MAIN

avantage fie ne pas abîmer la peau comme celle qui a pour buse l'acide phé nique. L'usage de l'alcool est très nécessaire.

On a encore proposé de plonger les mains dans une solution de permanganate île potasse "i 0/00 et ensuite dans une solution d'hyposulflte de soude (30n r : O'.oTS) a laquelle on ajoute acide oxalique (15« r : 0',578).

L'acide oxalique et l'hyposulfitc donnent lieu à la formation d'oxalate de soude et de gaz. sulfuré, dont les propriétés désinfectantes et décolorantes sont énergiques.

Un dernier lavage à l'eau stérilisée rend les mains décidément bonnes pour le service chirurgical.

Le lavage, avec sable et savon polit à merveille la peau des mains, ce qui est particulièrement utile pour les épidémies épais et fendillés des infirmiers. De rudes travaux prédisposent mal ces mains, pourtant si nécessaires, à une désinfection certaine.

Je fais placer du sable Su sur une plaque de tôle qu'on oublie durant quelques heures dans le feu ardent d'un calorifère.

Après cette stérilisation excessive, le sable est renfermé dans des bocaux stérilisés d'où on ne le sort qu'au moment de s'en servir.

Les expériencesdecontrôiedelastérilisation des mains sefonttoutesà l'aide de plaques de gélatine sur lesquelles se place la main dont on veut pprécier lapureté.

C'est en variant le mode de désinfection et en multipliant les essais, pour diminuer les chances d'erreur, qu'on est arrivé à des résultats d'une aussi grande précision.

Une excellente mesure serait de répéter dans les cli-

niques, devant les élèves et les infirmiers, ces démonstrations si probantes, afin de faire toucher du doigt à tout le personnel en rapport avec les malades la réalité de V infection par contact et de le bien pénétrer de l'absolue nécessité des précautions qu'on exige de lui.

Les affirmations théoriques, tout utiles qu'elles soient, n'entraînent jamais la conviction comme la leçon de choses.

Les travaux dont nous avons essayé de faire ressortir toute la valeur pratique, ont été contrôlés par nombre de chirurgiens et de bactériologistes. Tous sont tombés d'accord sur la difficulté qu'on rencontre à obtenir une asepsie parfaite des mains, et sur la prépondérance des moyens mécaniques sur les procédés chimiques, dont la valeur reste toujours accessoire.

Il faut donc savoir se brosser les mains et se nettoyer les ongles; et cela n'est pas donné à tout le monde)

A titre de circonstance atténuante, il faut reconnaître qu'il est des mains et des ongles dont la conformation spéciale rend cette besogne réellement fort compliquée.

Ajoutons qu'il est oiseux d'assigner, comme on Fa fait, une durée déterminée à la toilette du chirurgien. Ce qui importe par-dessus tout, c'est d'inspecter dans les moindres détails les parties qu'on nettoie, plutôt que de consulter sa montre ou son sablier pour savoir si le temps prescrit pour le lavage est écoulé.

Ces mensurations, qui donnent à l'observation un faux cachet d'exactitude, sont absolument puériles.

Les grands principes une fois connus et admis, on saura se laver, ou on ne le saura pas. L'individualité de chacun entre donc en jeu, et les résultats seuls absolvent ou condamnent. Tout est là !

L'étude de ces sujets si actuels évoque encore des souvenirs et provoque une question. On se demande, si tout cela est vrai, comment un chirurgien de l'ancienne école a jamais pu guérir un opéré !

Il faut que la nature humaine soit terriblement solide, en effet, pour avoir parfois résisté à des opérations faites dans des conditions aussi précaires.

On tremble en songeant à la situation qui nous serait faite si les milieux dans lesquels se meut victorieusement le bistouri étaient aussi sensibles que les bouillons de culture sur lesquels opèrent nos conseillers, les bactériologistes.

S'il en était ainsi, les soins les plus minutieux seraient absolument impuissants à prévenir toute faute, et il se glisserait en toute occasion quelques microbes trop fâcheux pour que nous puissions espérer conserver au bouillon humain ne fût-ce qu'une apparence de neutralité et d'indifférence.

Fort heureusement, l'organisme lutte avec nous de mille manières, et la foi en les nouvelles méthodes ne saurait nous faire méconnaître la confiance que nous devons toujours conserver en la Nalura medicatrix.

Un peu de modestie ne nuit pas, car elle permet de s'abriter, en cas de défaillance, derrière celle que nous venons de nommer et qui n'a rien de la marâtre. Mais, de là à s'en faire un oreiller de paresse, il y a loin.

Réclamer exclusivement son éternel concours serait la lasser sans doute et se l'aliéner bien souvent.

Nos prédécesseurs l'ont cruellement éprouvé ; qu'on y songe!

A chaque instant il nous arrive des malades porteurs de blessures ou de lésions du pied. Nous devons donc avant tout nous occuper de le rendre aseptique. La chose n'est pas très aisée en raison de la forme du pied, de l'état de son tégument, souvent macéré par des transpirations pro fuses et fétides, et constamment en contact avec la poussière des routes.

On ne saurait, sans commettre une grave imprudence, porter le bistouri sur un pied qui n'est pas sérieusement nettoyé. N'a-t-on pas souvent signalé des accidents survenus à la suite d'une simple coupure, de l'ablation d'un cor ou d'un œil-de-perdrix? Et le tétanos lui-même, combien de victimes n'a-t-il pas faites, dans des conditions où il aurait été très possible de l'éviter ! On doit avant tout, dans ces circonstances, prescrire un bain chaud et recourir à la brosse et au savon.

