SEMEIOLOGIE DES BRUITS SUBJECTIFS

On entend, sous le nom de bruits subjectifs, les sensations auditives qui n'ont point pour causes des sons exl('M-ieurs ; ils résultent soit de l'irritation des expansions terminales du nerl' auditif, soit de la perception des bruits et sons qui se passent dans l'oreille ou les régions voisines.

Les bruits subjectifs sont : les uns, ))urement subjectifs; les autres à la fois subjectifs et objectifs.

Il n'est pas toujours facile au malade de dire quelle est rorigine des bruits qu'il entend, car il peut prendre pour un bruit extérieur un bruit qui se passe dans l'oreille.

Les bruits subjectifs, indépendants de toute lésion fonctionnelle du labvrinllie sont nombreux; je signalerai parmi ceux-ci les bruits anémiques qui se passent dans la jugulaire, le bruit de décollement des parois lubaii-es pendant la déglutition, le bâillement, le souffle des anévrysmes des artères voisines de la caisse, les contractions musculaires du tenseur lympanique, du stapédius, des muscles masticateurs qui donnent lieu à des sons perceptibles surtout si le conduit est fermé.

Quand il existe dans la caisse un épancbement très fluide, le malade perçoit un bruit de gargouillement, de râles humides, quand l'air pénètre dans la caisse. Tous ces bruits sont à la f(3is objectifs et subjectifs; mais plusieurs d'entre eux ne présentent aucune valeur séméiologique.

l'.m ANATO:\llli DE i;OREII.LE.

Kii (li'lidis (le CCS c.'iiisc's locales et de v(»isiiia<(<', il est (l'aiilics hi iiils siil)j(!clii's ()ui reconnaissent |)oiii' cause une iiialailie L;enerale on une aireclion locale très éloignée de l'oreille; on ohserve les bourdonnements dans les fiertés de sang abondantes, la congestion cérébiale, la migraine, à la suite de l'atigues excessives et pi'olongées, dans la carie dentaire, certaines all'eciionsde l'uléiais, de l'estoiiiac, etc.

La patbogénie des bruits subjectifs n'est pas unique; les uns reconnaissent pour cause un(! altération légère du labvrinilu! connue dans la migraine, la congestion ou l'anémie (;érél)i'al(!, etc. ; d'autr(;s sont relle.ves comme ceux (jui reconnaissent une allection stomacale ou utérine pour origine.

Les bruits subjectifs, d'origine auriculaire, plus intéressants pour nous, constituent lui des symptômes les plus fréquents des alfections de l'oreille.

Expression d'une irritai ion ou d'une excitabilité anormale du nerf auditif, ces bruits sont souvent synq)toniatiques d'une augmentation de pression du liipiidcf labyrinthique ; souvent, ces deux causes sont réunies pour pi'oduire ces alternatives de rémission et d'augmentation des bruits subjectifs. Beaucoup de malades accusent une augmentation de ces bruits à la suite de veilles prolongées, de l'abus du café ou de l'alcool, de travaux intellectuels exagérés, etc. ; en un mot, à la suite de toutes les causes qui exagèrent la sensibilité des organes des sens.

La perception des bruits extérieurs intenses ou même modéi'és réveillent ou augmentent les bourdonnements; on peut citer comme exemple: le bruit du froissement du papier, du balancier d'une pendule, le sifllet de locomotive, le roulement des voitures, le brouhaba d'une fête, etc.

Quand les bruits sont peu intenses, ils disparaissent, quand le malade est occupé à un travail qui l'intéresse, quand il se distrait, pendant un voyage peu fatigant, mais reparaissent dès qu'il se trouve dans le silence de la nuit; la plupart des malades accusent une augmentation de leurs bruits subjectifs quand ils se coucbent au point que leur sommeil eu est retardé.

Les affections de l'oreille qui s'accompagnent de bourdon-

SKMKIOI.OCIK |,|,;s |i|iriTS Snt.ll^CTIFS. 101

nemiMils soiil ii()iiil)n'iis,'is cl sii-.Mil, soil, dans 11- coiuliiiL audilir, soil, dans la caisse (m |,. laliYriiilhc.

