ANTISEPSIE I

vingt-quatre heures dans l'huile rie genièvre, puis conservation dans l'alcool absolu.

Itoux, de Lausanne, substitue l'huile de térébenthine à celle de genièvre, par mesure d'économie.

Schede, de Hambourg, enroule la corde à boyauautoui' d'une bobine qu'il place dans la solution aqueuse Ai sublimé au millième, pendant un nombre d'heures variable suivant le volume de la corde.

Douze heures suffisent pour les plus grosses. Ce catgut n'est pas irritant pour les plaies, et se résorbe en trois ou quatre jours.

Esmarch, de Kiel, dégraisse tout d'abord le catgul en le brossant dans de l'eau savonneuse; il le rince ensuite et le plonge dans une solution de sublimé au millième. dans laquelle il le laisse pendant douze heures; puis : pendant douze heures encore, dans : alcool, sublimé, 1. Après l'avoir séché, il le conserve dans des flacons bouchés à 1'

Au moment de s'en servir, on le plonge de nouveau dans la solution :

Zweifel plonge le catgut pendant quarante-huit heures dans le sublimé à 2 0/00, huit jours dans l'huile de genièvre, et le conserve dans l'alcool absolu.

Braatz : quarante-huit heures dans l'huile de genièvre, douze dans l'éther, quarante-huit dans le sublimé à 1 0/00, puis dans l'alcoul à 95°.

D'autres méthodes dites combinées, mais qui méritent mieux encore le qualificatif de compliquées, le jour.

On peut faire varier à l'infini ces groupements anti-

LIGAT0RES 197

septiques, sans autre avantage que de décorer de son nom des préparations qui ne sont ni meilleures ni plus mauvaises que les autres.

Tous ces moyens chimiques nécessitent, comme on vient de le voir, une série de manipulations, sinon difficiles, tout au moins longues et ennuyeuses; aussi, étais-je toujours hante du désir de trouver mieux en cherchant dans une autre direction. Considérant les efforts tentés jusqu'alors, je fus frappé du fait qu'on n'avait point songé à la désinfection la plus sure, la plus simple et la plus rapide : celle par la chaleur! Était-il donc impossible de porter la corde à boyau à une température suffisante pour tuer les germes qu'elle renferme, sans la détruire elle-même?

Reprenant la question ab ovo, j'allai chez le fabricant de cordes a boyau, examiner la manière dont il les traite.

Les solutions employées pour cette préparation sont chose fort importante, tant au point de vue de la désinfection qu'à celui du dégraissage et de la conservation de la texture. Avant tout, elles ne doivent pas nuire à la force de résistance non plus qu'à la souplesse.

Ayant pu me rendre un compte exact de toutes les manipulations nécessaires, j'obtins bientôt un 111 excellent et régulier.

Ce premier point établi, restait la question de la désinfection.

Le ii décembre 188(i, je plaçai dans une éluve à air iec, de Wiessneg, quelques rouleaux de catgut, de 5 mètres de long, peu serrés, et fis monter progressivement la température de l'étuve à 130 degrés; je maintins cette température pendant environ cinq heures;

128 ANTISEPSIE ET ASEPSIE nimURGICAI.ES

j'éteignis le gaz et laissai !? refroidissement se faire sans ouvrir l'étuve.

A la suile de cette épreuve, le fil présentait une coloration roussâtre, il était cassant, presque inutilisable. Je pus cependant m'en servir pour les ligatures d'une amputation de sein. L'expérience était instructive, mais le résultat incomplet.

Je continuai mes recherches afin de savoir si, en surveillant étape par étape la fabrication de la corde, je découvrirais rien qui pot expliquer la raison pour laquelle le catgut perdait dans l'étuve ses qualités essentielles.

Je vis donc se dérouler devant moi les longues et soigneuses manipulations du fabricant; et, lorsque la corde fut achevée, je lui demandai si c'était à cela que se bornait son travail.

« Il ne me reste plus qu'à graisser les cordes avec de l'huile », fut sa réponse.

C'était une révélation I

La graisse, déposée à la surface du catgut dans le but de le conserver, rôtissait à 140" et brûlait la corde ellemême ; il n'y avait pas à. en douter.