Lorsque le plus gros est fait, un nouveau bain avec une solution forte de permanganate de potasse achèvera la désinfection, tandis que l'hyposulfite de soude et l'acide chlorhydrique ramèneront la couleur normale de la peau. La solution sublimée sera mise en œuvre au moment môme de l'opération.

Lorsque l' intervention n'a pas besoin' d'être exécutée séance tenante, on peut préparer la région de longue main, c'est-à-dire envelopper le pied pendant un ou deux jours dans un pansement antiseptique recouvert d'un mackintosch, grâce auquel l'épidémie se ramollira tout en s'imbihant de principes microbicides contenus dans le pansement.

Une bonne précaution dans 1rs cas de logions osseuses, comme il s'en rencontre si fréquemment au pied, consiste à injecter dans les trajets fîstuleux des substances telles que le napbtol camphré, le chlorure de zinc, etc., pendant les jours qui précèdent l'opération.

Quant à la transpiration normale des pieds, c'est une fonction naturelle qu'il est inutile, sinon nuisible, d'arrêter.

Il ne nous appartient pas, dans cette courte étude, de ressusciter la vieille querelle des sueurs supprimées, nous ne nous occuperons, et cela encore dans une sage mesure, que des sueurs réprimées.

L'usage constant de chaussures qui modifient les conditions normales finit par faire dévier vers le domaine de la pathologie une fonction parfaitement physiologique, aussi devons-nous atténuer autant que possible ces fâcheux résultats. Les chaussures étroitement fermées sont les plus funestes, car pour peu que celui qui les porte ait une transpiration facile, elle ne fait que s'accroître, jusqu'à devenir profuse et fétide.

La peau se macère, des ulcérations se forment et la marche devient très pénible.

La région des orteils et celle du talon sont les plus exposées à ces altérations. La peau détrempée, blanchà-

tre, se sèche et prend une teinte rouge vif durant la nuit. Une douleur brûlante gênant le sommeil s'en va croissant jusqu'au matin.

Un bain, l'application de divers topiques réussissent à peine à calmer ces cuisantes étreintes qui atteignent leur maximum lorsque la malheureux affligé de cette infirmité se décide à enfiler ses chaussures.

Cet effort n'est pas la dernière étape de ses souffrances : la marche vu rester très pénible pendant les premières heures de la matinée, et, tant que la chaussette, peu à peu baignée de sueur, n'a pas attendri de nouveau la peau du talon, les souffrances persistent.

Ayant eu l'occasion de soigner un assez grand nombre de malades de ce genre, je donnerai un court résumé de ma manière de procéder en pareil cas. C'est d'ailleurs une question intimement liée au problème de l'antisepsie et de l'asepsie.

Le malade prendra nu réveil un bain de pieds savonneux tiède, durant quelques mi mites seulement; lavage plutôt que bain.

Remplaçant ensuite l'eau savonneuse par une solution de sublimé au millième ou au deux-millième, il y trempera ses pieds pendant quelques instants, les essuyera et les saupoudrera avec le mélange suivant :

Tut; )00 grammes.

Alun 3 —

Acide salicyliqua 5 —

11 en garnira également l'intérieur de ses chaussettes.

Une notable amélioration suit toujours l'emploi quelque peu persévérant de ce traitement.

Mais l'antisepsie ne doit point s'arrêter au sujet lui-

même ; le résultat obtenu ne serait que passager, et les accidents ne tarderaient pas à se reproduire ; voici pourquoi :

Le microbe de la sueur fétide, une fois qu'il a élu domiciledansunepairedebottes, n'en sort pas volontiers.

Il faut donc l'en déloger à tout prix, et la chose n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire.

J'ai fait, pour me rendre compte de cette ténacité du microbe en question, une expérience bien simple.

M'étant assuré d'un sujet type, je lui fis désinfecter le pied droit comme il vient d'être dit, laissant au contraire le gauche en l'état, un triste état I

Au bout d'une quinzaine de jours l'amélioration était très réelle.

Cessant alors tout traitement, le pied redevint bientôt aussi malade que précédemment.

Les soins furent repris, et, en outre, je fis chausser au malade une bottine neuve, c'est-à-dire vierge de tout bacille de la sueur fétide ; tandis que je laissai l'autre pied dépourvu de toute précaution.

La nuit, pour éviter que le pied droit fût contaminé par le gauche, le malade portait de grosses chaussettes parfaitement propres.

Après huit jours, le pied traité était en très bonne voie, et, l'ayant laissé sans soins pendant quelque temps, je constatai que son état restait sensiblement le même.

La chaussure neuve lui était toujours réservée.

Faisant alors mettre la bottine gauche infectée au pied droit, je ne tardai pas à voir reparaître la sueur fétide et ses inconvénients. Pour compléter la démonstration, je recommençai le traitement, sur les deux

1UÏ ANTISIrlI'SII: liT ASKPSIE CHIRURGICALES

pieds cette foi?, avec chaussures entièrement neuves.

