Réunion des médecins de la Suisse romande, luai

DRAINAGE

Après la ligature des artères, le drainage a pris rang parmi les plus grands progrès de la chirurgie.

Il est impossible d'affirmer ses véritables origines; mais il est généralement admis que c'est à Gliassaignac que revient l'incontestable mérite de l'avoir érigé en méthode, d'en avoir perfectionné les moyens, et défini les indications.

La nature, en cela comme en tant d'autres circonstances, nous a d'ailleurs tracé la route.

Ne voyons-nous pas chaque jour cette grande médicatrice perforer les téguments à l'aide des moyens physiologiques dont elle dispose, et permettre ainsi l'écoulement de produits dont la rétention serait un danger pour l'organisme?

N'était-il pas tout indiqué de l'imiter et, précédant ses efforts, de créer nous-mêmes les voies de décharge nécessaires?

Aussi, n'est-il aucun chirurgien qui n'ait compris, depuis les temps les plus reculés, que l'écartement des lèvres de la plaie par l'interposition d'un corps étranger est une facilité donnée à l'écoulement du pus.

Au XII'' siècle déjà, Abulkasis préconisait dans ce

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but l'introduction de languettes de toile. Bell, au xviii« siècle, remplaçait ce moyen rudimentaire par des ^ tubes de plomb.

Chassaignac fît mieux : il adopta les tubes de caoutchouc, qui sont encore, sans contredit, le meilleur matériel de drainage ; mais pour en obtenir tout ce qu'ils peuvent donner, encore faut-il savoir les choisir, les tailler et les désinfecter.

Tel que Chassaignac le comprit, le drainage ne pouvait moins faire que d'entrer dans la pratique, car il arrivait à point nommé.

En effet, comme nous l'avons dit, les opérations les plus réglées étaient souvent suivies d'accidents : phlegmons circonscrits ou diffus étaient alors de pratique courante, et les vastes collections purulentes formaient le plus gros appoint des cliniques de chirurgie.

Le trocart de Chassaignac fit florès !

Lorsque Lister édifia sa nouvelle méthode, il eut bien soin de recommander le drainage, et, pour rendre justice à Chassaignac, il a toujours la délicate attention de rappeler son nom chaque fois qu'il demande un drain.

Pour être efficace, un bon drainage doit remplir certaines conditions que nous allons étudier, et auxquelles le praticien est tenu de souscrire toutes les fois que la chose est possible, mais dont il ne doit cependant pas rester l'esclave.

L'hydrostatique commande de placer l'ouverture de décharge dans le point le plus déclive de la cavité à vider. Mais il ne sera pas toujours possible de remplir ce desideratum, car il fauttout d'abord apprécier quelle va être, une fois l'opération faite, la position adoptée

par le malade, comme aussi celle que, pour diverses raisons, nous serons tenus de lui imposer.

En outre, il est des conditions anatomiques dont on doit tenir compte.

On ne peut pas toujours sans danger ou sans délabrements inutiles, faire passer bon gré malgré un drain par le point qui satisfait le mieux aux lois de la physique.

Je n'en veux pour exemple que ce qui arriverait si on s'avisait de perforer le sternum pour drainer en sa partie la plus basse la cavité résultant de l'ablation d'un goitre rétro-sternal I

Dans d'autres cas ce sont les exigences d'un pansement qui priment tout.

11 pourra donc se faire qu'on donne au drain une place un peu moins favorable que la théorie ne l'aurait voulu, afin d'être sûr que le pansement le recouvrira exactement.

Fort heureusement, ces entorses au principe général sont compatibles avec un bon assèchement des cavités, et sont toutes consenties pour le plus grand succès de l'antisepsie.

Une fois que la position du drain est décidée en principe, rien n'est plus simple que de déposer le tube au fond de la plaie.

Ordinairement les doigts suffisent; mais, lorsqu'on le fait passer par une contre-ouverture, il peut être commode d'avoir un instrument destiné à faciliter cette besogne. Le plus souvent, on perfore la peau de dehors en dedans avec un bistouri ; puis, lui substituant une pince hémostatique, on saisit le drain et on l'attire à travers l'ouverture.

Mais il arrive quelquefois, surtout dans certaines

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régions riches en tissu cellulaire, que la pince ne suit pas exactement le pertuis dû au bistouri, et rencontre des résistances qu'il faut à leur tour inciser. Gela n'offre, il est vrai, d'autre inconvénient que de prolonger la manœuvre.

Pour éviter cette perte de temps, il faut aller à la rencontre du bistouri avec une pince et le saisir.

On sera sûr alors de ne pas faire fausse route et de ressortir au bon endroit ; mais la pince glisse parfois sur les faces obliques de la lame, et le but n'est pas atteint.

C'est pour cela que divers instruments spéciaux ont été proposés.

La pince de Lister, mince, effilée, s'insinue facilement dans les trajets, mais comme elle ne coupe pas, il faut recourir encore au bistouri.

WOlfIer a donné une pince qui perfore et avec laquelle on retire le drain; elle est bonne.

Maurer préfère un stylet qui présente deux renflement olivaires à l'une de ses extrémités.

En forçant le drain sur ceux-ci on le retire; mais, là encore, il faut inciser au préalable.

Le stylet de Bruns est beaucoup plus compliqué, de même que l'instrument de Fraipont.

J'ai moi-même fait faire un porte-drain : il se compose d'une tige de métal, terminée d'un côté par une large surface de forme lancéolaire et coupant sur ses deux bords.

L'extrémité opposée est fendue suivant sa longueur parallèlement à l'axe de l'instrument ; les deux lamelles' qui résultent de cette scissure ont, grâce à leur trempe une tendance à s'écarter l'une de l'autre. '

Un simple clou à deux tôtes, sorte de coulant, les maintient rapprochées.

Leur partie libre est pourvue de griffes.

Il est facile de compi^endre comment un drain pincé entre ces deux branches suit l'instrument lorsqu'il perfore la peau et se substitue exactement à lui.

Pour peu qu'on ait soin de tirer sur le drain pendant son passage, il glisse aisément à sa place, car cette traction diminue momentanément son volume.

Drains.

Depuis Chassaignac, nous nous servons du drain en caoutchouc : le rouge est le meilleur. L'épaisseur des parois, la longueur et le calibre du drain varient suivant les circonstances. Quant aux yeux, il sont souvent ta'illés d'avance et au hasard; c'est un tort, car si on impose à une plaie un corps étranger c'est pour qu'elle en retire au moins tout le bénéfice possible,

II faut donc placer les ouvertures avec discernement, et faire en sorte que leur diamètre soit aussi grand que possible sans compromettre pour cela la solidité du tube.

En fait de drains solides, nous avons ceux en verre que Koeberlé et Keith ont préconisés pour le drainage du péritoine.

Au point de vue de la propreté, ils sont parfaits; mais ces tubes brutalement rigides, plongés dans le fond de la cavité abdominale au mépris de la souplesse des organes qu'ils déplacent, ne pouvaient gagner toutes les sympathies; aussi n'ont-ils fait qu'une courte apparition dans la chirurgie.

DRAINAGE

Ce qui contribua à leur conserver quelque faveur, ce fut la combinaison proposée par Plégar, laquelle consistait à remplir ces tubes de gaze, d'ouate ou de mèches, destinées à agir par capillarité sur les liquides qu'on voulait extraire de la cavité péritonéale.

Sans cet adjuvant, le tube de verre draine assez mal pour que Tait ait fait construire une ventouse aspiratrice, avec laquelle il dégorge les tubes de verre, décidément trop paresseux.

Mon ami Championnière conseille de se servir des drains de caoutchouc durci, à larges yeux, qu'il a fait construire.

Ces tubes se désinfectant facilement peuvent servir plusieurs fois; enfin les antiseptiques couramment usités en chirurgie ne les altèrent pas.

Je ne parlerai que pour mémoire des drains d'argent, de celluloïde ou d'aluminium ; aucune de ces substances n'offre de supériorité notable sur le classique tube de Chassaignac.

Qu'il soit gris, rouge ou noir, dur ou mou, au choix du chirurgien, c'est le caoutchouc qui tiendra pour longtemps encore le haut du pavé.

Une objection souvent faite aux drains soHdes, c'est ia nécessité dans laquelle ils nous mettent d'ouvrir le pansement pour les supprimer ou les raccourcir.

Le professeur Sée, pour y répondre, a proposé d'attacher au drain un fil qu'on fait passer entre les couches du pansement, de façon à ce qu'il soit facile à tirer au dehors sans rien déranger. Quand on pense avoir suffisamment msisté, on cesse de tirer, et le drain reste clanslepansement.

Une idée beaucoup plus séduisante est celle de

Chiene et Neuber, qui ont imaginé de se servir de drains taillés dans de l'os, et de les décalcifier afin de les rendre résorbables comme le catgut.

Les os employés sont empruntés au squelette du cheval, du bœuf, des poulets, des dindons, etc..

Il n'est donc pas difficile de se procurer la matière première; quant à sa préparation, elle est assez simple.

Il s'agit de plonger ces os, pendant un temps variable suivant leur volume et leur dureté, dans une solution d'acide chlorhydrique au quart. Une fois la trame osseuse dépourvue des sels calcaires qu'elle contenait, on y pratique des trous, soit avec des ciseaux soit avec un emporte-pièce ou le thermo-cautère.

Ces drains, assez élastiques puisqu'ils sont constitués exclusivement par la matière organique de l'os, sont désinfectés dans une solution de sublimé au centième, puis conservés dans une solution au millième.

Malgré le bon accueil qui leur fut fait, ils n'ont guère été adoptés et, ajourd'hui, on n'en entend pour ainsi dire plus parler.

J'ai été tenté de les essayer, mais je n'ai pas trouve que leur résorption s'effectuât avec la rapidité et la sûreté promises.

Une fois, j'ai dû en extraire un qui s'était incomplètement résorbé et qui occupait une place fort gênante

dans le cou. .

Le professeur Jacques L. Reverdin a retire d une vaginale les débris transformés d'un de ces tubes qu il avaitplacéàla suite d'une cure radicale d'hydrocele.

Non seulement le tube existait sous forme d un cordon fibreux assez dur, mais le liquide s'était reproduit, probablement sous l'influence de l'irritation duo au

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corps étranger, et une nouvelle intervention fut nécessaire.

Cette incertitude dans la résorption des drains d'osséine a détruit ma confiance; j'ai essayé, un peu dans la même direction, devoir ce qu'on pourrait obtenir, au point de vue du drainage, avec les artères de jeunes animaux. J'ai préparé des artères de veau, les faisant passer pendant quelques heures dans l'étuve sèche à 120, après les avoir enfilées sur une baguette de verre, afin d'éviter la déformation par la chaleur.

Malgré ces précautions, je n'ai pas obtenu un matériel satisfaisant; la substance devenait dure et cassante comme une plume d'oie, et j'avais de la peine à la retirer des baguettes auxquelles elle restait adhérente.

Si l'expérience avait mieux réussi, on aurait eu là des tubes de fort calibre relativement à leur volume, car les parois en sont minces.

