FE

Pour avoir une valeur diagnostique elle a besoin d'être étudiée minutieusement chez chaque malade.

Prise purement el simplement comme symptôme elle n'a en effet qu'une valeur insignifiante, tandis qu'elle en a une considérable si on sait l'interpréteret l'étudier, Ilest bien rare alors qu'on ne trouve dans sa marche, dans ses allures, quelque chose d ‘anormal qui cadrera mal avee une affection organique de l'œsophage, et qui pourra, mettre un observateur prévenu sur la bonne piste, Nous avons déjà signalé à propos des autres symptômes beaucoup des caractères de la dysphagie anévrismatique, ee qui nous permettra d'être assez bref,

Son début, comme celui de toute dysphagie, peut être insidieux, mais il peut aussi être brusque et ce caractère devra déjà être suspect.

Son évolution, au lieu d'être progressive comme celle du cancer de l'œsophage, sera essentiellement variable, eapricieuse, c'est Ià un caractère de haute valeur, Elle varie d'un jour à l’autre, sans raison, souvent comme elle a débuté ; elle peut varier même d'un moment à l'autre, par un simple changement de position ; tel malade qui ne peut rien avaler assis, pas mème une gorgée d'eau, arrivera en se plaçant dans le décubitus latéral où mème dorsal, à déglutir de la viande et du pain.

Elle varie comme la douleur, à laquelle elle est d'ailleurs souvent intimement unie, elle peut subir des rémissions plus où moins longues en même temps. que les névralgies intercostales, que la dyspnée dimi-

nueront, puis brusquement elle réapparaît plus vive

en même temps que les névralgies reprennent toute leur acuité.

Ce qui frappe, en effet, dans l'examen attentif de ce symptôme, ce sont ses relations avec non seulement la douleur, mais avec tous les autres troubles fonctionnels, ceux-ci diminuant ou s'exacerbant en même temps que la dysphagie diminue ou empire. Nous avons déjà vu, dans le cours de ce travail, cette dysphagie paraissant agir dans beaucoup de cas comme Ia cause provocatrice de la dyspnée, des crises d'asthme ou d’angor, de l'ictus laryngé. Dans une de nos observations même, la mort est survenue au moment d'un repas.

Un autre caractère qui peut avoir une grande valeur et qui a été signalé par Guigon (th. de Paris, 1893) est l'absence fréquente de régurgitations, nous l'avons toujours vérifié chez nos malades et cela peut certainement être un élément de diagnostic.

C'est là ce qu'on observe dans le tableau clinique le plus fréquent, mais il n’est pas constant, et certaines observations signalent une dysphagie progressive, surtout quand elle est survenue tardivement et qu’elle n'a précédé que de quelques jours ou de quelques heures l'ouverture dans l'œsophage.

F. Frank a encore signalé des éructations fréquentes et très douloureuses quand l’anévrisme siège au voisinage du diaphragme.

Le siège de la douleur n'a pas une grosse importance ; les malades la rapportent en général au tiers moyen ou au tiers supéricur du sternum, cette loca-

lisation d'ailleurs ne peut guère être utile. En effet si

la dysphagie est en général symptomatique d'un anévrisme de l'aorte descendante,on conçoit parfaitement que situé sur la crosse il puisse la produire aussi.

D'autre part le cancer de l'æœsophage peut siéger à tous les niveaux; le siège donc, mème précisé par la sonde œsophagienne, ne sera pas un élément de diagnostie. Stokes disait déjà qu'il était peu probable qu'on puisse jamais à l'aide de la sonde œsophagienne reconnaitre la nature du rétrécissement.

Toutefois si à la suite d’une erreur de diagnostic le cathétérisme a été fait, il semble que dans certains cas,on puisse en tirer des signes de présomption. Dans le cancer la sonde peut ramener des filets sanguins, des débris, d'odeur caractéristique, alors que dans l'anévrisme, le cathétérisme n'amènera rien jusqu'au jour où il provoquera une ouverture mortelle.

On a préconisé le cathétérisme systématique comme moyen de diagnostic. Voici en effet ce que disait William Porter au XXI° Congrès annuel des Ass. laryng. améric., in W. Y. M.J., décembre 1899.

