CHAPITRE III

à Appareil circulatoire.

SIGNES ARTÉRIELS

Les symptômes du côté des artères et notamment du pouls devaient attirer rapidement l'attention des cliniciens, car étant données les conditions de la mécanique circulatoire, il était assez logique de penser qu'une grosse poche élastique annexée à l'aorte devait influencer considérablement les pulsations cardiaques transmises à la périphérie.

Le retard du pouls, l'inégalité du pouls ont été donnés comme des signes certains d’anévrisme. Malheureusement ils sont loin d’avoir la valeur qu’on leur a attribuée.

C’est pourquoi ils trouvent place dans ce travail alors qu'ils en auraient été délibérément écartés s'ils avaient eu réellement la valeur d’un symptôme physique précis.

Nous serons toutefois bref à leur sujet; nous ne pouvons pas, en effet, rééditer ici toutes les patho-

génies invoquées pour les expliquer ; elles sont bien et longuement exposées partout; et, si on lit ce qui a été écrit à ce sujet, on se rend compte qu'il sérait téméraire de notre part de vouloir trancher la question.

Le retard du pouls ne nous retiendra guère. Voici ce qu'en disent MM. Tripier et Devic : « On peut s'assurer aisément par l'examen clinique qu'on ne constate pas de retard appréciable à la main de la pulsation carotidienne sur la pulsation cardiaque à l'état physiologique et à l’état pathologique dans toutés les maladies autres que l'insuffisance aortique. L'observation montre en outre que ce retard n’apparaît jamais dans les anévrismes de la portion ascendante de la crosse de l’aorte.

€M. Franck, en combattant la valeur pathognomonique du retard carotidien dans la maladie de Corrigan à été amené à faire, au contraire, de ce retard un signe de l’anévrisme de l'aorte. » |

Nous renvoyons pour la discussion de cette question à l’article de MM. Tripier et Devic, dans le Traité de pathologie générale de Bouchard.

Quant au pouls radial, son retard physiologique semble variable. Pour F. Franck, il oscille entre 12/100 et 14/100 de seconde ; pour Rival (th. de Bordeaux 1883), sa valeur moyenne est de 15/100 ; pour Bermont (th. de Paris, 1885), à 18/100 il est exagéré.

Dans un article assez récent dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux (17 septembre 1902), Gœré, donnant le résultat de ses recherches, conclut ainsi :

« 1° Pour les anévrismes siégeant sur la portion ascendante de la crosse de l'aorte avant la naissance du tronc brachio-céphalique, nous pensons que la connaissance du retard du pouls, de rares exceptions faites, ne peut être pour le clinicien un élément absolument déterminant de diagnostic.

«2° Pour les anévrismes siégeant en quelque autre point que ce soit des gros vaisseaux, le retard du pouls devient un signe d’une haute importance qu'il ne faut jamais négliger, qui peut mettre souvent à lui seul sur la voie du diagnostic exact. »

Quoi qu'il en soit, les variations et les oscillations de ce retard à l’état normal lui enlèvent beaucoup de sa valeur, ét il est incontestable qu’un clinicien ne peut que rarement tirer des indications utiles d’un symptôme qu'on ne peut apprécier souvent qu'avec des instruments précis de laboratoire.

Aussi nous excusera-t-on de n'avoir pas attaché à ce signe une grosse importance et de n'avoir pas pris parti dans le débat.

Il n’en est pas de même de l'inégalité du pouls, celle-ci tout d’abord est beaucoup plus facile à constater d'une facon directe. Elle s’apprécie même souvent mieux à la main, dit M. Tripier, qu’à l’aide d'instruments.

Elle n’est cependant pas pathognomonique. Il est incontestable que la faiblesse ou la disparition du pouls d'un côté peut être le signe révélateur d'un anévrisme de l’aorte, mais il ne faut pas oublier qu'il peut exister des anomalies relativement fréquentes

dans la distribution des artères. La radiale d’un côté peut être déplacée, plus petite ou absente.

D'autre part, une cause mécanique tout autre qu'un anévrisme peut gèner la circulation dans un territoire donné et causer des erreurs d'interprétation.

Corvisart avait signalé l'inégalité des pouls radiaux dépendant « d'une ossification saillante placée à l'origine d’une des artères sous-clavières ».

