EVOLUTION DE L ANSE DUODÉNALE

Nous allons donner rapidement un aperçu de l'évolution de l'anse duodénale elle-même, à travers la

Yie intra-utérine et même après la naissance. Toldt (loc. cit.), a étudié ce point avec beaucoup de précision, aussi, c'est à lui que nous empruntons ce qui: suit. « La flexura duodéno-jéjunale (angle terminal du duodénum), se trouve déjà dans la deuxième moitié du. troisième mois embryonnaire sur le côté gauche de la colonne vertébrale et y est fixée ; alors le duodénum possède un mésentère libre et le conservera jusqu'au, cinquième mois embryonnaire ; plus tard, il adhérera, d'abord lâchement, à la paroi abdominale postérieure. Cet intestin (duodénum) croit en longueur et se trouve repoussé par des portions antérieures de l'intestin, vers la paroi postérieure de l'abdomen ; cet accroissement montre la tendance du duodénum à affecter la forme d'un anneau ouvert en haut et à gauche et accolé à la paroi abdominale postérieure. Si l'espace nécessaire à cette forme est petit, l'anneau se redresse dans certainspoints et au lieu d'une ligne uniformément circulaire, on trouvera des parties circulaires et des parties angulaires plus ou moins brusques. Donc, dit Toldt, pendant toute la durée de la deuxième moitié de la grossesse,. la forme circulaire décrite par Braune est complètement fixée, à l'exception de sa portion initiale, à la paroi abdominale postérieure. La portion descendante se trouve située à côté du bord médian du rein droit et se continue toujours sous la partie moyenne du rein avec sa portion transversale. Cette portion transversale passe devant la colonne vertébrale, monte à gauche jusqu'au niveau de la situation du pylore. C'est ici, exactement sous le bord inférieur du pancréas, qu'on trouve, incurvée en bas, la flexura duodéno-jéjunale. »

Toldt poursuit l'étude du duodénum même après la naissance : « Vers la fin de la période fœtale et le commencement de l'enfance, le côlon ascendant descend de plus en plus bas pour prendre sa situation normale ultérieure. La portion descendante du duodénum est ainsi gênée par ce mouvement du côlon, et d'autant

plus que le duodénum aurait plus de tendance à se développer. Cet obstacle du côlon ascendant ressort déjà du fait bien connu qu'on peut refouler la portion descendante du duodénum vers la partie médiane, en insufflantle côlon ascendant, chez lesadultes ; de cette façon, la portion descendante deviendra verticale et plane d'autant moins que le duodénum sera plus court. » C'est l'angle du duodénum (unissant les deux portions ascendante et descendante) qui, d'après Toldt, pourra plus facilement s'allonger; il plongera, s'enfoncera vers la colonne vertébrale où il ne trouve pas de résistance, et plus l'angle plonge, plus, bien entendu, la partie terminale du duodénum deviendra ascendante et notre duodénum en V sera constitué. Si l'accroissement du duodénum est très notable, et si la pression qu'il subit n'est pas trop défavorable, le duodénum pourra réaliser sa forme annulciire : notre type infccntile ; enfin, que les côlons agissent moins sur les branches verticales, que l'angle duodénal ne puisse pas plonger assez bas, le duodénum sera forcé de prendre la forme en U.

Fossettes cliioclénales et duodéno-jéjunales ou mésocoliques.

REPLIS PÉPJTOXÉAUX.

Parlons maintenant des replis péritonéaux. Pour ne pas interrompre la description déjà difficile et ardue du péritoine duodénal, nous avons glissé sur les différents replis et enfoncements en doigts de gant que la séreuse forme en passant des organes voisins sur l'anse pan-

créatique. Tout autour de cette dernière rayonne un ensemble de replis péritonéaux allant se perdre sur la séreuse des organes voisins. Les uns sont simples, les autres déterminent des fossettes ou culs-de-sac péritonéaux.

a) Au niveau de la courbure sup érieure ou hépatique du duodénum, son péritoine entoure les organes du pédicule hépatique, les accompagne jusqu'à la face inférieure de la glande et, là, il se perd dans la séreuse hépatique : les auteurs appellent cette couverture péritonéale : liga,raent suspenseur du cluodénuim ou liga.ment duodéno-hépatique (bord libre du petit épiploon); or, jamais dénomination n'a été plus inexacte, car ce n'est pas le mince feuillet séreux qui forme le ligament, ce sont les organes qu'il enveloppe : vaisseaux, nerfs, conduit excréteur de la bile, et le tissu cellulaire épais qui les entoure ; ces organes, en effet, attachent bien plus fortement le duodénum au foie que ne le fait le feuillet séreux. Nous reviendrons sur ce point. Toujours à ce niveau, un autre repli séreux va de l'angle duodénal sur la vésicule biliaire : ligament cystico-duodénal des auteurs.

b) Sur le flanc droit de l'angle duodénal supérieur, entre lui et le sommet du rein droit, nous avons constaté souvent la présence d'un repli péritonéal : liqsiment duodéno-rénal de Huschke {i) : situé horizontalement, semi-lunaire ou triangulaire, il présente un bord antérieur, droit, libre, et plus long que le postérieur, celui-ci est divisé en deux moitiés pour former le reste du triangle : il va d'abord de l'extrémité supérieure du rein droit devant la veine cave en suivant une direction à peu près transversale, puis il se porte au côté droit de cette veine , à la première inflexion du duodénum.

■ (I) Loco citato, page 201.

Quelquefois assez résistant, il ne mérite pourtant pas le nom de ligament dont le gratifie Huschke.

c) Après avoir renversé le côlon tr ans ver se en haut et la masse d'intestin grêle flottante à droite, on découvre sur le flanc gauche de la portion ascendante du duodénum, entre elle et le péritoine prérénal, le plus souvent un, quelquefois deux replis péritonéaux, limitant des fossettes. Ces plis, duodénal supérieur et daodénal inférieur^ dont nous avons déjà parlé, sont formés par le passage du feuillet mésentérique gauche sur la séreuse prérénale. [Fig. 13). Enfîn, au niveau de l'angle duodénojéjunal, entre lui et le feuillet inférieur du mésocôlon transverse, nous avons déjà signalé deux, rarement trois plis séreux^ limitant des fossettes : ligaments duodénomésocoliques de Huschke, formés par le passage des deux feuillets du mésentère dans le mésocôlon. (Fig. 15 et 16).