en plus la voix jusqu’à ce que les mots soient compris et répétés sans erreur.

Pour s’assurer que la parole n’a pas été perçue par l’oreille bouchée avec le doigt, qui est normale ou moins malade, on fait fermer l’oreille à explorer et on répète la même phrase avec une voix de même intensité ; si les mots sont aussi nettement perçus c’est que l’audition se faisait par l’oreille saine; s’il y a une grande différence ou absence de perception, c’est que, l’audition avait lieu par l’oreille en expérience (Dennert).

Bezold énumère les chiffres de 1 à 99 et il se rapproche peu à peu du malade, jusqu’à ce que les nombres de dizaines, assez difficiles à comprendre, soient nettement perçus; pour que la voix ait toujours la môme intonation, il se sert de l’air résidual, c’est-à-dire de l’air conservé dans la poitrine après une expiration ordinaire.

On peut encore, à l’exemple de Gellé, dans les cas de surdité légère, prononcer plusieurs syllabes rapidement ou des mots détachés, de façon que l’audition d’une syllabe ne permette pas de deviner le sens des autres syllabes du mot, qui ne sont pas entendues.

On pourrait encore se servir d’une langue étrangère, ignorée du malade, qui ne répéterait les mots prononcés que s’ils étaient parfaitement entendus.

Wolf, Burckardt-Mérian ont remarqué que les malades privés du marteau et de l’enclume entendaient mieux la voix chuchotée que la voix haute.

Vous voyez la multiplicité des précautions à prendre

AUDITION DE LA. VOIX, DU LANGAGE. ICI

quand on veut s’assurer que l’oreille malade est seule à percevoir la voix; vous ne vous étonnerez pas quand vous saurez que l’oreille normale hermétiquement fermée peut entendre la parole à plusieurs mètres (Dcnnerf, Lucæ).

Au Congrès des otologistes belges, Eemann a fait, l’an dernier, une communication intéressante sur l’acuité auditive pour la voix murmurée; il a constaté qu’entre la zone d’audition, où tous les mots sont compris et la zone où aucun n’est perçu, il y a parfois une zone douteuse où quelques mots, quelques syllabes seuls sont entendus; la conclusion qu’il tire au point de vue du pronostic, c’est que l’existence de cette zone douteuse est d’un pronostic fâcheux ; on la constate surtout dans les cas d’otite moyenne scléreuse avec altération du labyrinthe.

Lorsque la parole n’est pas perçue, même au voisinage de l’oreille, on emploie des instruments qui concentrent, renforcent les ondes sonores qu’ils transmettent au labyrinthe en suivant la voie osseuse ; ce sont : les tubes acoustiques, le dentaphone, la canne acoustique et l’audiphone.

Je passerais sous silence tous ces instruments qui sont, pour ainsi dire, des appareils de prothèse, si l’un d’eux, l’audiphone, n’avait été étudié au point de vue du diagnostic des maladies d’oreilles.

Audiphone. — L’audiphone inventé par Rhodes, de Chicago, est formé d’une plaque de caoutchouc durci ou de carton bien verni de 25 à 30 centimètres de long sur 20 à 25 centimètres de large ; il présente la forme d’un éventail ou d’un rectangle; l’un des petits côtés porte une lame métallique destinée à prendre appui sur les dents ou l’os zygomatique et le côté opposé un manche pour saisir l’inslruraent. Au lieu de l’appliquer simplement sur l’arcade dentaire Gellé le fait saisir entre les dents; il a remarqué' que, de cette façon, les ondes sonores se transmettent plus facilement à l’oreille interne.

Pour s’en servir, on applique contre les dents ou l’on fait saisir entre les incisives l’un des côtés dé l’audiphone pendant que l’opérateur le courbe, de façon que la convexité de la plaque regarde en haut et en avant; on parle à la distance

ASATOMIK DE L’OREILLE, de quelques centimètres au-dessus de la face supérieure de l’instrument ; les vibrations se transmettent de la plaque aux os jusqu’au labyrinthe. 11 n’est pas indifférent de courber plus ou moins la lame de carton; la courbure joue, au contraire, un rôle important, et il est bon de rechercher par tâtonnement le degré qui facilite le plus l’audition.

Gomme toute plaque vibrante, celle-ci doit vibrer à l’unisson des ondes sonores qui viennent la frapper ; c est pour cela que la courbure doit être appropriée à la hauteur du son que l’on veut transmettre; de plus, sa très grande surface lui permet d’absorber, si l’on peut ainsi s’exprimer, une grande quantité de vibrations.

Dans un très intéressant mémoire [Ann. des mal. de l'oreille, 1892) M. Gellé étudie l’audiphone comme moyen de de diagnostic.

Il pose en principe que les sons crâniens n’ébranlent le liquide labyrinthique que par l’intermédiaire de la base de l’étrier et cela, parce que le diapason appliqué sur l’audiphone est moins bien entendu pendant la pression centripète.

Cette expérience prouve simplement que les terminaisons nerveuses du nerf auditif sont moins sensibles quand la pression labyrinthique est exagérée, de même que la sensibilité d’un doigt est émoussée quand on le serre vigoureusement à sa racine, mais cela ne prouve pas que les ondes sonores doivent forcément et toujours ébranler la base de l'étrier avant d’impressionner le labyrinthe.