Nous avons pu personnellement observer une inégalité très nette des deux pouls chez ce malade atteint de cancer de l’œsophage et qui présentait d’autre part un signe d'Oliver incontestable. Le médiastin, dans ce cas, était comblé de masses ganglionnaires qui expliquaient facilement la compression vasculaire et l'inégalité sensible des deux pouls.

Si donc un symptôme aussi net que celui-ci perd de sa valeur absolue du fait de ces cas contradictoires, du fait des anomalies que peut présenter tout sujet, est-il possible au moyen du sphygmographe de trouver dans les tracés des deux pouls des signes caractéristiques ? .

À part le dicrotisme qui est augmenté, disent MM. Tripier et Devic, voici d’après M. Boinet les caractères des tracés: « Les tracés sphygmographiques des artères situées au-dessous du sac anévrismal présentent: |° une diminution d'amplitude qui n'est pas caractéristique puisqu'on peut la retrouver dans le rétrécissement artériel aortique, dans l’artério- sclérose, dans l’athérome ; 2° l’obliquité et l'allongement de la partie ascendante dont la forme

se rapproche de celle de la ligne «de descente ; 3° la forme arrondie du sommet qui est moins élevé et plus éloigné du point de départ que normalement ; 4° le raccourcissement et l’obliquité de la ligne de descente. Cet ensemble de caractères explique l’exagération du retard apparent normal perçu par le doigt.

D'après Ziemmssen (1890) les lésions athéromateuses siégeant à l’orifice des sous-clavières peuvent entraîner des déformations sphygmographiques analogues à celles que l’on observe dans les cas d’anévrisme et dans plusieurs cas d’endartérite chronique avec sténose de la sous-clavière vérifiée à l’autopsie; il a recueilli des tracés radiaux caractérisés par une ascension oblique, par un abaissement et par un retard du sommet comparativement au côté opposé, par une disparition du dicrotisme normal. Chalilow dansies archives russes de Podvissotsky,1902, résume ainsi les courbes sphygmographiques prises dans dix cas d’anévrismes :

« Les vaisseaux périphériques qui se trouvent audessous de l’anévrisme se remplissent en deux fois, au moment de la contraction du cœur (transmission immédiate, dilatation primitive), et au moment de la contraction-supplémentaire de l’anévrisme (dilatation secondaire).

« Cette dilatation secondaire se traduit sur la courbes phygmographique par une onde prédicrotique plus ou moins prononcée.

« Trois particularités de l'onde prédicrotique caractérisent la courbe anévrismale, ce sont :

« l° Son niveau très élevé avec une tendance à l’anachrotisme ;

« 2 Son amplitude excessive;

« 3 La prédominance de ses dimensions sur celles de l’onde dicrotique.

« Dans les derniers jours du développement des anévrismes les courbes sont des moins caractéristiques :

« |° La paroi incrustée de dépôts calcaires et cartilagineux, incapable de se dilater ou de se contracter peut ne pas donner de traces sur la courbe du pouls;

«2° Les anévrismes trop volumineux et élastiques. (dans l'augmentation de l’élasticité totale) peuvent complètement effacer les oscillations secondaires et donner en général le type du pulsus rotundus. »

Les petits anévrismes avec parois très hypertrophiées mais élastiques donnent les courbes les plus caractéristiques. L'auteur insiste sur la nécessité de faire toujours: dans les cas douteux, l'examen de la courbe sphygmographique qui permet de diagnostiquer les stades les plus précoces de la dilatation anévrismale de l'aorte. L'auteur résume son article par la règle suivante : « ces particularités du pouls constituent quelquefois àelles seulesune présomption sérieuse en faveur de l'hypothèse de l’anévrisme. »

On a d’ailleurs décrit des variantes au tracé habituel.

François Franck a en effet montré que dans les anévrismes de l'aorte thoracique, il existait un affaiblissement inspiratoire du pouls et une exagération pendant l'expiration, c’est le pouls paradoxal,

D'après Bermont et Fr. Franck, les pulsations artérielles qui se produisent pendant l'expiration (compression) forment une série ascendante, celles qui correspondent à l'inspiration (décompression) constituent au contraire une série descendante. Mais si l’anévrisme proémine, les séries sont interverties, la série ascensionnelle coïncide avec l'inspiration et la série descendante correspond à l'expiration. Ces variations sont dues au soulèvement et à l’affaissement des parois thoraciques.