Le malade, qui était sur le point de quitter sa place de sergent de ville, tant son infirmité était devenue insupportable à lui et aux autres, put reprendre son service, et, grâce au traitement indique, vit changer du tout au tout ses conditions d'existence. Ces soins, quoique assez simples, peuvent donc rendre de grands services; mais comme ils nécessitent l'usage, au moins pendant la période du traitement, de bot les absolument neuves, et que la dépense qui en résulte n'est pas à la portée de toutes les bourses, il s'agissait de trouver le moyen de désinfecter les anciennes chaussures, afin de les débarrasser de tous les germes capables de ressusciter l'infection première.

Si le cuir supportait le passage à l'étuve, on aurait vite raison de la sueur fétide ; malheureusement il n'en est rien, aussi faut-il recourir à des procédés plus simples: changer de temps à autre la semelle interne, mais surtout laver tous les deux ou trois jours l'intérieur du soulier avec une solution d'eau sublimée a 4 0/00, tel est le plus silr moyen d'obtenir un bon résultat.

Napoléon I er avait grand soin de l'hygiène des pieds : il savait ce que vaut une troupe mal chaussée et boiteuse!

Aussi, s' inspirant sans doute de sa longue expérience, les médecins d'armée s'appliquent-ils sans cesse à perfectionner le matériel de marche, et a prescrire des soins hygiéniques à leurs soldats. La désinfection des pieds et des chaussures mérite donc de fixer tout spécialement leur attention; et les prescriptions précédentes seront pour eux fécondes en résultats, s'ils savent les généraliser en les rendant pratiques.

Durée de l'opération, son importance. — « Perdre du temps, c'est perdre du sang. » Nettoyage du malade — intus et extra. — Gants, guôtres, bonnets dont il est bon de vêtir l'opéré.

Puisqu'il est convenu que moins une plaie reste à l'air, moins elle subit de manipulations et de contacts de tous genres, plus elle a de chances de vite guérir, ne s'ensuit-il pas qu'il faut s'entourer de tous les moyens possibles pour réaliser ces conditions favorables ? Ces moyens sont multiples, et ce n'est pas faire une digression oiseuse que d'examiner au moins les principaux.

En premier lieu, la durée de l'opération a sur le résultat de celle-ci une influence incontestable.

Il n'appartient sans doute pas à chacun d'être doué d'une force physique, d'une adresse au-dessus de la moyenne, non plus d'avoir une rapidité de jugement et une décision hors pair.

11 y aura toujours là comme ailleurs, des inégalités sans nombre, auxquelles on ne saurait remédier.

Ce ne sont point ces différences natives et fatales que je veux étudier, mais bien plutôt celles qui résultent

106 ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHTRU:

soit d'un manque de méthode, soit d'autres causes qui peuvent être avantageusement modifiées.

Une opération doit être conduite aussi rapidement que possible, sans que cette rapidité puisse compromettre en rien sa bonne exécution.

Certains temps doivent être menés systématiquement avec une lenteur voulue; comme par exemple, l'évacuation du contenu d'un kyste volumineux de l'abdomen, ou celle d'un épanchement pleurétique abondant : inutile d'en rappeler ici les raisons. Dans d'autres circonstances, la rapidité est indispensable.

Pour certaines ligatures artérielles, lorsque la compression du bout qui donne est impossible, faire vite est une condition sineqtia non de succès.

Ailleurs, comme dans la résection du maxillaire supérieur, il faudra savoir allier les deux manières, c'està-dire conduire soigneusement et délicatement la préparation du lambeau et son hémostase; tandis que le temps d'ablation de l'os s'exécutera vivement.

Pour l'amputation du sein, c'est exactement le contraire : l'extirpation de la glande devra se faire prestement, tandis que le curage de l'aisselle sera mené avec une minutieuse prudence.

En dehors du talent opératoire, il s'agit donc de tout combiner, pour qu'il n'y ait pas de temps d'arrêt inutiles; c'est pour cela que l'ordre et la simplification des moyens doivent être l'objet de nos constantes préoccupations.

La méthode antiseptique a certainement, surtout à ses débuts, singulièrement compliqué les choses. Ce fut là, précisément, un des plus gros griefs qu'elle souleva.

Depuis que nous nous rapprochons davantage de

l'asepsie, ces complications tendent heureusement à disparaître.

Nos prédécesseurs avaient bien reconnu la valeur de la dextérité ; c'était sur elle à peu près exclusivement que portaient leurs efforts. Si nous sommes plus propres, si nous savons mieux nous servir des anesthésiques, nous avons en revanche, dans d'autres directions, évidemment dégénéré.

Nous n'enlevons plus une opération réglée avec la nos devanciers, s une thèse que je publiai en 187-i, je relis cette phrase : Perdre du temps, c'eut perdre du smu/ f -le suis plus disposé que jamais à la signer, et je reste toujours étonné, quand je lis le récit d'opérations ayant duré ■t à 5 heures. Je ne sais vraiment qu'admirer davantage : la résistance de l'opérateur, ou celle de l'opéré, l'our soutenir autant que possible les forces du malade, on surchauffe, il est vrai, les salles d'opération, alin de compenser en quelque mesure le refroidissement dû à l'anesthésie, à la perte de sang, au choc 1

Mais ces températures excessives, fort pénibles à supporter, ne sont-elles pes liien souvent exagérées? Voyons donc quelles sont les di^pusi lions à prendre, pour que tout marche cita, sans co m promettrai en rien le tuto ni te ntcunde.

Le malade, avant l'opération, doit subir certains préparatifs. Je parle d'un sujet dont on a pu étudier les lésions à tête reposée, et a. propos duquel on a discuté 3 de l'intervention en toute connaissance de cause. C'est d'ailleurs le cas le plus fréquent.

