FOSSETTES

Nous avons trouvé trois fossettes, étagées de bas en haut, depuis la racine de la portion ascendante du duodénum jusqu'au niveau de Fangle duodéno-jéjunal. Décrites en partie depuis longtemps sous le nom de fossettes duodéno-jéjunales, elles sont peu connues en France, malgré leur fréquence et le rôle pathologique qu'on leur a fait jouer. Comme nous le verrons plus loin, les auteurs qui s'en sont occupés spécialement ont décrit sous ce nom des choses absolument dissemblables. Nous commencerons donc par exposer ce que nous ■avons vu et figuré, et nous passerons ensuite en revue les descriptions des auteurs.

I. Fossette duodénale inférieure {Fig. 13). — C'est la plus fréquente ; nous l'avons rencontrée dans la pro-

portion de 75 "/o* Souvent elle peut passer inaperçue^ ce qui fait croire à son absence. Bien développée elle se présente avec l'aspect suivant : située le long de la partie initiale de la portion ascendante du duodénum^ elle a la forme d'un cornet d'abondance accolé à l'intestin qu'il embrasse dans sa concavité. Le sommet de la fossette est dirigé à droite et touche presque la racine du mésentère, son orifice évasé est tourné en haut et est circonscrit par le bord libre du repli duodénal inférieur. Ce repli, de forme triangulaire, présente un bord libre falciforme, semi-lunaire, à concavité tournée en haut et dont les deux extrémités ou cornes se perdent : la droite sur la face antérieure du duodénum ; la la gauche sur le péritoine prérénal. Les bords adhérents du repli se continuent : le gauche avec le péritoine pariétal, le droit avec le péritoine duodénal (feuillet gauche du mésentère). — Ce repli, sans vaisseaux ni graisse, forme une toile fme, délicate, tendue par-dessus l'angle rentrant duodéno-pariétal et laissant voir par transparence le duodénum qui monte vers le mésocôlon transverse. Le cul-de-sac péritonéal se trouve donc limité : à gauche et en avant, par ce repli ; à droite, par l'intestin ascendant ; en arrière, il repose sur le flanc gauche de la 3" vertèbre lombaire, son sommet plonge quelquefois jusque sur la face antérieure de la 4'' vertèbre lombaire. Sa profondeur variable peut atteindre 3 centimètres. La largeur de l'orifice, variable aussi, admet en général la pulpe de l'index. Quelquefois le pli péritonéal est accolé à l'intestin, le coiffe et la fossette paraît alors manquer. Elle n'existe pas moins, car, en examinant de plus près, on trouve facilement le rebord libre du repli indiquant l'entrée de la fossette, et, en glissant l'extrémité d'un instrument mousse entre ce pli et l'intestin, on pénètre dans la fossette. Nous avons cherché les rapports vasculaires de ce repli ; la veinemésentérique inférieure se trouvait toujours assez éloignée de son bord adhérent gauche (un travers de

Flg. 13. — Fossettes duodénales inférieure et supérieure. La veine méseiitérlque inférieure, très écartée de la fossette inférieure, longe le bord gauche de la supérieure. On voit en haut le côlon ti'ansverse et son niéso renversés ; à gauche de la figure le colon descendant ; à droite la branche ascendante du duodénum, les deux plis duodénaus et les fossettes qu'Us limitent ; enfin le jéjunum attiré à droite ainsi que le mésentère sous lequel disparaît le duodénum.

doig^ilV artère colique gauche n'était pas moins éloignée du sommet du repli. Ces deux vaisseaux allaient s'entrecroiser très loin de la fossette, vers la gauche et en bas. Ces faits nous montrentbien que cette fossette duodénale inférieure est isolée de tout vaisseau ; elle est donc franchement non vasculairej et toute genèse expliquée par la disposition des vaisseaux sus-cités ne peut lui être appliqué .

Nous f.^ y.s àFobligeance de notre excellent maître, M. le pr ;-^^ ir Farabeuf, le seul cas que nous possédons de F:î^ fe djodénale inférieure vaêculaire. Dans ce ca- F , 4 . le repli duodénal inférieur est plus haut que V : V: :.:re, il monte jusqu'à l'union du 1/4 supérieiu* avec les 6 4 inférieurs delà portion ascendante du duodénum ; son bord libre falci forme décrit un anneau presque c orrip- : 1 : : :es deux extrémités ou cornes s'insèren . sur 1 : :. : s : : n Le: e Tte disposition du bord libre du repli, il ré- :e un orifice circulaire donnant accès dans un cui- le'-a; ériinéd à deux prolongements: un ru. en raur ::v~et:e lu: lénale supérieure ébauchée ur. rutre en f es ::s-e:: luodénale inférieure très déireiop]: é e , n r rru: insi regarder ce cas comme un exemple le ré r: r deux fossettes en une seule, par suite de la :uu:n de- cornes gauches des deux replis duodénaux ; inér: ur c: supéri ur.Nous faisons entrer ce cas dans Ir r:upe d:s ::-- ures duodénales inférieures, parce que le pli ainsi ur le fossette supérieure ne sont qu'à peine ébauchés. Du res le. quand mêmeles deux fossettes seraient également déyeloppées, il n'y en turri: ne- rrrins deux fossettes distinctes avec un er:n:e e :nrnun 1 entrée, Waldeyer a décrit un cas iV:::l d:-::r:rue de- ::-set:es qui n'est que rexagération dee-rle:-e:. — La ceen:sten:e :rérï.en:e de la fossette duodénale iniérieure avec le -u: ère: ne faisait prévoir la possibilité d'une don.':.- ; ::e à un orifice unique.

