CONCLUSIONS GÉNÉRALES

Arrivés au terme de cette étude, nous croyons utile d en résumer en quelques lignes les diverses parties, en suivant l’ordre dans lequel nous les avons établies.

I. Anesthésie générale. — L’anesthésie générale a maintenant droit de cité dans la chirurgie moderne. La nécessité de supprimer la douleur dans les opérations un peu importantes est une vérité reconnue par tous, admise par tous sans contestations, sans protestations : l’unanimité est absolue. Mais dès qu’il est question des moyens d’obtenir cette anesthésie, la scène change et les divergences d’opinions se manifestent : chacun préconise son système favori, celui dont il a le plus 1 habitude. Ces moyens sont nombreux ; nous allons les passer successivement en revue et nous indiquerons quelle est uotre opinion, quelles sont nos préférences.

Méthodes simples. — L ’amylène a eu un instant de vogue, instant bien court du reste : son action violente sur le svstème musculaire, sa grande volatilité, son inflammabilité même à distance, son prix très élevé, son odeur désagréable, l’ont bien vite fait abandonner.

Son dérivé, le pental, employé par quelques médecins de Vienne, ne convient qu’aux opéralions-de courte durée : il présente, en partie, les inconvénients et les dangers de l’amylème ; il est peu connu en France.

Le bromure d’éthyle donne une anesthésie rapide, mais qui disparait immédiatement dès que les inhalations cessent : il ne peut donc être utilisé que pour les opérations de courte durée; à ce titre l’Ecole de Vienne l’emploie fréquemment; son action est cependant plus profonde qu’on pourrait le croire d’après ce qu’en disent ses partisans : il amène parfois du délire, des convulsions ; son innocuité est loin d’être absolue, nous lui préférons d’autres anesthésiques.

Le chloral peut rendre d’excellents services pour les accouchements naturels : administré avec prudence, il est d’une innocuité parfaite ; il est sans rival pendant la première période; il a été employé avec succès contre l’éclampsie, et, dans le cours de la grossesse, contre les douleurs de l'avortement. Dans l’accouchement, il régularise les contractions et parfois accélère un peu le travail.

L’anesthésie qu’il procure étant peu profonde, il doit céder la place au chloroforme dès qu'une intervention de l’accoucheur est nécessaire.

Son emploi est contre-indiqué en présence d’une affection cardiaque ou d’un grand état d’épuisement.

Le chlorure d’éthyle, découvert par les Hollandais, a été essayé en Angleterre, soit seul, soit avec le protoxyde d’azote : l’anesthésié générale l’a abandonné ; nous le retrouverons plus utilisé par l’anesthésie locale.

L 'éther a été jusqu’à la découverte du chloroforme l’anesthésique par excellence ; son succès était incontesté ; l’art dentaire, la pratique chirurgicale, l’obstétrique l’employaient journellement, et malgré les inconvénients que présente son administration, il a été, jusqu'à l’apparition de son rival, admis par toutes les écoles, et principalement en Angleterre et en Amérique. Aujourd'hui encore Londres, Boston, Genève, Naples, Lyon le préconisent avec ardeur; le procès est toujours pendant entre les deux agents rivaux, la lutte est vive de part et d’autre. La question l’éther est-il préférable au chloroforme? soulève de nombreuses discussions, les brochures abondent, les argumentations pour et contre se multiplient. Quant à nous, tous les plaidoyers en sa faveur ne nous ont pas convaincus. Nous lui reprochons surtout : son action plus lente et moins puissante que celle du chloroforme; son inflammabilité, même à distance, qui rend son emploi si dangereux; sa grande volatilité qui nécessite des appareils spéciaux, fort ingénieux sans doute, mais encombrants, et toujours gênants, surtout eu obstétrique. Nous dirons donc bien nettement que, dans tous les cas d’anesthésie générale, nous lui préférons le chloroforme.

Le protoxyde d’azote a l’honneur d’avoir été le premier des anesthésiques et d’avoir ouvert la voie dans laquelle l’ont bientôt suivi et dépassé l’éther d’abord et le chloroforme ensuite. Les remarquables travaux de P. Bert ont fait de ce gaz un agent anesthésique d’une innocuité à peu près complète, s’il est administré avec circonspection, en tenant compte des indications certaines que donnent à l’anesthésiste l’aspect du visage du patient elj le rythme de sa respiration. Mais cette innocuité n’est obtenue que lorsque le mélange titré d’air et de protoxyde d’azote est administré sous pression, c’est-à-dire dans une de ces grandes cloches qu’ont fait construire M. Fontaine à Paris, et M. Martin à Lyon. Cette condition rend l’emploi de cet anesthésique peu pratique, en obstétrique surtout, et l’a empêché de se généraliser.