Je pris donc les mêmes cordes que précédemment, mais non graissées, et les plaçai dans l'étuve pour soumettre exactement aux mêmes conditions d'expérience.

Celles-ci résistèrent ; et, depuis sept ans je n'ai en rien modifié ce mode de préparation, qui me donne un excellent produit, parfaitement constant.

Quatre heures de séjour dans l'étuve chauffée à 140° sont plus que suffisantes, surtout lorsqu'il s'agit de fils fins.

LIGATOREK Î29

Mais puisque le catgut supporte celte désinfection excessive, il est plus sûr d'en profiter.

La chose capitale, importante par-dessus tout, c'est de n'arriver à celle température que peu à peu afin que le catgut se déshydrate complètement.

On m'a accusé d'avoir donné trop d'importance au dégraissage du catgut : c'est une erreur, le dégraissage est important; il se fait pendant la préparation de la corde à boyau au moyen de lessives de soude. J'ai insisté sur le grand inconvénient qu'il y avait a graisser volontairement les cordes comme le font souvent les fabricants pour donner belle apparence à leurs produits.

M. Larochette, de Lyon, pharmacien de i' e classe, a reprie mes expériences, en les modifiant en ce sens qu'il ,1 renfermé le catgut dans de petit* tubes fermés; il n'a pas tardé à se rendre compte que dans ces conditions le catgut n'est pas utilisable. Il a réussi au contraire, en se servant, comme je l'avais indiqué, d'une vaste étuve comme celle de Wiesneg, a préparer un catgut solide.

M. Larochette, comme je l'avais recommandé, élève lentement la température, mais n'attache aucune importance au fait que le calgul noil graissé ou non; je ne partage pas absolument cette manière de voir, car la déshydratation de la corde étant, le point capital, il ne peut être indifférent qu'un corps gras recouvre les surfaces au travers desquelles l'eau doit s'échapper.

D'ailleurs, ne pas graisser les cordes, ainsi que je le recommande, n'est pas une complication, c'est au contraire une peine évitée au fabricant.

En revanche, M, Larochette a montré qu'on peut se

passer d'un appareil coûteux tel qu'une étuve, et qu'il suffit, pour préparer le catgut suivant ma méthode, d'un large bocal de verre qu'on place dans un bain d'huile.

Le bouchon de liège qui ferme le bocal est percé de trois ouvertures au travers desquelles passent un thermomètre, un tube recourbé pour permettre l'évaporation de l'eau contenue dans les cordes, et un régulateur de la chaleur,

La température du bain d'huile est lentement portée à -140 degrés; on l'y maintient deux heures durant.

On peut préparer dans l'élu ve de Wiesneg douze douzaine de rouleaux de 5 mètres chacun, soit 720 mètres de catgut en moins de 5 heures !

Dès que l'étuve a repris la température ambiante, on l'ouvre, et, à l'aide d'une pince flambée, on fait tomber un à un les rouleaux de catgut dans un bocal rempli d'alcool absolu.

Au moment de commencer une opération, on place le fil dans la solution d'acide phénique a 3 0/0 quelques minutes après, c'est-à-dire lorsqu'on en a bôS©in pour les ligatures, on le trouve aussi souple qu'il est possible de le désirer, plus souple certainement que le crin de Florence ou même la soie.

Mes expériences sur la stérilisation du catgut par la chaleur sèche datent de décembre 1886; elles furent publiées en été 1888, car la réhabilitation du catgut me tenait si fort à cœur que je ne voulais rienavancer dont je ne fusse absolument sûr, tant au point de vue des résultats cliniques, qu'à celui des constatations bactériologiques.

Mon ami M. Massol voulut bien se charger des recherches de laboratoire, et les conduisit avec une minutieuse patience. Voici ses conclusions :

4° Chaque fois que nous avons ensemencé sur de la gélatine ou de Tagar-peptone des fragments d'un rouleau de catgut non stérilisé, nous avons toujours constaté des formations de colonies dans les tubes de culture.

2° Lorsque nous avons ensemencé dans le substratum contenu dans les tubes des morceaux de catgut ayant séjourné quelque temps dans l'acool et dans l'huile de genièvre, l'apparition des colonies n'a pas été constante, mais, dans bon nombre de cas, nous avons obtenu des cultures en dépit des liquides stérilisateurs dans lesquels les rouleaux de catgut avaient macéré.

