OBSERVATION VIII

(Due à l’obligeance de M. Davic).

G..., soixante-quatre ans, hôpital de la Croix-Rousse. — Entré le 12 mars 1901. Père mort âgé. Mère morte d’une maladie de la moelle après vingt-deux ans de séjour au lit.

Pas de maladie de l'enfance. Service militaire en Chine durantlequelil contracta lasyphilis. Alcoolisme. Un an avant son entrée dans le service il toussait déjà et était essoufflé.

Au mois de novembre 1900, dit-il, il prit froid, retomba malade et eut à cette époque de l'œdème des jambes. Actuellement surtout dyspnée d'effort.

Signes présentés. — Douleur fixe du côté droit du thorax, variant avec certaines positions et lui interdisant notamment le décubitus latéral gauche ; depuis deux ans il n’a pu se coucher de ce côté.

Diminution du murmure, à droite en avant; souflle pulmonaire, à droite en arrière ; paralysie de la corde vocale gauche ayant débuté d’une façon brusque; pupilles inégales ; réaction normale ; dysphagie ; régurgitations très rares ; radioscopie nettement positive.

SIGNE D'OLIVER. — SIGNE DE HALL. — Sicxe DE Grocco.

Immédiatement après l'examen laryngoscopique nous devons étudier d'autres phénomènes qui se passent au niveau du larynx, mais qui sont constatables par l'examen extérieur. Le premier d'entre eux est le signe d'Oliver.

C'est en 1878 qu Oliver a attiré l'attention sur le signe qui porte son nom. Voici ce qu'il en disait :

« Comme le diagnostic de l’anévrisme de l'aorte thoracique est souvent difficile et obscur malgré les signes physiques variés que nous avons à notre disposition pour le découvrir, je désire faire connaître un procédé d'examen qui ma aidé effectivement au diagnostic de.cette maladie (ou même de la simple dilatation du vaisseau) quand l'anévrisme .siège, comme c'est le plus généralement le cas, dans la première partie ou partie ascendante de la portion transverse de l’arc. Le procédé est le suivant : placez

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le malade debout et commandez-lui de fermer la bouche et de lever le menton le plus haut possible, prenez alors le cartilage cricoïde entre l'index et le pouce et maintenez-le délicatement de bas en haut: s'il existe une dilatation ou un anévrisme, la pulsation de l'aorte sera distinctement sentie, transmise par l'intermédiaire de la trachée à la main. Cet examen augmentera la détresse laryngée si elle existe. »

Un an plus tard, Cardarelh attirait à son tour l'attention sur le mème signe dans # Movemento medico-chirurgico. Il donne cinq observations confirmatives. La pulsation trachéale a pour lui une très grande valeur; elle ne peut être observée, dit-il, dans les tumeurs d'autre nature. Il indique un procédé un peu différent de celui d'Oliver. Il conseille d’appliquer la pulpe du doigt latéralement au tube laryngo-trachéal tantôt à droite tantôt à gauche et il attire l'attention sur la cause d'erreur que pourrait donner les battements des artères du cou.

Six ans après, un élève de Cardarelli, Lugana, insistait de nouveau sur le signe de Cardarelli. D'après lui les signes d’anévrisme de la concavité de l’are aortique sont au nombre de trois :

1° Les phénomènes de compression du récurrent ou de la partie du pneumogastrique qui est supérieure à l'origine du laryngé inférieur ;

2° Les signes de compression de l œsophage et des bronches;

3° La pulsation du tube laryngo-trachéal.

Pour lui, c'est donc un signe de grande valeur qui

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est pathognomonique quand il s'accompagne de phénomènes de tiraillement ou de compression du laryngé inférieur, surtout dans les anévrismes de la portion postéro-inférieure de l'arc aortique. « Dans ces anévrismes les phénomènes nerveux et la pulsation du tube laryngo-trachéal ne peuvent exister séparément l’un de l’autre ;ils ont toujours un développement contemporain. »

.. Mac Donnel en 1891 publia dans la Lancet les observations prises de 1878 à 1891 au General Hospital de Montréal. D'après lui:

1° La secousse trachéale n'existe que dans l'ané-

vrisme..

2° Lorsque la secoussetrachéale existe, l’anévrisme est situé de facon à presser de haut en bas sur la bronche gauche ou sur la portion de la trachée qui est immédiatement adjacente à cette bronche.

3° La secousse trachéale peut exister quand beaucoup d'autres signes physiques où de symptômes sont absents.

4 La secousse trachéale n'existe pas dans l'anévrisme qui ne siège pas à la portion transverse de Paré:

5° La compression directe de la trachée ne cause pas la secousse trachéale.

La question en était là et la valeur du signe d'Oliver paraissait absolument confirmée, quand des voix discordantes s’élevèrent.