Les artères collatérales, coupées au niveau de leur branchement sur le tronc principal, donnaient des fenêtres de bonnes dimensions. Il y a là une idée qui pourrait être reprise, ne fût-ce qu'à titre de curiosité. Mais le drainage peut s'obtenir autrement qu'avec des tubes. Lister réunit en faisceau des fils de catgut et les place dans la plaie. Ce drainage par capillarité a du bon, car il n'est plus besoin d'ouvrir le pansement pour retirer ce drain qui disparaît de lui-même.

Il faut toutefois se rappeler qu'avant de disparaître, le catgut subit un gonfiement notable sous l'influence de la chaleur humide des plaies, et que, par conséquent, il importe de réserver un certain espace autour de lui, sinon, au lieu du rôle de drain, il jouerait celui d'un bouchon s'opposant à l'issue des liquides.

Le verre filé a été aussi essayé. Je veux Ijien croire que le long de ses fils, groupés en faisceaux de divers volumes, les liquides filtrent assez aisément, mais le crin de Florence ou les crins de cheval réalisent les mêmes avantages de finesse,, de poli et d'asepsie facile, et sont certainement préférables à cet écheveau soyeux mais cassant, qui ne peut manquer de laisser de temps à autres quelque aiguille brisée dans la plaie.

Soigneusement désinfectées et conservées dans un liquide antiseptique, ces substances pourront rendre service dans quelques cas.

Lorsque par exemple on n'ose se risquer que peu à peu (crin par crin, en l'espèce) à diminuer l'importance du drainage, on le réduit ainsi progressivement à la portion congrue, jusqu'à sa suppression totale.

La gutta-percha laminée, que nous employons généralement à titre d'enveloppe imperméable, peut être utilisée sous forme de petits rouleaux.

On peut aussi se contenter de plier en deux, suivant sa longueur, une bandelette de cette gutta-percha.

Le drainage se fait alors suivant le principe des lames.

Tous ces petits procédés trouvent leur application pour les ablations de tumeurs du cuir chevelu, de la face, etc.

Le drainage, malgré ses avantages incontestables, présente cependant quelques inconvénients auxquels on a cherché à remédier de diverses manières.

Placé entre les lèvres de la plaie, le drain les écarte et géne leur réunion; aussi a-t-on volontiers recours aux contre-ouvertures.

Les bords de la plaie exactement suturés n'ayant

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plus alors de raison pour être Louches et dérangés, pourront guérir en paix, et la contre-ouverture à son tour se fermera sans encombre. *

Laissé trop longtemps, et au contact trop immédiat d'un vaisseau, un drain peut en amener l'usure. L'hémorragie est donc à craindre en pareil cas, il faut y prendre garde.

J'ai vu aussi une anse intestinale, trop irritée par la présence d'un tube de caoutchouc, se souder à ellemême, ce qui fit bientôt éclater des phénomènes d'étranglement fort inquiétants. Ce sont là des exceptions sans doute, mais il est bon de ne pas les négliger.

Un accident qui se produit plus fréquemment est le suivant : Une suppuration, qui devrait depuis longtemps être tarie, continue on ne sait pourquoi. C'est un drain mal assujetti qui a glissé dans la profondeur. Ne le voyant plus, on pensait l'avoir enlevé. Il était simplement oublié, et il ne fallait rien moins que ces accidents pour attirer de nouveau l'attention sur lui.

J'ai vu un tube, disparu depuis longtemps dans la plèvre, ressortir grâce à un concours de circonstances vraiment bizarres : il s'engagea de lui-même dans un tube beaucoup plus gros qu'on avait introduit dans la cavité pleurale pour y pratiquer des irrigations !

On n'a pas toujours autant de bonheur, et la recherche des drains égarés a parfois nécessité des opérations, fort désagréables pour tout le monde.

Il faut donc fixer le drain, soit avec un bon fil qui le traverse ainsi que les bords de la peau, soit avec une épingle de sûreté qui repose sur la peau, perpendiculairement à la direction de l'incision.

ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRUEGICALES

Une petite garniture de gaze, placée au-dessous, en adoucit les contacts.

Une grosse question qui, depuis quelques années déjà, a fait couler beaucoup d'encre, est celle de la durée utile du drainage.

Lorsqu'il s'agit de collections purulentes, cette durée est en rapport direct avec la quantité de pus a évacuer, tout le monde est d'accord; mais, dès qu'il s'agit de plaies fraîches, on se demande toujours à quelle époque le drain doit être supprimé.

Il ne saurait y avoi r de i^ègle absolument fixe à cet égard , car plusieurs conditions peuvent influer sur la décision.

Tels sont l'âge du malade, la nature de la maladie ou du trausmatisme, comme aussi l'état des parties sur lesquelles on opère.

La jambe variqueuse d'un gros alcoolique nécessitera sans doute un drainage plus prolongé que celle d'une petite vieille sèche et bien portante.

Il est clair aussi que chez des gens, atteints de maladies constitutionnelles qui les prédisposent à l'infiltration et à la gangrène, le drainage devra être particuUèrement soigné et soutenu.

Dans les débuts de l'antisepsie, on laissait les drains beaucoup plus longtemps qu'il n'est nécessaire aujourd'hui.

Cette pratique trouvait sa raison d'être dans les abondantes sécrétions provoquées par l'abus des antiseptiques et du pansement humide.

On ne les enlevait pas tout d'une pièce, mais on les raccourcissait au jour le jour. Il fallait les sortir, les laver, les couper. Ces manipulations avaient leur danger, cela va de soi.

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Depuis que la tendance générale pousse à ,se rallier au pansement sec et à l'asepsie, la durée du drainage peut être notablement raccourcie.

Un seul exemple.

Autrefois, je maintenais pendant quatre et cinq jours le drainage à la suite des extirpations de goitre; actuellement un ou deux jours suffisent.

On a reproché au drainage de forcer à rouvrir le pansement au lieu de le laisser en place jusqu'à guérison.

Est-ce là un si grand malheur? je ne le crois pas, car, si le bandage qu'on met après l'opération doit être assez compressif pour parfaire Thémostase, cette constriction, nécessaire au premier moment, ne l'est plus deux jours après.

En outre, le premier pansement imbibé du sang qui transforme la mousseline en une masse dure comme du carton, est d'un contact désagréable ; et le malade se trouve fort bien d'échanger cette carapace rigide contre un pansement plus propre, plus douillet, moins serré.

Je ne parle pas de la satisfaction de curiosité qu'on aura, dans certains cas, à constater le résultat obtenu; je ne fais entrer en ligne de compte que le bien-être du malade.

Si un amputé ou un réséqué guérit sous deux pansements, il n'a pas lieu de se plaindre; et la chirurgie qui veut pousser plus loin la proscription du drain, sous prétexte d'éviter le second pansement, me paraît se soucier d une chose d'assez mince importance.

Mon ami, le D"- Jules Bœckel, dans un mémoire du plus haut intérêt, a démontré par les brillants résultats de sa pratique jusqu'où on pouvait aller en fait de sim-

plification du drainage et du pansement. 11 a éloquemment démontré, étape par étape, les progrès réalisés par lui dans la technique de la résection du genou.

Mais j'ai peine à croire que des chirurgiens, moins rompus que lui à cette opération et à cette méthode, arrivent à d'aussi remarquables succès.

Je suis persuadé qu'ils feront mieux de s'appuyer sur un drainage modéré, peu prolongé, tel que le pratiquait Bœckel il n'y a que peu de temps encore; plutôt que de risquer des coups de maître qui, malgré tout, présentent encore certaines incertitudes.

Neuber a été, lui aussi, hanté par le désir de la suppression du drain ; il a proposé à cet effet trois manières de faire qui ont leur originalité et leur mérite.

11 a pensé que de bons trous faits à la peau suffiraient pour l'écoulement des liquides dangereux.

11 a donc fait construire un emporte-pièce avec lequel il découpe des rondelles dans la partie de la peau par où passeraient sans cela les drains.

Pour faciliter l'arrivée des liquides, il taille en outre avec des ciseaux la graisse et le tissu cellulaire souscutané en forme d'entonnoir, dont le sommet correspond précisément h la perforation ménagée dans lapeau.

Si cette manière de faire ne donne pas pratiquement tout ce qu'elle promet théoriquement, elle suffit néanmoins, dans certains cas, et est assurément ingénieuse.

On ne l'a peut-être pas assez étudiée ou perfectionnée : elle a surtout le mérite de la simplicité.

Dernièrement le même chirurgien a adopté une autre méthode destinée à éviter le drainage; elle consiste dans l'application d'une compresse de gaze iodoformée sur la plaie qui résulte de l'opération.

DRAINAGE

La peau est ramenée par-dessus cette compresse et suturée.

A mesure que la suture s'éloigne de son point de départ, un aide comprime fortement la peau sur les parties profondes en même temps qu'il retire la compresse au fur et à mesure de la fermeture de la plaie.

Il arrive donc un moment où la compresse est supprimée, et la peau fortement comprimée sur les parties profondes : c'est précisément celui où la suture est achevée.

Étant sûr de cette façon de ne pas laisser de sang entre les surfaces dont il cherche la réunion, le chirurgien de Kiel ne fait pas de drainage mais continue à l'aide du bandage compressif à parfaire l'adhérence des tissus.

Ce procédé est peut-être un peu compliqué, mais il dessèche bien la plaie, ce qui est une bonne condition de réunion rapide.

Enfin Neuber a inventé les drains d'os décalcifié dont nous avons parlé.

Il est encore un chapitre du drainage d'un intérêt tout particulier, par le fait qu'il touche aux interventions les plus audacieuses et les plus à la mode, qui ne sont devenues possibles que grâce à la stricte observation des règles de l'antisepsie d'abord, de l'asepsie ensuite.

J'entends parler des laparotomies.

Le sujet vaut un volume; je ne ferai cependant que l'effleurer à propos du drainage.

Très volontiers mis en usage par les premiers ovariotomistes, le drainage a presque disparu de leur pratique en quelques années.

Cet abandon s'explique aisément.

D'abord la cavité abdominale peut recéler des quantités considérables de liquide sans que le péritoine réagisse. La place est vaste dans la grande séreuse, et il ne saurait y être, question d'étranglement par rétention; les ascites sont là pour le prouver. — Puis le pouvoir absorbant du péritoine est tel que les liquides qu'on lui abandonne ont vite fait de disparaître; s'ils sont purs, il n'y a donc pas lieu de s'en préoccuper outre mesure. — Si des parties solides, caillots, fragments de tumeur ont été oubliés, la chose est plus sérieuse sans doute; mais qu'y faire?

Le drainage le plus généreux ne saurait en cette occurrence se montrer efficace ; et, plutôt que d'encombrer l'abdomen de tubes de caoutchouc insuffisants, le mieux est encore de se fier à la puissance enkystante de la séreuse.

Maintenant que nous nous efforçons d'être propres, nous savons tout ce que le péritoine tolère, et nous sommes tenus de revenir sur la tinste opinion que nous avions de lui quand nous étions sales.

N'a-t-il pas subi dernièrement encore, de l'aveu de confrères assez honnêtes pour s'en confesser publiquement, les derniers outrages sous forme de compresses, d'épongés, de pinces oubliées chez lui?

Et s'il a repoussé ces reliquats de la distraction ou de la négligence, par le rectum ou par une autre voie, ne l'a-t-il pas su faire discrètement, honnêtement, sans que tout l'organisme s'en ressentît?

