Anatomie topographique du duodénum et hernies duodénales

Aristote appelait le Duodénum Ev.fi<7iq ; quant au nom actuel, il est dû à l'erreur d'Hiérophile qui lui a accordé douze travers de doigts de longueur. Les siècles effacèrent l'erreur, mais ne touchèrent pas au nom comme pour perpétuer la méprise de l'anatomiste d'Alexandrie. Pourtant, sa fixité d'une part, sa connexion intime avec la tête du pancréas, de l'autre, justifieraient amplement le nom QVIntestin pancréatique^ que lui donne Luschka (2), ou celui d'Anse fixe de V intestin grêle.

Limites. — Le duodénum, étant l'anse fixe de l'intestin gr^le, ses limites paraissent tout indiquées. En haut, il commence là où finit l'estomac ; en bas, il

(1) Communication à la Société Anatomique de Paris, le 17 février 1889.

(2) Die Anatomie des Menschlichen Bauches, Tubingen; 1863, page 205.

JONNESCO. 1

finit là où commence l'intestin grêle flottant. Donc, le pylore d'une part, le muscle de Treitz, fixateur de l'angle duodéno-jéjunal de l'autre, telles sont les limites de l'Anse pancréatique. Les classiques la limitent en bas par les vaisseaux mésentériques supérieurs ; en adoptant cette dernière manière de voir, on enlève au duodénum une bonne partie de son étendue. Du reste, l'embryologie nous montre que c'est bien à l'endroit où l'anse intestinale primitive va se fixer à la paroi abdominale postérieure, que se fait la séparation des deux portions de l'intestin grêle : duodénum d'une part, jéjuno-iléon de l'autre. Waldeyer {Archives de Virchow, 1874, p. 85) 'a montré que la fixation de l'extrémité inférieure du duodénum par le muscle de Treitz se produit de bonne heure ; celle-ci faitf^, toute la partie de l'intestin, située en amont de ce muscle, sera dépourvue de méso et fixée à la paroi abdominale. C'est VAnse pancrésitique.

Direction et forme. — Tous les auteurs ne sont pas d^accord sur la question de la direction et de la forme du duodénum. Nous allons reproduire aussi rapidement que possible leurs opinions, pour voir la conclusion que l'on peut en tirer.

En France, M. le professeur Sappey (1) résume ainsi (p. 203, t. IV) sa description : « 1° Le duodénum peut être divisé en trois parties, une supérieure, ascendante et oblique, l'autre moyenne ou verticale, la troisième inférieure ou horizontale. 2° La première portion, forme avec la seconde unangle aigu, dont l'ouverture regarde en bas et en dedans, et la seconde avec la troisième, un angle droit à sinus supérieur et interne. 3° Ces deux angles constituent, par leur succession, une grande courbe demi-circulaire dont la concavité, tournée à gauche, embrasse la tête du pancréas. 4° Les trois

(1) Sappey. — Anatomie descriptive.

portions ne se trouvent pas comprises dans le même plan : la première, ou portion oblique, est située dans un plan antérieur à celui qu'occupent les deux autres, w

Cruveilhier (tome II, p. 133) dit : « qu'à partir du pylore, le duodénum se porte en haut, à droite et en arrière. Parvenu au col de la vésicule biliaire, il change brusquement de direction, pour devenir vertical et former avec la première portion un angle aigu (l''" courbure); puis, après un trajet plus ou moins long dans le sens vertical, il se porte transversalement de droite à gauche, pour se continuer avec Tintestin grêle. Le lieu de ce changement de direction, qui se fait à angle droit, et par conséquent d'une manière moins brusque que la première, porte le nom de seconde courbure. Il suit de là que le duodénum est deux fois coudé, ou mieux qu'il décrit une courbe demi-circulaire à concavité, dirigée à gauche». Dans une note (p. 134), il ajoute : « Chez un sujet, j'ai trouvé une quatrième portion qui se portait de bas en haut, et avait deux centimètres 1/2, en sorte que le duodénum présentait une troisième courbe à concavité, dirigée à droite. »

Bourgery figure dans son atlas la troisième portion du duodénum oblique en haut et à gauche.

MM, Ch. Morel et Mathias Duval [Manuel de VAnatomiste, 1883, page 1025) décrivent les trois portions : portion supérieure, portion verticale, portion inférieure. Beaunis et Bouchard (page 742 des Nouveaux Eléments cVAnatomie descrijDtive, 3® édition, 1880) décrivent la première portion située à la hauteur de la première vertèbre lombaire, se portant horizontalement à droite et en arrière; la seconde descend obliquement en dedans et à droite des 2' et 3" vertèbres lombaires; la troisième se dirige de droite à gauche, en avant du corps de la 3^ vertèbre lombaire, de la veine cave et de l'aorte, en montant obliquement de façon à atteindre presque la hauteur de la première vertèbre lombaire.

En Allemagne, Huschke (1845) (1), après avoir décrit la forme en fer à cheval du duodénum, ajoute que la première portion, en partant du pylore, décrit un être très courtiers la droite et en arrière pour se continuer avec la portion descendante. Celle-ci descendraitjusqu'au niveau de la A' vertèbre lombaire. Enfin, la portion transversale inférieure serait dirigée un peu de bas en haut et d'arrière en avant, et atteint le jéjunum au niveau de la première ou deuxième vertèbre lombaire.

Treitz (2) dit que les deux portions transversales du duodénum ont le plus souvent une direction oblique, souvent même verticale, de telle sorte que l'extrémité terminale de la portion transverse inférieure — la flexura duodeno-jejunalis — est située au même niveau et même à un niveau plus élevé que le pylore ; dans la planche accompagnant ce travail, Treitz figure une por^ tion ascendante du duodénum.

Luschka (3) nous donne la description suivante, dans son remarquable ouvrage : « Le duodénum forme une anse très recourbée à laquelle on considère trois angles presque droits (flexura) le divisant en trois portions : Horizontale supérieure répondant à la première vertèbre lombaire, recouverte par le foie et l'extrémité postérieure de la vésicale biliaire, se dirigeant horizontalement d'avant en arrière; Partie descendante; descend en longeant les 2^ et 3® vertèbres lombaires, obliquement vers la partie médiane du corps ; Portion horizontale inférieure ou transversale, part du corps de la 3' vertèbre lombaire, de l'aorte et de la veine cave inférieure, monte derrière l'artère mésentérique supérieure, obliquement, à gauche^ de sorte que son point terminal se trouve à peu près sur le même niveau que le point initial du duodénum. Sa face concave enserre

(1) Encyclopédie anatomique, traduite par Jourdan, IV, p. 78..

(2) Ueber einen neuen Muskel aus Duodénum des Mcnschen, etc. {Prager Vierteljahrsschrift, 1853.)

(3) Loco citato, p. 205.

la tête du pancréas. » Cette citation montre bien que, quoique Luschka n'ait pas prononcé le mot de portion ascendante du duodénum, il la décrit cependant ; du reste, dans une belle figure (page 205), il nous montre le duodénum à peu près annulaire.

Henle (1) et Krause (2), après avoir décrit la forme classique en fer à cheval, donnent un trajet oblique en haut et à gauche à la partie dite horizontale inférieure du duodénum.