Grinsdale, élève d'Ewart. affirma que le signe ne méritait pas l'importance qu’on lui avait attribuée. |

Il commenca par substituer au procédé déerit par

LEPSRAE

Oliver le procédé d'Ewart beaucoup plus sensible. Voici en quoi il consiste : se tenir debout derrière le malade, placer la phalange distale des deux index sous le cartilage cricoïde, soulever délicatement ce cartilage et avec lui la trachée. Le larynx est ainsi en équilibre sur les pulpes des doigts et « tout changement de position est plus aisément rendu manifeste que par le procédé d'Oliver ».

Il décrit aussi un procédé d’auto-examen qui consiste à placer la phalange distale d'un ou de deux doigts sous le cricoïde à la place des index.

De cette facon, Grinsdale chercha avec Ewart et trouva sur 118 malades pris au hasard 51 cas présentant le signe d'Oliver.

La secousse était marquée dans 4 cas seulement. Sur ces 4 cas, 2 étaient des anévrismes, il y avait un emphysème et une chlorose.

Dans 17 cas, elle était modérée; dans 20, elle était faible {sur ces 20, il y avait un anévrisme); dans 7, elle était très faible.

De cette statistique, Grinsdale conclut que la secousse se présente distinctement dans 16 p. 100 des cas de toutes les maladies.

« Comme signe purement négatif, dit Grinsdale, elle peut être de quelque utilité, son absence indique certainement l'absence de quelque dilatation étendue de la partie du vaisseau qui occasionne ce signe. »

Ces conclusions étaient trop différentes de celles des observateurs antérieurs ; elles devaient soulever des contradictions.

Ewart rectifia l’exagération de son élève et il

avoua que le procédé qui lui était propre était peut-être trop délicat, les doigts appréciant le moindre mouvement se passant au niveau du larynx.

Chez 28 p. 100 des femmes et 50 p. 100 des hommes, quelque degré de secousse fut reconnu, dit-il, mais en réalité, dans 3 cas seulement le signe était signalé comnie marqué, et ces 3 cas étaient des anévrismes.

Pour Ewart le signe conserve une grosse valeur. Quant aux petites oscillations laryngées voici ce qu'il en pense : « Onn a pas appelé l'attention sur ce point que la bronche gauche est en rapportplus intime avec lartère pulmonaire qu'avec l'aorte, puisque l'arc formé par l'artère pulmonaire gauche est plus court et moins courbe que celui formé par l'aorte. Peutêtre la secousse légère observée chez des personnes saines aurait-elle pour origine la pulsation normale de l'artère pulmonaire. »

Ces remarques, ajoute-t-il, ne sont que théoriques et en partie spéculatives.

En 189% parut la première observation française du signe d'Oliver dans la thèse de Martin Durr, alors

-interne de Potain. Cette thèse résume très bien l'état de la question à cette époque; la plupart des renseignements qui précèdent lui ont été empruntés. Depuis ce moment les observations publiées ont été nombreuses; presque toutes sont confirmatives; les observations contradictoires sont rares, nous les signalerons de suite.

Jessen (Münch. med. Wochenschrift, 6 novem-

ce". de

bre 1900) dit que le signe d'Oliver prouve seulement qu'il y a une tumeur en contact avec l'aorte, d'autre part il peut manquer dans l’anévrisme.

C'était le cas pour un petit anévrisme de l'aorte du

volume d'une noisette. Il rapporte un cas où une tumeur comprimant l'aorte venait faire une saillie animée de battements au niveau de la fourchette sternale et où le signe d'Oliver existait. Il rappelle qu'Auerbach, élève de Frenkel, a publié deux cas de tumeur thoracique où ce signe existait sans que l’autopsie eùt montré d’anévrisme, que Gebauerde même a publié un cas de cancer œsophagien dans lequel existait ce symptôme, Kingston Fowler (Med. Soc. of London, in Brit. med. Journal, 15 décembre 1809) dit que l’abaissement trachéal était toujours d’après son expérience en relation avec un anévrisme thoracique sauf dans un cas de tumeur du médiastin.

Sigmund Ritook (analyse in Presse méd., 20 janvier 1900) a trouvé le signe d'Oliver dans deux cas de tumeur du médiastin ; dans l’un il s'agissait d'hypertrophie ganglionnaire, dans l’autre il y avait un exsudat enkysté de la plèvre qui avait dû amener un contact immédiat entre l'aorte et la partie inférieure de la trachée. Maïs ce sont là des cas exceptionnels, ajoute-t-il, qui n'enlèvent pas au signe d'Oliver sa valeur.

Castellino, en 1896, avait aussi rapporté un cas de pulsation laryngo-trachéale causée par un cancer de l'œsophage.

Nous-même l’avons trouvé très net dans un cas de