Nous abandonnons donc pour le moment les urgences opératoires qu'il n'est guère possible de réglementer.

108 ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHiR'JROICALES

On s'efforcera, pour elles, de se rapprocher autant que possible des règles que no usallons tracer.

Nous prendrons le malade au lit, c'est-à-dire dél rassé de tous ses vêtements, et revêtu d'une chemise propre.

L'idéal serait alors de le plonger dans un bain savonneux, où il sérail, frotté, raclé, essuyé, puis de le rincer ensuite dans une solution sublimée, avant de le revêtir d'une blouse de toile sortant toute chaude de l'autoclave.

Mais il n'est pas toujours loisible de réaliser tant d perfections; aussi, devons-nous nous contenter trop souvent, surtout dans la pratique privée, de nous en rapprocher le plus possible, ne fut-ce qu'en multipliant les lavages de la région intéressée. Pour les membres, la chose est en somme assez simple; et si l'on a soin d'isoler le champ opératoire de façon à n'avoir que lui sous lesyeuxet sous la main, on pourra aisément réussir.

Un moyen commode consiste à faire passer le membre à travers un orifice ménagé au centre d'une pièce de caoutchouc.

Pour le tronc, le même dispositif peut encore servir; Billrotli l'employait toujours pourses laparotomies.

On peut aussi circonscrire la région intéressée au moyen de quatre serviettes aseptisées et trempées dans une solution sublimée chnude.

Dans certains cas, cette désinfection pratiquée au dernier moment n'est pas suffisante ; il faut préparer son malade de plus longue main. On lui fera faire le grand nettoyage la veille de l'opération; puis, les parties à opérer seronl recouvertes d'un pansement antiseptique, qu'on n'enlèvera qu'au moment de prendre le bistouri.

L'eau chaude, le savon, le sublimé ne suffisent pas toujours. Des restes d'empidires, des topiques sans nom, ne céderont souvent qu'à des frictions d'éther ou de térébenthine. Il est indispensable aussi de débarrasser la région malade des poils qui la recouvrent ou l'environnent. Le sacrifice sera parfois difficile à obtenir : une belle moustache, une barbe luxuriante, sont souvent défendues avec acharnement. Là encore, une inébranlable fermeté est nécessaire tout en évitant cependant les sacrifices inutiles!

Pour les cheveux, même nécessité, cela va sans dire.

Les parties génitales et l'anus doivent être exactement rasés, avant toute intervention sanglante.

En thèse générale, ces précautions devraient toujours être prises dans la chambre du malade, ou dans un cabinet de bain, mais, en tout caSj hors de la salle d'opération. Pourquoi npjjork'r des inqiurcl.es dans le lieu très saint, lorsqu'il est possible de les laisser à la porte ?

Quoi de plus déplorable que ces gens qui arrivent de la campagne, surtout en hiver, emmitouflés dans des châles de laine tricotée remplis de poussière, et recouvrant d'horribles pansements traversés de pus et de graisses rances? Comment admettre au voisinage immédiat de la salle d'opérations ces parents qui accomlent les malades et tournent anxieux autour d'eux pour leur serrer une dernière fois la main ? Le chirurgien soucieux de la vie de ses opérés ne saurait s'accommoder de ces dangereux élans de tendresse, il doit repousser loin de celui qu'il veut guérir toutes ces

uses d'infection.

C'est, il va sans dire, dans la pratique privée que

ces circonstances difficiles se présentent de préférence.

En dehors des précautions tontes locales que nous avons passées en revue, il en est d'autres auxquelles on doit songer aussi.

11 n'est pas indifférent par exemple d'opérer un malade constipé, atteint d'embarras gastrique ou de bronchite : une surveillance sérieuse de l'étal des vies digestives est de la plus haute importance, à plus forte raison lorsque l'intervention s'adresse à une partie quelconque de ces organes ou porte seulement sur leur voisinage.

Les préceptes si magistralement formulés par Itouehard ne sauraient être oubliés, et ses procédés de désinfection du conduit intestinal seront scrupuleusement respectés.

Il n'est pas rare de voir des opérés, pour lesquels ces précautions ont été négligées, présenter des températures élevées (40 degrés), ilu malaise et de l'inappétence.

Ces accidents qu'on aurait dû prévenir disparaissent souvent comme par enchantement à lu suite d'une simple purgalion.

Il y a certainement, dans ces cas, auto-infection par résorption des ptomaïnes qui se sont développées dans les matières fécales accumulées dans l'intestin. Il importe donc, outre les purgatifs nécessaires, de prescrire des désinfectants, le naphtol (J, le salicylate de bismuth, ou mieux le benzonaphtol, etc.

C'est surtout lors des grandes interventions sur la matrice ou ses annexes qu'il faut veiller a la chose. L'intestin, dans ces cas, n'a que trop de tendance à se paralyser, et s'il n'a pas été vidé préventivement, on

risque fort de voir survenir du ballonnement, de la constipation, voire même des accidents de pseudoétranglement. Il serait vraiment coupable de perdre, pour de semblables négligences, des malades qui auraient dû guérir.

Suivant les cas, c'est déjà plusieurs jours avant l'opération que lavements et purgatifs seront prescrits; car, s'il faut être sûr que le tube intestinal est aussi net que possible, il faut encore ne pas risquer d'être dérangé et sali au cours de l'opération par les effets tardifs d'une purgation donnée à la dernière heure.

