DIMINUTION DE CALIBRE DU CONDUIT

La diminution de calibre peut tenir à la tuméfactiou d'une ou de plusieurs parois, être localisée ou généralisée. Quand l'entrée du conduit auditif est fermée par le rapprocbement des parois, l'introduction du spéculum est difficile ou impossible et, dans tous les cas, douloureuse; il faut alors se servir d'un spéculum de petit diamètre, que l'on introduit avec précaution ; si c'est impossible, il faut ajourner l'examen jusqu'à disparition des phénomènes aigus et tenter de faire un diagnostic d'attente d'après les symptômes subjectifs, les (^ommémoratifs.

Quand l'examen pourra être pratiqué, vous pourrez alors étudier le degré d'atrésie, la nature de l'afTeclion et l'étendue de rinllammation.

Si l'inflammation s'est propagée du pavillon au conduit, l'examen du premier organe pourra vous mettre sur la voie du diagnostic différentiel (eczéma aigu, etc.). Si le point de départ est la caisse, il y aura antérieurement une otorrhée plus ou moins ancienne que le malade vous signalera. Le diagnostic du point de départ de l'aifection est capital pour établir un traitement rationnel.

C'est ainsi que dans certaines otites moyennes aiguës le conduit auditif est atteint d'inflammation, soit en même temps que la caisse, soit longtemps après; il peut être assez rétréci pour cacher une étendue plus ou moins grande du tympan. Dans ce cas, la thérapeutique doit porter sur la cause initiale, la cavité de l'oreille moyenne, sous peine de rester infructueuse.

Comment distinguer si l'atrésie résulte de la tuméfaction d'une ou de plusieurs parois du conduit?

Quand toutes les parois sont également tuméfiées, le canal

SKMl'lIOmniE DE L'OREILLE. 9!) (kl méat, si .•étiV'd qu'il soil, est, loujours central; avec le stylet on peut dépi'uner h tour de rôle chacune des parois

Quand latrêsie résulte du gonllenient d'une seule paroi, le canal n'est plus circulaire, ni central, mais périphérique ; û a la lorme d'un croissant qui embrasse la convexité de la tiiméraclion; avec le stylet on peut étudier sa forme, le degré de rétrécissement et son étendue.

Si deux parois opposées sont assez tuméfiées pour se loucher, la lumière du méat a la forme d'une fente ou d'un

TiG. 18. — Aspects pathologiques du conduit auditif externe (scliéma).

1, voussure de la paroi supérieure (furoncle) ; — 2, voussure des parois antérieure et postérieure; — 5, voussure plus maïquée (abcès glandulaires ou furoncles multiples) ; — 4, voussure des parois antéi-ieurc et postérieure ; — 5, tuméfaction de la paroi supérieure (exostose); — 6, rétrécissement concentrique (eczéma, otite externe) ; — 7, polype avec pédicule supérieur; — 8, deux petits polypes.

sablier; cette forme s'observe assez fréquemment dans la furonculose du conduit auditif, et ce sont généralement les parois anter. et poster, qui se rejoignent et forment un méat à direction verticale.

Le rétrécissement concentrique du conduit s'observe surtout dans l'eczéma aigu ou chronique ou l'otite externe généralisée; la forme en croissant du canal se présente dans l'abcès d'une paroi, l'éxostose du conduit, etc. ; de sorte que, par l'inspection seule de la forme du méat, on a des présomptions sur la nature de la maladie qui détermine le rétrécissement.

^00 ANATOMIK DE L'OUEILI.E.

Diminution de profondeur du conduit. — Le conduit amlilil pi'iit être iioi iiial coiiiriie diaiiièlrc;, mais il est moins piolbiid qu'à l'étal normal et ne s'étend pas jusqu'au tympan.

Ouelles sont les causes susceptibles de produire cette modiCicalion?

On peut avoir aiïaire à l'une des causes suivantes : cloisonnement transversal, congénital ou acquis, bouchon cérumineux ou épidermique, corps étrangers ou une tumeur osseuse (exostose, hyperostose).

Le cloisoiuiement transversal se présente sous la forme d'un diaphragme avec ou sans orifice central; il peut siéger à l'entrée, au milieu ou au fond du conduit.

Il peut être congénital ou acquis; dans ce dernier cas, il succède habituellement à une otorrhée externe, à des ulcérations syphilitiques, à des engelures du conduit.

