APOPHYSE MASTOÏDE
éviter d'ouvrir lo simis latéral; il y aurait fgrancl [intérêt avant de commencer l'opération, à connaître la [situation exacte du sinus latéral.
Malheureusement ce diagnostic ne peut être fait; c'est seulement dans le cours de l'opération qu'on peut avoir des présomptions basées sur la structure même des parties osseuses que l'on traverse.
La gouttière du sinus est plus ou moins profonde ; tantôt
l'iG. 10. — Section antéro-posloi'ieure du temporal à 15 millimètres eu dedans de la face externe. Vue de la face interne (grandeur naturelle). |
C, conduit auditif externe; — ^ M, Pointe de Papophyse mastoide; — S, sinus latéral ; — PP, cellules pneumatiques; — A, cellules conduisant à l'antruui.
^quelques millimètres seulement séparent son fond de la face externe de l'apophyse, tantôt l'intervalle égale ou dépasse Il centimètre.
Les deux anomalies à redouter sont donc : rappi^ochement '■excessif du sinus du conduit auditif et profondeur exagérée ilde la gouttière.
Quand sur un tempoi^al de nouveau-né on enlève le tegiimen tympani, on voit en aiTiére de la caisse et communiquant très largement avec elle, un orifice qui est l'antrutn 'iqui conduit dans une cavité, l'antre pétreux. Cette cavité n'est -séparée de la cavité crânienne que par une lame osseuse très imince qui quelquefois est déhiscente.
48 ANATOMIK DP; L'OREILLE.
Le bord inf(''i'ionr do, ranlruin répond à la péi'ipli(''rie posyro-siiprriciirt' du tyinpan.
Cli(>z le nouvcau-iK! la paroi externe de l'anlrc pélrcux n'a pas, plus de 1mm, 5 à millimètres d'épaisseur.
Ihidimonlaire chez l'cMifaiit, l'apophyse inasloïde se dévclopp(> avec l'âge, et la cavité unique (prelle pi'ésciilail se cloisonne et forme des cavités ou celluUis de dimensions variables. Cette diversité de structure anatomique a servi à diviser les apophyses en : pneumatiques, diploéliques el scléreuses.
L'apophyse peut être constituée par un tissu trabéculairc qui limite de vastes cavités (cellules pneumatiques), de forme irrégulière, communiquant entre elles; elles ne soni séparées de la face externe du temporal que par une couche de tissu osseux compact peu épaisse ; on rencontre des cas où cette paroi est déhiscente et où les cellules pneumatiques arrivent jusque sous les parties molles qui recouvrent l apophyse mastoïdc.
Cette même déhiscence peut s'observer du côté du sinus latéral qui est ainsi mis à nu ; la paroi veineuse est alors en contact immédiat avec la muqueuse qui recouvre les cellules osseuses.
Dans près de la moitié des cas, l'apopbyse mastoïde est formée d'un tissu osseux, en partie diploïque, en partie pneumatique. Dans cette forme l'apophyse est constituée par des cellules de petite dimension entremêlées de cellules très vastes; dans certains cas le tissu diploïque n'existe que dans une portion de l'os et les vastes cavités pneumatiques dans le reste. On peut voir par exemple la pointe de Tapophyse présenter la structure diploïque, alors qu'au-dessus se trouvent de grandes cellules ou vice versa.
Dans les cas où la pointe de l'apophyse est constituée par un tissu osseux plus résistant, il n'est pas rare que l'innammation purulente s'y confine et détermine une cane de la paroi interne de cette apophyse ; une fusée purulente se produit au-dessous du sterno-cléido mastoïdien; c'est la variété appelée mastoïdite de Rezold, du nom de l'auteur qui 1 a bien
décrite le premier.
Enfin dans la forme scléreuse, l'apophyse mastoide est
APOPHYSE MASTOÏDE. -i!»
conslituéo par un tissu osseux (rès clonso, résistant, avec des cellules aériennes très petites.