Hoffmann (3) décrit le duodénum, comme les autres auteurs classiques ; toutefois voici ce qu'il dit à propos de la troisième portion : « La troisième portion, portion obliquement ascendante, la plus longue et la plus étroite des trois, se dirige tout d'abord un peu en avant, puis à gauche et en haut au-devant de la colonne vertébrale, pour gagner son côté gauche, et se continue là avec le jéjunum. Elle est située immédiatement en arrière du mésocôlon transverse et du mésentère qu'elle perfore ; la veine cave et l'aorte abdominale se trouvent en arrière d'elle. En se continuant avec le jéjunum, elle forme le plus souvent un coude marqué, flexura duodeno-jejunalis. •»

Hyrtl, dans son traité d'anatomie topographique (4), décrit le duodénum en fer à cheval; mais, dans son traité d'anatomie systématique (5), il revient sur cette opinion. Voici d'ailleurs sa description : a On distingue au duodénum trois portions se continuant entre elles par des angles arrondis, qui, réunies, forment une courbure plus que demi-circulaire, entourant la tête du pancréas.

(1) Henle. — Tome II, Sptanchnologie, p. 175, 1875.

(2) Krause. — Speciaile und Macroscopiche Anatomie, p. 452, 1879.

(3) Hoffmann. — Lehrbuch der Anatomie des Menschen, t. I, page 557.

(4) Hyrtl. — Handbuchdcr Topographischen Anatomie, t. l, page 788, 1882.

(5) Hyrtl. — Lehrbuch der Anatomie des Menschen, page 675,

La comparaison, très usitée avec un fer à cheval, ne convient pas à cette courbure, attendu que le point initial et le point terminal sont très rapprochés l'un de l'autre. »

A part ces traités- classiques , nous trouvons trois mémoires qui méritent de nous arrêter. L'un, datant de 1877, de Braune (1), intitulé : Notice s ai' la. forme annulaire du duodénum : « On trouve, dit-il, sur le côté droit de la masse de l'intestin grêle, une portion intestinale filant transversalement sur la colonne vertébrale; une autre portion intestinale remonte verticalement , apparente sous la racine du mésentère et filant en bas par une forte courbure en avant pour se continuer dans les circonvolutions de l'intestin grêle : cette portion est justement l'extrémité du duodénum et la courbure de laflexura duodeno-jejunalis, s'enfonçant en avant dans les feuillets mésentériques. C'est ainsi que se produit, dans le trajet du duodénum, un a72neait,ce7^cZeouue?"i,pa?"^ani du pylore, retournant de nouveau jusqu'au voisinage de celui-ci^ au-dessous de la paroi stomacale inférieure,, pour se continuer en avant dans le tractus du jéjunum et de l'iléon. » Une planche annexée à ce travail montra bien cette disposition. (Voir Fig. 1 et 2).

His (Wilhelm) (•2) dit qu'il n'a rien à ajouter à la description donnée par Braune.

Schiefferdecker (3), dans un travail paru en 1886, dans ces mêmes archives, sur la topographie de l'in-^ testin, insiste sur la longueur de la portion descendante du duodénum pouvant aller jusqu'à la 4" ou 5® vertèbre lombaire ; de plus, il montre que très souvent la portion dite horizontale inférieure n'est qu'un simple angle, et

(1) Archiv. fur Anatomie de Braune et His, 1877. • (2) Wilhelm His. — Ueber pneparate zu'in Situs Viscernm ■mit besonderen Demerkungen ûber die Form und- Lage der Leber, Pancréas, der Nieren und Nebenniere, sowie der weiblûchen Beckenorgane in Archiv. de Braune et His, 1878.

(3j Schiefferdecker. — A?^c/izu./"ù?' A?'iaf. do Braune et Hie, 1886^

Firj. 1. — D'après Braune. Embryon de trois mois (long. 8.3 mm.) qui naontre q le la forme de raiiue^iu duodénal apparaît de bonne heure.

Fig. 2. — D'après Braime. Cadavre durci d'un enfant, qui montie la formî annulaire du duodénum et les rapports de l'angle duadéno-jéjunal ave: l'estomac (la paroi postérieure de l'estomac est incisée et le jéjunum alti.é à travers cette incision).

enfin il décrit une joortion ascendante du duodénum. Celui-ci est donc annulaire. Trois figures schématiques montrent bien cette forme.

En Angleterre, le traité de Quain (1) nous donne la description de tous les auteurs classiques, mais une excellente planche de His, que l'on trouve dans cet ouvrage, montre la portion ascendante du duodénum.

Avec Fr. Trêves (2), dont le travail, paru en 1885, a eu un grand retentissement, nous pouvons clore la série des citations. Il insiste, après son compatriote Bruce Young (Journ.of Anatomy andPhysiol., 1884, p. 100), que le duodénum ne présente pas trois, mais bien quatre portions, en y ajoutant l'ascendante.

Comme conclusion de ce long historique, nous allons grouper les opinions des auteurs sur la forme du duodénum :

1° Les auteurs décrivant la forme en fer à cheval avec trois portions : horizontale supérieure, verticale, horizontale inférieure (Sappey, Cruveilhier, Morel et Duval, Hyrtl, anat. tojoograjohique) ;

2° Les auteurs donnant à la troisième portion classique une direction obliquement ascendante de droite à gauche (Bourgery, Huschke, Henle, Krause, Hoffmann, Quain, Beaunis et Bouchard);

3" Les auteurs décrivant la forme annulaire du duodénum (Treitz, Luschka, Hyrtl, anat. systématique, Braune, His, Schiefferdecker) ;

4° Enfin, les auteurs donnant quatre portions au duodénum (Cruveilhier (note), Bruce Young et Trêves).

Nos recherches nous ont démontré que la forme annulaire du duodénum existe réellement. Mais cet anneau pancréatique présente une forme variable; il est plus ou moins complet, surtout suivant l'âge du sujet.

(1) Eléments ofAnatorny, 9^ édition, t. II, London, 1882.

(2) The anatomy of ihe intestinal canal and Peritoneum in man. Hunterian lectures, page 11, London, 1885.

Nous décrirons donc la forme annulciire typique que nous avons toujours rencontrée chez les enfants (depuis la naissance jusqu'à Fâge de 7 ans). Ce type infsintile est formé de telle sorte que le point terminal du duodénum, fortement fixé à la première vertèbre lombaire, se trouve exactement au même niveau que l'origine du duodénum. Entre ces deux points extrêmes, l'anse pancréatique décrit une courbe régulière au-devant de. la colonne vertébrale. Cet anneau est rempli, débordé mémo sur sa face antérieure par la tête du pancréas, dont le col sort au niveau du détroit limité par les deux extrémités de l'anneau duodénal (voir Fig. 3).

Chez l'adulte, nous n'avons pas trouvé cet anneau aussi complet. Le point terminal n'atteint que rarement le même niveau que l'origine du duodénum; de plus, il se trouve rejeté plus vers la gauche, de façon que l'espace compris entre les deux points-limites du duodénum est agrandi, comme si le développement de la tête du pancréas avait forcé l'anneau duodénal à s'ouvrir pour la loger.