Les parois opposées, tuméfiées, se sont soudées à leur point de contact.

En présence d'un pareil cas, il faut chercher s'il y a une perforation, si l'atrésie existe dans une grande étendue ou si elle est simplement membraneuse.

Avec le stylet fin et mousse on peut rechercher la perforation ; par la sensation de résistance on peut juger si l'obstacle est membraneux ou épais; il permettra de juger s'il existe un trajet étroit, la longueur du rétrécissement.

On ne doit pas oublier l'examen de l'acuité auditive, qui, si elle est bonne, peut justifier une intervention opératoire.

Le bouchon cérumineux se présente sous la forme d'une masse de couleur jaune, brune ou noire, dont la consistance variable peut aller de l'état pâteux à l'état du mortier sec. Le bouchon épidermique est d'un blanc grisâtre, de consistance élastique; on pourrait le comparer à du mastic frais de vitrier, si ce n'était sa couleur plus blanche.

Le diao-nostic ne présente généralement pas de difficultés ; on pourrait tout au plus confondre un bouchon avec un corps étranger de couleur foncée.

Les corps étrangers peuvent être des plus variés : tantôt animés comme des insectes ou des larves, tantôt inertes comme des cailloux, des boutons, des pois, des morceaux de crayon, etc. ; les uns sont de très petit volume, d'autres

SÉMÉIOLOUIK DE I/OUEILLE. 101

assez volumineux pour ne pouvoir franchir qu'avec peine l'isthme du conduit.

Les anamnestiques ne sut'Iisent pas (oujours à révéler leur existence; leur présence peut être méconnue ou non avouée, par les enfants par exemple, qui ont peur d'être grondés ou de suhir une opération.

Si le corps étranger est volimiineux, il sera facile de l'apercevoir, à moins que les parois du conduit ne soient tuméfiées et le dérobent à nos recherches.

Après im nettoyage du canal, l'explorai ion avec le stylet permettra le plus souvent d'indiquer la situation, la dureté du corps étranger, et par conséquent le mode d'intervention pour l'expulsion. Il peut se faire que s'il est très petit, comme une perle de verre, il tombe dans le sinus prétynipanique et passe inaperçu : il faut alors se servir d'un stylet coudé à son extrémité pour explorer la région; s'il est tombé dans la caisse, après des tentatives d'extraction qui ont déchiré le tympan, c'est encore au stylet qu'il faut recourir, car le plus souvent le diagnostic ne peut être fait par la vue seule.

Nous avons observé plusieurs cas où le corps étranger était constitué par une boulette d'ouate, oubliée depuis des années, dans le fond du conduit; la couche d'ouate imprégnée et recouverte de cérumen présentait l'aspect d'un bouchon, que les injections ne parvenaient pas à détacher. Il suffisait de l'accrocher avec un stylet ou de la saisir avec une pince pour l'extraire.

Enfin une autre cause de diminution de profondeur du conduit, c'est la présence d'exostoses volumineuses. La tumeur, plus ou moins arrondie, est dure au contact au stylet, pas douloureuse à la pression, à moins qu'il n'y ait inflammation de la peau qui la recouvre.

Chez un de nos malades, l'exostose a contracté des adhé'^ rences avec les parois du conduit, ne laissant qu'une fente de quelques millimètres de longueur qui permet aux sécrétions de l'oreille moyenne de s'échapper au dehors.

Quand la tumeur osseuse est unique, on lui donne généralement le nom d'hyperostose, le nom d'exostoses étant consacré aux tumeurs multiples.

ANATOMIK DE I/OREILI.K

Le point d'insertion a lieu souvent à l'union de la portion osseuse avec la portion cartilagineuse du conduit par un pédicule plus ou moins gi'os; (juelquefois, la tumeur est sessile ou adhérente, comme dans le cas que je viens de rapporter.

Le conduit peut encore être fermé par un séquestre volumineux détaché de l'une des parois ou du promontoire. Le diatruoslic se hasera sur l'existence d'une otorrhée ancienne, sur la présence dans le pus de parcelles osseuses et surtout sur la sensation de rugosité que donne le stylet; l'exoslose, au contraire, est toujours recouvei'te par la peau du conduit et de couleur blanclie ou rosée.

Il est d'autres causes encore qui peuvent produire la diminution de profondeur du conduit, telles que l'épilhélioma, les polypes volumineux; nous les étudierons plus loin.