Soyons propres avec lui, c'est tout ce qu'il exige, et nous n'aurons jamais affaire h un ingrat!

Le triomphe de l'asepsie est abdominal !

DEAINAGE

Il semblerait, d'après ce qui vient d'être dit, que le drainage du péritoine n'ait plus jamais sa raison d'être.

Il n'en est rien cependant, et quoique son importance soit bien moindre depuis les progrès de l'antisepsie, il se trouve toujours des cas exceptionnels dans lesquels on sera contraint d'avoir recours à lui.

Lorsque des liquides suspects se sont répandus dans la cavité abdominale pendant l'opération, on devra opter entre les deux manières de procéder qui se partagent l'opinion.

Autrefois, sous le nom de toilette du péritoine, on entendait le dessèchement aussi complet que possible de la séreuse au moyen de serviettes, d'épongés montées, de mousseline, bref, de corps absorbants.

On fouillait dans les parties les plus profondes de l'abdomen pour en ramener liquides et caillots. Ces manœuvres duraient parfois fort longtemps.

Une pareille toilette m'a souvent paru inutile et quelquefois nuisible.

Il ne peut être indifférent en effet de frictionner de la sorte le péritoine avec des tampons chargés de matières aseptiques, sous prétexte de le débarrasser de produits redoutables.

Lorsque l'antisepsie fut admise, on voulut faire mieux en imbibant les tampons de substances microbicides.

Les malades le payèrent parfois de leur vie.

Depuis quelques années, on est arrivé à des moyens moins violents et beaucoup plus logiques.

Lorsqu'il faut décidément procéder à un nettoyage général, on irrigue la cavité abdominale avec de l'eau filtrée et bouillie, simple ou additionnée de chlorure de sodium dans la proportion de 5 à 6 0/00. Le liquide

laveur doit être porté à la température de 39 degrés environ. Il ne faut pas en exagérer la température, surtout lorsqu'on irrigue les parties de l'abdomen voisines du plexus solaire. Polaillon en a signalé les dangers. Il est incontestable que le péritoine s'accommode beaucoup mieux de cette désinfection mécanique que des frictions à coups d'épongés, et de ce liquide quasi physiologique, plutôt que de solutions phéniquées ou sublimées qu'il risquait d'absorber jusqu'à ce que mort s'ensuivît.

Si l'on voulait absolument ajouter à l'eau quelque antiseptique, ce serait peut-être à l'acide salicylique au millième qu'il conviendrait de s'adresser.

Le liquide doit être placé dans un vaste récipient de verre absolument stérilisé et situé à une hauteur suffisante pour que la chute d'eau ait une certaine pression.

Il faut encore laver très soigneusement, au moment de s'en servir, le tube de caoutchouc qui part du récipient, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur, en l'essuyant avec un tampon de mousseline imbibé de solution sublimée.

J'ai vu en effet (si la fixation du tube n'est pas parfaite, ou s'il est touché par les mains mouillées d'un aide), du liquide couler sur la face externe du tuyau et arriver jusque dans l'abdomen en entraînant les poussières déposées à sa surface.

Pour faciliter la pénétration de l'eau dans le fond de la cavité péritonéale, on emploie parfois un spéculum de verre ou de grands écarteurs; les meilleurs instruments ne vaudront jamais les mains d'un aide soigneux et adroit. Un mouvement heureux de sa pai't refoule une anse intestinale qui s'interpose, ou met au jour

DRAINAGE

quelque arrière -cavité qui aurait échappé, sans cet habile doigté, à l'action bienfaisante de la douche.

La quantité injectée peut être considérée comme suffisante lorsque l'eau ressort limpide; il n'est pas rare que 10 à 15 litres soient nécessaires pour arriver à ce résultat.

Le docteur Bouilly, qui a été le promoteur de ce mode de faire, a décrit son manuel opératoire au Congrès de Chirurgie de 1889.

En pratiquant le drainage largement, et pendant le temps strictement suffisant, j'estime qu'on fera une chirurgie prudente et sûre. Et pour exprimer toute ma pensée, j'ajouterai que dans le doute il faut toujours drainer.

Comme chacun a pu le remarquer, il arrive assez facilement que quelque caillot obstrue les drains. Pour rendre la chose impossible, j'ai fait établir un drain composé de quatre ailettes réunies à angle droit ; les quatre angles formés par cet adossement forment quatre rainures à ciel ouvert, le long desquelles les liquides s'écoulent aisément. En donnant à ce drain une forme légèrement spiroïdale, on facilite son introduction et sa sortie.

Il est toujours facile à nettoyer et à stériliser.

RÉUNION DES PLAIES

Toute plaie aseptique dont l'hémostase est assurée doit être immédiatement réunie.

Cette réunion la protège contre l'infection et permet aux formes primitives de se reconstituer dans les meilleures conditions possibles.

Les moyens d'obtenir cette réunion sont trop nombreux pour que nous songions à les passer tous en revue.

Il sera suffisant d'énoncer quelques principes généraux bons à respecter dans la grande majorité des cas, et de dire quelques mots du moyen d'union le plus usité : La suture.

Pour qu'une plaie se réunisse aisément, il est préférable que ses bords soient nets et qu'il n'y reste aucune trace de tissu pathologique, ni aucune parcelle détachée, telle que fragments d'os, muscles, graisse, caillots sanguins.

Ces derniers, à propos desquels on a fait quelques réserves, et qu'on croit devoir conserver dans certains cas spéciaux, doivent être soigneusement enlevés la plupart du temps; ils ne peuvent que nuire au bon affrontement des plaies.

Une autre règle qui a surtout été posée par les lapa-

RÉUNION DES PLAIES

rotomistes, est celle qui consiste à réunir autant que possible des tissus similaires : Péritoine à péritoine, uiuscle à muscle, etc..

Il est clair que les tissus, outre qu'ils ont plus de chance, dans ces conditions, de reprendre la place qu'ils occupaient, auront une tendance toute physiologique à s'unir entre eux plutôt qu'avec des tissus d'essence différente.

C'est pour cette raison que, dans les laparotomies, je suture isolément toutes les couches qui constituent la paroi abdominale.

Je sais bien que tout le monde ne partage pas cette manière de voir, et qu'on peut réussir en se contentant d'une suture moins exacte ; mais je suis persuadé que, dans les cas difficiles, et ce sont ceux qui permettent d'apprécier le mieux une méthode, ce n'est point perdre son temps que de suturer plan par plan.

Quoi qu'on ait dit, j'estime qu'une pareille suture est préférable à la suture en masse.

Le péritoine finement affronté à lui-même aura bien plus de chance de se souder sohdement que s'il s'interpose entre les lèvres d'une plaie musculaire en ne bénéficiant que d'une suture faite au profit de la paroi tout entière. Le même raisonnement est juste pour les couches sus-jacentes.

Rien n'empêche d'ailleurs d'ajouter aux sutures qui ont amené au contact péritoine, muscles, aponévroses et peau (sutures de détail pour ainsi dire), de larges sutures intéressant la paroi abdominale dans son ensemble.

Ces sutures de soutien ont parfois leur raison d'être, etjeles emploie volontiers.

L'exactitude de la réunion est encore indispensable

dans les autoplasties, qu'elles soient destinées à corriger Une déformation accidentelle ou congénitale, ou qu'elles remédient à quelque vice fonctionnel.

Dans l'opération du goître, lorsque l'énucléation est terminée, j'adosse les bords de la capsule à eux-mêmes, les muscles profonds aux muscles profonds et ainsi de suite jusqu'à la peau.

C'est, sans contredit, la meilleure manière de rendre au cou sa forme normale et de la lui conserver.

Sans doute une franche réunion n'est pas toujours obtenue par les mêmes moyens. Lorsque, par exemple, les tissus ont une tendance bien nette à l'affrontement, toutes les méthodes sont bonnes ; mais, dès qu'il manque de l'étoffe, ou qu'elle se trouve inégalement répartie, il faut choisir un procédé approprié.

Quelque soit le fil choisi, son asepsie doit préoccuper tout spécialement le chirurgien.

Aussi les moyens proposés sont-ils légion.

Ceux empruntés à l'asepsie, quoique incontestablement les plus sûrs, ne peuvent malheureusement pas s'appliquer dans tous les cas.

Des fils à suture mis en usage, ce sont ceux d'argent, de catgut, de crin de Florence et de soie, qui ont le mieux résisté jusqu'ici à la censure chirurgicale. Voyons quels sont les moyens de désinfection qui leur conviennent.

Le fil d'argent supporte tout.

Le catgut ne peut, nous le savons, affronter ni l'autoclave, ni rébullition; en revanche il se conserve dans diverses solutions antiseptiques et se désinfecte à merveille, moyennant quelques précautions, dans l'étuve sèche.

RÉUNION DES PLAIES 163

Le crin de Florence est dur, lisse, sans fissures, en sorte que son séjour dans la solution de sublimé à 1 0/0 est parfaitement suffisant. Quant à la désinfection de la soie, on peut presque la garantir aujourd'hui; soit qu'on la réalise au moyen d'un bain prolongé dans une solution de sublimé à 2 0/00, soit qu'on fasse bouillir le fil dans de l'eau phéniquée à 3 0/0.

C'est ce dernier procédé que j'emploie à ma clinique, je le considère comme simple et efficace.

La désinfection des fils cà suture étant actuellement chose certaine, et pouvant être obtenue, comme on vient de le voir, disons quelques mots du choix qu'on doit faire de ces divers fils, en nous basant pour cela sur leurs propriétés individuelles.

Le crin de Florence a un défaut : il est raide et ne se résorbe pas; aussi, disons-le d'emblée, ne vaut-il rien pour les sutures perdues, non plus que pour les ligatures; maisje m'empresse de reconnaître toute sa valeur lorsqu'il s'agit de sutures superficielles.

M. Ghampionnière, pour lui donner la souplesse qui lui manque, préconise le liquide suivant :

Acide phénique cristallisé .... so grammes.

Glycerme. . 50 —

Eau bouillie d.ooo -

Placé dans cette solution, le fil devient parfaitement souple en quelques jours; il ne peut cependant pas s y conserver indéfiniment, à la longue il deviendrait cassant.

Le nœud fait avec le crin de Florence glissant facilement, il est prudent d'avoir recours au nœud dit du chirurgien De la sorte, on a une sûreté parfaite, et, si on a soin de serrer graduellement, on arrive juste à la

constriction voulue, sans que celle-ci se relilche pendant qu'on fait le second nœud. Outre cet avantage, qui est surtout appréciable dans les opérations plastiques, le crin de Florence laisse peu de traces de son passage ; il n'irrite pas les tissus, et, grâce à son poli, glisse facilement dans le canal des sutures lorsqu'il s'agit de le supprimer.

Il faut avoir soin de se servir seulement de la partie moyenne de chaque fil, c'est-à-dire d'en retrancher les deux extrémités, rugueuses, tortillées, qui ne sauraient convenir.

La partie utilisable est largement suffisante pour faire des sutures comprenant une forte épaisseur de tissus.

Depuis quelques années, la valeur du crin de Florence s'affirme chaque jour.

On n'en peut dire autant du fil d'argent, dont l'étoile

pâlit à vue d'œil.

Je n'ai d'ailleurs jamais compris l'engouement dont

il a été l'objet.