Les soins de la bouche sont aussi de toute nécessité, non seulement lorsqu'on opère sur cette région, mais même en dehors de ce cas. Les malades devront, plusieurs fois par jour, se rincer la bouche avec une préparation antiseptique.

Celle que j'emploie à ma clinique se formule ainsi :

Acide thymique 2« r ,5

Acide benzoïque 30,0

Teinture d'eucalyptu9 50,0

Alcool 1000,0

Essence de cannelle de Ceylan 7,5

20 à 30 gouttes dans un demi-verre d'eau.

Ne pas oublier non plus de faire enlever et nettoyer journellement les dentiers.

C'est surtout en gynécologie que des soins minutieux sont utiles. — Il n'est pas si simple qu'on pourrait le croire de désinfecter un vagin, car ce conduit est non seulement chargé des impuretés qui se développent sur place, mais il reçoit encore les sécrétions de l'utérus et des trompes.

De nombreuses recherches bactériologiques ont

établi que la llore de ces organes est d'une richesse excessive ; aussi les lavages simples sont-ils absolument insufiisants.

Fritsch, de Breslau, a recommandé dernièrement l lavages au bicarbonate de soude à 3 0/0 en solution dans l'eau chaude. Ils dissolvent en elîet très bien h glaiiv-s qui occupent si souvent le col utérin et alcalinisent le vagin.

Mais les alcalins ne suffisent pas toujours. Les gonocoques, de mêmequeles liquides provenant de chancres, de cancers ou d'autres lésions, doivent être traités plus énergiquement. Les injections de sublimé au millième sont généralement efficaces.

Le permanganate dépotasse, quoique son action soit assez éphémère, rend aussi quelques services.

Le chlorurede zinc à 1 0/0 trouve de même ses indications. D'antres fois, on doit recourir à des irrigations continues, lesquelles sont bien malaisées à donner dans un lit et nécessitent presque forcément le bain.

Mais ces moyens ont parfois une action trop temporaire, et il faut alors leur substituer de véritables pansements avec divers topiques. Placés sur des tampons, ou incorporés à des substances gélatineuses semi-molles, ces topiques, en fondant, cèdent les médicaments qu'ils renferment. La glycérine seule, additionnée d'iodoforme, est un pansement très usité.

Le tamponnement avec une bandelette de iodoformée s'emploie plutôt lorsqu'il y a plaie du col ou des parois vaginales, ou à la suite d'opérations, de sutures, ete...

Cette gaze agit non seulement comme topique, mais aussi comme drain.

soins \ DONNEE AU MALADE AVANT L'OPÉRATION 113

On se sert encore volontiers du coaltar saponiné en solutions plus ou moins fortes. Le térébêne est un bon désodorisant, utile dans le traitement du cancer utérin.

La créoline, préparation mal définie, a été recommandée; elle n'est pas irritante et ses propriétés antiseptiques sont assez sérieuses.

Ajoutons enfin que la lutte qui s'engage parfois entre le malade qu'on endort et les assistants, outre qu'elle est parfaitement désagré;thli\ présente certains dangers auxquels il faut parer. Les mains (les assistants peuvent aisément se contaminer en maintenant de force le Baftlade révolté, de sorte qu'il fuut nécessairement les désinfecter à nouveau. Dans le luit de supprimer ces contacts impurs, je revêts les bras et les jambes de l'opéré de fourreaux fermésà l'une de leurs extrémités et pourvus d'une coulisse et d'un ruban à l'autre. Ces gants ou ces guêtres ont passé à l'autoclave, on peut donc les toucher impunément et maintenir le malade

ns courir le moindre risque de s'infecter les mains.

( le pei'fectionnement me parait utile, car malgré toutes les recommandations possibles, on ne saurait compter sur l'asepsie parfaite des pieds ou des mainsdu patient.

C'est dans les mêmes intentions que lorsqu'on opère dans des régions peu éloignées de la tête, l'emploi d'un bonnet de caoutchouc sera très utile, pour préserver le champ opératoire du contact des cheveux.

N'oubliez pas non plus de prier les malades de quitter momentanément certains emblèmes de piété qui se portent au cou et qui sont généralement d'une saleté parfaite. Vos convictions chirurgicales doivent, au moment de l'opération, primer toutes les autres.

Après avoir décrit les précautions à prendre pour les préliminaires de l'opération, abordons ce qui concerne l'opération elle-même.

Ne faisant pas un traité de médecine opératoire, je ne dirai rien de l'incision, mais j'en aborderai de suite les conséquences, en commençant par l'hémorragie et les moyens d'y remédier.

Arrivée au moment voulu pour faciliter les interventions nouvelles, que rendait possibles l'antisepsie, la bande d'Esmarch permit de manœuvrer avec aisance dans la profondeur des tissus et d'inspecter jusque dans leurs derniers repaires les foyers dus à l'ostéomyélite ou à la tuberculose.

Pour l'extraction des corps étrangers, comme pour l'ablation de nombreuses tumeurs, elle est d'un secours journalier, et l'on conçoit à peine qu'on ait pu si longtemps s'en passer 1

Certains détuile concernant son emploi touchent à l'asepsie; nous devons nous y arrêter.