Nous n'avons rien à dire de particulier sur le repli

qui était aussi mince, transparent et non vasculairo que dans les cas ordinaires.

Nous insisterons sur deux points particuliers de cette fossette: l°Sur sa dimension très grande; elle admettait, en effet, deux travers de doigts et avait 4 centimètres de profondeur ; 2° Sur les rapjDorts de son repli avec le paquet vasculaire formé par la veine mésentérique inférieure et l'artère colique gauche. Le tronc de cette veine, du calibre du petit doigt, est contourné en spirale par l'artère colique gauche et par une des branches de cette dernière. Le paquet, ainsi formé par ces deux vaisseaux^ longe le bord adhérent gauche du repli dans toute son étendue ; puis, arrivés au bord libre de ce dernier, les vaisseaux décrivent une crosse à convexité dirigée en dehors et dont la concavité embrasse Forifice de la fossette, c'est-à-dire le bord annulaire libre du repli. Vu les rapports avec ces gros vaisseaux, on peut appeler cette fossette : fosse duodénale inférieure vasculaire.

II. Fossette duodénale supérieure . — Moins constante que la précédente, d'après nos recherches^ elle existerait dans la proportion de 50 0/0 environ. Très souvent nous l'avons vue coïncider avec la fossette duodénale inférieure [Fig. 13). Elle siège toujours au niveau de l'extrémité supérieure de la portion ascendante du duodénum. C'est une fossette renversée (une hotte renversée) dont l'orifice d'entrée regarde en bas et est opposé à celui de la fossette précédente ; cet orifice est limité par le bord du repli péritonéal qui la détermine. Ce repli duodénal supérieur, triangulaire, forme la paroi antérieure de la fossette et présente une base libre, tournée en bas, semi-lunaire, dont la corne gauche se perd sur le péritoine prérénal, la corne droite sur la séreuse duodénale. Le sommet du repli se perd en haut sur le feuillet inférieur du môsocôlon transverse ; son bord gauche ou pariétal se continue avec le péri-

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Fig. 14. — Fossette duodénale inférieure vasculaire. La veine mésentérique inférieure très large et contjurnée en spirale par l'artère colique gauche longe le bord gauche de la fossette et son orifice. L'orifice circulaire donne accès dans un petit diverticule en haut (fossette duodénale supérieureébauchée) et dans untiès profond en bas (fossette duodénale inlérieure très large et très profonde).

toine prérénal ; le droit ou intestinal avec le péritoine de l'intestin. La fosse, ainsi limitée en avant par le repli, à droite par le duodénum, s'arrête en haut sur le corps du pancréas et repose sur la 2*^ vertèbre lombaire dans Tangle rentrant que forme la veine rénale gauche avec l'aorte abdominale. La fossette la plus profonde que nous ayons trouvée avait 2 cent. Un vaisseau affecte des rapports intimes avec un des bords du repli péritonéal. La veine mésentérique inférieure, arrivée au niveau de l'orilice de la fossette, présente une crosse à convexité dirigée à gauche et dont la concavité longe le bord adhérent jjariétal du repli, pour aller se perdre au delà du sommet de ce dernier sous le pancréas. Quelquefois la veine passe dans l'épaisseur même du repli, longe dans une certaine étendue son bord libre avant de dis]3araitre sous le pancréas.

IIL Fossette duodéno-jéjunale ou mésocolique. — C'est celle que nous avons rencontré le plus rarement (5 fois sur 30 cadavres). Jamais cette fossette ne coïncide avec une autre. Sa rareté s'explique par ce fait que son existence nécessite absolument la pénétration de l'angle duodéno-jéjunal dans l'épaisseur delà racine du mésocôlon transverse. Or, cette pénétration est assez rare. Sur nos 5 cas, nous l'avons trouvée 4 fois simple et une seule fois double (chez un enfant de 2 ans 1/2).