Gellé admet que quand la parole est entendue distinctement et facilement avec l’audiphone, alors que par toute autre voie rien ne passe, on peut conclure que la platine de l’étrier est libre et que la lésion, cause de la surdité, siège en dehors d’elle, sur le trajet des ondes sonores aériennes.

La conclusion, ajoute-t-il, est logique et simple; le nerf est sain, l’étrier est transmetteur et la lésion siège en dehors du labyrinthe et de la fenêtre.

La première conclusion est admissible ; cependant,' on peut faire remarquer que le nerf auditif peut présenter un certain degré de parésie, coexistant avec des lésions évidentes de l'oreille moyenne, dans des cas où le son audiphonique

AUDITION DE LA VOIX, DU LANGAGE. 165

peut être perçu, car les ondes sonores provenant de l’instrument ont plus d’amplitude que les ondes aériennes.

Une note rendue en pianissimo ou en fortissimo donne le même nombre de vibrations à la seconde, mais chaque vibration présente une amplitude plus ou moins grande, suivant l’intensité du son : or, l’audiphone renforce les vibrations.

Gellé distingue deux formes d’immobilisation de l’étrieri dans l’une, la base de cet osselet est ankylosée, soudée à la fenêtre ovale mais elle continue à vibrer et l’audition audiphonique persiste ; dans l’autre, il y a surcharge par des exsudais plus ou moins organisés qui empêchent toute vibration; aussi la perception avec l’audiphone est-elle abolie.

Pour ma part, je ne vois dans l’épreuve avec l’audiphone qu’une épreuve de- Weber médiate, c’est-à-dire que le diapason, au lieu d’être appliqué sur le crâne, l’est sur une plaque élastique en rapport avec les os de la face. Son unique avantage, et il est précieux, est de pouvoir recueillir les sons de la voix ou de l’instrument qu’on appuie sur l’audiphone; ce qui le prouve, c’est que les dimensions de la plaque ne sont pas indifférentes.

Voici les résultats comparatifs que J’ai obtenus avec un audiphone dont la courbure est maintenue par une corde de boyau fixée à ses deux extrémités : un diapason la^ appliqué sur le crâne est perçu pendant 15 secondes; si on l’appuie fortement on le perçoit pendant 7 à 8 secondes de plus, soit au total 22 à 23 secondes.

Le même diapason appliqué sur l’audiphone serré entre les dents est perçu pendant 20 secondes, durée à peu près équivalente à celle de la perception crânienne.

Si l’audiphone est maintenu courbé par la corde de violon, le son du diapason est perçu pendant 30 secondes, au lieu de 20.

La preuve que l’audiphone n’est qu’un renforçateur du son est donnée par l’expérience suivante : si le diapason est placé assez lom de l’oreille pour que le son ne soit pas entendu par la voie aérienne, le son devient perceptible dès qu’on pose le pied de l’instrument sur la plaque vibrante, sans qu’on change la distance.

164 ANATOMIE DE L'OREILLE

Quand on ferme le pavillon avec l’audiphone, le bruit du diapason, appliqué sur ce dernier, est incomparablement plus fort et il est perçu plus longtemps que s’il est posé sur le crâne, l’oreille étant fermée avec le doigt.

On peut donc comparer l’audiphone à une boîte de résonnance.

Méthode entotique de Bing. — Dans les cas où les ondes sonores ne peuvent arriver au labyrinthe par la voie normale, à cause des lésions de l’oreille moyenne, Bing (Monat. fur Ohr., 1876) fait parvenir le son à l’oreille interne par la trompe d’Eustache. 11 adapte le tube acoustique au pavillon du cathéter, introduit dans la trompe et parle devant le tube acoustique; ce procédé d’exploration est désigné sous le nom de méthode entotique.

Bing a constaté que certains malades atteints d’otorrhée chronique avec perforation du tympan, entendaient mieux par la méthode entotique que par le conduit auditif externe et il en concluait que l’étrier était très mobile.

Chez des malades atteints de sclérose, la voix était entendue tout près de l’oreille ou par la méthode entotique, mais ils ne comprenaient la parole qu’à travers un tube acoustique introduit dans le conduit auditif; d’autres ne percevaient la parole que très imparfaitement, quelques mots prononcés à haute voix, tout près de l’oi’cille.

Dans le premier cas, Bing conclut que l’obstacle siège à l’étrier seul ou aux autres osselets en même temps, mais que le traitement peut avoir une action favorable, tandis que dans le dernier cas, il n’y avait rien à attendre de l’intervention.

Pour l’auteur, chaque fois qu’un malade entend par la voie entotique et qu’on constate chez lui l’intégrité du nerf acoustique, il faut recourir à la myringotomie.

Jusqu’à orésent aucune des épreuves ou méthodes employées pour établir le diagnostic de l’intégrilé du nerf acoustique n’est à l’abri des objections ; ce n’est que par la concordance des résultats obtenus par plusieurs épreuves différentes que l’on peut avoir un diagnostic suffisamment exact pour poser des indications pronostiques et opératoires.

YALEUR SÉMÉIOLOGIQDE DES YARIATIONS EXPÉRIMENTALES. 165