La bande primitive d'Esmarch, composée d'une série de fils de caoutchouc reliés entre eux par une trame de coton T n'était qu'un tissu élastique peu solide, et fort difficile à maintenir en état.

BANDE D'EKMARCH llô

On lui substitua bientôt la banda do caoutchouc vulcanisé qui se lave beaucoup plus aisément.

Avant toute opération, on la laissera tremper quelque temps dans une solution de sublimé au millième, en ayant soin de ne pas l'y placer enroulée, mais, au contraire, de la défaire complètement, pour que le liquide la baigne de toutes parts.

Cette pratique, à laquelle on manque parfois, est cependant aussi logique qu'indispensable.

Ne va-t-on pas en effet recouvrir tout le membre avec ce lien, et, qui plus est, comprimer, par son moyen, les parties molles?

S'il reste des impuretés sur la bande ou sur la peau, il est clair qu'elles seront comme incrustées dans le tégument, puis renfermées plus tard sous le pansement. Il faut donc multiplier les précautions à cet égard, et ne jamais manquer de faire nettoyer la bande à fond dès qu'on .s'en est servi, comme aussi avant ffe remployer de nouveau.

Les bandes s'améliorent par l'usage; elles s'assouplissent, et la farine blanchâtre qui les recouvre lorsqu'elles sont neuves, et qui est due ù la vulcanisation, disparaît peu à peu.

L'application de la bande exige certaines précautions.

Le membre, soigneusement désinfecté, est maintenu élevé pendant qu'on le comprime de la périphérie au centre au moyen d'un blindage spiral atours imbriqués.

Inutile de serrer très fort, il faut se contenter de tendre la bande et de remonter de quelques travers de doigt au-dessus du point à opérer, en i exactement toutes les parties.

llfi UtTIBEPSIB ET ASEPSIE C*

Quelques instants sufGsent à rendre le membre exsangue.

On place alors, juste au-dessus du dernier tour de bande, un lien de caoutchouc.

(> tien, on l'a varié, simplifie ou compliqué de plusieurs manières. Le meilleur consiste en une bande de caoutchouc dont on fait trois ou quatre tours circulaires assez serrés pour empêcher l'arrivée du sang artériel, et qu'on fixe ensuite, soit en la nouant, soit en la serrant au moyen d'une sorte de clamp qui la pince entre ses branches.

La puissance du caoutchouc est énorme, il ne faut pas l'oublier; et, comme il arrive parfois que la bande reste en place pendant un temps relativement long, il faut éviter d'exagérer cette compression circulaire : il en résulterait des accidents redoutables.

On trouve, en effet, dans la littérature, des cas assez nombreux de paralysies, ^ançrèues partielles ou totales, phlébites, etc., uniquement imputables à l'emploi immodéré de la bande de caoutchouc, et comme ces sortes d'accidents ne sont pas de ceux dont on aime précisément à se glorifier, il faut croire que leur nombre réel est bien supérieur à celui qu'on avoue.

Lorsque les artères susceptibles de donner ont été liées, il suffit, avant l'enlèvement de la bande, d'élever le membre et de comprimer la plaie avec une compresse aseptique, ou bien d'appliquer de suite le pansement., pour faire cesser l'hémorragie en nappe qui persiste encore.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi.

Supposons qu'au lieu d'amputer un membre, tout à l'heure sain, actuellement mutilé, nous devions prati-

quer la résection d'un genou atteint d'arthrite tuberculeuse. Des fongosités, du pus ont perforé la séreuse; plusieurs trajets hstuleux teur livrent passage; nous voulons, malgré cela, l'aire liénélieier le malade du sang que contient sa jambe : comment s'y prendre?

En procédant exactement comme nous le disions tout à l'heure, nous ne manquerions pas de refouler le pus dans les territoires sur lesquels va porter l'intervention. Il faut donc, en pareille circonstance, ou bien se borner à l'élévation du membre, qui est déjà très efficace; ou bien adjoindre à ce moyen l'application de la bande élastique, mais en limitant son action aux parties saines. Il serait illogique, en effet, sous le futile prétexte de conserver quelques grammes de sang, de risquer le refoulement de matières septiques dans un organisme qu'on a la prétention de débarrasser de tissus malades.

Comme on vient de le voir, les principes de l'asepsie doivent être respectés, non seulement dans le nettoyage de la bande, mais aussi dans la manière de l'appliquer, et on ne saurait trop répéter que la bande d'Esmarch sans ces précautions est une déplorable chose.

A sou origine, c'était l'hémostase seulement qu'on réclamait d'elle; actuellement, tout bien examiné, ce n'est pas tant au point de vue delaconservationdu sang qu'on doit l'admirer, qu'à celui des facilités qu'elle donne pour toutes les recherches qui se passent dans la profondeur des tissus. Qu'il s'agisse de découvrir des corps étrangers, de retrouver des organes divisés, tels que tendons ou muscles, aussi bien que de lier un vaisseau, l'hémostase temporaire due à la bande élastique nous permet de voir clair et d'agir avec précision.

Et cette opinion m'apparaît tellement nette que je crois pouvoir avancer qu'un chirurgien quelque peu rompu aux opérations, se préoccupera fort peu d'avoir à sa disposition une bande d'Esmarch pour amputer un membre, tandis qu'il la regretterait certainement s'il devait s'en passer pour pratiquer une résection ou un évidement.

Nous retrouvons encore la bande de caoutchouc lorsqu'il s'agit d'assurer le contact exact d'un pansement : Lister s'en est souvent servi.