C'est dans cette dernière forme que l'on voit le plus souvent le sinus latéral très l'approché du conduit auditif, ce qui permet de soupçonner la situation anormale clu canal veineux, dès le début de l'opération.
Zuckerkandl sur 200 temporaux a trouvé 36,8 pour 100, l'apophyse surtout pneumatique, dans 45,2 pour 100 l'apo-
FiG. il. — Coupe antéro-postérieure du temporal, parallèle à la face externe (grandeur naturelle).
T, tympan avec le manche du marteau; — C, cellules pneiunatiques condviisant à t'antrum; — M, apopliyse mastoïdc diploétique; — SL, sinus latéral.
physe en partie diploïque, en partie pneumatique et dans 20 pour 100 elle était entièrement diploïque|ou scléreuse.
Donc, dans 1/5 des cas le sinus latéral est très rappi^oché du conduit auditif et l'espace ot!i l'on peut manœuvrer le ciseau est restreint.
La forme et les dimensions de l'antrum sont ti^ès vai^iables ; chez les uns il a la forme d'un canal étroit qui conduit dans unecavité plus vastesituée en arrière et en dehors de la caisse ; chez d'autres, l'ouverture est vaste, lai^ge comme chez l'enfant et se continue avec la partie supéi^ieure de l'attique, c'est-à-dire est de niveau avec la tête et le corps de l'enclume.
ANATOÏlIK niO L'OIŒILIX
C'osI, i)oiii' cela quo les suppuralioiis lo(;alisées à cciUc poi-lion do la caisse se compliquent si facilernenl de mastoïdite.
Les cellules de l'apophyse mastoïde sont continuées par colles de la paroi supérieure du conduil audilif (pi(! j'ai sif^nalées à propos de la structui'e du conduit auditif osseux; C(!s dernières, vous vous le rappelez, conununiquent avec la caisse par de petits orifices situés sur la paroi externe de l'atlique, au-dessus de la marge tynipanique.
Toutes ces cellules remplies d'air sont tapissées par une muqueuse qui est la continuation de celle de la caisse ; c'est pour cela que dans les otites très aiguës, l'apophyse mastoïde est quelquefois douloureuse et que le processus inflammatoire l'envahit avec tant de facilité. Dans les otorrhées chroniques et même aiguës, la mastoïdite est généralement le résultat de la rétention du pus dans la caisse ; il y a alors indication de perforer l'apophyse pour arriver à l'antrum qui donne accès dans l'oreille moyenne, afin de déterger le foyer infectieux.
Je vous exposerai dans l'analomie topographique les points de repère que l'on prend pour pratiquer cette opération.
DE LA TROiVIPE D'EUSTACHE
Si la cavité de l'oreille moyenne ne communiquait pas avec l'air ambiant, la pression atmosphérique ne s'exerçant que sur la face externe du tympan ne tarderait pas à le distendre ou le rompre, c'est du reste ce qui arrive dans certaines conditions pathologiques ; mais à l'état normal la nature y a pourvu en faisant communiquer la caisse avec l'air extérieur, par l'intermédiaire d'un canal : la trompe d'Eustache.
Ce conduit est étendu de la paroi antérieure de la caisse à la paroi latérale du pharynx; il est dirigé de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant.
Il forme avec l'axe du conduit auditif osseux un angle d'environ 140 degrés et avec l'horizontale un angle de 40 degrés.
Sa longueur totale est de 55 à 40 millimètres, dont moins
DE LA TllOMI'E D'EUSTACIIE. al
d'un liors luuir la porLion osseuse ci plus dos deux l,iers pour la partie cartilaginouse.
Iles deux portions, osseuse et cartilagineuse, ne sont pas exactement dans le même axe; elles se réunissent sous un angle ouvert en bas et en avant qui correspond aussi h. la partie la plus étroite.
La portion osseuse a la forme d'un canal situé au-dessous du canal du tenseur lympanique, dont il n'est séparé que par une cloison osseuse très mince; il est en rapport en dedans, avec la portion horizontale du canal carotidien dont il n'est séparé que par une cloison osseuse épaisse de moins d'un millimètre; son extrémité est en rapport avec l'épine du sphénoïde.