Le catgut est donc une substance renfermant toujours des organismes, malgré les soins apportés à sa fabrication; et les liquides, alcool, huile de genièvre, etc., dans lesquels on le fait séjourner, ne lui procurent qu'une asepsie incertaine. Sur ces points nos expériences sont d'accord avec la clinique.

3° Toutes les séries d'ensemencements que nous avons faites avec des fragments de catgut stérilisé à Tétuve n'ont jamais donné naissance h des colonies.

Les essais nombreux qui nous ont amené à la constatation de ce troisième point démontrent que le catgut, soumis pendant quelques heures à l'action de la chaleur sèche, est une substance qu'il e£t possible de rendre absolument aseptique, et qu'il serait dommage de se priver d'un matériel possédant des qualités aussi précieuses.

J'adressai également à mon excellent confrère le

D' lîovet, de Berne, des échantillons de ce calgut. Ses constatations furent identiques à celles de M. Masse! ; et, dans la réponse qu'il m'adressa il conclul tins! -

i Ces expériences renouvelées souvent, et faites avec soin, semblent prouver que votre procédé, tout simple qu'il soit, suffit pour stériliser le catgut, sans lui enlever sa solidité. ■

Le D r Brunner qui, lui aussi, a fait de nombreuses épreuves de contrôle bactériologique, arrive à cette conclusion :

t D'entre les diverses préparations de catgut, celles au sublimé et le catgut d'A. Reverdin sont absolument stériles, tandis que celles préparées avec l'acide plunique, l'acide chromiquc ou l'huile de genièvre contiennent souvent des micro-organismes. »

Il ajoute : ■ la communication que Reverdin a faite, il y a plus d'un an, a été reprise ires derniers temps par M. Benckisser, lequel croit en être l'inventeur '. ■

Mais revenons à la thèse du D r Brunner.

Pour baser sur des données précises son opinion relativement à la valeur clinique du catgut, notre confrère de Zurich ouvrit une enquête minutieuse.

!! demanda aux principaux chirurgiens d'Allemagne et de Suisse do lui faire connaître leurs griefs concernant le catgut, et d'une façon générale leur opinion sur les divers fils ù ligature. Cette enquête est assez inté-

1. Celle question de priorité présente pour moi une importance assez réelle pour que je cite le* dates : — Mes premières espérJBDcea ont été faites en ISSU. J'ai publié en juin, juillet, septembre 188* dans la Renie t/r la Suisse romande, la méthode dans tous ses détails, ainsi que les résultats des eipériences bactériologiques et cliniques. La. publication du D r Benckisser n'a paru qu'en ISHti, al n'ajoute rian mi résultais déjà connus.

ressante à suivre pour que j'en donne ici un court résumé.

Écoutons d'abord les plaignants :

Le professeur* Zweifel, à la suite d'une opération de fistule vaginale, vit survenir des accidents septicémiques suivis de mort au douzième jour.

Il attribua au catgut ce fâcheux résultat, et sa conviction s'affermit par la lecture d'une observation analogue, relative à une simple ovariotomie.

Le catgut fut examiné au microscope, et on y découvrit des bactéries en grand nombre.

Volkmann raconte qu'à la suite de deux amputations du sein largement faites, il employa du catgut pour rapprocher les bords de la plaie.

Chez Tune des malades, il se déclara, dans chaque, orifice de suture, une mortification intéressant non seulement la peau, mais encore le tissu cellulaire et les muscles.

Des fragments de tissu sphacélé, gros comme le doigt, s'éliminèrent; cependant, la malade guérit. Quand à la seconde opérée, une pustule dure, bientôt recouverte d'une phlyctène livide, se développa sur le bord de la plaie ; la mortification s'étendit de proche en proche jusque près de la clavicule : des expériences de laboratoire prouvèrent que cette infection était certainement imputable au catgut.

Le professeur von Mosetig-Moorhof, de Vienne, observa, à la suite de deux opérations de castration unilatérale, pour épididymites tuberculeuses, une suppuration du cordon, duo au catgut de Schafîouse.