Raide, difficile à nouer, fragile, il se casse le plus souvent au moment critique, c'est-à-dire lorsque la suture allait être suffisamment serrée, et qu'on croyait en avoir fini avec elle.

Il n'a jamais eu pour lui que le mérite d'une propreté

TrcIIg 6t sûre.

Grand mérite autrefois sans doute; mais, maintenant que nous savons désinfecter ses concurrents, nous pouvons sans regret le rendre à l'orfèvre !

Tel est, du moins, mon avis.

Je lui dois, d'ailleurs, très peu, ne lui ayant jamais beaucoup demandé.

Mon ami Championnière plaide encore pour lui

RÉUNION DES PLAIES

les circonstances atténuantes au sujet de sutures osseuses.

c 11 faut convenii- que les autres moyens d'union donnent d'assez piètres résultats dans ce domaine pour qu'on puisse volontiers souscrire aux arguments d'un défenseur aussi expert.

Les exemples qu'il donne à l'appui de sa thèse sont fort intéressants, et je ne saurais mieux faire que de les rappeler ici.

« Pour la suture des os, le lil d'argent reste un agent incomparable, à la condition que l'on profite hardiment de toutes ses propriétés.

« Le gros fil est toujours préférable au fil fin.

« Je suis, depuis des années, des malades opérés dans de mauvaises conditions, chez lesquels des fils placés comme des charnières entre des fragments de rotule distants, n'ont aucune tendance à les couper.

« Avec un peu d'habileté, on cache dans le périoste, entre les os, le nœud écrasé du fil d'argent et on le dissimule si bien qu'il n'apporte aucune gêne.

« Le fil métallique, qui ne s'imprègne pas, n'a besoin d'aucune préparation. Toutefois, je lui fais subir la môme immersion dans l'eau phéniquée que je fais subir à tous mes instruments. »

Championnière ajoute que, pour que les fils d'argent soient bien supportés, « il faut une plaie absolument sans suppuration, parfaitement aseptique immédiatement et secondairement. Une fistule compromettrait singulièrement la permanence du fil.

« Au point de vue antiseptique, dit-il encore, j'appeller.'ii l'attention sur un fait qui intéressera ceux qui font leur chirurgie au sublimé. Surtout si le fil n'est

pas très gros, il faut bien se garder de laver la plaie au sublimé. On expose le fil à casser.

« Ce fait m'est arrivé avec un fil, de médiocre volumes du reste. »

La soie réunit force et souplesse, le nœud en est très solide.

Il est facile de numéroter sûrement les diverses grosseurs de ce fil, ce qui n'est pas possible au même degré pour le catgut ou le crin de Florence.

Je me suis servi jusqu'ici presque exclusivement delà soie pour les sutures de la peau, souvent aussi pour celles des muqueuses. Je reconnais néanmoins que le crin de Florence peut, dans de nombreux cas, lui faire une sérieuse concurrence.

Nous avons vu que son rôle est beaucoup plus restreint lorsqu'il s'agit de ligatures artérielles. Le catgut, dont nous connaissons les mérites quand il s'agit de le perdre dans la profondeur des tissus, joue un rôle assez effacé lorsqu'il est question de sutures à l'air libre.

A peine trouve-t-il un modeste rôle à jouer dans quelques opérations spéciales, celle du phimosis par exemple. Là, il rend service, vu que l'enlèvement des sutures est un complément de l'opération qui est presque supprimé grâce à lui. En effet, si on a eu soin de laisser les fils de catgut un peu longs, il est facile, au bout de quelques jours, de les enlever.

Il suffit pour cela de placer sur eux, pendant quelques minutes, un tampon imbibé de solution boriquée tiède.

Le catgut, se gonflant alors sous l'influence de cette humidité, se relâche et se dénoue pour ainsi dire de luimôme.

EÉUNION DES PLAIES

C'est peu de chose, si l'on veut, mais le client apprécie plus encore que le chirurgien ce procédé de douceur.

Pour les sutures de la muqueuse labiale, on retrouve encore le même bénéfice. Dans certaines opérations gynécologiques, colporraphie, amputation du col, etc., on peut profiter de cet avantage, intercaler de temps à autre un point de catgut entre ceux faits à la soie ou au crin de Florence.

D'un usage restreint pour les sutures en surface, le catgut ne saurait, en revanche, trouver de remplaçant lorsqu'il s'agit de sutures profondes, dites perdues. C'est là que se montre sa qualité maîtresse, qu'il ne partage avec aucun autre : celle de se résorber.

Nous avons pu apprécier en détail, à propos de la ligature, tout ce que cette propriété a d'admirable. Mais essayons de dire encore tous les avantages qu'on en retire au point de vue de la suture.

Interposé dans un faisceau de tissu divisé, que ce soit muscle ou tendon, os ou nerf, le catgut est comme une fibre nouvelle et forte.

Tel le vieux soldat recruteur qui enrôle de jeunes conscrits, il ramène dans le bon chemin les éléments dissociés, et facilite par sa bonne tenue le retour à la discipline.

Tissu animal, purifié à l'étuve ou autrement, il ressuscite pour ainsi dire au contact delà matière vivante : et, sous forme de tissu conjonctif, ne fait bientôt plus qu'un avec elle. Non seulement il rapproche, mais il reconstitue.

Ce n'est pas sans un vif étonnement qu'on apprit comment cette propriété pouvait être utilisée pour la réparation des tendons et des nerfs.

Des fils de catgut, tendus comme un pont entre les extrémités d'un nerf divisé, en guident la restauration.

La transmission nerveuse à travers les nouveaux éléments se rétablit à tel point qu'il devient bientôt impossible de discerner le normal de l'artificiel.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de la réunion des plaies fraîches; mais il est important d'ajouter que la suture a été tentée et réussie, non seulement quelques heures après la division des tissus, mais encore beaucoup plus tard. En pareille circonstance, l'asepsie la plus rigoureuse est absolument nécessaire, cela va sans dire; il faut même, dans le second cas, enlever à la curette toutesles granulations qui tapissent les surfaces et rajeunir celles-ci au point d'en faire une plaie fraîche, ou peu s'en faut.

C'est ainsi qu'il est possible de restaurer un périnée dont la déchirure remonte à quelques jours déjà; cas qui se présente assez souvent dans la pratique, grâce à l'incurie de sages-femmes, voire même de collègues, trop confiants en la bonne nature.

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

Flamme. — Cautère. — Thermo-cautère. — Galvano-cautère. — Vapeur flucnte. — Vapeur sous pression. — Autoclave. — Chaleur sèche. — Étuves.

La chaleur est actuellement le moyen physique auquel la chirurgie s'adresse le plus volontiers pour obtenir l'asepsie absolue.

Elle a d'ailleurs en ceci la sanction des bactériologistes ; précieuse sanction, puisque ce sont ces savants auxiliaires qui nous disent où s'éteint la vie, par quels moyens, et en combien de temps; bref, qui fixent sûrement nos idées dans la lutte contre les infiniment petits.

Les bactériologistes ne se fient qu'aux températures élevées pour la stérilisation de leurs appareils, et ne s'embarqueraient plus dans leurs délicates expériences s'ils n'avaient à leur disposition que l'antisepsie chimique.

Nous ne pouvions mieux faire que de les imiter.

Le feu purifie tout, ont dit les anciens; cette vieille maxime, toujours vraie, ne pouvait manquer de reparaître à notre époque avide de tout assainir.

Mais le feu purifie en détruisant, il ne peut donc être utilisé que pour des objets qu'on a quelque intérêt à

supprimer; tels que vêtements, pièces de pansements souillés, détritus de tous genres provenant des malades.

En ce qui concerne l'être humain, on ne peut se servir du feu que dans des conditions assez spéciales.

On l'a encore préconisé pour réduire à néant certains produits morbides; pour dessécher, par exemple, à la suite d'une résection, des surfaces atteintes de tuberculose articulaire. Alors que le bistouri et les ciseaux ont fait disparaître tout ce qui était à leur portée, il se peut qu'il subsiste encore, dans les anfractuosités du foyer, des produits tuberculeux qu'il n'est pas sans intérêt d'atteindre et de détruire.

Le docteur Félizet recommandait dernièrement encore de promener rapidement la flamm*e d'un chalumeau sur les parties qu'on veut modifier.

Nélaton avait déjà proposé de détruire certaines tumeurs malignes au moyen du cautère à gaz; cette pratique est tombée dans l'oubli.

En revanche, la chaleur, sous forme de flamme, nous rend souvent service, lorsque nous voulons aseptiser sur-le-champ aiguilles, pinces ou bistouris; c'est un moyen rapide et sûr, mais le métal s'altère bientôt lorsqu'on le soumet trop longtemps ou trop souvent à un flambage assez intense pour être efficace.

On peut procéder de deux façons, soit en passant l'instrument sur la flamme d'une lampe à alcool, soit en le trempant dans l'alcool auquel on met le feu.

Le docteur Redard a montré qu'il fallait, pour que la désinfection fût radicale, prolonger le contact pendant trois à quatre minutes.

La chaleur transmise par des cautères métalliques jouit jadis d'une grande faveur. Il suffit de jeter un coup

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

d'œil dans les vieux arsenaux de chirurgie pour se rendre compte de la place que tenaient les cautères dans la pratique de nos devanciers.

De toutes formes et de tout volume, nous les trouvons rangés en interminables séries. Mais la mode change, même en chirurgie, et le thermo-cautère leur a fait une concurrence ruineuse.

Le Paquelin lors de son apparition eut un immense et légitime succès.

Il est vraiment fort commode de pouvoir à volonté rallumer ou éteindre le morceau de platine auquel on donne les formes les plus variées; fort agréable d'entretenir indéfiniment cette source de chaleur à la température voulue; aussi le nouvel instrument n'eut-il pas de peine à se faire accepter.

L'enthousiasme fut tel qu'une opération se terminait rarement sans qu'une déplorable odeur de grillade ne vint parfumer l'atmosphère; aussi pendant longtemps ne parla-t-on plus, ni de galvano-cautère, ni surtout de cautère actuel ; ces serviteurs furent mis à la retraite et disparurent, bien à tort selon nous, de la pratique.

Et cependant quelle différence n'existe-t-il pas entre le pouvoir rayonnant du thermo-cautère et celui du classique fer rouge !

Les vétérinaires ont, en un terme parfait, exprimé la chose.

Lorsqu'ils appliquent des raies de feu sur les jointures, ils appellent cela chauffer une articulation : le mot est juste, rien n'est plus simple que de s'en assurer.

Si après avoir introduit le doigt dans le genou d'un cadavre, on promène alternativement sur la peau de la région un thermo-cautère et un fer rouge, de même

dimension, on s'aperçoit bientôt de la différence considérable de leur pouvoir rayonnant. Le doigt est douloureusement impressionné par le passage du cautèr(; actuel, tandis qu'il perçoit à peine celui du Paquelin. Jl faut donc reconnaître que ces instruments ont des vertus assez différentes pour qu'ils méritent d'être tous deux conservés.

Aucun ne saurait être exclu au profit de l'autre. Gardons précieusement le cautère, vieux modèle, pour les cas on il s'agit de pénétrer profondément les tissus, et réservons à son concurrent les interventions plus fines, moins intenses.