« Je veux aussi signaler un mode d'examen que J'expérimente depuis trois ans. Vu le voisinage de l'aorte et de l'œsophage, ce dernier étant extrèmement élastique et compressible, j'ai pensé qu'unelarge bougie à extrémité inférieure très distensible pouvait ètre introduite jusqu'au niveau du point où l'on supposait l’anévrisme, et que l’impulsion transmise à l’autre extrémité pouvait être mesurée. Le procédé est très simple. La bougie peut être coiffée à son extrémité d’une baudruche et après cocaïnisation du pharynx être introduite sans effôrt jusqu’à la lésion

thoracique. Le tube est alors distendu avec de l'eau et mis en communication avec un tube en U qui est aussi rempli d'eau. Quelques gouttes de matière colorante rendront l'expérience plus démonstrative. Si le tube est introduit en bas près de l’orifice du cardia, l'impulsion du cœur est suffisante pour produire quelque vibration dans le tube, surtout s’il y a de l’hypertrophie, mais sile tube est placé dans le voisinage de la crosse aortique, une très légère impulsion est notée dans les cas normaux.

« S'il y a anévrisme et impulsion à ce point, ilnest pas difficile de voir une pulsation plus ou moins distincte que l’on peut voir et apprécier dans le tube de verre courbé. Dans cinq cas sur sept observés dans ces trois dernières années le battement était visible par cette méthode. Je n'insisterai pas sur les détails de ces faits, mais je dois dire que dans trois de ces cas le diagnostic avait été douteux au début malgré des examens répétés avec les méthodes ordinaires.

« Je croyais être l'inventeur de ce procédé, mais le D' Abrams de San-Francisco m'a fait remarquer que Schnell(Münchener medicinische Wochenschrift, july 23 1889) avait déjà indiqué une méthode analogue sinon semblable qui lui donnait des droits à la priorité.

« Plus récemment j'ai pratiqué l'auscultation de l’'anévrisme de la crosse par la voie œsophagienne, je crois être le premier à avoir employé cette méthode. Une sondé œsophagienne solide avec bout cylindrique est introduite dans l'œsophage, on visse à l'extrémité externe un disque de bois dur sur lequel on

applique un stéthoscope, ou mieux l’autoscope de Outten dans lequel le bruit est transmis et amplifié par une membrane animale, fortement tendue dans une boite d'aluminium ouverte d'un côté et munie de tubes pour les oreilles. Cet instrument conduit mieux le son et le rend plus net.

«Je n'ai pas encore eu l'occasion d'appliquer assez souvent cet instrument pour affirmer sa valeur définitive comparativement à l'auscultation thoracique. »

Fenwick et Owerend, dansle British med. J., 1893, préconisent aussi l'exploration directe de l’anévrisme par le cathétérisme. Le dispositif employé par ces auteurs était le suivant : À l'extrémité d’une sonde œsophagienne est adapté un petit ballon membraneux capable d'être insufflé après l'introduction de la sonde. Celle-ci, d'autre part, communique avec un tambour de Marey et un appareil enregistreur. Grâce à cet appareil les auteurs obtiennent le tracé normal des battements de l’aorte descendante et peuvent le comparer aux tracés obtenus en cas d'anévrisme. Les figures annexées à leur mémoire montrent l’ampliation colossale des oscillations du tracé, en cas d’anévrisme de la portion thoracique descendante de l'aorte, dont le diagnostic est souvent si difficile.

Bien que les auteurs qui ont préconisé ces méthodes n'aient pas relaté d'accidents, il semble que la crainte des ruptures d’anévrismes ait empêché de vérifier leur valeur, les observations postérieures à ces publications sont muettes à leur égard; c’est la crainte du danger qui nous a empêché de les expé-

rimenter.

Nous n'avons d'ailleurs rapporté ces procédés d'examen que par simple curiosité, nons ne croyons pas qu'ils aient jamais de grands succès cliniques. Il n'est pas sûr d’ailleurs que les renseignements qu'ils peuvent fournir soient meilleurs que ceux fournis par l'examen minutieux des troubles fonctionnels. Ceux-ci, il est vrai, ont besoin d’être cherchés, mais même lorsque la dysphagie est intense ils persistent, et nous croyons qu'on peut souvent, gràce à eux, faire le diagnostic comme dans le cas suivant :