Il est évident, d’autre part, que les amplitudes subies par le sac anévrismal sont en rapport avec son volume, la souplesse et l’extensibilité de ses parois.

On a décrit aussi une autre forme de pouls paradoxal (Fr. Franck) ou pouls inverse de Poncet (Société de biologie, 1886), cette variété consistant dans l'amplitude exagérée du pouls et du tracé du côté malade.

Fr. Franck attribuait cette amplitude du pouls du côté de l'anévrisme à une paralysie vaso-motrice due à la compression des filets sympathiques venant du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion

dorsal par la tumeur anévrismale (anévrisme du tronc brachiocéphalique).Il donnaitcomme preuveenfaveur de cette explication que soit dans la main droite, soit dans l’aisselle droite, il y avait 5/10 de degré de chaleur de plus au thermomètre que dans les parties correspondantes du côté gauche. En même temps, la fente palpébrale de l'œil droit était rétrécie, et la pupille en myosis. Enfin la moitié droite de la face

était plus congestionnée que la gauche, elle s’échauffait et suait plus facilement.

M. d'Espine, de Genève, dans la Revue de médecine, 1902, cite un cas où, au contraire, la pupille gauche du même côté que l’anévrisme était plus étroite, nous renvoyons à son article, car nous ne voulons pas résumertout ce travail, très intéressant d’ailleurs, mais sortant de notre cadre.

Nous avons essayé de montrer que les difficultés de diagnostic au moyen de l'examen des pouls étaient plus grandes qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Le nombre de types de tracés paradoxaux qu'il a fallu créer pour répondre à tous les cas est à lui seul une preuve du nombre de variétés exceptionnelles du pouls qu'on peut observer dans l’anévrisme. Il démontre aussi l'insuffisance, nous ne disons pas l’inutilité, du sphygmographe pour trancher le diagnostic, peut-être le tracé comparatif des deux pouls et du cœur pourrait-il rendre de plus grands services.

En 1894 A. Glascow, dans le Vew-York medical Journal, faisait connaître un nouveau signe qui lui avait permis, disait-il, de faire le diagnostic d’anévrisme aortique dans six cas. Il disait avoir perçu dans ces six cas, à l'auscultation de l'artère brachiale, un souffle artériel synchrone avec la systole cardiaque.

Pour l'expliquer, il invoque le flux et le reflux du sang dans la poche anévrismale, comparant ce phénomène à celui qui se passe au niveau des grosses artères dans l'insuffisance aortique.

Ce signe est bien nouveau, dit-il, car je ne l'ai trouvé mentionné ni en France, ni en Allemagne, ni en Angleterre. Malheureusement ses six observations ne sont pas concluantes, elles manquent de tout contrôle et dans l’une même (la deuxième), il s’agit d’une tumeur abdominale pulsatile située dans le tiers supérieur de l'aorte abdominale. On ne voit pas trop comment la présence d’un anévrisme abdominal pourrait causer la production d’un souffle systolique au niveau de l'artère humérale.

D'autre part, sans remonter à Skoda qui avait déjà signalé ce souffle au niveau de l’aorte humérale en 1869 et qui le considérait comme caractéristique de la régurgitation aortique, nous rappellerons que ces souffles ont été bien étudiés à Lyon par MM. Colrat, Lannois et Chatin. Sans avoir à nous prononcer sur la valeur du souffle de Duroziez nous rappellerons que le souffle systolique artériel se trouve chez tous les sujets à Pétat normal et que par conséquent sa valeur séméiologique est nulle. Voici d’ailleurs ce que disent MM. Tripier et Devic dans le Traité de pathologie générale :

« À l’état normal, quand on place le stéthoscope sans exercer de pression sur les artères les plus extérieures et les plus superficielles comme la crurale et l'humérale, on perçoit un bruit sourd, assez bref, intermittent, correspondant à la systole ventriculaire, c'est-à-dire à la diastole artérielle. Ce bruit a recu en Allemagne le nom de ton artériel. On assure qu'il reconnaît pour cause la tension brusque de la paroi du vaisseau ; à mesure qu'on s'éloigne du cœur, il

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diminue progressivement d'intensité jusqu'à disparaître tout à fait. L'augmentation de l'énergie cardiaque rend ce bruit plus manifeste et permet de l'entendre plus loin. Cette mème condition produit aussi à l’état pathologique son renforcement, surtout quand il y a en même temps abaissement de la pression artérielle. On peut facilement s'en rendre compte dans le goitre exophtalmique, la chlorose et surtout dans l'insuffisance aortique.