1° Fossette simple [Fig. 15). — En attirant le jéjunum en avant et à droite (le mésocôlon étant renversé) on voit les plis ou ligaments duodéno-mésocoliques tendus entre l'angle duodéno-jéjunal et le mésocôlon (nous avons dit que ces deux plis sont formés par le passage des deux feuillets du mésentère dans le mésocôlon). Limité par ces plis, d'une part, par le dos de l'angle duodéno-jéjunal d'autre part, et enfin par la veine mésentérique inférieure, apparaît un orifice à peu près circulaire qui conduit dans une fossette profonde. Cette

JONNESCG. 4

fossette s'enfonce dans l'épaisseur de La racine du mésocôlon et s'engage dans un espace prévertébral répondant à la 2" vertèbre lombaire et limité en haut par le pancréas (qu'on voit par transparence à travers la fossette), à droite par l'aorte, à gauche par le rein de ce côté. Dans la cavité de la fossette fait saillie l'angle duodéno-jéjunal. En l'ouvrant, on voit filer sous son extrémité la large veine rénale gauche. Le diamètre de l'orifice admettait le petit doigt, la profondeur de la fossette variait entre 2 et 3 centimètres.

Décrivons en détail les deux plis péritonéaux qui la limitent : a) Pli duodéno-jéjunal ou duodéno-mésocolique gsiuche. Triangulaire^ son bord libre à concavité tournée en haut présente deux extrémités, dont l'antérieure se perd sur le péritoine du jéjunum, le postérieur sur le mésocôlon transverse en passant pardessus la crosse de la veine mésentérique inférieure. Le sommet du pli se perd dans la racine du mésocôlon. Le bord adhérent postérieur ou mésocolique passe pardessus la veine mésentérique inférieure pour aller se continuer avec le feuillet inférieur du mésocôlon. Enfin, son bord adhérent antérieur ou intestinal se perd sur le péritoine de l'angle duodéno-jéjunal (continuation du feuillet gauche du mésentère), h) Pli duodéno-jéjunal ou duodéno-'inésocolique droit. Sauf les rapports du bord adhérent mésocolique avec la veine mésentérique inférieure, ce pli présente la même forme et disposition que le précédent.

Pour terminer avec ces plis, nous dirons que, dans 3 de nos cas, les cornes postérieures ou mésocoliques de leurs bords libres étaient réunies ensemble par un petit pli semi-lunaire dont la concavité antérieure limitait l'entrée de la fossette, et dont le bord convexe postérieur était embrassé par la concavité de la veine mésentérique. Dans les deux autres cas, c'estla veine elle-même qui limitait en arrière, comme nous l'avons dit, l'orifice de la fossette. Cette fossette, vu ses rapports avec

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Fig, 15. — Fossette duodéno-jéjunale simple : On voir soràr d'au-dessous du duodénum l'artère mésentérique inférieuie qui donne plus bas l'artère colique gauche. Celle-ci croise bientôt la veine mésentéiique inférieure qui monte parallèlement au duodénum et va, après avoir longé la fossatte, s-e perdre audessus d'elle. Entre la crosse veineuse et l'orifice de la fossette on voit un petit pli peritméal semi-lunaire.

l'angle duodéno-jéjunal d'une part, et le mésocôlon trans verse de l'autre, mérite bien un des deux noms que nous lui avons donnés : F. duodéno-jéjunale ou -iuéso colique.

Insistons un peu sur ses rapports vasculsLires : la veine mésentérique inférieure longe d'abord toute la longueur du bord adhérent mésocolique du pli gauche, puis la concavité de sa crosse embrasse l'orifice d'entrée de la fossette. L'artère colique gauche est située très loin de la fossette, elle croise la veine mésentérique bien au-dessous du duodénum ; donc cet arc artérioveineux a des rapports si médiats avec la fossette duodéno-jéjunale qu'on peut les négliger, à l'état normal du moins.

2° Fossette double {Fig. 16) — Nous n'en avons vu qu'un cas; elle doit être rare, caries auteurs n'en parlent pas. Dans notre cas, un troisième pli duodéno mésocolique, tendu entre la veine mésentérique inférieure et le milieu du dos de l'angle duodéno-jéjunal, déterminait deux orifices auxquels faisaient suite deux culs-de-sac péritonéaux accolés comme les canons d'un fusil. Le cul-de-sac postérieur ou droit était moins profond que l'antérieur. Quant au reste, la description de la fossette précédente peut lui être appliquée. Nous nous sommes assuré qu'il ne s'agissait pas, dans ce cas, d'une simple bride celluleuse divisant l'orifice et laissant la fossette unique.