La puissance aseptique de ces moyens est absolue, aussi s'en sert-on volontiers lorsqu'on est appelé à détruire des portions d'organes qui échappent au bistouri, ou sont plus sûrement modifiées par la cautérisation.

Il est commode par exemple de passer le thermocautère dans la cavité cervicale d'un moignon utérin à la suite de l'hystérotomie abdominale incomplète ; il est simple et rapide, pendant une laparotomie, de détacher certaines adhérences par ce moyen, au lieu de les traiter par la ligature.

On ne produit ainsi qu'une escarre insignifiante, parfaitement aseptique, et dont la présence dans la cavité péritonéale n'offre pas le moindre danger. Les parcelles de tissu carbonisé qui ne seront pas résorbées ne larderont pas à s'enkyster.

La cautérisation directe trouve aussi son emploi comme moyen hémostatique : Ambroise Paré nous l'a montré.

L'asepsie hémostatique par le fer rouge est souvent une suprême ressource.

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

Avant les inoculations antirabiques de Pasteur, c'est le cautère actuel qui donnait le plus de sécurité dans le traitement des morsures. C'est encore à lui qu'on a parfois recours en cas de pustule maligne, ou d'anthrax.

Pour peu qu'on sache le manier et en régler la tem- • pérature, on a entre les mains un des plus précieux moyens d'action de la chirurgie, le meilleur agent d'asepsie.

La galvano-caustique, malgré tous les perfectionnements donnés aux appareils, ne conserve qu'un rang secondaire dans la pratique. Elle nécessite un outillage coûteux, se détraquant facilement, capricieux et infidèle. On ne saurait méconnaître cependant que le fil de platine, chauffé au moment exact de sa mise en contact avec les tissus, n'offre de précieux avantages; aussi voyons-nous le galvano-cautère souvent employé pour les cautérisations portant sur les cavités nasales et laryngées, etc..

Les hautes températures auxquelles on peut porter l'anse permettent de sectionner des épaisseurs considérables de tissus, mais pour que cette division soit en même temps hémostatique, il ne faut pas oublier la recommandation de E. Bœckel, de raccourcir l'anse à mesure qu'elle pénètre, de fa^on à ne couper que des tissus fortement comprimés.

Après avoir vu quel parti la chirurgie a su tirer de l'emploi direct de la chaleur, soit sous forme de flamme, soit en la communiquant de diverses manières à des corps solides destinés eux-mêmes à la transmettre aux tissus vivants, nous aborderons l'étude si intéressante, si actuelle, de la chaleur communiquée à l'air et à l'eau

dans le but de stériliser nombre d'objets dont la chirurgie a sans cesse besoin.

Needhani, avons-nous dit, à propos de la querelle fameuse des générations spontanées, fut le premier qui eut l'idée ferme de stériliser un milieu de culture par la •chaleur. Spallanzani, dans les expériences contradictoires que nous savons, montra que des infusoires meurent infailliblement lorsqu'on les place dans de l'eau chauffée à 45» tandis qu'ils résistent à une température sèche de 80°. C'est Là le premier exemple de la différence d'action exercée sur les êtres vivants par la chaleur humide et la chaleur sèche; c'est sur cette différence que sont basées toutes les théories et méthodes de stérilisation actuellement en vigueur, aussi conservons-nous cette division dans l'étude que nous allons faire du sujet.

Stérilisation par Vair sec.

Maintenus pendant une heure et demie dans l'air sec chauffé à 100", les micrococcus et les bactéries qui ne sporulentpas sont tués, tandis qu'il faut 110° et i 15° pour détruire des spores de champignons, et que plus de (leîix heures à 130° et 150" sont nécessaires pour réduire à néant les spores du charbon, du bacille du foin ou de la terre de jardin.

Cette durée devient bien plus considérable lorsque, au lieu d'opérer sur des microbes directement exposés à la chaleur, on les renferme dans des objets, même poreux, mais enroulés en couches épaisses autour d'eux.

Des expériences conduites dans ce sens ont prouvé que des spores du charbon et de la teiTe de jardin,

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

enfermées dans des convertiires, résistent à trois heures d'étuve sèche chaulïee à 140°.

M. Valhn, exposant une couverture de laine enroulée à 1180 pendants heures, la trouve roussie à la surface, tandis que le thermomètre placé à l'intérieur ne monte qu'à 78°.

Ces simples indications suffisent à prouver combien la chaleur sèche doit être longtemps maintenue à un degré élevé pour donner de sérieuses garanties, par conséquent combien son emploi est défectueux et incommode.

C'est, cependant à ce moyen qu'on a recours encore dans certains cas spéciaux, aussi possède-t-on quelques modèles d'étuves sèches destinés cà l'usage chirurgical; ces modèles ont entre eux de si grandes analogies qu'il serait superflu d'entrer dans les détails de leur construction. Bornons-nous à dire qu'ils sont en général composés d'une double paroi, ordinairement métallique, et que la température de l'air qu'ils renferment est élevée soit au moyen de becs de Bunsen, de lampes à alcooLou à pétrole, soit encore par un système de tuyaux dans lesquels circule de la vapeur sous pression, tuyaux qui sont disposés le long des parois de l'étuve, mais ne déversent nulle part de vapeur à l'intérieur. Ils ne sont là, en un mot, que comme moyen de chauffage.

Le poêle de Ghamberlan est journellement employé en bactériologie; tandis que les étuves de Poupinel et de Wiesnegg sont plus spécialement utilisées pour la stérilisation des instruments de chirurgie.

Ces étuves ne peuvent servir à la préparation des objets de pansement, parce que la forte chaleur nécessaire à la désinfection les détériore.

En revanche, comme je l'ai dit ailleurs, c'est dans l'étuve de Wiesnegg que je prépare le catgut.

Voici donc un point bien établi, c'est qu'il faut des heures de séjour à une température fort élevée pour obtenir à l'étuve sèche des résultats même incertains.

Stérilisalion par la chaleur humide.

S'adressant alors à la chaleur humide, les expérimentateurs étudièrent successivement les divei^ses manières de l'utiliser. Des discussions intéressantes, des débats contradictoires surgirent sans doute ; mais, outre l'intérêt théorique qu'ils présentèrent, ils eurent pour conséquence pratique l'adoption de la méthode de stérilisation, la meilleure, la plus rapide et la plus sûre : celle par la vapeur sous pression.

Malgré la faveur dont jouissait déjà dans les laboratoires de Pasteur et de Noegeli l'emploi de la vapeur sous pression, produite par la marmite de Papin ou par tel autoclave construit sur les mêmes principes, Koch de Berlin mit en avant un appareil connu sous le nom de poêle de Koch.

Grâce à l'autorité du maître, cet appareil obtint bientôt un grand crédit.

Il est intéressant de suivre le débat et les expériences

qu'il suscita.

Koch, Loffler et Gaffky soutinrent que la vapeur fluente à la pression atmosphérique était un moyen de désinfection plus puissant que celui obtenu par la vapeur sous pression.

L'appareil dont ils se servirent était un simple cylindre de fer-blanc entouré de feutre au fond du

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

cylindre se trouvait de l'eau que portait à l'ébullition une rangée de becs de Bunsen. Dès que la vapeur commençait à se produire, elle remplissait le cylindre dont elle sortait aisément grâce à un orifice suffisamment étroit pour ne pas permettre la rentrée de l'air.

En un mot cet appareil n'est autre, aux dimensions près, que celui qu'emploient les physiciens pour obtenir la détermination du point 100 dans les thermomètres.

La température de la vapeur qui remplit le cylindre atteint rapidement 100°.

Les expériences de stérilisation faites dans ces conditions produisirent les résultats suivants.

Des spores de charbon placées sur un fil suspendu au centre du poêle, furent tuées en quatre minutes, et les trois litres d'eau froide atteignirent la température de 100" au bout de trente minutes.

Les mêmes expérimentateurs, dans le but d'établir que la stérilisation par la vapeur fluente est supérieure à celle par la vapeur sous pression, firent connaître les résultats qu'ils obtenaient avec cette dernière.

Ayant placé des ballons remplis de un à deux litres d'eau froide dans un autoclave chauffé à 120°, ils n'obtinrent qu'une température de 80° après une demiheure d'expérience.

Des spores du charbon exposées pendant une heure cà 1100 dans l'autoclave périrent; tandis que celles de la terre de jardin résistèrent.

Les savants allemands se prononcèrent donc en faveur de la stérilisation par la vapeur fluente, et le poêle de Koch reprit tout son prestige.

Mais la vérité devait triompher à la fin; et leD^Fitz contrôlant ces expériences, arriva à conclure que

ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIEURGICALES

ta chaleur développée dans un autoclave ne trammet beaucoup plus vite aux objets qui y sont renfermés que ne l'annonçait Koch. Heindenreich trancha définitivement la question en faveur de la vapeur sous pression, en démontrant que le défaut dos expériences de Koch résidait uniquement dans le mauvais usage qu'il faisait de l'autoclave.

Lorsqu'on veut, en effet, tirer d'un appareil tel que la marmite de Papin, tout le profit possible, il faut commencer par chasser absolument tout l'air qu'il renferme.

Vapeur sous pression.

Cela dit, la description d'une étude basée sur les principes de la marmite de Papin, et l'énoncé de la manière d'en régler l'emploi, trouvent ici leur place toute désignée. Nous choisirons comme type l'autoclave de Chamberlan parce que c'est celui que préfèrent généralement les chirurgiens.

Il se compose : d'un cylindre de cuivre fermé en bas par une paroi épaisse et muni d'un couvercle permettant une occlusion hermétique.

Un panier en toile métallique destiné à recevoir les objets à désinfecter, un manomètre, un robinet de puï-gc et une soupape de sûreté complètent Tappareil.

Lorsqu'on veut s'en servir, on verse au fond du cylindre une quantité d'eau dont la hauteur reste inférieure de quelques centimètres au fond du panier métallique.

On y dispose les instruments, linges, pièces à pansement, etc., puis on ferme exactement le couvercle au moyen de forts boulons répartis sur tout son pourtour.

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

On allume les becs de gaz situés sous l'autoclave, et on a soin de laisser le robinet de purge ouvert, afin que la vapeur, au fur et cà mesure de sa production, chasse tout l'air contenu dans l'appareil, ce dont on est averti lorsqu'un jet de vapeur s'en échappe.

On ferme alors le purgeur afin de faire monter la pression.

Lorsque le manomètre marque 120, soit une atmosphère, on ouvre violemment le purgeur pour détendre la vapeur et chasser l'air qui est encore resté emprisonné dans les tissus à stériliser.

Cette manœuvre doit être répétée deux ou trois fois, lorsqu'il s'agit de désinfecter des étoffes, des masses serrées de pansements.

C'est faute d'avoir compris toute l'importance de cette manœuvre que Koch et Loëffier obtinrent avec l'autoclave des résultats inférieurs cà ceux que leur donnait la vapeur fluente, alors que le contraire aurait dû arriver.

Voyons donc ce que peut donner la vapeur sous pression lorsque l'opération est bien conduite.

Un exemple suffira, il nous est fourni par les expériences faites sur un bacille doué d'une résistance inouïe : le bacille rouge de la pomme de terre.

A l'état sporulé, cet organisme résiste à un séjour de quatre heures dans l'eau bouillante et de six dans la vapeur fiuente, tandis que, placé dans l'autoclavJ chauffé à 1250, il est tué en trois minutes!

