TECHNIQUE

Le malade est couché ..4 "Sacrée ^ pjg^^ ventre; on cherche

l'épine iliaque postérocorne sccree inférieure, les apophyses

Fie. 36.

épineuses de la cinquième lombaire et de la quatrième sacrée et, avec un crayon dermographique, on marque leur emplacement sur la peau. Ces trois points, avec la verticale tracée à 25 mm. de la ligne médiane, sont des indications largement suffisantes pour la recherche des trous. Toute la difficulté consiste à en trouver un.

FiG. 37. — Le sacro-coccyx, vue postérieure.

(Testut et Jacob.)

Nci'tt. sacres-'

On piquera, soit à 2 cm. en dehors de la quatrième sacrée (ce qui conduit dans le quatrième trou) soit à 15 mm. en dedans et un peu au-dessus de l'épine iliaque postéro-inférieure pour aller dans le deuxième (iig. 39).

Lorsqu'on n'est pas entraîné, on tâtonne ; mais la sensibilité du

malade n'est pas à

l'épreuve car le derme a été préalablement anesthésié et sa traversée est à peu près seule douloureuse.

Ce qui est à l'épreuve c'est, quelquefois, la patience de l'opérateur; il ne faut pas la perdre; il faut chercher, sans énervement, la solution de continuité du plan osseux indiquant c[u'on est en bonne place. Brusquement, la résistance manque et l'aiguille s'enfonce dans le trou. Les autres seront aisément trouvés si on se rapporte aux indications que donnent les figures.

Lorsqu'on a réussi une piqûre, on peut laisser l'aiguille en place, ce qui sert de point de repère, et chercher le trou suivant avec une autre aiguille.

Il arrive souvent cju'on bute sur un tubercule sacré et qu'on tombe, en déplaçant la pointe, dans la gouttière séparant les tubercules de la ligne médiane ; cette chute n'a pas conduit au bon endroit ; il faut le savoir et ne pas injecter la solution qui n'aurait aucune chance

FiG. 3S.

Le sacro-coccyx, vue antérieure.

(Testut et Jacob).

de pénétrer dans le trou complètement bouché par du tissu fibreux très épais.

11 laut savoir aussi que l'épaisseur des parties molles augmente à mesure qu'on s'éloigne du coccyx ; de quelques millimètres au niveau des cornes sacrées, elle atteint 5 cm. à la hauteur de l'articulation sacro-iliaque. Il en est de même de l'épaisseur des trous sacrés elle diminue de haut en bas. Pour atteindre le premier nerf sacré, ilfaut enfoncerl'aiguillede 2 cm. après avoir pénétré dans le trou. Pour le dernier à un demi centimètre.

Chaque injection sera de 3 cm3 de solution forte à 1/50 ce qui fait 15 cm3 pour les cinq racines d'un côté.

Si on veut agir sur le plexus sacré, il faut injecter la dernière lombaire et les quatre premières sacrées (FiG. 32).

L'anesthésie du nerf honteux interne seul (FiG . 40) , quoiqu'elle n'ait pas beaucoup de valeur, s'obtient par l'action sur les deuxième, troisième et quatrième racines.

l-IG. 39.

■ Para-vertébrale sacrée.

2° Voie antérieure. Anesthésie pré-sacrée. Elle consiste à atteindre les nerfs en passant sur la face antérieure du sacrum. Celle-ci

-est lisse, à peu près plane dans ses 4/5 inférieurs, légèrement concave en haut.

Le malade est mis en position dorso-coccygienne comme dans la cure d'hémorroïdes.

