III: MÉTHODES CURATIVES PROPREMENT DITES (OPÉRATIONS SANGLANTES

Avant de choisir entre ces méthodes, il faudra toujours avoir diagnostiqué l'artère malade; nous avons vu plus haut le moyen d’y arriver. N’insistons pas et disons immédiatement comment nous diviserons cette courte étude:

nous occupant d’abord des anévrysmes de la région carpo-:

métacarpienne, nous terminerons par ceux des doigts.

a) Région carpo-métacarpienne.

Nous ne saurions donner une règle absolue pour tous les anévrysmes de cette région, les uns étant bien plus faciles que les autres à atteindre par une intervention directe. Aussi commencerons-nous par les plus superficiels pour finir par les plus profonds.

Parmi les premiers, nous avons en vue surtout ceux de l'arcade palmaire superficielle. Nous les savons prédisposés aux ruptures (Obs. VIT); nous connaissons leur ten-

dance à un accroissement continuel. D’autre part, nous n’avons pas d'organes importants à léser dans une intervention directe. Alors pourquoi des retards? Allons-nous par des hésitations exposer le malade aux hémorrhagies et à leurs conséquences ?

Opérons sans crainte : appliquons tout d’abord la bande d’'Esmarch et à ce propos il est bon de s’arrêter à un procédé recommandé par M. Comte (Th. de Lyon, 1885). Il consiste à serrer la bande suffisamment pour produire un certain degré d’ischémie, mais non pour aplatir complètement la poche. Eh bien! le procédé n’est pas bon car il augmente l’hémorrhagie veineuse ; le sang inonde la plaie, | on ne peut plus rien voir. Ajoutons que le plus souvent, les caillots se chargent de faire saillir la poche. Nous serrerons donc fortement la bande et nous inciserons les téguments couches par couches jusqu’à la tumeur. À ce moment nous verrons si elle est très adhérente aux tissus voisins. Si la dissection en est facile nous l’extirperons en masse, non sans avoir lié tous les vaisseaux afférents et efférents. Enfin, avant de refermer la plaie, nous enlèverons la bande, de facon à voir si tout est bien lié.

D’après M. Delbet, sur sept cas d’extirpation du sac, on cite sept succès ; l’observation IX est instructive à ce propos, car le malade guérit en 8 jours ; dans l’observation II, il s’agit de deux tumeurs extirpées du même coup. Cette méthode est excellente, mais quand le sac ne peut être séparé des tissus voisins, qu’il se confond avec eux, force est d’avoir recours à son incision.

Ici, une compression qu’on pourra suspendre et reprendre à tout instant est préférable ; aussi la bande d’Esmarch

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sera-t-elle retirée et la compression digitale sera-t-elle pratiquée. Il sera toujours temps, si c’est nécessaire, de reprendre la bande d'Esmarch.

Le plus souvent, un aide ayant un pouce solidement appliqué sur la radiale et l’autre sur la cubitale sera maître de l’hémorrhagie ; il pourrait encore faire la compression de l’humérale. |

L'ouverture faite, le chirurgien débarrasse le sac des caillots, fait suspendre la compression pour voir d’où vient le sang et va lier les vaisseaux. Si le sang n'arrive pas, il peut absterger l’intérieur de la poche ; suivant l'exemple de M. Tillaux (Obs. VIT), la gratter avec le manche du bistouri, faire faire des frictions sur le bras.

Ces précautions sont surtout utiles quand, après avoir lié les principales artères, on voitle sang s’arrêter ; rien ne prouve que des collatérales ne donneront une hémorrhagie dans la journée. C’est donc avec grand soin qu’on liera tous les vaisseaux afférents et efférents. Quand on ne pourra pas les lier, on laissera la pince hémostatique en place. Si la forcipressure elle-même présente des difficultés insurmontables, comme cela est arrivé à M. Pozzi(Obs. XIII), comme lui, on aura recours à l'acupressure. Tout ce que nous avons dit de l’anévrysme de l’arcade superficielle est applicable à ceux du dos de la main et de la tabatière anatomique. Autrement dit, pour les anévrysmes du dos comme pour les anévrysmes superficiels de la paume, nous recommanderons : 1° lextirpation ; 2 l’incision chaque fois que des adhérences trop nombreuses empêcheront l’extirpation.

L’extirpation est préférable : M. Delbet nous en donne

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les raisons : « L’incision qui laisse le sac est défavorable à la réunion primitive ; elle expose aux hémorrhagies secondaires, en raison des nombreuses collatérales qui s'ouvrent presque toujours dans Le sac. En outre, Le sac resterait sous la cicatrice comme un noyau fibreux qui pourrait déterminer des douleurs en comprimant des nerfs et qui génerait le fonctionnement de la main. »

L'intervention directe, si efficace quand la tumeur est superficielle, peut devenir dangereuse quand il faut inciser aponévroses, gaines et tendons pour arriver jusqu'à lui. Couper les tendons en travers ? Nous savons qu’on peut les suturer : mais malgré toutes les précautions antiseptiques, rien ne nous autorise à tenter une opération pareille, quand nous avons à notre disposition d’autres moyens de traitement.

Parmi ces moyens, celui qui tient le premier rang, est sans contredit la ligature à distance.

On pourra suivre l’exemple de M. Schwartz pour notre malade de la maison de santé (Obs. XIV). Voyant qu'il avait affaire à un anévrysme de l’arcade profonde, M. Schwartz lia d’abord la radiale. Evidemment on doit lier d’abord l'artère qu’on regarde comme devant fournir le plus de sang. On pourrait aussi faire la ligature de la cubitale ; mieux vaut l’éviter si elle est inutile. Quand les battements se sont arrêtés après la première ligature, ce qui est arrivé pour le malade en question, on pourra de suite appliquer un pàansement légèrement compressif du côté de la cubitale. Les battements viendraient-ils, grâce aux anastomoses, à réapparaître dans la tumeur, on augmenterait la compression de la cubitale ou s’il le fallait on la lierait sans crainte.

Enfin quand on aura procédé de cette façon, on aura certainement assez ralenti le cours du sang pour permettre aux caillots de s'organiser. Il n’en est pas de l’anévrysme comme de l’hémorrhagie, qui oblige parfois de lier l’humérale puis l’axillaire sans que le retour du sang soit garanti.

En somme, le procédé de choix pour les anévrysmes profondément situés, nous semble être la Zigature à distance associée au besoin à la compression indirecte. Ajoutons qu’une compression directe légère destinée à maintenir la tuméfaction plutôt qu’à l’écraser pourra être aussi un bon adjuvant.

b) Doigts el commissures des doigts.

L'anévrysme des doigts étant fort rare, nous n’aurons guère de renseignements à tirer que d’une ou deux observations.

Abeille (Bull. thérapeutique, 1877, p. 508), guérit un anévrysme du pouce par la compression digitale ; celle-ci fut continue pendant trois jours et trois nuits, intermittente ensuite. Au bout de cinq jours il ne restait de l’anévrysme qu'une plaque dure, due au caïllot durcifié.

Malgré ce beau succès, nous l’avons dit, la compression

digitale ne doit pas être considérée comme méthode de choix. Nous n’y revenons pas; d'ailleurs nous avons un beau succès à l'actif de l'intervention sanglante, c’est celui de M. Schwartz (Obs. XV). En un mot, s’il est une région où l’anévrysme soit superficiel et par conséquent où l’eælirpation en masse soit indiquée, c’est le long des doigts et dans les commissures des doigts.