Cette puissance de désinfection obtenue avec les appareils à vapeur sous pression a permis cà M. Huepne de s'exprimer à leur sujet comme suit :

« L'appareil de M. Koch donnjintde la vfipeur àlOQo

en mouvement n'est pas le meilleur appareil de désinfection; il est simplement le meilleur appareil pour l'emploi de la chaleur ne dépassant pas 100°.

<( La marmite de Papin, qui fournit de la vapeur sous pression, est le meilleur appareil de stérilisation pour toutes les substances qui supportent plus de 100".

« On peut dès maintenant considérer la marmite de Papin comme l'appareil de stérilisation de l'avenir, et qui est destiné à bref délai à prendre dans les laboratoires la place qu'occupe encore, en Allemagne, le poêle à vapeur fluente de Koch, »

Le professeur Straus, auquel on doit de nombreux travaux sur cet important sujet, formule ses conclusions en disant :

«Lavapeur d'eau sous pression àllO» ou Ho", agissant pendant quinze à vingt minutes, détruit tout ce qui a vie.

« Au bout de ce temps toutes les bactéines et toutes les spores connues sont détruites, même les spores si résistantes du bacille du foin, de la terre et de la pomme de terre, qu'un séjour de deux heures dans la vapeur courante à 100° ne tue pas. »

Air chaud et vapeur mélangés.

Ce que nous venons de dire sur la manière d'employer les autoclaves, nous dispense de nous étendre sur une proposition qui avait été faite de mélanger l'air chaud et la vapeur d'eau, pour obtenir la désinfection.

Nous avons suffisamment insisté sur l'effet de ce mélange, et bien établi que, lorsqu'il reste de l'air dans l'autoclave, le pouvoir stérilisant s'abaisse immédiatement.

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

L'air est en effet un mauvais conducteur de la chaleur, et sa présence empêche la vapeur de communiquer facilement sa chaleur aux objets voisins.

Aussi était-ce une illusion de croire qu'on allait augmenter le pouvoir désinfectant de l'air sec et chaud en projetant dans une étuve de la vapeur à 100°.

En arrivant dans de l'air porté à une haute température, cette vapeur se surcharge, ce qui lui fait perdre son eau de saturation.

Elle devient donc presque immédiatement un véritable gaz comme l'air sec lui-même, c'est-à-dire un gaz avide d'humidité; d'où il ressort à l'évidence que cette humidité sur laquelle on comptait pour accroître le pouvoir stérilisateur de l'air chaud n'existe pas en réalité.

Les étuves construites d'après ce principe étaient surtout destinées à la désinfection des objets de literie, meubles, etc.. ; on y a complètement renoncé.

Vapeur surchauffée.

Cherchant toujours le moyen de retirer de la vapeur le plus d'avantages possible, on a eu l'idée de la surchauffer; pour cela, on la conduisait, au sortir de la chaudière, dans un fort tuyau métallique, au-dessous duquel brûlait une rangée de becs de gaz. Or, l'effet produit fut précisément l'inverse de celui qu'on attendait.

La vapeur surchauffée a un pouvoir stérilisant moindre que la vapeur sous pression, et cela se comprend, car ce surchauffagea tout simplementpour effet de ramener la vapeur à l'état de vapeur sèche, très comparable à un gaz fixe, à l'air sec.

Ça n'est que vers les températures de 140° à ISO»

que son pouvoir stérilisant est quelque peu marqué.

Ainsi donc, de tous les essais qui ont été faits, il iaut conclure que les appareils qui utilisent la vapeur sous pression sont de beaucoup les meilleurs, et qu'en chirurgie notamment, c'est à eux qu'il convient de donner la préférence.

La plupart des chirurgiens, quoique n'ayant pas à lutter journellement, comme les bactériologistes, contre les bacilles du foin, ni môme contre le bacille rouge de la pomme de terre, n'en arrivent pas moins à se servir des étuves qui leur donnent le plus de garanties contre toute infection éventuelle.

Qui peut le plus, peut le moins ! et quoique la plupart des germes pathogènes, rencontrés au travers de la pratique courante, ne résistent pas longtemps h une chaleur humide n'atteignant même pas 100°, il est toujours prudent de dépasser si on le peut cette limite.

Pour ma part, je considère l'autoclave de Chamberlan comme un excellent appareil ; et avant chaque opération, j'y fais placer, non seulement les instruments, mais aussi les draps, les linges, la chemise, les gants et guêtres de toile du malade; ainsi que les blouses des aides et toutes les pièces de pansement.

Chaque cuite dure environ une demi-heure, en sorte que rien n'est plus facile, pour l'infirmier prévenu une ou deux heures à l'avance, de tout tenir prêt et strictement stérilisé pour l'arrivée du chirurgien.

On a reproché à l'autoclave de mouiller les tissus, et on a construit, pour parer à cet inconvénient, (Qoe.nu) des étuves permettant de dessécher rapidement les objets après la stérilisation (étuve Sorel).

LA CHALEUR EN CHIRURGIE

C'est là sans cloute un perfectionnement, mais les objets sortant chauds et humides de l'autoclave, se sèchent si vite dès qu'ils ne sont plus serrés les uns contre les autres, que cette amélioration me semble presque superflue, au moins en chirurgie. Elle trouve plutôt sa raison d'être, lorsqu'on manœuvre de grandes étuves, comme celles de Geneste et Ilerscher, dans lesquelles on désinfecte des objets volumineux; tels C[ue meubles, matelas, couvertures...

Une recommandation importante à noter, dans ces cas, c'est de ne mettre à l'étuve que des étoffes peu serrées, de façon quel'air puisse en être aisément chassé, et que la chaleur se 'répartisse également partout.

Le D' Redard de Paris a publié les résultats de nombreuses expériences relatives à la stérilisation des instruments, et considère aussi l'autoclave comme l'appareil le plus propre cà assurer la stérilisation en chirurgie. Son étuve, construite par Wiesnegg, est fort bien comprise.

Quelque bien qu'on puisse penser des autoclaves, un reproche doit cependant leur être adressé, en ce qui concerne leur action sur les instruments.

Il est incontestable que l'acier, s'il n'est pas recouvert d'une forte couche de nickel, perd son brillant; des taches de rouille se montrent à la surface, ce qui hâte sans contredit son usure. Les pinces sont peutêtre les instruments qui résistent le moins.

Il ne faut point cependant s'exagérer la rapidité de cette altération, et en tout cas il faut s'en consoler en songeant à l'absolue sécurité obtenue.

Pour les bistouris, je crois inutile de les soumettre à cette brûlante épreuve, qui émousse incontestablement

ANTISEPSIE KT ASEPSIE CHIRUEGICALES

leur tranchant, car il est facile, lorsqu'ils ont été passés à la lessive de soude, de les aseptiser en les frottant avec une compresse imbibée d'alcool, d'ëther ou de chloroforme au moment de s'en servir.

Un bistouri entièrement métallique, dégraissé de cette façon, peut être considéré comme propre.

PANSEMENTS

Origines. — Pansement ouvert. — Incubation. — Air raréfié. — Pansement ouaté. — Pansements humides. — Pansement de Lister et ses modifications. — Quelques antiseptiques. — Pansement aseptique. — Pansement sale.

Je ne sais quelle a pu être l'idée qui a présidé au premier pansement. L'homme primitif avait-il pour but de soustraire ses plaies à l'action de l'air... c'est peu vraisemblable.

Sa sensibilité morale était-elle assez délicate pour le pousser cà cacher à ses yeux l'horreur d'un délabrement, c'est chose possible; on voit des animaux manifester une certaine aversion à la vue d'une blessure. Ou bien cherchait-il tout simplement à protéger les parties blessées contre les atteintes des insectes, les variations de la température ou les corps étrangers qui risquent de les envenimer ?

L'idée d'arrêter le sang et de calmer la douleur a dû être bientôt aussi sa préoccupation dominante.

C'est ainsi que la chaleur ou le froid, la compression, une position favorable, sont entrés tout naturellement dans la pratique; mais ce n'est que beaucoup plus tard, sans doute, que la notion du médicament a fait son apparition.

Pour n'être arrivée que longtemps après les autres, cette donnée nouvelle n'a pas tardé à prendre la place d'honneur.

La sollicitude, les efforts de tous se sont portés à la recherche de plantes aux vertus magiques, de fruits aux propriétés surprenantes, destinés cà la confection de produits médicamenteux, à laquelle concouraient pêle-mêle poisons, venins, baumes et prières.

Cette période fut longue : elle dure encore !

Côtoyant par moments des données justes, et se rapprochant d'autant plus de la vérité qu'elle s'éloignait moins de la simple constatation des faits, la thérapeutique eut ses beaux et ses mauvais moments.

Dès que les théories se substituèrent à l'observation pure, dès que le mysticisme apporta son principe dissolvant dans ce domaine, l'humanité perdit le bénéfice de sa propre expérience et vit se rouiller ses armes contre le mal physique. Car il est deux choses, en matière de science, qu'on ne saurait remplacer : c'est l'accumulation des preuves basées sur l'observation des faits à travers les âges et par tous les peuples, et la poursuite de la vérité s'appuyant sur des principes passés au crible de la méthode analytique et, si possible, de la synthèse.

Les découvertes du hasard, les mannes tombées du ciel, les panacées de rencontre, font grand fracas sans doute, mais nous en savons la durée.

Une chose digne de remarque, c'est que nous retrouvons dans les anciens médicaments beaucoup des principes contenus dans ceux que nous employons aujourd'hui; je veux parler des antiseptiques. Les baumes, les alcoolats, les teintures, étaient souvent

PANSEMENTS

d'utiles désinfeclants, dont quelques-uns sont parvenus jusqu'à nous.

Au xiv» siècle on pansait les plaies, on enveloppait les membres gangrenés, avec les mêmes substances qui servaient à l'embaumement des cadavres, laissant à la nature le soin d'établir la ligne de démarcation entre les parties saines et celles qui devaient se détacher.

L'huile chaude, le fer rouge préservèrent sans doute bien des plaies de l'infection : ces moyens si divers valaient mieux encore que ceux qu'on leur substitua au commencement de ce siècle, surtout comme pansements.

Nous envisagerons les principales données qui ont présidé à la conception des pansements modernes, tout en nous efforçant de ne pas nous perdre dans les détails.

Leur nombre est inflni, car il fut un temps où chaque chirurgien voulait avoir son pansement. Grâce à des notions plus saines, les choses se sont singulièrement unifiées, et les pansements actuels répondent à des indications précises,conformes aux découvertes récentes.

La notion antiseptique atout remis en question, tout bouleversé si l'on veut; mais, de cette révolution salutaire, il reste un certain nombre de principes fondamentaux sur lesquels s'appuie toute la technique des .pansements modernes.

Pansement ouvert.

Le plus simple de tous les pansements, celui qu'on n'appelle pansement que parce qu'on n'a sans doute pas trouvé d'autre terme pour le caractériser, c'est le pansement ouvert.

Ce traitement en quelque sorte négatif a été, paraît-il, plusieurs fois inventé. Dans certaines circonstances, il s'est tout simplement imposé, du lait de la pénurie des pièces de pansement.

Force était bien de laisser à nu les plaies qu'on n'avait rien pour recouvrir.