Los allcclions du condnil ([m (iiMnieiil lieu aux hriiils subjoclirs soiil des (dislniclioiis par Immk Iioms cénninnciix, les corps éiraiiovi's. Mirloul les iiis.M-les vivaiils, les liinieLirs de diverse nalinv. l/iiileiisilé des liriiils, leurs caraclèi'os pliysi(iues. leui' eonslaiiee. dependenl du sièi;v d,. r,.hslruction el, de son de-re ; le plus souveni, ils soni dus à l'iriàtalion de la niend)i'ane du lynipan pai' le corps du délil.

LesalVectionsdn lynipan. d'ori-iiK» inilaunnaloire s'accompagnenl bien plus rarenieni de Ijniils siihjecl ils ; mais il n'en est pas de même de renloncemenl i;énéral qui résulle d'une obsiruclion tubaire ou qui esl conséculil'à une olile moyenne, suivie d'adiiéreiices.

Les maladies de la caisse du lynipan sont la cause la plus fréquente des bruils subjeclifs. Us sont IVéquenls dans l'olite moyenne aiguë el diniinuenl ou cessent, dés que la compression a disparu, à moins que des adhérences ne retiennenl le tympan et les osselets dans une situation anormale; ils peuvent alors persister pendant des semaines el des mois et ne disparaissent que lorsqu'on a fail cesser la compression qu'exerce la base de l'élrier sur le labyrinthe.

Dans l'otite moyenne suppurée, outre les adhérences, il se produit des exsudais, au niveau des fenêtres ronde et ovale, qui en allèrent le libre fonctionnement; malgré ces conditions défavorables, les bruits subjectifs n'ont que rarement l'intensité et la persistance qu'ils acquièrent dans l'olile sèche ou scléreuse.

Les bourdonnements el la surdité progressive constituent les symptômes cardinaux de celle forme d'otite. Au début, intermittents, de faible intensité, ils gagnent en violence et en fréquence avec les progrès de la maladie, jusqu'à ce que la sensibilité spéciale du nerf auditif ail disparu. Chez tous les malades atteints d'otite scléreuse, les bruils subjeclifs ne se présentent pas toujours avec les mêmes caractères d'intensité, de continuité, mais bien peu y échappent complètement. Les bourdonnements deviennent parfois si intenses qu'ils absorbent toute l'attention du malade, le jettent dans l'hypochondrie el le conduisent même, parfois, au suicide.

ANATUMIE DE I/OHEII.LE

Lo syini)lniiu' csl (|ii('lf|iiefois si prédoininanl que. c'esl le soul (loiiL s(! pliiif^niiiil, les jnalad((s : lail.es-iiioi disparaîli-e CCS lioiirdoiiiieniL'iils qui iii'incoiiirnodont, pai-ti'op, disciit-ils ; ou liicM : si je, n'avais pas ces bfuils, j'culcndfais bien, eux seuls luc i^cncul.

Sous riulluencc d'uu IraileineriL mélliodique, les l)ruits sul),i(!ct,ifs. à une phase peu avancée de la sclérose, peuvent disparaître pendant un certain lemps, mais ils reviennent après avec la même intensité; c'est que dans ces cas, la lésion atteint, non seulement l'oreille moyenne, mais encore le labyrinllie. C'est pour cette dernière cause que les bourdonnements acquièrent une violence toute particulière dans le vertige de Menièr(!; ils constituent, avec le vei'lige ou l'incertitude de la marche, les nausées et les vomissements, les principaux traits cliniques de cette maladie.

La plupart des maladies du labyrinthe : anémie, congestion, lésions Iraumatiques, tumeui's, etc., s'accompagnent de bruits subjectifs plus ou moins intenses et durables, suivant la nature de la lésion.

Il n'est pas jusqu'cà certaines maladies du cerveau qui ne puissent donner naissance à ce symptôme, soit par lésion analogue du labyrinthe (anémie, congestions centrales), soit par irritation du nerf auditif dans son trajet intra-crânien, ou de son noyau d'origine (méningite cérébro-spinale, apoplexie centrale, tumeurs du cerveau.