Précisons son trajet : parti du pylore, au niveau de la première vertèbre lombaire, il se dirige d'abord en haut, à droite et en arrière, se courbe sous la vésicule biliaire (le plus souvent au niveau du col de la vésicule) pour plonger ensuite contre le flanc droit de la colonne vertébrale (col. lombaire) : c'est la courbure initiale du duodénum. Ayant toujours trouvé une très grande différence dans la longueur de la première portion classique du duodénum et les autres, et, sur un certain nombre de sujets, la longueur de la première nous ayant paru presque négligeable (point qui demande de nouvelles recherches que nous nous proposons de faire), nous réunissons cette portion et l'angle qui lui fait suite sous le nom de courbure ou angle supérieur du duodénum. Couché sur le rein droit et la veine cave, le duodénum descend en longeant la colonne lombaire jusqu'à un point variable (4'' vertèbre lombaire),

Flg. 3. — Duodénum annulaire (type infantile, sarçon 3 ans) : A, portion descendante. — B, portion préaortique, — C, portion ascendante. — J, jéjunum. i,On voit le pancréas eatourant les vaisseaux mésentériques supérieurs qui paraissent en sortir]. — R, rein.— Ps, muscle psoas. — ai, artèi-es iliaques primitives.

Si,.z

Fig. 4. — Duodénum en U : A,B, C, R, même signilication que dans la figure précédente; vc, veine cave inférieure ; a aorte.

Fig. S. — Duodénum en V : Même légende quedanslaprécédeiite fig. T, insertion schématique du muscle de Treitz à l'angle duodéno-jéjunai. On voit aussi le tronc creliaque, l'artère mésentérique supérieure et les artères pancréattco-duodonales.

portion descendante ; là, il change de direction, passe au-devant des gros vaisseaux prévertébraux, horizontalement de droite à gauche, se moulant sur la saiUie vertébrale (2Jortionpréao7'^ig'iie), atteint le flanc gauche de cette dernière, monte, couché sur la face antérieure du rein gauche et longeant l'aorte abdominale, jusqu'à la première ou deuxième vertèbre lombaire, {joortion ascendante) pour se couder franchement dans V angle duodéno-jéjunal.

Donc : Courbure supérieure hépatique , portion descendante^ portion préaortique, portion ascendante^ passant les unes dans les autres par des courbures plus ou^moins douces, et angle duodéno-jéjunal : voilà les segments de l'Anse pancréatique. Dans les cas où ce trajet était complet, le duodénum avait (abstraction faite de la courbure supérieure) la forme d'un U ; quand, au contraire, les portions descendante et ascendanle se réunissent par une courbure ou angle, la portion préaortique manque : c'est le duodénum en V; dans ce type, l'angle inférieur se trouve déjeté à droite contre la veine cave, la branche ascendante croise en écharpe l'aorte abdominale (voir Fig. 16 et 17}.

En résumé, nous décrirons trois types de Duodénum :

1° Type annulaire par fait j infantile.

o- rrr TT [ Ccs dcux varlétés, vues chez l'adulte

2» Tijpe enU. , . , • 1 ^

oo rr rr { surtout, U cxistcut oue rarement

3° TypeenV. i, ^ r ^

f chez 1 entant.

Longueur. — Elle est très variable ; nous pouvons dire que, chez l'adulte, le duodénum le plus long que nous ayons trouvé mesurait 31 cent. , le plus court 27 cent. Quant à la longueur de chacune des portions, nous trouvons pour le duodénum de 31 cent.

Duodénum Duodénum

en U. en V,

Angle supérieur. , . 4 4

Portion descendante . 10 1/2 12

Portion préaortique . 9 1/2 2 (angle infér.).

Portion ascendante. . 7 13

Nous voyons ainsi que si le duodénum en V perd de sa longueur par le fait de l'absence de la portion préaortique, il se rattrape en descendant plus bas (5^ vertèbre lombaire) que le duodénum en U (4" vertèbre lombaire) ; d'où la plus grande longueur de ses branches ascendante et descendante (nos mensurations^ après fixation <lu duodénum dans sa position normale, ont porté sur 15 sujets.)

Ccilihre. — Le calibre du duodénum est toujours sensiblement supérieur à celui du jéjunum ; sur un. duodénum insufflé, nous l'avons trouvé de 13 cent.; surtout dans ses premières portions.

Péritoine duodénal. — Développement et évolution du péritoine et de l'anse duodénale.

situation et péritoine.

Quant à sa situation, le duodénum est compris parmi les viscères abdominaux extra-péritonéaux. Mais, disons immédiatement qu'aucun viscère abdominal n'est véritablement intra-péritonéal. Suivant la longueur de •sa couverture séreuse qui luipermettra de s'en enveloj)per plus ou moins, longueur déterminée elle-même par celle

du pédicule vasculaire de l'organe ; le viscère abdominal ira flotter dans la cavité, loin de son point d'attache à la paroi. Au contraire, si son pédicule est court, il le fixera plus ou moins à cette dernière, toute excursion lointaine lui sera à peu près interdite. La séreuse abdominale ne coiffera qu'une partie de sa circonférence et le viscère sera dit extra-péritonéal. Donc, tous les viscères abdominaux sont extra-séreux, les uns seulement par la ligne d'insertion de leur pédicule vasculaire, d'autres par une partie plus ou moins grande de leur circonférence. Le duodénum entre dans ce deuxième groupe, au moins pour une grande partie de son étendue. Comme il est accolé à la paroi abdominale postérieure, pour arriver jusqu'à lui et essayer de l'apercevoir à travers la couverture séreuse, il faudra écarter les différents viscères flottants et leurs mésos; alors seulement apparaîtra Fanse pancréatique ; tantôt recouverte par une mince toile, laissant voir par transparence l'organe sous-jacent; tantôt ce dernier sera absolument caché par l'épaisse racine des mésos qui le croisent en divers sens. Ce n'est qu'après avoir indiqué les manœuvres nécessaires pour arriver jusqu'à lui,' qu'on comprendra la disposition du péritoine duodénal.

Pour saisir la description que nous allons donner, il est indispensable de pratiquer sur le cadavre, les manœuvres que nous allons indiquer.

Pour déceler la partie supérieure initiale du duodénum, attirez doucement l'angle colique droit vers la gauche et en bas et relevez le bord antérieur du foie ; alors" vous apercevrez le pylore et la courbure supérieure du duodénum, rattachée au foie par un épais ligament dans lequel on peut sentir facilement plusieurs cordons vasculaires ; et à la vésicule biliaire par un autre, non vasculaire, simple repli péritonéal.

Ceci fait, écartez légèrement vers la gauche cet angle duodénal et l'œil plongera dans un espace profond, dans lequel vous apercevrez : en haut, le lobe droit du foie ;

au-dessous de celui-ci , le rein du même côté ; à gauche une série d'organes réunis par le même feuillet séreux dont il faut suivre le trajet pour saisir la situation réciproque de ces organes, La séreuse, partie de la face antérieure du rein, filant de droite à gauche, va réunir des organes divers, suivant le point où vous la considérez. En haut, vous la voyez passer à gauche sur un organe mou, dépressible, la veine-cave inférieure, puis s'enfoncer par un orifice étroit (Hiatus de Winslow) dans une vaste cavité qui se dérobe aux regards : l'arrière cavité des épiploons, bursa, omentalis des Allemands.