Ce qui frappa forcément les chirurgiens, obligés d'abandonner ainsi opérés et blessés à leur malheureux sort, ce fut la manière simple et souvent rapide avec laquelle ils guérirent.

Les privilégiés, ou soi-disant tels, pour lesquels on avait réservé les derniers matériaux de pansement, mouraient souvent infectés, tandis que les abandonnés, les sacrifiés se tiraient d'affaire.

11 y aurait eu là, semble-t-il, de quoi faire réfléchir sur la valeur réelle des pansements ; mais on redoutait si fort l'infection par l'air, qu'on n'osait pas, de gaieté de cœur, y exposer les blessés, et on resta plongé dans la routine.

Et puis qui sait? cela paraissait peut-être trop simple. Un certain nombre de chirurgiens se seraient difficilement consolés de n'avoir plus, une fois l'opération achevée, le moindre pansement à faire. Ce rôle, par trop passif, n'eût pas convenu à leur activité.

Mais remontons aux origines du pansement ouvert.

C'est à un chirurgien viennois : Vincent Kern, que revient, paraît-il, le mérite d'avoir le premier préconisé le pansement ouvert (en 1810); mais il faut attendre jusqu'en 1856 pour voir Hermann Vezin reprendre l'idée et fournir une brillante statistique. Sur viagt-huit amputés il n'en perd que trois. En 18S0,Burow,deIvoenigsberg, guérit cinquante-neuf amputés sur soixante-deux.

PANSEMENTS

Certes, quand on songe à la mortalité moyenne de ces opérations à cette époque, on est surpris de voir que des faits aussi intéressants purent passer inaperçus. Quelques chirurgiens essayèrent cependant du pansement ouvert; citons parmi eux : Passavant, Le Fort, Billroth, mais surtout Roze, de Zuricli.

A une certaine époque (1870), le pansement de Roze était, dans certains milieux, synonyme de pansement ouvert.

Ce qui valut cette consécration au chirurgien de Zurich, ce fut une étude consciencieuse de la méthode, étude qu'il continua durant les années 1867 à 1871, et qui fut mise en relief par le professeur Krônlein.

Les résultats qu'il établit, comparativement à ceux ohtenus pendant les années précédentes par Billroth, furent décisifs.

Billroth avait perdu dans le même hôpital 34 0/0 de ses opérés (grandes amputations, extirpations du sein et fractures compliquées); Roze, pour les mêmes lésions, n'en perdit que 18 0/0.

En Russie, des expériences instituées afin de juger de la valeur de la méthode furent remarquables.

Les morts diminuèrent de la moitié dans l'hôpital où l'on fit ces essais; et cependant les chirurgiens russes ne laissèrent pas, comme Roze, les moignons ouverts, mais en tentèrent souvent la réunion. Il est clair que dans ces conditions la guérfson peut être plus prompte, mais n'est pas dépourvue de périls.

En tous cas, le moignon sera l'objet d'une surveillance attentive, ce qui n'offre d'ailleurs aucune difficulté, puisqu'on l'a toujours sous les yeux; à la moindre alerte on fera sauter les sutures, cela va sans dire.

J'ai eu moi-même en 1872, à Strasbourg, l'occasion d'observer un certain nombre de cas d'amputation traités par le pansement ouvert, et les résultats, surtout comparés à ceux que nous avions vus pendant la guerre, m'ont laissé un souvenir favorable à la méthode.

Il faut néanmoins convenir que le moignon n'aura pas toujours la belle apparence qu'on est en droit d'attendre de ceux qui sortent des mains rompues aux procédés antiseptiques; mais, dans les circonstances exceptionnelles où nous pourrions être appelés à appliquer le pansement ouvert, ce serait bien plutôt la vie du blessé que la forme de son moignon qui serait notre grand souci.

Pas de pansement, plutôt qu'un pansement sale, sera encore un refuge assez sûr pour le chirurgien pris au dépourvu.

Que se passe-t-il lorsqu'un moignon d'amputé est laissé sans pansement?

Durant les premiers jours, il s'écoule encore en assez grande abondance un liquide rosé, mélange de sang, de sérosité, de graisse; à mesure que sa quantité diminue, le liquide se coagule sous l'influence de l'air, et la plaie ne donne plus que de rares gouttelettes de pus.

Tout ce qu'elle fournit se dessèche.

La croûte qui recouvre la surface cruentée est plus ou moins épaisse, et sa coloration brune du début devient de plus en plus jaunâtre.

La dessiccation est d'autant plus prompte que Tair est plus souvent renouvelé; il est par conséquent recommandé de laisser portes et fenêtres ouvertes. Faure, au siècle dernier, prescrivait les bains de soleil

PANSEMENTS

polu" hàler la guérison de vieux ulcères, et Bouisson, de Montpellier, en 1861, conseilla de ventiler les plaies à l'aide d'un soufflet.

Quant au membre opéré, il doit n'être revêtu d'aucune couverture. On peut cependant jeter sur lui une feuille de mousseline destinée à le protéger contre les mouches. Cette moustiquaire n'empêche nullement l'air de circuler.

Le moignon repose à faux sur un coussin disposé de manière à ce qu'il surplomhe un récipient quelconque, une assiette, dans laquelle on a eu soin de verser une solution antiseptique.

Les gouttes de pus qui filtrent sous la croûte tombent dans l'assiette et s'y désinfectent.

L'atmosphère de la chambre n'est nullement empoisonnée par de tels blessés, et la différence est grande entre les salles où ils sont traités de la sorte, et celles où la charpie et autres substances retiennent les sécrétions des plaies.

Pour confier un moignon d'amputation au pansement ouvert, il faut se rappeler qu'en pareil cas on ne recherche pas la réunion par première intention.

Les lambeaux sont donc destinés à se rétracter énormément; aussi, en prévision de ce retrait, est-il indispensable de les tailler beaucoup plus longs que lorsqu'on procède suivant les règles modernes, c'est-à-dire lorsqu'on applique un pansement antiseptique et qu'on tente la réunion immédiate.

Sans cette précaution, il est clair qu'on obtiendrait fatalement des moignons coniques, avec tous les inconvénients que nous leur connaissons. «

Quoi qu'il en soit, ces faits sont fort intéressants et

consolants, surtout lorsqu'on songe à tous les péchés dont on avait chargé l'air atmosphérique; mais la difficulté commence lorsqu'on cherche à les interpréter.

Cependant, si, comme nous l'avons admis, la vie des microbes et surtout leur force de reproduction sont favorisées par un milieu humide et chaud ; si, en outre, une très grande quantité d'oxygène bouleverse ou trouble seulement leurs conditions d'existence, quoi d'étonnant à ce qu'un courant d'air passant constamment sur une plaie, la balayant, la desséchant et l'oxygénant sans cesse, soit un excellent moyen à opposer à la genèse microbienne?

11 leur fallait chaleur et humidité, le pansement ouvert ne leur réserve que sécheresse et basse température I

On trouve des micro-organismes sur ces plaies : je n'en saurais douter, mais qu'importe en définitive?

Nous ne voulons pas à tout prix la mort du microbe, sa conversion nous suffit! et pourvu que nos malades ne souffrent ni ne meurent de son fait, qu'avons-nous de mieux à faire qu'à nous déclarer satisfaits?

Il est d'ailleurs des pansements beaucoup plus coûteux, plus compliqués, plus toxiques, sous lesquels on retrouve aussi de nombreux microbes, qui présentent tout au moins les apparences de la plus parfaite santé, et qui pourtant ont cessé de nuire.

Et si des bactériologistes, avides de tout savoir, ont réussi à faire pousser des micro-organismes dans l'iodoforme, s'ensuit-il pour cela que nous devions abandonner le précieux antiseptique? Pas davantage que le pansement ouvert.

PANSEMENTS

Gardons celui-ci pour les jours de malheur, et soyons heureux de savoir tout ce qu'il vaut.

Rappelons encore les tentatives faites par Guyon en 1842.

Ce chirurgien mettait les plaies dans un appareil à incubation, dont la température était constamment maintenue entre 32 et 40 degrés; il espérait hâter la cicatrisation par ce moyen, auquel il attribuait un grand pouvoir antiphlogistique. Ni ses propres statistiques, ni celles de ses imitateurs, n'entraînèrent la conviction.

Le procédé de l'incubation n'eut pas longue vie. Mais les extrêmes se touchent.

On voulait de l'air en grande quantité.... Jules Guérin propose de le supprimer autour des plaies. Maisonneuve adopte l'idée et modifie quelque peu les appareils ; et voilà les moignons des amputés engainés dans des manchons de caoutchouc, reliés h des pompes aspirantes, cà des récipients, à des manomètres.

On espérait arriver de la sorte à ramener les plaies exposées à l'état de plaies sous-cutanées, ou tout au moins à les mettre à l'abri du contact de l'air, car l'enveloppe de caoutchouc ne pouvait avoir la prétention de représenter absolument la peau.

Les résultats annoncés ne purent faire passer les praticiens par-dessus les énormes complications de toute cette machinerie ; et si ses auteurs firent le vide dans leurs appareils, leurs confrères ne tardèrent pas à le faire autour de la méthode.

Dieu sait dans quel grenier dorment aujourd'hui manchons, pompes et récipients!

Qu'il en a passé et qu'il en passera encore sur la

scène chirurgicale de ces inventions mort-nées du fait de leurs imperfections pratiques !

Pansement ouaté.

Alphonse Guérin, dans son livre sur les pansements modernes, paru en 4889, débute par ces mots : « Quand à la fin de 1870, j'annonçai que les accidents auxquels succombent les blessés, et surtout les amputés, sont dus à l'existence de corpuscules animés dans l'atmosphère, on se demanda si les désastres de la guerre n'avaient pas troublé mon cerveau. L'idée paraissait tellement étrange qu'on ne lui eût pas accordé l'honneur de la discussion, si je n'avais obtenu des résultats inespérés, en imaginant de filtrer l'air avec de la ouate. »

Il est incontestable que les idées mises en avant par A. Guérin et son pansement ouaté furent loin d'être accueillies avec enthousiasme.

Peu à peu cependant ses succès attirèrent l'attention, et quelques chirurgiens voulurent essayer du nouveau pansement; mais comme cela arrive souvent en pareil cas, au lieu de s'en tenir servilement aux préceptes stricts du novateur, ils apportèrent bientôt quelques perfectionnements a la méthode qu'ils n'avaient pas même pris la peine de connaître à fond. C'est à cette même manière de contrôle fort peu scientifique que vint se buter à son tour la méthode de Lister.

Croire qu'on fait du Guérin parce qu'on utilise l'ouate, est tout aussi erroné que s'estimer Listérien parce qu'on emploie l'acide phénique.

De plus en plus rompu à sa méthode, le maître

PANSEMENTS

chercha peu à peu à obtenir des réunions qu'il n'osait tenter au début.

C'est de 1873 que date ce qu'on pourrait appeler la seconde manière de Guérin. Mais disons un mot de la première.

Guérin, à une époque où tous les amputés mouraient (1870-1874), ne songeait pas ci réunir immédiatement les plaies d'amputation. Il entourait l'os de minces couches d'ouate, puis appliquait, lorsque la manchette en était mollement garnie, des couches de plus en plus épaisses sur le moignon.