Il perdit en cinq jours un malade opéré d'une épiplocèle. A l'autopsie, on trouva le pédicule épiploïque

134 ANTrsF.PSIF F.T ASEPSIE CHIRUROTCALES

suppurant autour de la ligature et renfermant des veines thrombosées. Le même accident, survenu à la suite d'une ovariotomie, décida le chirurgien viennois à abandonner le catgut.

« J'adoptai, dit-il, la soie au sublimé; aucun eae d'infection ne résulta de cette pratique, mais la lente éliuû nation des ligatures, suivie de longues suppurations. me fit revenir au catgut, non plus préparé à l'acide phénique, mais au sublimé. ■■

Le doeteur Schede, de Hambourg, a observé fréquem ment que les points de suture au catgut suppuraient; mais avant reconnu au microscope que son catgut était exempt de germes, il attribua plutôt ces accidenta à désinfection insuffisante d/>s aiguilles, (le qui le confirma dans cette opinion, c'est qu'il eut exactement les mêmes imperfections avec la soie désinfectée à l'acide phonique, puis à la vapeur d'eau et conservée dans la solution sublimée à t 0/0.

Le docteur Kappeler rapporte qu'à la suite d'une extirpation de goitre il a i.bservé des phénomènes d'infection. En en recherchant l'origine, il trouva que l'huile phéniquée dans laquelle I13 catgut était conservé répandait une très mauvaise odeur.

Depuis lors, il prépara lui-même son catgut avec la solution de glycérine sublimée à 5 0/0 et en obtint de bons services.

Le professeur Socin, de Eale, s'est servi pendant des années de catgut de diverses provenances; il cependant observé qu'un cas d'infection qui lui fût atlribuable; mais, convaincu par les arguments de Kocher, il abandonna le catgut, et le remplaça par la

LIGATOHES ldi>

[] revint plus tard au catgut, surtout pour les opérations qui nécessitent de nombreuses ligatures, parce qu'ilconstata souvent que la soie, après deux ou trois mois, s'éliminait en formant dans la cicatrice de petits abcès aseptiques.

Neuber, de Kiel, donne sa confiance au catgut préparé h l'huile de genièvre, celui de Lister lui ayant causé de fréquentes déceptions. Quant à la soie de Czerny, quoique aseptique, elle nécessite, dit-il, l'enlèvement des sutures, faute de quoi on remarque souvent des cicatrisations difficiles, entravées par de petites suppurations qui se développent volontiers autour d'elle.

Le professeur Czerny, bien que partisan de la soie en général, utilise cependant lo catgut dans les amputations et les résections; tandis que, pour les opérations sur le périnée et les fistules vésico-vaginales, il reste fidèle au fil d'argent et au crin de Florence.

Le professeur Bruns, de Tubingue, se sert exclusivement du catgut (de Weber, à Genève), qu'il fait macérer vingt-quatre heures dans l'huile de genièvre, puis dans l'alcool,

Quant au docteur Brunner, auquel nous devons ces précieux renseignements, il donne aussi les résultats obtenus sous ses yeux à la clinique du professeur Kronlein, de Zurich.

Sur cent cinquante-quatre grandes opérations, le catgut n'a jamais déterminé aucun accident infectieux, non plus qu'aucune hémorragie secondaire.

Depuis plusieurs années, la plupart des chirurgiens consultés par Brunner emploient surtout le catgut au sublimé, tandis que la minorité se sert de catgut à l'huile de genièvre, quelques-uns enfin ont conservé le

130 ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIEURCICALES

catgut de. Lister. En somme, malgré les accidents signalés, les résultats onl été généralement très favorables au catgut. Le docte iir Bru nner a fait de nombreuses expériences sur les animaux, pour se rendre compte de la faculté plus ou moins grande de résorption des divers catguts; il conclut de ces recherches qu'il n'existe pas de dilférence notable entre eux, et que tous sont capables, dans une plaie restée axeptit/ue, d'assurer l'oblitération déiinitive des artères liées.

Abordant ensuite la question de la solidité des Mis. il la tranche au moyen d'expériences de tension faites avec le dynamomètre.

Prenant, pour ses essais, douze morceaux de calgiit de même longueur, il note le poids nécessaire pour produire leur rupture, puis il en déduit la moyenne.

La même manière de procéder, appliquée aux divers catguts, lui donne les résultats suivants : ■ La corde à boyau n'ayant subi aucune préparation possède une résistance notablement plus forte que n'importe quel catgut.