Somnambulisme. Hypnotisme. — Le magnétisme animal, découvert par Mesmer, abandonné et repris plusieurs fois depuis cette époque, discrédité par le charlatanisme et la spéculation, est cependant un véritable anesthésique qui a fait ses preuves, et qui, dans la pratique de la chirurgie, et de l’obstétrique, a à son actif des opérations accomplies sans que les malades aient éprouvé la moindre douleur ; mais c’est un champ d’études encore bien inexploré et dans lequel les savants à venir feront, nous l’espérons, de nombreuses et précieuses découvertes. Dans l’état actuel de la science, I’hypnotisation, quel que soit le moyen employé pour l’obtenir, passes magnétiques, fixation d’un objet brillant, miroirs rotatifs de M. Luys, n’a d’action que sur certaines organisations ; elle exige de plus, pour arriver à la suppression de la douleur dans l’opération, un entraînement préalable antérieur de longue durée ; elle est donc incertaine, elle est aussi fugitive et capricieuse : c’est un serviteur infidèle qui se dérobe au moment où l’on croyait pouvoir compter sur lui, au moment où il devenait le plus nécessaire.

L’anesthésie générale trouvera donc facilement, des agents plus fidèles ; en obstétrique, nous l’avons dit, il

peut rendre quelques services dans la première période du travail, chez certaines femmes entraînées depuis plusieurs mois, mais ’il vaut beaucoup mieux, à notre avis, appeler à son secours des anesthésiques plus certains, et surtout le chloroforme à dose obstétricale.

Chloroforme. — Voici, nos lecteurs l’ont déjà compris, notre anesthésique de prédilection, et il mérite à tous égards nos préférences. Sa découverte restera un événement dans la science médicale : dès qué ses propriétés anesthésiques commencent à être connues, il entre en lutte avec un rival solidement établi déjà, et s il ne le renverse pas complètement, il se fait du moins à côté de lui une large place : son succès va grandissant; la pratique chirurgicale l'a définitivement adopté, et l’obstétrique, qui, en France, lui a si longtemps et si obstinément fermé sa porte, commence à Fentr’ouvrir et, nous le souhaitons vivement, la lui laissera bientôt ouverte à deux battants. Ses partisans sont nombreux et chantent ses louanges ; les champions de l'éther pourraient seuls apporter, dans ce concert d’éloges, une note discordante. Ses adversaires invoquent contre lui les résultats de statistiques : M. Julliard, de Genève, a trouvé 1 mort sur 5 258 chloroformisations, et 1 mort sur 14987 éthérisations. C est possible, et nous ne discutons pas ces données, mais, à nos yeux, le mode d’administration en est la cause, et cette proportion, favorable à l’éther, changera de facteurs lorsque la méthode à doses fractionnées sera devenue plus générale.

En obstétrique, tous les anesthésiques ont été essayés et ne peuvent lui disputer la palme ; le chloral seul, qui a avec lui tant d’analogie, peut lui servir d’auxiliaire, dans la première période du travail seulement ; 1 usage du chloroforme à la reine, c’est-à-dire du chloroforme à dose obstétricale, offre de si grands avantages, étant sans inconvénients dans les accouchements naturels, qu’il devient de plus en plus fréquent. Il est absolument sans danger : s’il existe quelques cas de mort subite sous l’influence du chloroforme employé pendant l’accouche-

ment à dose chirurgicale, on n’en connaît aucun avec

l’anesthésie obstétricale.

Aussi voyons-nous la vive opposition que lui ont faite certains accoucheurs s’atténuer de jour en jour, et elle ne tardera pas à disparaître.

Quant à nous, partisans convaincus du chloroforme, nous poserons comme des axiomes les deux propositions suivantes :

Dans toutes les opérations chirurgicales, et en obstétrique, quand l’intervention de l’accoucheur est nécessaire, et qu’il faut avoir recours à l’anesthésie générale, n’hésitez pas à employer le chloroforme et la méthode à doses fractionnées.