La lumière du canal n'est pas cylindrique, mais a la forme d'un tronc de cône très allongé : l'orifice lympanique a 5 à 6 millimètres de haut sur 2 à 5 millimètres de large tandis que la petite extrémité du canal a 2 millimètres de haut sur 1 millimètre de large.
La portion molle de la trompe est formée par un cartilage recourbé dont les bords sont unis par du tissu fibreux. Le cartilage ne forme guère que le tiers ou les deux tiers d'un cylindre, comme des coupes transversales de la trompe peuvent le montrer. Il forme les parois postérieure et supérieure et une partie plus ou moins étendue de la paroi antérieure.
Il est constitué par une pièce unique ou par plusieurs cartilages articulés entre eux; dans ce dernier cas c'est généralement un cartilage distinct qui forme les parois supérieure et antérieure et qui s'articule avec le cartilage postérieur, beaucoup plus épais. Cette gouttière cartilagineuse ouverte en bas et en avant est fermée par une lame fibreuse résistante qui s'attache à ses deux bords; la face interne de cette lame fibreuse est appliquée, à l'état de repos, contre la gouttière résistante, formée par le cartilage et ferme ainsi la lumière du conduit. Sa face externe donne attache cà un muscle : le péristaphylin externe; de plus, elle envoie entre les deux péristaphylins une lame fibreuse qui les sépare l'un de l'autre; c'est le fascia salpingo-pharyngien de Trœltsch.
.V2 ANATOMIK DE L'ORIilLLE.
Webor I/icl <'i si^nuilé un autre fascia qui se rend vers h; périsliipliyliii interne.
Celte portion cartilagineuse est solidement lixée au bord de lii portion osseuse par du tissu fibreux qui permet une certaine mobilité. De plus il existe très souvent des incisures ou fissures et même des lacunes qui divisent la portion cartilagineuse en plusieurs segments (Zuckerkandl, L'rbaii- Iscbilscb).
Ce cartilage est hyalin à sa face externe et fdjreux dans sa partie centrale.
Les rapporis de celte portion de la trompe sont les suivants : en haut, elle est soudée au fibro-caililage basilaire; en avant, on trouve l'artère méningée moyenne qui ti-averse le trou petit rond, le nerf maxillaire inférieur qui sort du crâne pai' le trou ovale, enfin un plexus veineux qui la sépare du muscle ptérygoïdien interne; plus en dedans, elle vient s'appuyer contre l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, souvent échancrée pour la recevoir.
Les muscles qui s'insèrent à la trompe sont au nombre de deux.
Le péristaphylin externe ou sphéno-salpingo-staphylin ou circonflexe palatin s'attache en haut à la fossette scaphoïde, à l'extrémité antérieure du cartilage recourbée en crochet et au liers supérieur de la portion fibreuse de la trompe.
Le corps du muscle, aplati, se dirige en bas et en dedans, et son tendon se réfiéchit sur le crochet ptérygoïdien pour se terminer au bord postérieur de la voûte et à l'aponévrose palatine.
Sa contraction a pour effet de tendre le voile du palais et d'attirer en bas et en avant la portion fibreuse de la trompe et par conséquent d'ouvrir la lumière de ce canal. Aussi, Trœltsch l'appelle abducteur ou dilatateur de la trompe: comme effet accessoire il tend le voile du palais qui devient ainsi un point d'appui résistant.
Le péristaphylin interne ou pétro-salpingo-staphylin s'attache, en haut, à la face inférieure du rocher, en avant du canal carolidien et à la partie postérieure cartilagineuse de la trompe dans une faible étendue. Le corps du muscle devient parallèle à la trompe el se termine en éventail dans
I)H LA TROMPE IVEliSTACIlE. •>■>
lt> voile du palais. Coninio il csl, i-allaché en partie à la inonihi'ane qui l'onne le plancher de la Irompc, quand il se coniracle. le plancher csl soulevé par le renflement du muscle, ce qui diminue la résistance du canal (Politzer).