Certains médicaments, comme la quinine et les salicylates, donnent lieu à des bourdonnements assez intenses, même à dose modérée chez certains individus; ils disparaissent dés qu'on cesse l'usage du médicament.

Ces notions étiologiques et pathogéniques connues, voyons quelle est la nature des bruits accusés par les malades.

On peut dire que leur variété est infinie et n'a d'autres limites que la richesse d'imagination des maJades qui les comparent, avec plus ou moins d'exactitude, à des bruits extérieurs que tout le monde connaît.

Les bruits subjectifs peuvent être simples ou complexes; dans les premiers on peut ranger les bruits de cloche, bourdon, sifflement, bruissement, bouillonnement, tintement, le cri du grillon, le gazouillement, le crépitement, etc.

SK.MKltlI.OCIK DKS lllil ITS Slili.lKCTIFS. l!)")

Coiiniii' hniils coiiiiilcxcs on pL'ul, cilcr le bri;il cliaotiqiui, les voix luiiiiaiiu's. le -a/nnilleiiiciil, iK^s discaux, les aboieiiu'iits, les iKih's luiisicalcs, cl.c.

llailiiiaiiii cito II' cas (l'une (l.inic allciiilc de sui'dilc nerveuse ([ui ciilcndail pcnilani ini Icmps assez long les iiiéloliics les plus liellcs (|irelle coniiaissail, déjà. Mais^ plus (ard, ces mélodies se liivnl, enlendiv pèle-nuMue avec des dissouauces cuire idies, a la yi'ande désolali(ui de la malade.

Le plus souvent, l'audilion de ces hiaiils ne Lrouipe pas le malade sur leui' provenance; il n'exlérioiase pas les sensations; il lui seudjle cpie le sou produit vient de l'oreille, ou de la tempe, ou de l'intérieur du crâne, l'arlois cependant, surtout au début, il arrive qu'un bruit subjectif est l apporté à nn bruit exiérieui'; c'est la première élape des hallucinalious si iVé((iientes chez les aliénés et (jui les poi'tent à des voies de fait dont ils ne soiil pas responsables.

Peiil-on tirer de la nature des bruils, des iiidicaiions sur le siège de la lésion auriculaire? Mallieureusement non, parce que chaque malade est seul juge des caractères de ces bruils et que, d'autre part, dans le coui's d'une même affection, il y a des changements dans la nature des bruits perçus.

Cependant, les bi'uits très intenses en jets de vapeur, sifflements, sont peut-être plus fréquents quand le labyrinthe est en cause que lorsque l'oreille moyenne est atteinte.

Comment diagnostiquer si les bruits sont aui'iculaircs ou cxtraauriculaires? Tout d'abord, on peut admeltre, comme règle générale, que les bruits d'origine vasculaire sont atténués ou disparaissent par la compression de la carotide du même côté de la face; de plus, ils sont synchrones au pouls, pour les bruits artériels, et perceptibles pour le médecin quand il s'agit de souilles veineux d'origine anémique.

Les bruits musculaires; contraction du tenseur, du muscle de l'étrier, des masticateurs, ne surviennent qu'à de rares intervalles, à l'occasion de certains mouvements (occlusion des paupières, contraction des masseters) ; il en est de jnéme du bruit de décollement des parois tubaires qui se produit pendant la déglutition. Ces bruits sont aussi objectifs et peuvent être entendus avec l'otoscope.

ANATOMIH DE I/OHFJI.LE.

Si uno rechorcluï inélliodique des lésions aui'iculaires est nég.'tlive et si l'analyse des syniplônies permet do i-ejeter l'existence d'une alleolion des régions voisines de roreille, on dirigera ses investigations dn côté de l'estomac, de l'utérus, dont les bourdonnements ])(!uvent être un svmplôme l'éflexe.

Les bruits subjectifs sont un symptôme fréquent de la m.'dadie de Briglil ; on ne négligera donc pas de rechercher l'existence de l'albuminurie dans les cas où la cause des bourdonnements n'est pas évidente.