Dans les accouchements naturels, soulagez les douleurs de la parturiente par le chloroforme à dose obstétricale.

Méthode des mélanges. — La méthode dite des mélanges est principalement employée en Angleterre ; tous les mélanges se composent de chloroforme, d’éther et d’alcool ; ils diffèrent entre eux par les proportions. Le mélange A. C. E. est le plus répandu; on l’emploie dans tous les cas où l’éther est contre-indiqué ; ils nécessitent tous des appareils spéciaux. Nous avons décrit dans ,1e cours de cet ouvrage les objections que soulève leur emploi et nous ne saurions les conseiller.

Méthodes mixtes. — L’idée d’employer simultanément plusieurs anesthésiques, de manière à corriger ainsi les inconvénients particuliers à chacun d'eux, était bien naturelle ; cette idée a été mise en pratique de diverses manières, et malheureusement les résultats n’ont pas été aussi satisfaisants que pouvait le faire espérer la théorie.

Chloroforme et morphine. — Les avantages que présente cette association ne compensent pas assez ses inconvénients ; elle a de plus un danger qui lui est particulier, stupeur prolongée et abaissement de la température ; à notre avis, elle est mauvaise.

Morphine et éther. —J Essais nombreux peu satisfaisants, combinaison à éviter.

Chloral et chloroforme. — Cette méthode de Forné a

soulevé de vives discussions : dans la pratique chirurgicale on lui reproche avec juste raison ce long et dangereux sommeil qui suit l’opération ; en obstétrique, elle ne présente pas de tels avantages qu’il faille la préférer au chloroforme employé seul.

Chloral et éther. — Combinaison peu satisfaisante.

Chloral, morphine et chloroforme. — Même reproche qu’à la méthode de Forné ; le réveil est long à venir et ne se fait pas complètement ; le malade reste pendant un certain temps dans un état de somnolence et d’assoupissement qui peut devenir dangereux.

Chloral et morphine. — Cette méthode préconisée par MM. Cadéac et Malet est peu connue ; elle ne nous paraît être encore qu’à la période d’expériences.

Atropine, morphine et chloroforme. — Cette méthode ne supprime pas les accidents respiratoires ; nous lui faisons de plus le même reproche qu’aux autres associations de la morphine et du chloroforme : la prolongation du sommeil après l’opération.

Protoxyde d'azote et éther. — Cette association exige un appareil spécial : elle ne supprime aucun des inconvénients de l’éther employé seul, et présente de plus un grave inconvénient, signalé par P. Bert; le mélange des vapeurs est détonant.

n. Anesthésie locale. — L’anesthésie locale a pris naissance avec la première manifestation de la douleur; dès que l’homme a souffert, il a cherché à atténuer, sinon à faire disparaître complètement cette souffrance; aussi les moyens, déjà nombreux, voient-ils leur nombre s’accroître tous les jours; malheureusement aucun d’eux n’est absolument certain, aucun d’eux n’est exempt d’inconvénients.

|, 1° Des réfrigérants. — a. Mélanges. — Le froid insensibilise la peau, de là l’idée-de le produire artificiellefnient pour les opérations superficielles et de courte [durée ; le mélange de glace, de sel et de chlorhydrate [d’ammoniaque présente toute la sécurité désirable.

b. Bromure d’éthyle. —La grande volalililé du bromure d’éthyle a été utilisée; projeté sur la peau, il produit un froid considérable, mais l’insensibilité est peu profonde, elle dure peu, il faut opérer vite.

c. Chlorure d’éthyle. — Le chlorure d’éthyle produit également un grand froid, il est beaucoup plus employé que le bromure ; il est absolument sans danger, n’exige aucun appareil spécial, et peut rendre de grands services pour toutes les opérations rapides.

d. Chlorure de méthyle. — L’emploi du chlorure de méthyle est moins simple; le froid qu’il produit est tellement intense qu’il dépasse rapidement le but et désorganise les tissus si on le projette directement sur la peau ; de là le procédé du stypage de M. Bailly, et du double stype imaginé par M. Martin, pour l'anesthésie dentaire.

e. Acide carbonique liquéfié. — Production de froid, et anesthésie qui dure de une à deux minutes.

f. Acide carbonique solidifié. — Même production de froid, insensibilité complète, plus profonde et de plus longue durée.

g. Éthérisation localisée. — La vaporisation de l’éther sur la peau produit également un grand froid, et cette propriété bien connue devait le faire considérer comme un des plus sûrs moyens d’obtenir l’anesthésie locale ; aussi les recherches dans ce sens ont-elles été nombreuses, et nombreux aussi les appareils de vaporisation : l’appareil de Richardson et celui de Mathieu sont, à notre avis, les plus pratiques.