• Par contre, d'entre tous les catguts, ce furent ceux préparésà l'acide chromique et celui d' Auguste Reverdin qui lurent reconnus les plus résistants.

« Ce dernier, fabriqué a Genève, démontre à l'évidence que la corde à boyau ne subit dans ses qualités physiques aucune altération appréciable sous l'influence de la chaleur sèche portée à 140". J'ajouterai que je n'ai rnoi-méme jamais pu obtenir une qualité aussi parfaite par ce moyen de stérilisation, et que. généralement mon fil devenait plus ou moins cassant.

■ La même constatation a été faite par d'autres (Tiselsberg, à Vienne).

' Le catgut au sublimé n'occupe pas, an point de vue île ta solidité. If dernier degré de l'échelle; il est encore très bon.

' 11 faut cependant remarquer que la présence du sublimé, même en faible quantité, tend à la longue à rendre le fil caKsant. »

Quant aux résultats obtenus à notre clinique (depuis 1886), ils n'ont, cessé d'être excellents. .le puis dire qu'aucun fil de catgut ayant servi à une ligature ou à une suture perdue n'a reparu. La confiance que nous avons en lui est telle que nous multiplions parfois les ligatures sans besoin urgent, tant nous sommes sûrs de l'asepsie des fils. C'est à lui que nous confions la ligature de tous les vaisseaux. Il n'est pas besoin de prendre de gros iils, môme pour les artères importantes.

i Hé une carotide primitive avec un catgut bien moins fort qu'une chanterelle.

Quant à dire que le catgut ne saurait être sur, puisqu'il se résorbe, c'est bien mal comprendre le principal mérite de ce fil merveilleux. Ceux qui soutiennent de pareilles hérésies n'ont sans doute jamais manié de bon catgut, ou n'ont guère su en tirer parti ; car c'est précisément cette résorption lente et aseptique qui en fait la valeur, et qui, jointe au travail d'organisation que subissent les parties non dissoutes, réalise le matériel de ligature par excellence.

Le commerce a fourni et fournit encore de très mauvais catguts ; mais il ne faut pas se décourager pour cela.

Ma conclusion est celle-ci : Le chirurgien soucieuse dt se* résultats doit être sûr de la provenance du catgut qu'il emploie, ou mieux, doit le préparer lui-même, soit qu'il

138 ANTISEPSIE T.T ASEPSIE CHIRUIIGH AI.Ks

adopte la méthode que j'ai indiquée, qui n'est ni longue, ni compliquée, mais sure et économique, soit qu'il préfère les solutions mercurielles de bicblorure avec Schedc, Esmarch. ISci'sniann.etc... ou celles de hiiodaft avec Girard de Borna.

La stérilisation liydrai'gyrique vanta peu de chose près celle de l'étuve sèche; et, quoique préférant cette dernière, je dois reconnaître les mérites de ses concurrentes.

Ce chapitre peut paraître occuper, relativement aux autres, une place quelque peu exagérée, je le confesse maisje prie mes lecteurs de ne voir, dans la complaisance que j'ai mise à le développer, que la preuve de l'admiration que je professe pour la découverte de Lister.

ta ttie.

En raison de sa force et de la sûreté de son nœud, la soie trouve sa place dans quelques ligatures importantes, non pas tant de vaisseaux isolés que de pédicules volumineux.

Bon nombre d'opérateurs la prêtèrent a tout lorsqu'au cours d'une laparotomie, ils doivent lier quelque moignon formé de la trompe, de tissu utérin, ou étreindre le pédicule de gros kystes ovariques, etc.

Le catgut qu'il faudrait employer dans ces cas devrait être très épais, et son uœud risquerait d'autant de se relâcher.

Il est incontestable, en effet, que, dans un milieu humide et chaud, la corde à boyau se gonfle; ce gonflement écarte chaque partie constituante du nœud, ce qui l'ait que celui-ci se relâche forcément, et cr relâche-

ment, qui n'a pas d'importance lorqu'il s'agit d'un fil de moyenne grosseur, en acquiert au contraire une très réelle lorsqu'il s'agit d'un fil volumineux.