« Si on exerce une pression suffisante, on entend à la place du bruit ou ton artériel un souffle correspondant à la systole ventriculaire au moment de la diastole artérielle; et, pour peu qu'on comprime davantage, le souffle disparaît pour faire place de nouveau au ton ou bruit artériel plus accusé que lorsqu'on n’exerce pas de pression. »

Si nous avons insisté sur ce signe de Glascow, malgré son inexactitude, c’est qu’il a été quelquefois accepté sans contrôle et qu'on le trouve signalé dans des traités classiques récents à côté de signes de valeur et à la même place qu'eux.

Enfin, pour en finir avec les symptômes qu’on peut observer du côté des artères, nous rappellerons le soulèvement possible de la sous-clavière et nous placerons ici les secousses rythmiques de la tête ou signe de Musset. Nous serons bref sur l’un et sur l’autre. |

Le soulèvement de l'artère sous-clavière signalé par Faure dans les Archives générales de médecine en 1875, ne peut plus être considéré comme un signe d’anévrisme. Il à été trouvé souvent ailleurs et a fort

peu de signification. Nous ne l’avons jamais trouvé ni dans nos observations ni dans celles de M. Garel. Si la voussure du creux sous-claviculaire, surtout à gauche, paraît relativement fréquente, elle semble plutôt tenir à Ja dilatation de la jugulaire externe, symptôme sur lequel nous reviendrons à propos des troubles de la circulation veineuse.

Il en est de même des secousses rythmiques de la tête qui n'ont rien de commun comme signification avec le signe d'Oliver. Elles ont été surtout étudiées en Italie, par Filetti, par Bruschini et Coop, quise sont efforcés de leur attribuer une grosse valeur séméiologique, Bocciardo a étudié surtout leur direction, mais Bucco croit que leur origine doit être recherchée dans la transmission à la tête des secousses du cœur pathologiquement exagérées. Elles n ont aucune valeur comme signe d’anévrisme, elles peuvent exister chez les sujets sains, chez les malades atteints de pleurésie (Frankel). Elles sont même rares dans l’anévrisme où nous ne les avons jamais constatées ; cette rareté s'explique facilement si l'on songe que dans l’anévrisme le cœur n'est pas hypertrophié et que son impulsion est faible. En effet, « ce qui rend, dit Frankel, le signe de Musset sensible chez les aortiques et chez certains sujets sains, ce n’est pas telle ou telle affection cardio-vasculaire, mais l'énergie de l'impulsion cardiaque particulièrement prononcée dans les cas avec hypertension artérielle, et surtout quand 1l y a hypertrophie du ventricule gauche. Mais, ni l'hypertrophie du ventricule gauche, ni même l'hypertension artérielle

ne sont absolument nécessaires, ainsi que nous l'avons constaté chez plusieurs sujets sains à l’aide de la méthode graphique et même à l'œil nu ».

Ainsi nous en arrivons à ce fait singulier, c’est que malgré cé qu’on pouvait logiquement croire a priort les signes réellement de valeur tirés de l'inspection des artères périphériques sont rares au cours de l’anévrisme de l’aorte.

Nous ne voulons préjuger un rien de la valeur comparative des tracés radiaux et cardiaques mais nous devons dire que ce mode d'examen ne pourra jamais être utile qu’au savant ayant à sa disposition des instruments compliqués de laboratoire et encore ne fournira-t-il que rarement un indice révélateur précoce.

Le seul signe qui pourra attirer l'attention du clinicien sera l'inégalité manifeste des pouls, encore estil rare. En effet, nous ne l'avons trouvé signalé que trois fois à la Société anatomique, deux fois dans les observations de M. Garel, nous l'avons rencontré deux fois et encore, un de ces cas était-il un cancer

de l’œsophage.

DILATATIONS VEINEUSES

Le système veineux est moins souvent atteint qu'on ne pourrait le croire si on s’en rapportait aux simples rapports anatomiques, d’autant plus que les compressions, lorsqu'elles existent, sont loin de produire toujours les mêmes effets.