Le canal de la portion libro-cartilagineuse a aussi la forme d'un tronc de cône dont la petite extrémité vient s'aboucher à la portion osseuse.
Les rapports de l'orifice interne ou pharyngien doivent être présents à la mémoire quand on veut pratiquer le cathétérisme.
Cet orifice a la forme d'un pavillon dont le grand axe est oblique de haut en bas et d'avant en arrière; il est elliptique ou triangulaire ou, mais exceptionnellement, circulaire.
Des bords de cet orifice partent deux replis : le postérieur ou pli salpingo -pharyngien est formé par le constricteur supérieur qui envoie des faisceaux musculaires au cartilage tubaire (muscle salpingo-pharyngien) (Zaufal, Merkel).
Le pli antérieur ou salpingo-palatin est généralement moins évident que le postérieur; rares sont les cas où sa saillie crée des obstacles au cathétérisme (Kostanecki).
Le diamètre vertical de l'orifice pharyngien de la trompe est de 8 à 9 millimètres, l'horizontal de 4 à 5 millimètres.
Sa situation topographique est la suivante : le centre du pavillon tubaire est situé sur le prolongement de l'insertion du cornet inférieur et à 1 centimètre de l'extrémité postérieure de celui-ci; il est situé h 12 ou 15 millimètres audessus du voile du palais et à la même distance du fond du pharynx; de plus une ligne transversale qui rejoindrait les deux pavillons viendrait affleurer le bord postérieur de la cloison nasale.
La saillie, quelquefois très marquée, que fait le bord postérieur du pavillon de la trompe, empêche la sonde de se déplacer quand on essaye de l'enfoncer davantage; ce qui n'arriverait pas si le bec était dans la fossette de UosenmûUer.
Si la distance du pavillon tubaire à la narine était constante, le cathétérisme serait bien simplifié, mais il n'en est pas ainsi; celte distance est en moyenne de 65 millimètres chez la femme et de 70 millimètres chez l'homme (Poirier).
Kostanecki a trouvé comme chiffres extrêmes 53 et 75 milli-
54 ANATOMIE DE I/OIIEILLE.
inèlres. Pour apprécier la situation du pavillon tubaire, llard pi'enait, avec la sonde, la distance (|ui sépare la base de la luette des incisives supérieures qui, suivant lui, marquait la distance du pavillon au bord postérieur de la narine.
Gellé prend pour base la dislance qui sépare le tubercule zygomalique, placé juste au devant du condyle du maxillairt' à l'épine nasale inférieure et antérieure.
Malgré ces poinls de repère, rien ne supplée à la connaissance exacte de la topographie du pbaryn.v et à l'adresse manuelle que donne la pratique.
Muqueuse. — Ce canal ostéo-carlilagineux est recouvert par une muqueuse qui forme, près de l'ouverture pharyngienne, un bourrelet très marqué qui ferme la lumière du canal (Moos). Dans la portion osseuse, la muqueuse est lisse, mince et très adhérente au périoste sous-jacent. Dans la portion cartilagineuse elle est plus épaisse, plissée et pourvue de nombreuses glandes.
Ces glandes en grappes pénètrent jusque près le carlilage et passent même par les fissures pour aller presque dans le tissu cellulaire voisin. Elles sont d'autant plus développées que l'on approche davantage de l'orifice pharyngien.
Gerlach a trouvé dans la trompe de l'enfant des follicules en grand nombre dans la portion cartilagineuse, mais point dans la portion osseuse : il propose de les désigner sous le terme de tonsilles de la trompe par analogie de structure avec celles du pharynx.
L'épithélium est cylindrique à cils vibratiles dont les mouvements sont dirigés de la caisse au pharynx.
Artères. — La trompe dans sa portion interne reçoit des vaisseaux artériels de la pharyngienne ascendante et quelques rameaux de la maxillaire interne; de fines branches provenant de la carotide interne vont se terminer dans la portion osseuse.
Veines. — Les veines vont se rendre dans le plexus rétromaxillaire et ptcrygoïdien.