L'origine labyrinlhiquc des bruits subjectifs est claire quand ils surviennent après l'ingestion de certains médicaments, à la suite de traumatismes de l'oreille interne, mais la difficulté est grande et même insurmontable quand l'oreille moyenne présente des lésions (otite scléreuse) qui peuvent s'étendre au labyrinthique ; on ne peut souvent déterminer si la cause réside dans l'altération de la caisse, ou dans celle du labyrinthe, ou dans les deux à la fois.

Les bruits subjectifs d'origine cérébrale, en l'absence de tout autre symptôme, ne peuvent être diagnostiqués que par exclusion; mais généralement il existe des troubles fonctionnels tels que : paralysie, convulsion, anesthésie, troubles visuels, intellectuels, etc., qui permettent d'indiquer le siège de la lésion cérébrale.

Si un traitement méthodique par les douches d'air ou la raréfaction de l'air du conduit auditif reste sans effet, il est à craindre que le labyrinthe ou les centres nerveux ne soient la cause des bruits perçus; car, s'ils étaient dus à un simple enfoncement de l'étricr, sans ankylose, ces moyens thérapeutiques auraient suffi pour les atténuer.

L'étude de la marche des bruits subjectifs peut encore être utile au pronostic.

S'ils sont intermittents et disparaissent par un traitement bien dirigé, il y a tout lieu d'espérer que l'organe reprendra ses fonctions, ou du moins que la lésion ne progressera pas.

Si, au contraire, les bourdonnements augmentent d'intensité et de fréquence, s'ils ne sont pas modifiés par la douche d'air, on peut porter un pronostic grave pour l'audition; c'est que.

SKMKIOl.dC!!-; liK |.A PARACOIISI hl l)K WII.MS. 105

lo pins soiivfiil, on a .■illaiir à mir alTccI idii progressive : l'olilo sr lé relise.

SÉMÉIOLOGIE DE LA PARACOUSIE DE WILLIS

Kn IS()0 Willis iMpporle rol)serval ion (l'uiie l'eiinne qui n'enliMidail, la voix (pie lorsipn! sou doinesl iipie ballail le taiiihoiir. (leLle aiiiélioralion de l'aiidilion poiii' la voix, ap|)elée ])aracoiisie de Willis, se iiioduil (piaiid le malade se trouve dans un inilien bruyant : usine, chemin de fer, elc.

Celle amélioration existe non senlemenl |»oni' la voix mais encore pour raconmèlre (l'oliizer). Certains malades comprennent même le langage plus i'acilemenl et de plus loin que des personnes à ouïe normale placées dans le même milieu.

Quelle explication donner à une pareille anomalie: Trœltsch pensait à nue erreur d'interprétation et expliquait la paracousie, par le lait qu'on parle instinctivement plus fort pour se faire entendre et que le sourd prèle une attention spéciale. Devant le grand nombre de malades alteinls de paracousie et qui tous ne pouvaient être le jouet d'une illusion, il rejeta celle première explication et admit l'hypothèse suivante : s'il existe une légère interruption dans la chaîne des osselets, comme par exemple une séparation de l'étrier et de l'enclume, il peut se faire que les bruits intenses, poussant en dedans la membrane du tympan, rétablissent ainsi la continuité dans les surfaces articulaires séparées par une maladie antérieure.

Pour Politzer, l'amélioration de l'audition est due cà l'ébranlement des osselets devenus rigides, et en les écartant de leur portion d'équilibre, les rend plus aptes à transmettre les sons.

Ne pourrait-on pas admettre que le nerf acoustique a perdu une partie de sa sensibilité et que les bruits intenses venant à la réveiller, le rendent plus apte à être impressionné par des sons ordinaires qui viennent se surajouter aux précédents? D'ailleurs ,1. Millier admet qu'il s'agit d'une torpeur du nerf auditif, qui a besoin d'une excitation pour réveiller son activité.