Dans l'aine, par exemple, où ce contact est quelquefois difficile à obtenir, un spica, fait d'une bande élastique, luttera avantageusement contre la tendance à bâiller qu'aurait le pansement, et le protégera en outre contre l'invasion de l'urine.

Catgut. — Soie. — Caoutchouc.

Ambroise Paré nous a donné la ligature, Esmarch la bande élastique, Lister le catgut. Ces trois puissants moyens d'hémostase marquèrent, chacun à son tour, l'ère de grands progrès chirurgicaux. L'hémostase facilement obtenue rend possibles nombre d'opérations auxquelles on ne pouvait songer autrefois, et donne au chirurgien cette tranquillité si nécessaire à la perfection de son travail ; aussi croyons-nous devoir consacrer une large place à cet important sujet.

Le fil, même ciré, dont on se servit tout d'abord, était loin d'être parfait. Il provoquait souvent des suppurations, et ne mettait pas absolument à l'abri de l'hémorragie. Aussi, l'idée vint-elle à plusieurs de chercher un matériel de ligature qui pût se résorber.

L'un proposa le cuirt effort stérile, le cuir non tanné n'est ni solide, ni propre, et, tanné, ne se résorbe pas. Un autre (un pêcheur à la ligne sans doute) vanta la morte à pêche ou crin de Florence; mais, si ce fil convient pour beaucoup de sutures, il ne vaut absolument rien comme fil à ligatures. Le crin eut aussi son heure

120 ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIHIT RI 1 1' 1 A LK6

de vogue; toutefoisen tant que production cornée, il ne subit pas In résorption voulue, et, d'ailleurs, le nœud en est peu iûr.

Cette chasse à la ligature idéale est intéressante à suivre ; elle a dos allures bizarres qui ne manquent pas d'imprévu.

Ce fut à qui proposerait une substance a laquelle personne n'avait songé.

Les Américains surtout se firent remarquer par fol choses étonnantes.

Le professeur Eve de Hashville préconise les libres de tendons de cerf.

M. Barwel lie îles artères avec la tunique moyenne de l'aorte du bœuf.

T. Smith et Crost préfèrent les tendons de queue de kangourou I

On prétendit avoir lié la carotide primitive avec un nerf sciati que longtemps conservé dans une solution phéniquée à 3 0/0.

On alla même troubler la baleine dans les grandes solitudes de l'océan pour lui arracher ses tendons.

Il faut avouer que toutes ces fantaisies, pour originales qu'elles fussent, avaient peu de chances d'entrer profondément dans la pratique.

Le chirurgien n'a pas toujours dans sa trousse un tendon de cerf, ni même une simple queue de kangourou!

Et d'ailleurs, c'était chercher bien loin ce qui était tout près.

Lister comprit que l'admirable méthode qu'il venait de créer manquerait d'unité si les ligatures n'étaient pas pures, comme les pièces à pansement, les mains et les instruments.

LIGATU H US 121

C'est alors qu'il fit connaître le résultat de ses recherches de stérilisation de la corth- il boyau, au moyen de l'acide phénique.

Le 1-Mijnt.

Lorsqu'apparut le catijut, venant remplacer le fil et

soie, ce fut un débordement d'allégresse. Comment! grâce à lui on allait pouvoir lier l'artère, couper court, et attendre que ce lit idéal s'organise ou se résorbe !

N'était-ce pas le comble de la modestie pour une ligature? être forte et souple lorsqu'il le faut, molle et disparue quand son action utile est épuisée, et, qui plus est... aseptique!

On tenait enfin l'oiseau rare!

Mais, rien n'étant parfait en ce monde, le catgut fut bientôt critiqué.

On se plaignit de la lenteur de sa préparation : des sois!

Et puis, il était raideet cassant. L'huile, dans laquelle on le conservait, flottant sur les solutions antiseptiques, graissait doigts et instrumenta.

En outre les fabricants, quoique livrant des produits peu réguliers et mal numérotés, n'en avaientpas moins des prétentions exorbitantes, et vendaient leur catgut au poids de l'or.

Mais tout cela aurait encore passé presque inaperçu ; m aurait pardonné, si l'asepsie du nouveau venu ne 'ùt tombée en suspicion.

Quelques accidents se produisent, suppurations mtour des fils, septicémies rapides à In suite de laparotomies, fort simples cependant, etc., le cas est

grave, on hésile, on fouille! mais, force est bien rendre a l'évidence : le catgut fourni par les industriels contient parfois des germes, pathogènes ou non, peu importe, mais des germes. La vie n'est pas éteinte dans ce matériel, qu'une immersion prolongée dans l'huile phéniquée semblait devoir rendre absolument stérile, Le dernier mot n'est donc pas dit. On avait trop promis; aussi, à l'enthousiasme du débnl, succède une déception motivée.

Haro sur le baudet! le catgut n'est bientôt plus bon à. rien.

Il en est cependant qui, brûlant moins vite que d'autres ce qu'ils ont adoré, tournent encore leurs regards vers le catgut, fautif sans doute, mais calomnié, et tâchent de lui trouver In pureté requise.

Malgré tout, le nombre des (idèles diminue; la soie bien désinfectée est suflisammenl tolérée par les tissus, pour que l'envie de recommencer des expériences hasardées, avec la ligature animale, ne trouve plus beaucoup d'adhérents.