Rapports des fossettes duodénaleset duodéno- jéjunales avec les vaisseaux qui les entourent. — Nous îivons insisté, à propos de chacune de ces fossettes, sur les rapports qu'elles affectaient avec les vaisseaux de la région. Mais, vu l'importance qu'on a accordée à ces rapports, tant au point de vue de la formation de ces fossettes qu'au point de vue pathologique, nous allons résumer brièvement les faits que nous avons constatés. La veine mésentérique inférieure d'une part, Vartère

colique gauche de l'autre, forment, en montant parallèlement à la portion ascendante du duodénum, une arca.de vasculaire dont voici les rapports avec les différentes fossettes. Dans les cas de fossette duodénale inférieure, et ce sont les plus fréquents, l'arcade vasculaire n'a que des rapports très médiats et si lointainsavec cette dernière, qu'on peut appeler cette fossette fraîic/iemeninon-uascui'aiî'e. L'arcade artério-veineuse, dans ces cas, est déjetée à gauche et en bas à un bon travers de doigt du bord adhérent gauche du repli péritonéal. Dans le cas de M. Farabeuf, la fossette avait des rapports immédiats avec l'arcade vasculaire, maisil faut ajouter que cette fossette était très large et très profonde. Cette fossette était donc vasculaire. ha. fossette duodénale supérieure est toujours vasculaire, mais elle n'est en rapport qu'avec la veine mésentérique, comme nous l'avons déjà dit, et jamais avec l'artère colique gauche. Enfin, la fossette duodéno-jéjunale ou mésocolique, elle aussi, est toujours vasculaire. Nous avons, en effet, précisé ses rapports avec la veine mésentérique inférieure. Quant à l'artère colique gauche, comme dans le cas précédent, elle se trouve très loin de la fossette.

Avant de terminer la description de ces fossettes, il nous reste à les étudier dans une vue d'ensemble. Nos recherches nous ont démontré V individualité propre de chacune d'elles. Nous avons cherché d'abord à écarter toute fossette appartenant à des sujets dont les modifications pathologiques de la séreuse abdominale pouvaient, à la rigueur, laisser des doutes. Nous avons examiné, à cet effet, dix enfants, depuis le nouveau-né jusqu'à l'âge de 7 ans. On sait, en effet, combien leurs séreuses sont, beaucoup plus souvent que chez les adultes, vierges de toute adhérence pathologique. Ces recherches nous ont prouvé l'existence de ces fossettes, plus ou moins développées, même sur des nouveau-nés. Cette caused'erreuréliminée, ces fossettes

— bi

Fifj. IG. — Fossette duodéno-jéjunala double. — Me. iMésocûlon Iransverse. ba. Portion ascendante du duodénum. — M. Jlésentèrc. — J. Jéjunum. Vmi. Veine mésentérique inférieure.

restent donc bien des dispositions normales du péritoine. Le groupement que nous avons fait, des différents cas que nous avons rencontrés, est légitimé d'abord par leur siège et leur forme, et enfin par des dispositions particulières qui paraissaient favoriser plutôt la formation de l'une ou de l'autre de ces fossettes : 1" Du rajDport qu'affectciit l'angle duodéno-jéjuna.1 avec la racine du mésocôlon transverse. En effet, nous n'avons jamais vu une fossette duodéno-jéjunale ou mésocolique dans les cas où l'angle duodéno-jéjunal ne pénétrait pas dans la racine de ce mésocôlon. Dans ces cas d'angle libre au-dessous de ce méso, il existait toujours une seule ou les deux fossettes duodénales. Au contraire, quand l'angle duodéno-jéjunal est inclus dans l'épaisseur de la racine du mésocôlon, les fossettes duodénales manquent, et on trouve souvent, mais pas toujours, la fossette duodéno-jéjunale ; 2° Des raj^ports de la veine mésentérique inférieure avec la branche ascendante du duodénum. En effet, dans le cas de non pénétration de l'angle duodéno-jéjunal dans la racine du mésocôlon, cette veine longeait le duodénum, mais à une distance notable de son bord gauche, tandis qu'au contraire quand cet angle était contenu dans ce méso, la veine suivait son trajet ascendant, accolée à l'intestin.

Sans chercher à expliquer la façon dont ces causes agissent dans la production d'une fossette plutôt que d'une autre, — cette explication serait, d'ailleurs, purement théorique, — nous nous contenterons de la constatation des faits, et nous dirons en résumé :

i° Les fossettes duodénales coïncident, d'une partavec un angle duodéno-jéjunal libre et situé au-dessous du mésocôlon transverse, d'autre part avec un écartement de la veine mésentérique inférieure du flanc de l'intestin (même dans le cas de fossette duodénale inférieure vasculaire, la veine était située aussi loin de l'intestin, vu la largeur de deux travers de doigt de cette fossette).

2° La fossette duodéno-jéjunale ou mésocolique s'accommode de conditions tout à fait contraires : pénétration de l'angle duodéno-jéjunal dans la racine du mésocôlon et accolenient de la veine à l'intestin.

Ces conditions, qui nous paraissent capitales, justifient, nous le croyons, la classification que nous venons de donner et que nous résumons dans le tableau suivant :