Un peu plus bas, là où cette veine est couverte par l'angle duodénal supérieur, le péritoine prérénal passe directement sur l'intestin ; recouvre le flanc droit et la face antérieure de la courbure supérieure et une partie de la circonférence de la portion descendante du duodénum, et va se continuer au delà, d'une part avec la couverture péritonéale des ligaments qui rattachent le duodénum au foie (ligaments duodéno-hépatique et cystique), d'autre part avec la masse de feuillets péritonéaux graisseux et vasculaires qui unissent la grande courbure de l'estomac au côlon transverse (feuillets antérieurs du grand épiploon), et que Henle appelle ligament gastrocolique (loco citatOj t. II, p. 904). Assez souvent, le péritoine rénal en passant sur la courbure supérieure du duodénum est soulevé en un repli qu'on trouve alors tendu entre le sommet de la courbure et le sommet du rein droit, c'est le ligament duodéno-rénal de liuschke {loco citato, page 201).

Enfin, plus bas, là où l'angle colique droit passe devant la portion descendante du duodénum, le péritoine rénal se comporte d'une façon différente suivant les cas. Souvent cette portion du gros intestin adhère intimement au duodénum qu'elle déborde à droite, de façon que le péritoine rénal passe directement sur l'angle colique, et le fixe fortement ; alors, les trois organes : angle colique, duodénum, rein droit, se trouvent serrés

les uns contre les autres. Dans d'autres cas, l'anglecolique droit, ainsi que le côlon ascendant, présentent un méso assez long pour qu'on puisse facilement les déplacer à gauche et découvrir le duodénum recouvert par ce méso. Dans ce cas, le péritoine partant du rein se perd sur le feuillet droit de ce méso, qui nous cache ainsi la partie descendante du duodénum. De cette façon, nous avons pu voir le flanc droit de la portion descendante du duodénum. La manœuvre suivante sera nécessaire pour voir le reste de sa circonférence : incisez tout le long du côlon transverse et de la portion descendante du duodénum, la nappe graisseuse et vasculaire formée par les feuillets antérieurs du grand épiploon. Ensuite renversez l'estomac en haut. Vous avez ouvert ainsi le sac séreux rétro stomacal (arrière cavité des épiploons, bursa, omentalis) : la large surface séreuse qui forme la paroi postérieure de ce sac vous laisse voir par transparence, le flanc gauche de la portion descendante (sus-colique) du duodénum et le pancréas qui y adhère ; mais, c'est tout, le reste de l'anse pancréatique nous restera encore caché sous des couvertures épaisses.

En résumé, par ces manœuvres, nous avons pu apercevoir, par transparence, la courbe supérieure d'une part, et une grande partie de la portion descendante du duodénum d'autre part, en même temps que leur situation par rapport aux divers organes qui les entourent.

Pour voir le reste de cette anse intestinale, il faut déplacer les intestins flottants de la façon suivante : Saisissez l'épiploon et retroussez en haut le tablier formé par le mésocôlon transverse , puis rejetez les anses iléo-jéjunales en l)as et à gauche. On découvre ainsi une large surface séreuse, formée en haut par le mésocôlon transverse, à droite par le mésocôlon ascendant (quand il existe), à gauche par le mésentère et en bas par l'angle iléo-cœcal. Entre ces différents mésos passe, pour les réunir ensemble, un feuillet séreux, quelquefois assez épais et sillonné de vaisseaux. Dans tous les cas, on

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aperçoit plus ou moins nettement, à travers ce feuillet, une partie du duodénum formée par son angle inférieur et droit, qui sort de sous la racine du méso de l'angle colique droit pour se perdre sous la racine du mésentère.

Une dernière manœuvre, nécessaire pour voir le reste du duodénum, consiste à rejeter la masse de Fintestin grêle à droite. Alors, on aperçoit une portion d'anse intestinale, libre dans les 3/4 de sa circonférence, sortir de la racine du mésentère, se couder plus ou moins brusquement, pour remonter au-devant du rein gauche jusqu'au niveau de la racine du mésocôlon transverse (si on attire trop fortement les anses de l'intestin grêle à droite, on déplace cette partie du duodénum vers la ligne médiane, de façon que son rapport avec le rein gauche n'existe plus). Là, cette portion d'intestin se comporte différemment suivant les cas. Quelquefois elle pénètre dans l'épaisseur de ce mésocôlon pour se couder ensuite et sortir de ce mésocôlon sous la forme d'une anse intestinale mobile, le jéjunum. Donc, dans ces cas, l'angle duodéno-jéjunal se trouve compris dans l'épaisseur du mésocôlon transverse. D'autres fois, cette portion intestinale ascendante (portion ascendante du duodénum) se coude de gauche à droite sans pénétrer dans l'épaisseur du mésocôlon. En somme, ces deux dernières manœuvres nous ont permis de voir le reste du duodénum, sauf les parties cachées par les racines des mésos : mésentère qui croise la portion horizontale, méso de l'angle colique droit qui croise la portion descendante, et mésocôlon transverse qui quelquefois cache l'angle duodéno-jéjunal.

Pour résumer la, situation du duodénum par rapport à la séreuse abdominale, nous dirons que le mésocôlon transverse forme une cloison horizontale, complétée à droite et à gauche par les deux prolongements ou tabliers du mésocôlon: droit ou hépatique, et gauche ou splénique. Cette cloison ainsi formée divise la cavité abdo-

minale en deux étages; un supérieur gastro-sjolénohépatlque, un inférieur ou intestinal.

Le plafond de l'étage supérieur est formé par la coupole diaphragmatique ; les côtés par la face interne des fausses côtes, le plancher par la face supérieure de la cloison mésocolique. Le foie, la rate et l'estomac en forment le contenu. L'étage inférieur est limité : en haut par la face inférieure de cette cloison ; sur les côtés par les mésocôlons ascendants et descendants; en bas, latéralement par les fosses iliaques, tandis que le milieu du plancher de cet étage est effondré pour laisser ainsi une communication libre entre les deux cavités abdominale ■et pelvienne; dans cette loge flotte la masse de l'intestin grêle.

Le duodénum îa.it relief sur la paroi postérieure des deux étages abdominaux ; son angle supérieur et une partie de sa branche descendante font partie de l'étage supérieur ; le reste de sa portion descendante, toute sa portion préaortique ainsi que l'ascendante et souvent même l'angle duodéno-jéjunal, appartiennent à l'étage inférieur. Quelquefois pourtant, l'ange duodéno-jéjunal est contenu dans l'épaisseur même de la cloison mésooolique.

Donc, les auteurs sont à côté de la réalité, en disant que la portion horizontale inférieure du duodénum est contenue dans l'épaisseur du mésocôlon trans verse, ou est située sous le feuillet inférieur de ce méso.