2° Acide carbonique. —L’acide carbonique n'a réussi, jusqu’à ce jour, qu’à calmer certaines douleurs ; ce n’est pas un anesthésique.

5° Infiltration artificielle des tissus avec de l'eau. — Ce procédé d’anesthésie locale, inventé par M. Schleich, de Berlin, serait très avantageux si l’expérience venait confirmer les affirmations de l'auteur.

4° Les narcotiques. — Les narcotiques, c’est-à-dire l’opium et ses dérivés, ont été également expérimentés ;

dans la pratique chirurgicale, comme en obstétrique, ils ont rendu des services, mais leur action est plutôt stu- f péfiante, ce ne sont pas des anesthésiques.

5° La compression. ■— Employée avec certains anesthésiques, la compression peut être un auxiliaire utile, mais non un moyen absolu d’anesthésie locale.

6° L'électricité. — Le courant électrique n’est pas un agent anesthésique.

7° Narcotisme voltaïque. — Ce procédé a réussi à calmer la douleur et peut rendre des services, mais ses résultats heureux ne peuvent-ils être attribués simplement qu’à l’emploi de la cocaïne ?

8° Antipyrine. — L’antipyrine est avant tout un analgésique, et à ce titre peut rendre de grands services; en obstétrique, elle a été expérimentée à toutes les périodes de la parturition, mais les résultats ont été très différents : à nos yeux, c’est un agent très inconstant et qui ne saurait être mis en parallèle avec le chloroforme administré à dose obstétricale.

9° La cocaïne. — Analgésique de premier ordre, anesthésique local des plus actifs, la cocaïne a été, depuis sa découverte jusqu’à nos jours, l’objet de nombreuses controverses' ; employée au début sans discernement et sans mesure, elle occasionna des accidents mortels qui turent le point de départ de nouvelles recherches, de nombreux travaux dont l’art dentaire, la thérapeutique, l’anesthésie locale ont tiré grand profit. Le chlorhydrate de cocaïne se prête, suivant les cas, à tous les modes d’administration, solutions, instillations, badigeonnages, injections hypodermiques; il rend à la gynécologie d’importants services; en obstétrique, appliqué localement sur le col et sur la vulve, il a amené une diminution notable de la douleur ; néanmoins son emploi ne s’est pas généralisé.

Nous avonfe décrit les troubles que produit dans l’organisme l’intoxication cocaïnique et les moyens de les combattre ; il ne faudra pas oublier que l’idiosyncrasie joue ici un grand rôle et signale les contre-indications

de l’anesthésique; il faudra avoir également toujours présent à l’esprit que les doses maniables dépendent aussi beaucoup des régions de l’organisme dans lesquelles on opère, le degré de tolérance du médicament étant très différent suivant ces régions.

Nous ne saurions donc trop recommander d’apporter la plus grande prudence dans le maniement de cet anesthésique et d’employer les doses les plus faibles surtout dans les régions, qui ont un grand pouvoir d’absorption.

Le lait de cocaïne n’est autre chose que du chlorhydrate de cocaïne neutralisé. D’après M. Bignon, de Lima, la suppression - des acides donne à l’anesthésique toute son énergie, et présente l’avantage d’obtenir les mêmes résultats d’une manière certaine et avec des doses plus faibles.

Nous signalons également l’apparition du phenate de cocaïne, qui, moins soluble que le chlorhydrate, supprimerait la cause principale des accidents toxiques.

Méthodes mixtes d’anesthésie locale.

1° Cocaïne et étlier. — Ce procédé, de M. Courtin, a pour but de diminuer autant que possible l’absorption de la cocaïne.

2° Cocaïne. Beurre de cacao. Ether. — Cette manière d’opérer, imaginée par M. Corming, de New-York, a également le même but : empêcher la diffusion de la cocaïne dans la circulation.

En résumé, pour l’anesthésie locale, c’est à la cocaïne, employée à faibles doses, que nous accordons la préférence, de même que nous l’avons donnée au chloroforme

pour l’anesthésie g

Préface. 1

Historique. 1

Anesthésie obstétricale. 13