Nulle part l'en kyste ment de la soie ne se fait mieux que dans la cavité péritonéale, en sorte que son emploi, quoique ne réalisant pas l'avantage de la résorption du fil, sera, je pense, conservée longtemps encore, dans la chirurgie abdominale. Il n'en sera pas de même pour la ligature des vaisseaux.

La soie coupe les tuniques internes des artères au moment où l'on serre la ligature, mais son contact avec la tunique externe n'est pas comparable à celui du catgut.

tille ne peut en effet, nomme ce dernier, faire peu à peu corps avec les tissus; elle leur reste toujours étrangère, et risque d'y produire une réaction dangereuse. Malgré les succès qu'on lui attribue, la soie est parfois éliminée, elle expose donc aux. suppurations et aux hémorragies secondaires.

Depuis qu'on n voulu la substituer au catgut, même jour les ligatures, on s'est évertué à résoudre le problème de sa stérilisation.

Son passage à l'autoclave serait sans contredit te plus sûr moyen d'y parvenir, mais la soie supporte mal cette épreuve.

L'ébullitîon prolongée dans une solution phénrquée à 5 0/0 ou sublimée a 2 0/0, est préférable ; toutefois, il faut avoir soin d'enrouler très lâchement la soie sur

i bobines de verre ou de porcelaine, afin qu'elle ne casse pas sous l'influence du gonflement que produit son imbibitîon par les liquides dans lesquels on !a fait bouillir.

Il est prudent aussi de ne pas répéter trop souvent cette désinfection sur la même soie, car on lui ferait perdre beaucoup de sa solidité.

Vingt minutes d'ébullition suffisent, surtout si l'on a soin de conserver le 111 dans la solution phéniquée à B 0/0.

Lorsqu'on a en vue une opération importante, il vaut mieux préparer spécialement, le jour même ou la veille, la soie dont on aura besoin et s'assurer, avant le moment de s'en servir, que sa résistance n'est pas trop amoindrie.

Partoch conseille de faire tremper la soie pendant vint-quatre à quarante-huit heures dans une solution de sublimé au millième, puis ensuite dans de l'éther iodoformé à 10 0/0, et de la conserver a sec dans des flacons bouchés a l'émeri. Avant l'opération on la baigne de nouveau dans le sublimé, afin de lui rendre sa souplesse.

Le caoutchouc.

L'hy stéréotomie étant devenue, depuis quelques années, une opération fréquente, on a perfectionné I; confection du pédicule utérin, et modifié sa ligature.

Le tissu musculaire de l'utérus, vu sa résistance, demande à être lié avec un fil, non seulement plus fort que le fil de soie, mais dont l'élasticité puisse lutte contre celle du tissu utérin.

Dans ce but, on a adopté un lien de caoutchouc plein dont on assure le nœud avec des appareils aussi ingé nieux que variés (Pozzi, Segond) ou au moyen d'ui solide fil de soie.

Aseptisée dans le sublimé ou l'acide phénique, cette puissante ligature rend d'assez bons services et, chose surprenante, est en général bien tolérée par le péritoine. De temps en temps cependant un abcès se forme, et le caoutchouc est rejeté avec le pus.

Aussi, toutes les fois qu'on pourra faire Y hy stéréotomie totale par l'abdomen, devra-t-on s'y appliquer. On supprime de la sorte le pédicule, et du même coup la ligature.

C'est dans le but de faciliter cette opération, et d'en diminuer la durée, que j 'ai présenté , au mois de mai 1892 *, une machine à traction, destinée à faciliter l'extirpation des tumeurs abdominales solides, et à permettre ainsi la suppression de tout moignon.

Le vagin, sectionné autour du col utérin, est hermétiquement recousu, car, malgré tout, le drainage par ce canal présente du danger, l'asepsie n'en étant jamais très sûre.

D'ailleurs, le plus souvent, on pourra se passer de drains tout aussi bien qu'à la suite de l'ovariotomie.

Il est intéressant cependant de connaître le parti qu'on peut tirer de la ligature au caoutchouc, qui, malgré ses inconvénients, est encore fréquemment employée.

Catgut, soie et caoutchouc, sont des substances qui répondent à tous nos besoins lorsqu'il s'agit de la ligature; en se complétant mutuellement, elles facilitent singulièrement notre tâche.