Décrivons maintenant, dans une vue d'ensemble, le péritoine duodénal. Pour cela faire, nous emploierons deux manœuvres, qui consisteront à tendre les deux mésos qui croisent le duodénum. D'abord, tout étant disposé comme pour la manœuvre précédente (grand épiploon renversé), attirez à vous tout le paquet de l'intestin grêle, mobile. Vous tendez ainsi le mésentère dont la racine, obliquement dirigée de gauche (S^ v. lombaire) à droite (articulation sacroiliaque droite) et de haut en bas, croise en écharpe la portion préaortique

du duodénum. Suivez alors le trajet des deux feuillets de ce repli péritonéal : le feuillet gauche : après avoir recouvert la partie du duodénum située à gauche de ce méso, va se perdre: en bas, dans le feuillet droit du mésocôlon pelvien (mésentère de TS iliaque), en passant sur les branches de l'artère mésentérique inférieure ; à gauche dans le péritoine prérénal et au delà dans le feuillet droit du mésocôlon descendant ; en haut et à gauche ce feuillet passe sur le flanc gauche de l'angle duodénojéjunal, et par-dessous lui pour aller se perdre dans le feuillet inférieur du mésocôlon transverse.

Le feuillet droit du mésentère, parti de la racine de ce dernier, recouvre les portions duodénales, qui se trouvent à droite de cette racine et va se continuer, à droite, avec le feuillet gauche du mésocôlon ascendant; en bas, sur l'angle iléo-cœcal ; en haut et à gauche, sur le feuillet inférieur du mésocôlon trans verse, en passant sur le flanc droit et par-dessus l'angle duodéno-jéjunaL En somme, les deux feuillets du mésentère, en passant sur le feuillet inférieur du mésocôlon transverse, embrassent l'angle duodéno-jéjunal. Quelquefois, au lieu de se réunir immédiatement derrière cet angle, ilslaissent entre eux un espace qui formera l'orifice d'une fossette péritonéale, dite ditodéno-jëjimaZe de i/uschfee ; limitée ainsi par les deux plis qui vont de l'angle intestinal vers le mésocôlon transverse : ligaonent duodénoniésocoliques de Huschke. Une seule fois nous avons^ rencontré trois de ces plis, circonscrivant dans ce casl'orifice de deux fossettes.

Souvent le feuillet gauche du mésentère, en passant de l'extrémité supérieure de la portion ascendante du duodénum sur la racine du mésocôlon transverse, forme un repli séreux triangulaire, à base falciforme regardant en bas (contenant quelquefois la veine mésentérique inférieure) et limitant l'entrée d'un cul-de-sac péritonéal : fossette duodénale sujDérieure et repli duodénal supérieur. Enfin, à la partie inférieure de la

portion ascendante du duodénum, ce même feuillet séreux détermine, en passant sur l'angle rentrant duodéno-rénal, un pli séreux triangulaire à base supérieure, limitant l'entrée d'un vaste cul-de-sac péritonéal constant : fossette duodénale inférieure et repli duodénal inférieur. Pour compléter la description de la séreuse duodénale, il nous reste à tendre le méso de l'angle ■colique droit et à suivre le trajet de ses deux feuillets. Le feuillet inférieur et gauche se confond avec le feuillet droit du mésentère.

Quant au feuillet supérieur, nous le voyons passer directement à droite sur le rein ; d'autre part, il monte sur la portion descendante du duodénum, pour affecter au niveau de l'angle supérieur de ce dernier, un trajet assez compliqué, qu'on peut résumer de la façon suivante. Ce feuillet s'enfonce , par-dessus la courbe duodénale supérieure, là où cette courbe passe devant la veine cave, dans l'intérieur de l'arrière-cavité des épiploons. Au delà de la courbe duodénale supérieure, le péritoine va se perdre sur la veine cave en haut et en arrière, sur le bord libre de Tépiploon gastro-hépatique et le ligament cystico-duodénal, en haut et en avant. A gauche, le feuillet supérieur de ce méso se continue dans la mince toile séreuse qui forme la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons. Ainsi donc, ce feuillet tapisse l'angle supérieur et une partie de la portion descendante du duodénum.

Y a-t-il une partie de la portion initiale du duodénum comprise complètement dans une enveloppe séreuse, formée par la séparation des deux feuillets du petit «piploon pour aller se continuer dans le grand épiploon? Cette partie intra-séreuse existe, mais elle est bien peu étendue. Du reste, l'embryologie nous éclairera sur ce point.

Fout résumer cette description, je dirai que le duoplénum est croisé par la racine de trois mésos: mésentère d'une part, méso de l'angle colique droit ou hépa-

tique d'autre part; et, enfin, quelquefois la racine du mésocôlon transverse croise sa partie terminale (angle -duodéno-jéjunal). Les feuillets de ces mésos vont se réunir les uns aux autres en passant sur la face antérieure du duodénum et former ainsi sa couverture

séreuse.

DEVELOPPEMENT DE LA SEREUSE DUODENALE.

Quelques explications embryologiques feront saisir très bien, je l'espère, la cause du croisement du duodénum par ces différents mésos.

Le développement de la séreuse duodénale étant intimement lié à celui du tube digestif abdominal, il est indispensable de décrire rapidement l'évolution embryonnaire de ce dernier.

« Primitivement le tube digestif : estomac, intestin grêle et gros » dit M. le professeur Farabeuf (1), « coudé quand on l'examine de profil, puisqu'il forme une anse logée dans le cordon ombilical, paraît au contraire à peu près rectiligne vu de face. Son bord postérieur est attaché devant la colonne vertébrale par le mésentère général primitif, qui contient la série des vaisseaux gastriques, entériques et coliques. Le mésentère primitif, vrai pédicule vasc\daire du tube digestif abdominal, est donc une espèce de lame; médiane allant du cardia au rectum, et des gros vaisseaux prévertébraux au bord postérieur de l'estomac (future grande courbure) de l'intestin grêle et du côlon. Le terme général mésentère primitif comprend donc trois portions : mésogastre, mésentère proprement dit et m.ésocôlon. »

(1) Arrêt d'évolution Je l'intestin. Progrès médical, 1885.

L/ Fig. 6. ^ Figure représentant le profil gauche schématique du tube digestif abdominal avant la torsion. De l'aorte, représentée en noir, se détachent les branches de l'estomac, Est, notamment la pancréatico-splénico-hépatique, Hép.; puis la mésentérique supérieure, Més.sap.,mn fournit les artères de l'intestin grêle et les 1°" coliq. Col. ; enfla la niésentér. infér. Mes.

inf. Le canal vilellinest marqué Om&.

Fig. 7. — Le tube digestif abdominal et ses , annexes chez li Roussette. Il n'existe qu'une artère mésentérique qui dessert toute la longueur de l'intestin.

Le côlon ne présente ni cœcum, ni bosselures ; on n'aperçoit aucune ligne de démarcation entre le grêle et le gros.

^ig. S.

Anomalie de situation des intestins et des vaisseaux mésentéiiques; arrêt d'évolution ; homme adulte.

Plus loin, il ajoute : « Sur le segment inférieur de l'intestin, le cœoum ne tarde pas à paraître ; le pédicule ombilical s'oblitère et se résorbe. Du pylore au rectum, le tube digestif, déjà sinueux, est retenu par le mésentère embryonnaire relativement épais, sans résistance, mais contenant les vaisseaux mésentériques grands et petits. L'intestin pourra s'allonger, décrire des circonvolutions dans sa portion grêle et dans sa portion grosse, sans que l'unité, la continuité du mésentère général soient détruites, sans qu'il y ait une séparation quelconque entre le mésentère du grêle et le mésentère du gros ou mésocôlon.