Tuméfaction partielle du conduit. — Le conduit auditif peut présenter une tuméfaction partielle, limitée à une ou deux de ses parois.

Les causes en sont multiples, et pour en faciliter l'élude on peut les diviser en aiguës et en chroniques.

Si l'on constate une tuméfaction limitée à l'une des parois, accompagnée de fièvre, douleurs vives et dont le début remonte seulement à quelques jours, il faut tout d'abord penser au furoncle, à l'abcès glandulaire.

Ces inflammations dermiques se présentent sous la forme d'un gonflement circonscrit, à moins qu'ils ne soient multiples; la peau, environnante est rouge, la saillie est rouge vif ou blanche si l'abcès s'est ouverl.

Le contact du stylet est extrêmement douloureux, ainsi que l'emploi du spéculum; du cinquième au septième jour, ouverture spontanée et expulsion d'un bourbillon, s'il s'agit d'un furoncle.

L'abcès glandulaire en diffère par la forme moins acuminée, l'absence de bourbillon, l'extension plus grande du gonflement. Je ne ferai que rappeler la présence de petites pustules qui peuvent apparaître dans le cours des otorrhées chroniques par irritation de la peau due ou aux médicaments employés ou au pus infectieux.

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Si la marche est moins aiguë et si la luméfaclion siège dans la portion osseuse, vous pouvez avoir all'aire à l'olile externe périosticiue (l)iiplay), qui se présente sous la Corme d'une ou plusieurs saillies rosées, peu douloureuses au contact du stylet, de consistance ferme, mais pas aussi dure que l'os. D'origine rhumatismale, ces tuméfactions, quelquefois assez volumineuses pour oblitérer le conduit, disparaissent par résolution au bout de cinq à six semaines sous riulluence d'un traitement approprié.

Dans le cours d'une otorrhée aiguë ou chronique on constate quelquefois que l'une des parois, généralement la postérieure, est repoussée vers l'axe du conduit auditif.

Quelle est la valeur séméiologique de celte voussure? Il peut s'agir, ou d'une périostite de cette paroi, ou d'une mastoïdite. Ordinairement la périostite survient en même temps ou peu de jours après le début de l'otite moyenne aiguë, tandis que la mastoïdite apparaît généralement assez longtemps après.

La paroi osseuse forme une voussure étendue, à grand rayon; la peau est rouge, tuméfiée, sensible au contact du stylet. Si la peau est ulcérée, le stylet tombe sur un tissu dur, rugueux, osseux, aussi bien dans la périostite que dans la mastoïdite; mais dans la première les symptômes généraux sont relativement peu accusés et disparaissent avec l'amélioration de l'otite moyenne.

Dans la mastoïdite, au contraire, il y a de la fièvre vespérale, des douleurs crâniennes violentes ; la face externe de l'apophyse est tuméfiée, empâtée, très douloureuse à la pression ; les poussées du côté de l'apophyse coïncident souvent avec un arrêt ou une diminution de la suppuration de la caisse ; etc.

Ces quelques signes vous permettront de distinguer ces deux alfections l'une de l'autre, quand vous constaterez une voussure de la paroi postérieure du conduit osseux.

Il est une variété de tuméfaction localisée du conduit que vous rencontrerez fréquemment : je veux parler des polypes. Le terme polype peut s'appliquer à toutes les tumeurs charnues qui ont un pédicule; celte appellation ne préjuge rien sur la nature histologique de la tumeur, elle indique

sciilciiiriil un caractùro pliysique. Généralement ce sont des liiiiHMiis (^oiijoiiclivcs de nature bénigne.

A leur début les polypcis se pi'ésenlent sous l'aspect d'une tumeur plus ou moins arrondie, mobile, fixée par une partie plus étroite qui est le col ou pédicule.

A une péi'iode avancée, la tumeur peut remplir le conduit auditif et appai'aiti-e à l'extérieur.

Le vrai [)olype de l'oreille est presque toujours consécutif à une suppuration de l'oreille externe ou de la caisse; il coïncide assez souvent avec une cai'iiî de la paroi, au niveau de son pédicule.

La recherche du pédicule est capitale pour enlever la tumeui'.

Pour les petites tumeurs, celte recherche est facile; avec le stylet on circonscrit la tumeur jusqu'à ce qu'on soit arrêté par le pédicule, ou plus simplement on juge de la position de ce dernier par le sens dans lequel la tumeur est le plus mobile. Si, par exemple, la tumeur peut facilement être soulevée mais non abaissée, c'est que le pédicule s'insère à sa partie supérieure, etc.