Le professeur Kocher, après avoir préconisé le catgut à l'huile de genièvre, déserte à son tour, et lance l'anathème contre tout catgut dans une brochure cavalièrement intitulée :

■ Fort mit déni Catgut I » Ce qui peut se traduire en bon Français par : Au diable le catgut ! Cette boutade peu vive n'a pourtant rien qui nous émeuve: et, poursuivant nos recherches, nous parvenons dès 1886, à obtenir un fil absolument aseptique et solide. Noub verrons tout à l'heure par quel moyen.

Lister désinfectait les cordes à boyaux en les plongeant dans le mélange suivant ;

Acide phénique cristallisable . . 20 grammes.

Eau 2 —

Huile d'olive 100 —

Après avoir fait fondre les cristaux d'acide phénique dans l'eau, on ajoute l'huile et on émulsionne le tout en ^agitant fortement le récipient.

Comme l'eau a toujours une tendance à se séparer de Thuile et à gagner le fond du flacon, Lister conseillait d'y placer des cailloux ou des baguettes de verre afin que les cordes fussent en contact, non avec l'eau, mais bien avec Thuile qui nage au-dessus d'elle.

Pour avoir un catgut sûr par ce procédé, il faut, de l'aveu du maître, savoir patienter de longs mois; il considère môme que plus l'immersion dans l'huile phéniquée se prolonge, plus le fil gagne en solidité et en asepsie.

Il y avait là, paraît-il, de quoi décourager quelque peu les chirurgiens; aussi, prirent-ils bientôt la fâcheuse habitude de se fournir de catgut, soi-disant stérilisé de la sorte, chez des industriels plus ou moins consciencieux.

Ceux-ci, ne comprenant pas, ou ne désirant pas comprendre tout ce que la préparation avait d'important, négligèrent ces précautions qui leur parurent sans doute excessives, et vendirent du catgut trop jeune ou conservé dans des flacons mal bouchés, remplis d'huiles de mauvaise qualité. Ce sans-gène dans la fabrication atteignit un tel degré, qu'il fut une époque pendant laquelle on pouvait, en débouchant au hasard quelque flacon de catgut acheté dans une officine, se rendre compte de l'impureté du produit, rien qu'à l'odeur infecte qui s'en dégageait.

Ui't ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIHCRGICAI.ES

Mais, convenons-en, la faute de tout cela venait biei un peu des chirurgiens, qui, par paresse, avaienl c de préparer eux-mêmes leur catgut, ainsi que l'enseignait Lister. Ceux qui ont conservé les saines traditions et c'est le cas de citer en première ligne M. Championniére, ne virent pas d'accidents se produire dans leu pratique, du fait du catgut impur; ils déclarent leur il parfaitement aseptique, et n'éprouvent nulle envie de changer son mode de préparation.

Voyons ce qu'ont fait les autres.

Dans une thèse de grande valeur (ZTufter Culi/in iiifecklion), !e docteur 0. Brunner, de Zurich, étudie soigneusement les divers moyens tour à tour proposés pour amener la désinfection de la corde à boyau; ne saurions mieux faire que résumer ici son travail.

M. Brunner rappelle que tout en restant fidèle à sa préparation primitive, Lister la modifia afin de ralentir si possible la résorption, parfois trop rapide, du catgul. Dans ce but, il le plonge dans la solution suivante :

Acide cliromique 1 gramme.

Eau distillée iOOO grammes.

Acide phénique 200 —

C'était, en somme, une solution pbéniquée au vingtième dans une eau cliromique 'faible.

Cette minime quantité d'acide cliromique suffit à produire, de concert avec l'acide phénique. un catgut qui résiste pendant une quinzaine de jours a la résorption.

Cette solidité plus grande permet d'employer ce fil dans des cas spéciaux, pour lesquels on avait coutume de se servir de lils métalliques; mais il conserve sur ce dernier la supériorité incontestable de se résorber,

d'éviter par conséquent au malade et au chirurgien le souci de l'enlèvement des sutures.

Lister recommande, pour qm> la préparation réussisse, d'ajouter exactement le même poids de catgut que d'acide phénique; puis, de sortir le 111 du mélange, de le faire sécher et de le conserver dans une solution d'huile phéniquée a 20 0/0.

Mac Even prépare une solution aqueuse d'acide chromique au 1/5.

II mélange une partie de cette solution à 20 parties de glycérine et y place le catgut durant 8 mois.

De temps en temps on agitera le flacon.

Le catgut devenu peu à peu transparent, on le conserve dans la glycérine pliéiiiqinie a 1/10,

C'est également vers le quinzième jour que commence la résorption de ce fil. Mickulicz modifie encore le procédé : quarante-huit, heures d'immersion de la corde à. boyau dans de la glycérine phéniquée à 10 0/0; puis cinq heures dans une solution d'acide chromique à 12 0/0. Conservation dans l'alcool absolu.

Ces préparations du catgut par l'acide chromique rt'iidanl. celle substance plus résistante, moins résorbablc, permettent d'employer des iils de petit volume, qui maintiennent néanmoins la suture pendant tout le temps voulu. Cet avantage, précieux dans certaines autoplasties, dans des opérations de fistules, mérite d'être apprécié.

Mais revenons à la désinfection proprement dite.

On imagina de stériliser le catgut au moyen d'huiles éthérées.

Rocher, ayant eu de nombreux déboires avec le catgut de Lister, préconise l'immersion de la corde durant