« Chez un très grand nombre de vertébrés, l'évolution intestinale s'arrête là. Le cas se voit même dans la classe des mammifères. Je l'ai constaté tout récemment en disséquant une grande chauve-souris (Roussette]. »

Chez l'homme, exceptionnellement, révolution de l'intestin peut s'arrêtera ce stade primitif, la torsion de l'intestin n'a pas lieu, il reste rectiligne comme chez l'embryon. Telle était la disposition de Tintestin sur l'homme qui fait l'objet de l'étude de M. Farabeuf. Des cas semblables ont été décrits par John Reid (i), Bruce Young (2).

Normalement, cette situation du tube digestif abdominal n'est que passagère ; les différents segments changent de position; ils subissent un mouvement de torsion, tant l'intestin que l'estomac.

Un point de l'anse intestinale primitive, situé audessous de la racine de l'artère mésentérique supérieure (futur angle duodéno-jéjunal), est attiré de droite à gauche par-dessous le tronc de l'artère mésentérique (peut-être par le muscle de Treitz, vrai gubervaculum jejuni : M. Farabeuf). Cepointdel'intestin remonte surle flanc gauche de la colonne lombaire et bientôt se trouve

(1) Edimbourg Med. And. Sarg. Journal. XLVI. p. 70, 1836.

(2) Journal of Anal and. Physiol. XIX, p. 98. 1884.

fortement fixé sur la première vertèbre lombaire par le muscle de Treitz. Tolclt (1) a trouvé ce point déjà fixé sur un embryon de six semaines ; Waldeyer sur un embryon de trois mois [loc. cit.). La portion de l'anse intestinale grêle située en amont de ce point sera le duodénum ; celle située en aval, l'intestin grêle mobile (jéjunum et iléon). Cette dernière portion flotte alors tout entière à gauche de ces vaisseaux (Farabeuf).

Pendant que ces phénomènes s'accomplissent du côté du point terminal du duodénum, d'autres ont lieu du côté de son point initial ou pylorique. Ces derniers phénomènes sont dus à l'évolution de l'estomac.

Primitivement rectiligne, vertical, l'estomac subit bientôt un mouvement de torsion qui modifie, mais pas autant qu'on le dit généralement, sa position primitive. En vertu du mouvement de torsion, l'extrémité pylorique de l'estomac (et l'origine du duodénum) est attirée légèrement à droite et en haut. Bientôt, l'angle supérieur du duodénum se trouve accolé à la veine cave inférieure et répond au flanc droit de la première vertèbre lombaire. Par conséquent, ce point initial du duodénum se trouvera alors à la même hauteur que le point terminal déjà fixé.

C'est donc par ce double phénomène : déplacement et fixation de l'angle duodéno-jéjunal d'une part, torsion de l'estomac d'autre part, que le duodénum a pris sa forme annulaire et sa situation.

Il nous reste encore à parler de la torsion du gros intestin. Ce dernier, situé d'abord à gauche et au-dessous du duodénum, subira bientôt un allongement notable et un mouvement de torsion qui lui permettra de prendre sa disposition définitive. L'extréni^é cœcale pré-

(1) Toldt. — Bail und Wachsthum der Gekrôse der nienshhlischen Darmcanals. ' Denkschriften der Kaïserliclien Akademie* der Wissenschaften zu Wien . Matmatiiran, Classe Bd. XTI.

Fig 9. — La lorsLon de l'anse inlestinale encore contenue dans le cordon ombilical. — En haut, position initiale. ; E, estomac'; Cœ, cœcum à peine ébauché; o, canal vitellin ; ies flèches cet j attachées au cœcum et au jéjunum, indiqueatle sens de la luture torsion. — En bas, position acquise du fait de la torsion.

Sple'i-

\^ig.iO. — La torsion de l'anse intestmale en voie d'accompli' sèment, vaisseaux figurés. Déjà le jéjunum attire par un crochet est altiié sous l'artère mésentérique supérieure.

Fig. 11. — L'intestin grêle tout tntier est maintenant à gauche de l'artère mésentérique. Le cœcum et le commencement du côlon sont abaissés ; si par la pensée on les relève vers le duodénum, on crée la disposition définitive fiO- 12.

^Fig. 12. — Disposition définitive des intestins de l'homme et de leurs vaisseaux, il/", artère mésenlérique supérieure ; col, coliques droites qu'elle fournit; «ii»'" branches delamésentérique inférieure, cohques gauches, etc., etc. (1).

(1) Les figures (3 t\ 12 sont tirées du mémoire de M', le professeur Farabeuf.

cède le reste du côlon dans la torsion du gros intestin. Le cœcum monte vers l'estomac, passe transversalement de gauche à droite au devant du duodénum, atteint la face inférieure du foie, puis plonge à droite du duodénum vers la fosse iliaque droite, pour y prendre sa position définitive. C'est cette évolution du gros intestin qui a amené la formation des côlons ascendant, transverse et descendant pour compléter la grande anse jDrimitif.

Nous sommes arrivés au terme de l'évolution et torsion de l'intestin. Voyons ce que devient sonmésentère ^primitif.

Etudions successivement l'évolution des différents segments de ce mésentère. La poi^tion gastrique présente une évolution assez compliquée ; sans insister trop sur ce point, il n'est pas moins indispensable d'en donner un rapide mais complet résumé.

Quand on examine un embryon avant la torsion de l'intestin et de l'estomac, on trouve une cloison péritonéale placée de champ entre les parois abdominales postérieure et antérieure et renfermant dans son épaisseur l'estomac et la portion initiale du duodénum. Cette cloison médiane est formée : d'une part par le mésogastre postérieur (partie gastrique du mésentère primitif) inséré au bord postérieur de l'estomac (grande courbure) d'une part, et à la paroi abdominale postérieure d'autre part. Ce mésogastre se continue en bas avec le mésentère du duodénum. La cloison est complétée par le mésogastre antérieur, allant de la petite courbure de l'estomac et d'une faible partie du duodénum à la paroi abdominale antérieure.

Bientôt, deux glandes viennent se loger dans l'épaisseur des mésogastres : le foie dans l'antérieur, la rate dans le postérieur. Le foie augmentant de volume écarte fortement les deux feuillets du mésogastre antérieur et, de plus, il déborde en avant le bord libre de ce dernier. Cette augmentation du foie explique comment le méso*

gastre antérieur paraît alors réduit à un double feuillet péritonéal tendu entre l'estomac et le duodénum (angle supérieur) d'une part, et la face inférieure du foie d'autre part ; futur ligament g astro-duodéno-héjOcitique . En réalité, ce repli gastro-duodéno-hépatique après avoir enveloppé le foie, par l'écartement de ces deux feuillets, va se reconstituer au-dessus de cet organe et se fixer à la paroi abdominale antérieure: ligament susjDenseur du foie. Bientôt commence le mouvement de torsion de l'estomac, qui amènera des modifications importantes dans la disposition de cette cloison médiane. Le pylore et avec lui l'origine du duodénum étant attiré à droite, on conçoit facilement que le bord libre de la cloison mésogastrique sera déplacé dans le même sens. Le résultat de ce déjilacement sera le suivant : pour le mésogastre antérieur (épiploon gastro-duodéno-hépatique), son bord libre d'antérieur qu'il était sera porté à droite; son feuillet droit deviendra postérieur, le gauche antérieur. Ses bords adhérents duodéno-stomacal et hépatique auront une direction à peu près transversale.