Pour les tumeurs volumineuses qui remplissent littéralement le conduit, si l'on éprouve quelques difficultés à en faire le tour avec le stylet, il sera préférable, avant de pousser plus loin ses recherches, d'en enlever une partie avec l'anse froide; après des réductions successives de la tumeur, on peut arriver à trouver le pédicule et procéder à une opération radicale.

Après l'ablation du polype, ou explore avec soin la région où il s'implantait pour s'assurer s'il existe ou non un point d'ostéite ou de carie, qui serait une cause de récidive rapide.

Quand le polype est volumineux et très ancien, il devient fibreux et perd sa couleur rose de bourgeon charnu pour prendre la couleur blanc rosé de la peau; en un mot, il se cutanise. Si l'on a des doutes sur la nature histologique de la tumeur, il sera prudent d'en soumettre une parcelle à l'examen microscopique.

Ce que je viens de dire des polypes du conduit auditif s'applique aussi aux polypes qui ont leur origine dans la caisse; comme les précédents et plus souvent qu'eux, les

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polypes de la caisse soiil sym|)l,oiiiali(iiies d'une ostéite ou carie, soit des osselets, soit du pi'oiuontoire, soit du rebord tyuipanique. En tous cas, ils accouipaguent les suppurations de longue durée, qu'ils contribuent à entretenir.

Je ne décrirai pas les granulations, qui ne sont souvent que des polypes eu miniature et qui sont si l'réquenles dans la cavité de l'oreille moyenne; elles n'en difl'èrent que par l'absence de pédicule.

Les granulations du conduit auditif pourraient être confondues, à un examen superliciel, avec l'épitbéliome de cette région.

Au début, le cancer du conduit a la forme d'un placard saillant bourgeonnant, ulcéré, que le moindre contact peut faire saigner; certains polypes très vasculaires présentent d'ailleurs ce dernier caractère, qui n'a rien de palliognomonique. Dans le cancer, il survient des douleurs lancinantes très vives, la tumeur s'accroît rapidement et récidive à brève échéance; elle est accompagnée d'un engorgement ganglionnaire périauriculaire qui fait toujours défaut dans les polypes ou granulations.

Tels sont les caractères distinctifs qui vous permettront de différencier ces diverses néoplasies.

11 est une autre cause de production néoplasique du conduit : c'est la syphilis secondaire. Les condylomes du conduit ont la forme d'excroissances plus ou moins volumineuses, mamelonnées, accompagnées d'une sécrétion peu abondante; ils coïncident toujours avec d'autres manifestations secondaires de cette diathèse : plaques muqueuses, buccales, anales, vulvaires, scrotales, sypbilides papuleuses, etc.

Leur développement dans le conduit est favorisé par une otorrhée externe ou moyenne qui modifie la couche cutanée.

Le condylome de l'oreille est très rare. Desprès n'en a trouvé que o cas sur 1200 malades, et Buck 50 sur 2900. Permettez-moi de faire une digression pour vous dire que si le condylome est rare, l'influence qu'exerce la syphilis sur les affections de l'oreille ne l'est point. Wilde estime que, dans un vingtième des cas, l'otorrhée est due ou entretenue par la syphilis héréditaire ou acquise.

Dans des cas où l'otorrhée résiste à un traitement mélho-

ANATOMIK DK L'OREILLE.

vous poiiri'pz essayer le traitorneiil mixte et vous ol)lieiuli'ez souvcmiI la satisfaction de voir l'otorrliée guérir rapideiiieiil .

Je no (Il l'ai que quel(iu(îs mots d(! l'otite croupale, (jui ne pont être classée dans aucune des divisions précédentes. La diplitliéi ie du conduit est toujours secondaire à la diplilliérie du |)liar\iix et du nez ; ce n'est donc (pj'unc localisation accessoire. On constate dans \o. conduit la présence d'une masse gris blanchâtre, adhérente au tissu sous-jacent et se reproduisant après ablation, comme pour la gorge.

Il faudra se garder de confondre ces fausses membranes avec la macération épidermi(jue fréquente dans le cours des otites moyennes purulentes et des otites externes; d'ailleurs l'épiderme ramolli s'enlève facilement, n'adhère pas au derme, et de plus il ne coïncide pas avec la diphthérie pharyngée.