Nerfs ûnococcygiens Nerf fessier inférieur

Nerf honleux-intcrnc

Jiirfs himomUaux inf. etpcrin

Nerf fessier -' inférieur

'FilcU

'peniieaux

du lUTf

pflil scuitlque

\ iNrrf Jjrsal ^» de la verge

I']r,. 40. — Innervation du Péiinée

On repère la base du coccyx et, à ce niveau, à 2 cm. en dehorsde la ligne médiane, on marque le bouton dermique. L'aiguille de 12 cm. est enfoncée parallèlement à la face antérieure du sacrum et à la ligne médiane ; un doigt, introduit dans le rectum, peut servir de guide. A 10 cm. de profondeur, la pointe qui, pendant son trajet, a rasé le plan osseux, est arrêtée ; à ce moment, elle est en face du premier trou; on injecte 20 cm3 de la solution à i/ioo. L'aiguille est ensuite retirée de 2, 4, 6, 8 cm., et, à chaque arrêt, 10 cm3 de N.-S. sont injectés. Pendant tout le temps que dure le retrait, on doit s'efforcer de ne pas quitter l'os, en dirigeant la pointe de l'aiguille légèrement en arrière. On doit s'efforcer aussi de pénétrer dans les trous car l'action est plus sûr ; mais, le cas échéant, l'injection en dehors atteint les nerfs et les baigne.

Des deux procédés que nous venons de décrire, le premier, plus sûr, conviendra dans tous les cas où les reliefs osseux seront perceptibles ; chez les obèses, les femmes surtout, il vaut mieux recourir au deuxième.

Quelle que soit la voie suivie, l'injection des nerfs sacrés des deux côtés anesthésie l'urèthre, la prostate, la vessie, le col de l'utérus, le cul de sac de Douglas, le rectum, le sphincter anal, la peau de la face postérieure des cuisses jusqu'au genou. La présacrée agit, en outre, sur la cinquième lombaire et anesthésie par conséquent,, en plus, les territoires des deux sciatiques.

L'innervation des testicules ne vient pas des nerfs sacrés ; quant à celle du scrotum et des grandes lèvres, elle est assurée en partie par les grand et petit abdomino-génitaux, branches du plexus lombaire ; ces organes ne sont donc pas anesthésiés.

L'injection des nerfs sacrés résout le problème de l'anesthésie dans l'accouchement; elle n'a pas les inconvénients des inhalations chloroformiques, qui diminuent les contractions utérines et

Sur cette figure, on voit de haut en bas :

A droite : injections pour anesthésieclunez, des lèvres, de la mâchoire, de toute la paroi abdominale ;

A gauche : anesthésie des paupières, du iront, de l'œil, du plexus brachial, des côtes, puis les nerfs qu'il tant bloquer pouranesthésier la paroi du ventre.

FiG. 4ï-

'.. Anesthésie du ci'âne pour trcpauation.

. Anesthéàie du cou p^iavertébrale

Anesthésie du tronc paravertébrale, les points blancs indiquant les places des " boutons " par où l'aiguille atteint les troncs nerveux.

. B. D. Repères pour l'anesthésie sacrée.

FiG. 42.

empêchent la femme de pousser. Tous les muscles actifs dans l'acte de la parturition : diaphragme, muscles de la paroi abdominale, utérus, sont physiologiquement intacts ; ceux dont le rôle est passif et la traversée par le fœtus douloureuse sont, au contraire, heureusement modifiés. Non seulement la dilatation et le dégagement se font presque sans douleur, mais leur durée est notablement diminuée grâce à la paralysie des fibres musculaires du col de l'utérus et du « bassin mou » de Pinard.

Depuis quelque temps, on pratique l'anesthésie sacrée dans le service de M. le Professeur BAR;; les résultats sont remarquablement encourageants.

KŒRNICx et SIEGEL citent 556 opérations gynécologiques et 114 opérations obstétricales faites avec le concours de l'anesthésie para-vertébrale lombaire et sacrée ; 85 % des premières et 95 % des secondes furent pratiquées sans narcose. Pour les autres, on donna quelques gouttes de chlorure d'éthyle, d'éther ou de chloroforme. La plupart de ces dernières interventions portaient sur le ligament rond et le génito-crural qui l'innerve est très difficile à bloquer.

Cas Particuliers