La torsion de l'estomac a une influence identique sur la disposition du mésogastre postérieur . Forcée de suivre l'estomac dans la migration de son extrémité pylorique vers la droite et en haut, la racine de ce mésogastre (insertion à la paroi abdominale postérieure), de verticale qu'elle était, deviendra peu à peu horizontale et passera devant le pancréas ; souvent elle enveloppera cette glande de ses deux feuillets, dont le supérieur se continue vers le diaphragme, l'inférieur vers le mésentère de l'intestin grêle.

Les deux feuillets du mésogastre postérieur sont devenus, par le fait de déplacement de ses deux points d'insertion: stomacale et pariétale; le gauche, inférieur, le droit, supérieur. Enfin, le bord du mésogastre qui se continue avec le mésentère du duodénum (et qu'on appelle aussi bord hbre du grand épiploon), devient

horizontal. Au niveau de ce borrl, c'est-à-dire à l'angle supérieur du duodénum, il se passe les phénomènes suivants, très importants pour la disposition ultérieure de la séreuse duodénale. L'angle supérieur du duodénum va adhérer intimement à la face antérieure de la veine-cave inférieure, c'est-à-dire à la paroi abdominale postérieure. Cette adhérence nous explique la disparition de tout méso au niveau de ce point et l'accollement intime des deux surfaces veineuse et intestinale. Donc, l'extrémité droite du mésogastre postérieur va se continuer avec le péritoine qui tapisse l'angle supérieur du duodénum pour l'appliquer sur la veinecave .

Nous voyons, en résumé, que par suite de cette évolution de l'estomac et de la partie initiale du duodénum, les deux mésogastres ont été déplacés de façon à former entre la paroi abdominale postérieure, en arrière; l'estomac et une faible portion du duodénum en avant, une cavité péritonéale ne communiquant avec le reste de la cavité abdominale que par un orifice assez petit. Cette chambre rétro-stomacale, dite arrière cavité des épiploons, et son orifice ou /liafusdeWinslow, demandent à être rapidement décrits. Sa paroi antérieure est formée en hautpar le petit épiploon etau-dessous de celui-ci par l'estomac d'une part, et une petite portion du duodénum de l'autre. Sa paroi inférieure ou plancher est formée par le grand épiploon, devenu horizontal par le fait du déplacement de l'estomac ; la supérieure l'est parle foie, la postérieure par la paroi abdominale tapissée par le feuillet supérieur du grand épiploon.

L'orifice de cette chambre, situé à droite, est limité: en haut, par le foie, en bas, par l'angle duodénal supérieur, en arrière, par la veine-cave inférieure, enfin en avant par le bord libre du mésogastre antérieur, devenu petit épiploon.

Ces quelques notions très rapides sur l'évolution des mésogastres paraissent, à première vue, hors de notre

sujet. Il n'en est rien, car cette étude nous a permis de comprendre pourquoi la partie initiale du duodénum se trouve comprise dans l'épaisseur des feuillets péritonéaux allant de la paroi abdominale postérieure vers le foie, après avoir compris dans son épaisseur l'estomac d'une part, et cette portion du duodénum de l'autre.

Pour en finir avec l'évolution des mésogastres, il nous reste à mentionner rapidement l'augmentation de la poche rétro-stomacale, laquelle, relativement petite à cette période, va acquérir des dimensions énormes avec l'âge. Cette augmentation sera due à l'abaissement du plancher de cette cavité. En effet, le grand épiploon augmentant de longueur, forme une vaste bourse séreuse qui dépasse le côlon transverse et vient plonger dans la cavité abdominale, entre sa paroi antérieure et la masse intestinale. Nous verrons plus tard quelles seront les évolutions ultérieures de cette vaste arrière cavité des épiploons.

Autant l'évolution de la portion gastrique du mésentère primitif était ardue et difficile à exposer, autant l'évolution de lâportion duodénale de ce mésentère sf^ra simple et rapidement comprise. Nous venons de voir que, par suite de la fixation de l'angle supérieur du duodénum contre la veine cave inférieure, toute trace de mésentère avait disparu à ce niveau. Il ne reste donc plus de méso duodénal que pour l'anneau intestinal compris entre ce point et l'angle duodéno-jéjunal. Au niveau de cet angle, le mésentère duodénal se continue avec le mésentère de la grande anse flottante de l'intestin grêle. Le mésentère du duodénum, constaté par Tarenetzky (l),3ur un embryon humain de six semaines; Toldt (loc. cit.) l'a vu chez les embryons de deux mois et demi et même jusqu'à cinq mois. A partir de ce mo-

(1) A. Tarenetzky. — Deiirage zur Anatomie des Darmcanals, Mémoires de l'Académie de St-Pétersbourg, série VII, T. XXXIII,

ment, les viscères abdominaux (reins, etc.) augmentent rapidement de volume, attirent sur eux la séreuse abdominale. Cette dernière n'augmentant pas en proportion, c'est le duodénum qui cède une partie de sa couverture séreuse aux viscères voisins. C'est ainsi que bientôt tout le méso-duodénal sera utilisé pour satisfaire les autres viscères, et l'anneau intestinal n'en restera plus pourvu que sur sa face antérieure. Mais assez souvent, soit parce que la séreuse abdominale est assez étendue pour pouvoir satisfaire l'exigence du rapide développement des viscères, soit parce que le développement de ces derniers se faisant avec moins d'intensité, la séreuse aura le temps d'augmenter parallèlement et proportionnellement, le duodénum conservera son méso et celui-ci persistera au delà de la vie embryonnaire.

La persistance du mésoduodénal, normale chez un grand nombre d'animaux, se trouve à l'état d'anomalie chez l'homme. Grûber en a cité des cas : His l'a trouvé chez un enfant de douze ans ; enfin, Schifferdecker (1) dans un récent mémoire paru en 1887, signale deux cas de duodénum avec un mésentère, chez des adultes. Dans un l^' cas, l'intestin tout entier était normal ; le duodénum possédait un mésentère qui diminuait peu à peu de longueur (la plus grande longueur était de trois centimètres), il suivait la portion inférieure du duodénum jusqu'à la courbure dans la portion descendante. Cependant, la portion inférieure du duodénum remontait comme d'ordinaire et passait au côté gauche de la colonne vertébrale dans le jéjunum. Il n'existait pas de fossettes. Dans un deuxième cas, la portion inférieure du duodénum avait un mésentère d'environ cinq centimètres de long^ allant jusqu'à la portion supérieure. Dans ce cas aussi, le duodénum avait sa situation normale.

(l) Schifferdecker. — Archiv. fur Anatomie und PJv/siol.,

JONNESCO. 3

En résumé, clans le cas de persistance du mésentère duodénal, les deux extrémités de l'anse sont fixes et rànneau intermédiaire seul est plus ou moins flottant.

