AVANT-PROPOS

On a peu écrit sur les anévrysmes de la main, M. Delbet le constate à propos du traitement (DELBEeT, T'raité des anévrysmes, 1889). Et-cependant cette complication fréquente des traumatismes de la main doit être connue sous peine d’erreur parfois fatale (Obs. V). Les cas de mort sont heureusement fort rares puisqu'on en cite deux dans la science. Mais ne pas reconnaitre l’anévrysme empêche d’appliquer dès le début un traitement rationnel; ne pas le prévoir, et voilà qui est fréquent, empêche d'appliquer à temps un traitement préventif.

Ce sujet est donc d’un intérêt pratique incontestable. Avant de l’aborder, nous prierons nos maîtres, MM. Humbert (Midi), de Saint-Germain (Enfants malades), Landrieux (St.-Antoine), Cuffer (Tenon), d'accepter nos meilleurs remerciments pour les bonnes leçons et les bons conseils qu’ils nous ont prodigués durant nos années d’hôpitaux.

Nous devons une reconnaissance toute spéciale à M. Schwartz. Après nous avoir enseigné la chirurgie (Maison municipalede Santé, 1890), il a bien voulu nous inspirer notré thèse ; ses conseils ne nous ont jamais fait défaut pendant toute la durée de ce travail.

Nous remercions bien sincèrement M. le Professeur Tillaux et M. le Docteur Millet de Montmorency, à la bienveillance desquels nous devons une de nos observations inédites.

M. le Professeur Duplay nous a fait l'honneur d’accepter la présidence de notre thèse; nous le prions d’agréer le témoignage de notre profonde gratitude.

Préliminaires.

Nous n’avons pas la prétention dé décrire toutes les tumeurs auxquelles on a donné le nom d’anévrysmes. Nous nous en tiendrons à l’anévrysme tel que le comprend M. le professeur Le Fort, c’est-à-dire à une « tumeur, pleine de sang liquide ou concrété, distincte du canal de lartère, avec laquelle elle communique, et consécutive à la rupture partielle ou totale des tuniques artérielles ».

Nous éliminons ainsi les tumeurs cirsoïdes. Enfin n'ayant trouvé, pour la région qui nous occupe, aucun cas d’anévrysme artério-veineux, nous serons obligé de laisser de côté cette affection.

Nous ne parlerons que fort peu de l’anévrysme spontané car on en trouve tout au plus trois ou quatre observations dans la science.

On le voit, notre travail portera presqu’exclusivement sur les anévrysmes artériels traumatiques de la main.

Qu'on n’attende pas de nous, historique d’une question peu étudiée jusqu’à notre époque. Il y a bien, dans la science, des cas d’anévrysmes de la main; l’un d'eux remonte jusqu’à Hilldanus et Tulpius au commencement du

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XVIII: siècle. Rognetta, dans le mémoire dont nous parlerons plus bas, nous le transmet, l'ayant emprunté luimême à SCarpa. |

« Hilldanus et Tulpius font mention d'un anévrysme observé par eux entre le pouce et le doigt indicateur et sur la nature duquel il ne peut y avoir aucun doute, car avant la petite tumeur, le malade avait été piqué dans cette partie ».

Dans notre siècle dès 1806, À. Petit cite un cas de mort à la suite d’un anévrysme du dos de la main (A. PErir, Méd. du cœur, p. 322).

Depuis, plusieurs chirurgiens ont eu l’occasion d’en voir. Rognetta, dans un mémoire sur les « éumeurs sanguines de la main » (1834, Gaz. méd., p. 209), donne quelques idées nouvelles à ce sujet. Malheureusement, il confond les anévrysmes avec les tumeurs cirsoïdes, etsomme toute, ces dernières font presqu’exclusivement l’objet de son travail. Roux, Dupuytren, Velpeau, Robert, etc., en ont cité des cas, sans ajouter de grands commentaires. Dans ces dernières années, les chirurgiens semblent y avoir attaché plus d'importance ; du moins, les anévrysmes de la main

qu'ils ont soignés, leur ont permis de faire des leçons dont on peut tirer profit.

Les ouvrages modernes de pathologie externe réservent

‘ une place à cette question : FoLLIN et Dupray (Pathologie externe). PoLAILLON (art. Main du Dict. encyclopédique). LE DENTU (art. Main du Dict. Jaccoud). BLuM, chirurgie de la main). DecBer (Traitement des anévrysmes) etc.

Étiologie.

L’anévrysme de la main est une affection assez fréquente, puisque G. MARTIN ( Thèse inaugurale, 1870, Paris), sur 72 blessures artérielles de la main, le voit survenir 17 fois.