Si le tronc de la veine cave supérieure est com primé, on a, d'après Oulmont, le tableau clinique suivant :

« Le début, ordinairement lent et progressif, a lieu tantôt par une certaine bouffissure de la face, tantôt et le plus souvent par des accidents du côté des voies respiratoires : toux, dyspnée allant parfois jusqu à déterminer des accès de suffocation ; il n’est pas rare de voir s'y joindre une expectoration sanguinolente ou même de véritables hémoptysies. Ces accidents doivent être pour une bonne part rattachés aux affections intra-thoraciques qui déterminent l’oblitération. £

« Bientôt apparaissent des phénomènes caractéristiques, c'est d’abord un œdème très accusé de la face, commençant en général par le côté droit pour s'étendre ensuite à gauche puis gagner le cou, la partie supérieure du tronc; il est rare qu'il n atteigne pas plus ou moins les extrémités supérieures, et quand une seule est atteinte, c'est la droite ; puis la cyanose paraît aux mêmes régions que l'œdème, surtout accentuée aux lèvres, aux pommettes, aux ailes du nez, aux oreilles.

« En même temps toutes les veines se dessinent sous la peau, et apparaissent des crachats sanguinolents, des épistaxis, des hydrothorax, de l'hydropéricarde, puis des phénomènes cérébraux. »

La part relative aux anévrismes dans cette compression de la veine cave supérieure est relativement rare. Oulmont, dans les Mémoires de la Société médicale de Paris, en 1855, donnait une statistique con-

cernant 20 cas d'oblitération, dont 4 seulement étaient relatifs à des anévrismes.

Dopter, dans la Æevue de médecine de 1900, conclut de même que ces symptômes indiquent seulement une entrave à la circulation veineuse et qu'on doit faire le diagnostic par d’autres signes, notamment à l’aide de la radioscopie. |

Si la compression de la veine cave par une tumeur médiastinale produit l'apparition graduelle des phénomènes de stase, ceux-ci, d’après M. Tripier (thèse de Paris, 1863), s’établissent avec une très grande rapidité, quand il s’agit d'un anévrisme faisant communiquer l'aorte avec la veine cave supérieure.

« Cette production brusque de la dilatation veineuse constitue le symptôme pathognomonique de cette lésion. » Un fait récent de MM. Bonnet et Villard (Revue de médecine, 1897) a confirmé pleinement l'opinion de M. Tripier.

« On rencontre dans quelques cas, dit Stokes, au lieu de grosses veines veineuses et se ramifiant sous la peau, un gonflement élastique et rénitent du cou tout entier. Cette tuméfaction particulière porte le nom de tuméfaction en pélerine (#ippet licke). Elle est très caractérisque mais n a rien de constant.

« La dilatation des veines résultant de la compression exercée par un anévrisme diffère par quelques points de celle qui succède aux maladies du cœur. Quelquefois elle est limitée à un des côtés du cou ou bien elle y est beaucoup plus marquée. Les rameaux veineux, mammaires et intercostaux sont plus souvent dilatés, de plus les pulsations dues au reflux

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veineux n ont jamais été observées, au moins à notre connaissance. On retrouve les ondulations déterminées par l'impulsion latérale de la carotide ou de la sous-clavière, jamais nous n'avons rencontré la tuméfaction en pélerine du cou dans les maladies du cœur. Enfin lorsqu'il y a un état variqueux des veines afférentes au tronc cave supérieur, lorsque, en même temps, on ne constate ni les signes du rétrécissement mitral qui accompagnent la congestion pulmonaire avec dilatation des cavités droites du cœur, ni les signes d’une autre affection du cœur, on doit admettre l'existence d’une tumeur thoracique. » |

Lorsque le tronc veineux brachio-céphalique droit ou gauche est comprimé, on observe du côté correspondant un œdème de la face et du bras.

À côté de ces œdèmes considérables dus à des compressions de gros troncs veineux, et qui frappent à première vue, mais qui sont rares, il est d’autres phénomènes de stase plus discrets qui ont besoin d’être recherchés pour être vus.

Dans quelques cas assez rares, on a signalé la compression des veines thyroïdiennes, qui donne lieu au gonflement de la glande thyroïde, peut-être à l'hyperthyroïdation d’où l'amaigrissement parfois inexpliqué chez certains malades atteints d'anévrisme de l'aorte. Mais nous voulons surtout parler de la voussure du creux sus-claviculaire gauche et de la turgescence plus marquée à gauche de la veine Jugulaire externe. Ce phénomène a été signalé récemment par Dosendoriff, il est dû d'après lui à la compression