Nous arrivons maintenant à l'évolution de lcLX>ortion iléo-jéjunale durnésentèreprirnitif. 'Nous 3.Yonsvuqiie l'artère mésentérique supérieure passait au-devant ilu duodénum. Au début, il n'y a qu'un point de ce mésentère Gxé à la paroi abdominale, c'est celui qui répond h l'origine de l'artère mésentérique supérieure et qui se trouve compris dans la courbure du duodénum entre celui-ci et le côlon transverse, et à gauche du pancréas (troisième mois). A cette époque, le reste du mésentère primitif flotte dans la cavité abdominale et ne contracte donc pas d'adhésion avec la paroi postérieure de cette dernière. Au fur et à mesure que la torsion de l'intestin s'accomplit, et alors que le cœcum, et par conséquent l'iléon, que ce dernier amorce dans samarche dans la cavité abdominale, se fixe à sa place définitive dans la fosse iliaque droite, alors seulement le mésentère flottant primitif se transforme en véritable péritoine et contracte ses adhérences définitives. Ce n'est donc qu'au sixième mois qu'on trouvera cette adhérence linéaire entre la racine du mésentère et le péritoine sous-jacent, et, de cette façon, l'insertion mésentérique se continuera depuis son point supérieur gauche jusqu'à son point inférieur droit. En résumé, cette évolution du mésentère de l'anse flottante de l'intestin grêle nous montre que pendant longtemps le duodénum ne sera pas croisé et appliqué à la paroi abdominale par la racine du mésentère. Cette disposition durera autant que persistera le mésentère primitif. Mais, une fois que le mésentère définitif est formé^ ce qui aura lieu alors que la torsion de l'intestin sera accomplie, ce mésentère définitif, en allant adhérer au péritoine pariétal, rencontrera dans sa course l'anneau duodénal qu'il croisera et fixera à la paroi abdominale.

Pour terminer l'évolution de la séreuse intestinale, il

nous reste à parler de la i^ortion colique du mésentère primitif. Pour quelques auteurs, le côlon ascendant, et une partie même du transverse, aurait pour méso le mésentère primitif déplacé par la torsion du côlon. Pour la plupart, au contraire, le mésorectum serait le seul représentant durable du segment colique du mésentère primitif. Quoi qu'il en soit, ce qui est certain, c'est que le mésentère primitif ne prend qu'une faible part à la formation du mésocôlon. Nous avons dit qu'au fur et à mesure que le côlon s'allonge, le cœcum l'attire et le précède dans sa course, lui traçant ainsi la voie à suivre. C'est ainsi que nous avons vu se former les différents segments de l'énorme anse colique. Pendant un certain temps^ le côlon transverse et l'angle colique droit qui croise le duodénum n'adhèrent aucunement à ce dernier. Mais bientôt, le tissu mésodermique, que le bord postérieur de l'anse colique amène avec lui, va augmenter de volume pour former les mésos de ces segments du côlon. Ces mésos s'avancent d'avant en arrière, du côlon vers la paroi abdominale postérieure. Le mésocôlon transverse, dans sa course vers cette paroi, rencontrera quelquefois, mais pas toujours, l'angle duodénojéjunal, l'embrassera entre ses deux feuillets, qui iront au delà s'implanter au niveau du bord inférieur du pancréas. Le plus souvent, ce mésocôlon transverse passe par-dessus l'angle duodéno-jéjunal pour atteindre son point d'implantation à la paroi abdominale, de façon à laisser au-dessous de lui, et libre, cet angle intestinal. Enfin, les deux feuillets de ce méso vont se continuer au niveau do la paroi abdominale, le supérieur avec l'inférieur du grand épiploon ; le feuillet inférieur avec les deux du mésentère de l'intestin grêle flottant.

Le méso de l'angle colicfue droit, en plongeant vers la paroi abdominale postérieure, rencontre dans sa route la face antérieure de la portion descendante du ■duodénum, se moule sur elle et la croise perpendicuilairement à son axe. Son feuillet supérieur se continue

avec le péritoine tapissant la portion descendante et l'angle duodénal supérieur ; le feuillet inférieur se continue avec le droit du mésentère.

Nous voyons doncî que les mésocôlons sont des replis péritonéaux de formation secondaire^ aussi bien que le mésentère. D'autre part, nous voyons que le duodénum reste pendant longtemps, c'est-à-dire autant que le mésentère primitif persiste, dépourvu de toute connexion avec ces mésos. Ce n'est, en effet, qu'une fois que ces derniers ont acquis leur adhérence avec la paroi postérieure de l'abdomen, que l'anneau duodénal sera croisé en divers sens par ces mésos.

Nous sommes arrivés au terme de l'évolution embryonnaire de l'anse intestinale primitive et de son méso d'une part, et des mésos de formation secondaire de l'autre. Il nous reste cependant un petit point à élucider avant de passer à l'évolution de l'anneau duodénal luimême à travers la vie intra-utérine.

D'après ce que nous venons de dire, le mésocôlon transverse est absolument distinct des deux feuillets péritonéaux qui constituent la lame postérieure du grand épiploon. Ce point est une chose indiscutable aujourd'hui. Froriep a été un des défenseurs les plus ardent& de l'opinion contraire, d'après laquelle le côlon serait englobé dans l'épaisseur des deux feuillets de la lame postérieure du grand épiploon et le mésocôlon ne serait, dans ce cas, que la continuation de cette lame au delà du côlon. Haller(i),J.F.Meckel(2),J.Muller(3)etHansen(4)sesont élevés contre cette dernière conception et ont démontré la véritable disposition du mésocôlon trans verse, par rapport au grand épiploon. Huschke (5) nous dit que chez les animaux, le pancréas est souvent placé entre

(1) Haller. — Opéra minora, vol. 1.

(2) Meckel. — Archiv. 111,82.

(3) Meckel'sArchiv., 1830.

(4) Diss. p. H.

(5) Loc. cit., p. 191.

les feuillets de l'épiploon et jamais dans le mésocôlon, et, de plus, que l'épiploon n'a aucune connexion avec le gros intestin, ce qui n'empêche pas qu'il y ait un mésocôlon complet. Chez le fœtus, on parvient aisément à séparer du mésocôlon, auquel elle adhère, la paroi postérieure de l'épiploon. Chez le nouveau-né, on peut détacher du mésocôlon un petit feuillet faisant corps avec l'épiploon. Hansen, Arnold et Huschke ont pu opérer cette séparation même quelquefois chez l'adulte. De tout ceci, il résulte donc que, primitivement, il y a une séparation absolue entre le péritoine duodénal et le grand épiploon (abstraction faite, bien entendu, de la portion initiale comprise dans le dédoublement de ce dernier) vu la séparation qui existe entre ce dernier et le mésocôlon trans verse. Mais, pbis tard, le mésocôlon et la lame postérieure de l'épiploon se soudent ensemble. De plus, cette lame de l'épiploon s'accole en arrière et se soude à la paroi postérieure de l'abdomen. Alors seulement le duodénum est recouvert, en partie, par les feuillets de la lame postérieure de l'épiploon ainsi devenue mésocôlon. Enfin, avec l'âge, une dernière transformation de l'épiploon s'opère: sa lame antérieure se soude à son tour au côlon d'une part, à l'angle colique droit et à la portion sus-colique descendante du duodénum d'autre part. Voilà comment la disposition du péritoine de l'adulte se trouve constituée. Inutile d'ajouter que l'adhérence de cette lame antérieure de l'épiploon diminue beaucoup la vaste cavité rétro-stomacale dont la poche qui débordait le côlon a disparu.