Bien que la paracousie de Willis puisse s'observer à la

1% ANATOMIi; UK I/OHEHJE.

suite (l'olitiî siippunk', iiyaiil, ;im(!ii('' lu destruction d'une partie de la caisse, c'est surtout dans l'otite sèche, scléreuse (pi'elle (>st fréquente, et notannuenl dans les cas où elle est incurable. (]e symplonie est donc d'un pronostic fàclu.'ux.

PARACOUSIE ET DIPLACOUSIE

On désigne sous le nom de paraconsie, l'aiioinalie caractérisée par l'audition fausse d'un son dét(!i'niiné : une note sera perçue; un ton ou deux au-dessus de sa tonalité par exemple. On comprend que ce trouble fonctionnel n'est appréciable (]ue pour quelques privilégiés.

La paiacousie peut sui'venir à la suite d'otite moyenne suppurée ou d'une aflection labyi'inthique ; elle peut être passagère ou définitive. Sa valeur séméiologique, en raison des difficultés que sa constatation présente, est donc des plus limitées ; quand elle est durable elle indique généralement une affection la])yrinthique.

Dans la diplacousie, un même son esi perçu deux fois. C'est un symptôme extrêmement rare qui n'a qu'une durée passagère. Politzer l'a constaté deux fois dans le cours de l'otite moyenne.

L'impossibilité de déterminer la situation d'une source sonore est désignée par Politzer sous le noiu de paracousie du lieu.

Le sens de l'orientation présente de grandes différences individuelles aussi; ce symptôme est rarement recherché et ne présente aucune valeur séméiologique sérieuse.

Nous avons vu plusieurs malades, atteints de surdité incomplète unilatérale, qui se plaignaient de se tromper sur la direction du son, quand on leur parlait du côté de l'oreille malade.

AUTOPHONIE

Dans l'autophonie les bruits qui se passent dans la gorge ou le larynx sont perçus avec une intensité des plus gênantes (Voir physiologie de la trompe).

L'autophonie peut être passagère ou durable; dans ce

TROUBLES l)K 1,A SKNSIIlll,lTl'; AUDITIVI':. '197

dci'iiii'i' cas, la iiorsislancc liciil, soil à dos adluM'onces (|ui mainliciiiicul hiviiil l'oi'ilicc |iliai'vii,L;'ii'n, soil, à des alléraliiMis (les tissus de la (rdiupc ou di' la caisse.

Ce sNuiplùuic |icul s'(il)S(M'vci' dans les olisl nud iiuis du C(»uduil audilir, ct)iuuu' quaiid on l'cruic le méat avec le doii;!; dans l'olilc nioyeuue avec exsudai , accompagnée de calaniie Inhaire, raulo|ilionie ac(|uiei'l, parfois un (higré d'inlcnsilc (|ni iiiroinnmdi^ le malade.

Le plus souMMil l'auloplionie n'es! qu'un symptôme passagei' dont les accès dni'i'nt de tpielques minutes à quelques hein'cs etipii dispaiait sponlanénuMd ou a|)rès quehpics mouveuieiils de déi^lulilion ; il sui'vieiil IVétiuenunenl dans les inflammalions du [diaryiix supérieni'.

L'anloplionie par ohsliaiction du conduit auditif dilîère de l'auloplionie d'oi igine tnl)aire en ce qu'elle ne s'accompagne pas d'une sensation de gène particulière localisée dans l'oreille moyenne, que le l'elentissement de la voix, de la respiration est bien moins marqué, que la surdité temporaii'e est moins complèle.

L'autophonie par épanchement dans la caisse disparaît par la douche d'air, au moins au début de l'affection.

Ostmann de Kœnigsberg signale le cas d'un jeune homme qui, à la suite d'un l'humalisme articulaire et de typhus abdominal, fut atteint pendant quinze jours d'autophonie. L'auteur explique ce synqilôiue par la disparition du tissu adipeux qui existe normalement entre la muqueuse et le cartilage tubaire; d'après lui, toute maladie cacheclisante peut donner lieu à l'autophonie.

Ce n'est là qu'une hypothèse que la clinique ne confirme guère, car il est bien peu de malades dont le tissu adipeux a disparu à la suite d'une alfection grave, qui se plaignent d'éprouver de l'autophonie.