La cause de tout le mal est ordinairement une plaie étroite des téguments, avec lésion d’une des artères de la main.

D'après les ouvrages de pathologie externe et en particulier d’après l’article du Dictionnaire Jaccoud (Le Dentu), les plaies artérielles de la main portent le plus souvent sur « la radiale à son passage à travers le 1% espace interosseux, la radio-palmaire, les collatérales du pouce et l’interosseuse du premier espace ». Les arcades palmaires ne viendraient qu’ensuite, l’arcade superficielle en tête, bien entendu. | |

Nous ne nions pas le fait, mais alors l’anévrysme a plus de tendance à se développer dans les plaies des arcades que dans celles des autres artères. En effet, en recherchant parmi les cas connus, on voit que l’arcade superficielle est presque la moitié du temps le siège de cette affection ; l’arcade profonde vient ensuite. La radiale à son passage à | travers le 1° espace, bien que tenant le premier rang pour les plaies artérielles, ne tient que le troisième pour les anévrysmes.

Voilà peut-être l’occasion de faire intervenir la question

RAT: posa

des courbures sur laquelle nous reviendrons à propos des causes prédisposantes.

Quel que soit le siège de la blessure, elle est produite Le plus souvent, par un instrument piquant, ou à la fois piquant et tranchant : un canif (Obs. XIV), un couteau de boucher (Obs. XV), un grattoir (Obs. IX), un fragment de verre (Obs. VII), une pointe de serpe (MazaDE, Soc. chir. 1863).

Un agent vulnérant venant de l’intérieur, une esquille d’os par exemple, pourrait certainement déterminer le même accident. Aussi, M. Richet, dans un cas de plaie par arme à feu (Obs. XVIII), se demande-t-il si c’est la balle ou une première intervention chirurgicale, ou une esquille détachée par la balle, qu'il faut incriminer.

Nous voudrions des faits plus probants encore, car il ne faut pàs procéder par analogie, pour affirmer qu’une lésion capable de causer l’anévrysme sur les grandes artères, puisse le causer sur celles de la main.

Par exemple, certaines artères comme l’axillaire, sont exposées à des tractions et à une élongation qui produisent parfois des anévrysmes. Il ne faut pas en conclure que les tractions et l’élongation peuvent en produire sur les arcades palmaires. En effet, par leur situation perpendiculaire à l'axe des os de la main, ces dernières ne semblent pas prédisposées à cet accident. Il va sans dire qu’il n’en est pas de même des collatérales. Roux se charge de nous en donner la preuve (Obs. V). Si les arcades ne sont guère exposées à l’élongation et aux tractions, elles le sont aux contusions, grâce au plan résistant sur lequel elles reposent. Ces contusions peuvent déterminer l’anévrysme. Témoin

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Pilcher (FozuiN et Dupzay: Path. externe), qui vit un anévrysme de l’éminence thénar produit par le choc d’un manche de marteau. Témoin aussi le cas de Duvernoy (Obs. IV) analogue au précédent.

En face de ces exemples, nous avons pensé au cocher dont parle Guattani (De anevrysmatibus externis, Romæ 1772). Ne pourrait-on pas, jusqu'à un certain point, faire remonter son anévrysme soi-disant spontané au frottement des rênes et au maniement du fouet?

Arrivons aux plaies par arme à feu: Nous avons le cas de M. Richet (Obs. XVIII) dont, il est vrai, l’étiologie semble discutable à l’auteur. Nous avons encore celui de Belœrdini (Gaz. Med. Paris, 1841, p. 262). Nous osons à peine en parler dans un travail où il s’agit de la main, car celle du malheureux avait été détachée par l’éclat de son fusil. C’est à l’extrémité du moignon que se développa l’anévrysme.

Enfin une artère dans un foyer purulent, peut se perforer puis donner lieu à un anévrysme. Pour rare que soit le fait, M. Verneuil en cite un cas survenu à la suite d’un phlegmon (Obs. XI).

Dans l’'Observation XVII, c'est encore à la suite d’un phlegmon que survient l’anévrysme, mais la perforation artérielle se serait produite sous l'influence d’un mauvais état général et peut-être gräce à la présence d’un drain.

Ainsi l’état général peut donc jouer un rôle? Le traumatisme n’est donc pas la cause unique des anévrysmes dits traumatiques ? Non, et dans certains cas il n'intervient que comme cause occasionnelle. Ainsi, nous avons parlé de la contusion comme cause d’anévrysme ; dans ce cas (Obs. IV