NERFS DORSAUX

Chaque nerf intercostal s'anastomose, après son origine, avec chacun des ganglions thoraciques, placés au-dessus et au-dessous de lui, par l'intermédiaire des rami-communicantes. Il se dirige ensuite vers l'espace intercostal correspondant et chemine dans la gouttière inférieure de la côte (FiG. 28 et 29).

On sait que le pneumogastrique et le sympathique commandent la sensibilité d'une grande partie des organes intra-abdominaux ;

pour certains d'entre eux, il semble même que le sympathique soit

seul vecteur de cette sensibilité ; les fibres sensitives de la muqueuse stomacale, par exemple, ont |été suivies à travers le plexus solaire, le splanchique et les rami-communicantes jusqu'aux racines postérieures des sixième, septième, huitième et neuvième dorsales (MULLER, LAIGNEL-LAVAS- TINE). Il sera donc intéressant d'atteindre les nerfs intercostaux avant l'anastomose sympathique lorsque l'on voudra intervenir dans le ventre.

FiG. 28.

Les nerfs intercostaux (Pauchet et Sourdat).

Technique de l'injection para -vertébrale dorsale. — Les points de repère sont constitués par les apophyses épineuses. De D,, à D,,, l'apophyse épineuse est en regard de l'espace inter-traversaire des deux vertèbres sous-jacentes ou, ce qui revient au même, au niveau du nerf de rang immédiatement supérieur. De D; à D,., l'apophyse épineuse est en regard du nerf de rang correspondant.

Au lieu de marquer des boutons, il est préférable de faire une ligne d'injection intra-dermique qui sera verticale et à 35 mm. de la ligne médiane. A ce niveau, on enfonce l'aiguille qui va buter sur la côte ou sur l'articulation costo-vertébrale à 3 ou 4 centimètres de profondeur. La pointe est alors dirigée de façon à atteindre le bord inférieur de l'os, puis déplacée de 25° en dedans et enfoncée encore de i cm. Cette manœuvre a un double but : 1° elle évite la pénétration dans la

plèvre ; 2° elle permet d'atteindre l'anastomose sympathique ; 3 à 5 cm3de solution de N.-S. à i/ioo suffisent à anesthésierlenerf (F1G.30).

L'éventualité de la lésion de l'artère intercostale n'est pas fâcheuse, surtout javec une aiguille fine.

Autant que possible on doit chercher à piquer au niveau du bord inférieur de la côte, sinon dans les changements de direction, l'aiguille qui charge trop de tissus se coude et la pointe n'atteint pas son but.

FiG. 29.— Espace intercostal (Soiiligoux). NERFS LOMBAIRES

Leur disposition est analogue à celle des nerfs dorsaux (Fig. 31); leur injection para-vertébrale se fera donc de la même façon ; néanmoins, comme les , troncs nerveux se rapprochent de plus en plus des corps des vertèbres, et que chez certains sujets l'apophyse transverse est fort courte, il faudra piquer à 3 cm. et parfois à 2 cm. et demi seulement de la ligne médiane ; en outre, lorsque l'aiguille a buté sur l'apophvse transverse au lieu d'aller au-dessous, on contourne, au contraire, le bord supérieur et on se dirige ensuite en avant et plus profondément en dedans ([uc pour les nerfs dorsaux (Fig. 33).

INDICATIONS OPÉRATOIRES. L injection d un seul nerf n'a pas grande valeur, • les territoires d'innervation empiétant toujours plus ou moins sur les autres. En pratique, la zone correspondante à l'un d'eux reçoit en même temps quelques ramifications des deux nerfs sus et sous-jacents. Dans les cas où on veut intervenir

sur les parois thoraciques ou abdominales, il est facile de savoir, en se rapportant aux fig. 15, 16 et 34, quels sont les nerfs qui commandent le champ opératoire et qu'il faut interrompre. L'anesthésie

commence ordinairement à deux travers de doigts au-dessous de la piqûre et s'étend en avant jusqu'à la ligne médiane, en arrière jusqu'aux apophyses épineuses, si l'injection a atteint la branche postérieure.

Les opérations sur le foie, les voles biliaires, lestomac, les reins, nécessitent des interruptions dont la plus étendue va de la cinquième dorsale à la deuxième lombaire. Néanmoins,

Fig. 30. — Para-vert fbra le dorsale.

malgré l'anesthésie des anastomoses sympathiques

correspondantes, les viscères

ne sont pas insensibles à

cause des fibres nerveuses

du vague. On sera obligé

d'éviter les tiraillements et

les manœuvres intempes-

Y tives. Notre maître PAU-

\ CHET injecte, au niveau Fig. 31. — Nerfs U.mbaires (Pauchet et Sourdat).

des pédicules, des ligaments, des mésos, de l'épiploon, une certaine quantité d'urocaïne (solution spéciale de chlorhydrate double de quinine et d'urée à i °Q, sans préjudice de la néocaïne déjà employée. (Voir page 12).

IMERFS SACRÉS. Ici les vertèbres sont fusionnées ; les espaces intertransversaires ont fait „ „„

place aux trous sacrés : c'est le chemin que prennent les nerfs pour s'échapper du canal vertébral et c'est là qu'il faut les atteindre. Pour cela, on peut employer deux procédés ; le premier consiste à aborder les trous par derrière; le deuxième réalise l'injection en passant sur la face antérieure du sacrum.

jo Voie postérieure.

Anesthésie para-vertébrale sacrée. L'anatomie nous apprend que la face postérieure du sacrum, fortement convexe, présente deux rangées de 4 ou 5 trous (FiG. ;^y et 38) :

une ligne verticale passant à 25 mm. de la ligne médiane laisse le premier à i cm. en

dehors, le quatrième à I cm. Fig. 32. — Plexus lombo-sacré.

en dedans, est tangente au bord interne du deuxième et coupe le troisième en son milieu (Fig. 35); cela dans le sens transversal; en

longueur : le deuxième trou est sur l'horizontale passant un peu au-dessus de l'épine iliaque postéro-inférieure; le premier 2 cm.

plus haut ; les troisième, quatrième et cinquième respectivement 2, 4 et 6 cm. plus bas.

Ou encore : une ligne oblique partant

FiG. 33.

Para vertébrale lombaire.

d'un point A (FiG. 36) au niveau de la corne sacrée

Epine iliaque

'St

FiG. 35. — Emplacement des trous sacrés.

FiG. 34.

Innervation des viscères (Pauchet et Sourdat).

et à 15 mm. de la ligne médiane et rejoignant le point B, sur l'horizontale et à 40 mm.

— - de l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire couvre tous les trous; les dis-

tances L„ S,, S, S., Sô S., S, S,, S, S„ sont respectivement de 25, 25, 20, 15 et 15 mm. Le point de repère le plus facile à trouver est

souvent l'épine iliaque postéro- inférieure ; sa ..s'Lornhu.rc polnte cst à 15 mm. en dehors et un peu au-dessous du deuxième trou (FiG. 37)-