Mais c'est là que le modus faciendi doit être compris et respecté; ces couches surajoutées doivent être exactement comprimées les unes après les autres au moyen de bandes de toile, neuves si possible, mais présentant en tout cas une résistance suffisante pour être fortement serrées.

De la sorte, on arrive progressivement à établir autour, et bien loin au-dessus du moignon, un manchon d'ouate également tassée présentant partout une fermeté capable de résister à tous les chocs, à tous les cahots.

Raoul Hervey, ardent défenseur de la méthode de son maître, a publié sous le titre de : AppHcatmi de Vouate à la conservation des membres et des blessés, un vigoureux plaidoyer en faveur du pansement' de Guérin.

Pour bien marquer l'importance de la compression, il s'exprime ainsi :

« Il faut serrer tant qu'on peut, cela n'est assez serré que quand cela l'est trop. »

Il ajoute encore : « Le pansement n'est assez serré

que quand il donne à la palpation une sensation do résistance, de tension assez ferme mais encore élastique, et qu'à la percussion il fait entendre une résonnance comparable à celle de la cage thoracique normale. » Comme on le voit il ne s'agit pas d'y aller de main morte !

Malgré cette énorme quantité d'ouate et de bandes, l'air arrive encore à la plaie, mais filtré.

Quant aux sécrétions, elles sont variables comme quantité et qualité.

Elles contiennent des organismes inférieurs en plus ou moins grand nombre et sentent plus ou moins mauvais ; tout cela dépend, cela va sans dire, de l'état d'asepsie de la plaie et de l'ouate, au moment de l'application du pansement.

Ces sécrétions, lorsqu'elles sont peu abondantes, se dessèchent sur place; elles transsudent au contraire au dehors lorsqu'elles sont copieuses; il faut arroser les taches qu'elles forment avec un antiseptique et remettre des couches d'ouate sur les points souillés.

Enhardi par ses premiers succès, Guérin, au lieu de s'opposer à la réunion par première intention, en tenta la fortune.

Il réussit pour une ablation du sein, puis pour des amputations de membres, et dès lors, toutes les fois qu'il jugea la chose possible, il s'efforça d'affronter les lambeaux et de chercher leur agglutination.

Comme précautions accessoires il conseillait de soigner l'hémostase, de laver les surfaces à réunir avec une solution d'acide phénique au millième, ou d'alcool camphré dilué, de réunir incomplètement ou de drainer.

PANSEMENTS

Il recommandait d'appliquer le pansement loin des chambres encombrées de malades, afin de ne pas enfermer sons l'ouate des poussières dangereuses. Il insistait également sur le soin qu'il faut prendre des matériaux de pansement. L'ouate doit être neuve, n'avoir pas traîné dans des endroits suspects; les bandes elles-mêmes doivent être aussi fraîches et propres que possible.

Les résultats obtenus furent encourageants, et aujourd'hui que nous pouvons juger les choses en connaissance de cause, nous n'avons plus lieu de nous en étonner. Le pansement de Guérin met les parties opérées dans des conditions de repos parfait, de température égale, de compression constante, d'immobilité on ne peut plus favorables, et rien ne s'opposerait à leur guérison certaine si la plaie et l'ouate étaient rigoureusement aseptiques au moment où on les applique l'une sur l'autre.

Pour faire du pansement ouaté un pansement audessus de toute critique, il suffit donc d'assurer ces deux points de pratique.

La chose est facile.

Pour conclure, avouons que ce pansement a beaucoup de bon, qu'il peut, comme le dit Hervey, conserver de nombreux membres et blessés, et qu'il méritait un meilleur accueil puisqu'il arrivait à une époque où les autres modes de traitement des plaies donnaient de si piètres résultats.

Aujourd'hui nous avons mieux, nos pansements secs et aseptiques sont d'une application plus simple, mais nous devons nous rappeler que, dans bien des circontances, le pansement de Guérin peut rendre d'excellents

services, lorsqu'il s'agit pcar exemple du transport de blessés atteints de fractures compliquées, et dont le pansement ne pourra pas être fréquemment renouvelé.

En temps de guerre, où de telles circonstances se présentent si fréquemment, il serait d'un usage plus général, n'était la difficulté qu'il y a en pareil cas à se procurer la quantité d'ouate suffisante. Il ne faut pas y songer pour les places de première, ni même de seconde ligne; il n'en peut être question que loin du champ de bataille, dans les hôpitaux bien installés et facilement ravitaillés.

Amené à parler de l'ouate comme matière à pansement, je ne saurais passer sous silence le nom d'un de mes compatriotes des plus primesautiers qui 'se puisse voir. Mathias Mayor, de Lausanne, à côté de bizarreries étranges réunies en un volume qu'il intitule lui-même : Excentricités chirurgicales, eut des idées géniales, on ne saurait le méconnaître.

Dans un chapitre fort humoristique, où il malmène de la belle manière les gens qui parlent à tout propos de leur expérience, il ajoute :

<t Le corps le moins capable de nuire, la substance la plus précieuse en chirurgie, le coton, a été un objet d'épouvante et d'horreur dans l'univers entier pendant des milliers d'années, et il est aujourd'hui même stigmatisé par les hommes les plus recommandables et les corps académiques les plus illustres, uniquement parce qu'il a plu à une chimère de le déclarer venimeux!

« Un long et très long usage lui était pourtant acquis, afin de décider cette grave question I »

Dans un autre chapitre : Calomel et coton en qualité de topiques dans les ophtalmies, il dit encore :

PANSEMENTS

« Tous ceux qui ont vu faire des pansements à l'hôpital de Lausanne savent que je fais un très grand usage du coton cardé et de l'ouate. Ces corps me servent en effet cà remplacer la charpie dans les cas où la généralité de mes confrères ont recours à cette dernière, etc.. »

Ces quelques phrases indiquent nettement la haute opinion que Mayor avait de l'ouate, et la large place qu'il lui accordait dans le traitement des plaies. (Ces puhlications parurent en 1845).

L'explication scientifique, arrivée à son heure et confirmant l'observation clinique, nous a ralUés à l'opinion si longtemps combattue, et, n'était son prix élevé, le coton n'aurait guèz^e trouvé de rival ; mais lorsque des soucis d'ordre économique barrent le chemin à la chirurgie, force est bien pour elle d'imaginer des succédanés et de les introduire tout au moins dans la pratique hospitalière.

De Veau dans les pansements.

Le rôle joué par l'air dans l'histoire des pansements est, nous l'avons vu, assez important ; l'eau ne pouvait manquer d'être à son tour utilisée. Son usage en. chirurgie se perd en effet dans la nuit des temps. Dès qu'il y a eu plaie et eau, on peut dire qu'elles ont couru l'une vers l'autre.

L'idée qui vient tout d'abord au premier sauvage blessé, c'est de laver sa plaie avec de l'eau: de là à la recouvrir de compresses humides il n'y a qu'un pas : la douleur se calme, la constatation en est vite faite et le pansement antiphlogistique par les applications froides est trouvé.

L'eau a été employée de plusieurs manières.

-UU ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRUEGICALES

Sous forme de courant balayant sans cesse la plaie, elle entraîne toutes les sécrétions, et les germes qu'elle charrie sont emportés dans l'instant qui suit leur arrivée; aussi, dans ces conditions, voit-on guérir sans complications des lésions graves, et parvient-on à conserver des organes qui paraissaient perdus. La délimitation des parties saines se fait d'elle-même, tandis que, constamment, moléculairement pour ainsi dire, s'éliminent sous l'influence bienfaisante du courant les tissus trop détériorés pour reprendre vie.

On a beaucoup employé l'irrigation continue à une certaine époque, et les bons services qu'elle rendit lui valurent de chauds partisans. Mais, outre qu'il n'est ni commode ni même possible de soumettre toutes les parties du corps à ce traitement, il est certain qu'il exige ■une installation parfois assez compliquée et nécessite en tous cas une certaine surveillance, car, une fois commencée, l'irrigation ne doit subir aucune interruption, ne fût-ce que pour mériter son titre de continue.

Je le répète, à la suite de traumatismes des extrémités, on a eu par ce moyen de fort bons résultats.

Dans les affections phlegmoneuses, on a également utilisé, en la combinant avec le drainage, l'irrigation continue. Un bras est envahi par un phlegmon diffus : on le crible d'incisions, des tubes de caoutchouc sortent par tous les orifices, et, malgré cela, le pus s'écoule incomplètement; le passage d'un courant d'eau peut agir très efficacement en semblable circonstance.

Une question qui a été résolue de diverses manières se pose encore : doit-on ajouter à l'eau quelque antiseptique?

Si l'on est décidé à faire réellement do l'irrigation

PANSEMENTS

continue, il faut s'en abstenir absolument, car la plupart des antiseptiques que nous emploj^ons sont toxiques, plusieurs môme à un haut degré ; or, comment savoir au juste quelle quantité en sera absorbée pendant une irrigation destinée à durer plusieurs jours ? Ce qu'il y a de mieux, c'est de se servir d'eau bouillie pure ou additionnée d'une faible proportion de chlorure de sodium. Ce sérum artificiel convient admirablement aux tissus et ne les irrite nullement.

La température de l'eau a son importance aussi ; il ne la faut pas trop basse, 20 degrés environ. On la laissera s'abaisser au-dessous de ce chiffre suivant la tolérance du malade.

On a beaucoup renoncé à l'irrigation continue depuis qu'on a perfectionné les pansements antiseptiques; c'est peut-être un tort : elle a des inconvénients sans doute, mais elle possède une action antiphlogistique et détersive évidente qui n'est pas à dédaigner.

De V irrigation.

Pour n'y pas revenir, disons ce qu'il faut penser de l'irrigation, non plus comme moyen unique de traitement des plaies, mais comme adjuvant du pansement. L'irrigation dont on a coutume de faire usage pendant l'opération et à chaque renouvellement du pansement a été fort exagérée, il fut un temps où il y aurait eu réel avantage à construire les salles d'opérations sur pilotis, tant on abusait des lavages. Aujourd'hui on y renonce presque partout.

L'abus provenait du désir très naturel de maintenir constamment propre le champ opératoire; et puis l'acide

phéniqiie était en telle vénération, qu'on le répandait à profusion comme une manne.

Nous l'avons dit ailleiu-s, les tissus ne restent pas indifférents à ces arrosages antiseptiques, ils réagissent contre eux, et les sécrétions abondantes qu'ils déterminent peuvent devenir un obstacle à la réunion des plaies.

Lorsque les irrigations sont faites à l'aide d'appareils situés à une trop grande hauteur, et pourvus de lances qui dardent sur la plaie un jet trop violent, elles ont une mauvaise influence; elles traumatisent pour ainsi dire les bourgeons. Le travail de cicatrisation à peine commencé ne peut supporter d'aussi vives attaques, l'épidermisation, qui s'avance mince et délicate sur les bourgeons, est troublée. En outre, est-on bien sûr, au lieu de lancer hors de la plaie tous les produits purulents mêlés de microbes dont on désire se débarrasser, de ne pas en refouler une partie dans quelque recoin, au risque d'obtenir ainsi un résultat diamétralement opposé à celui qu'on cherchait?

De ces quelques indications il ressort que, si l'on veut se servir de la douche pendant les opérations et les pansements, il faut la placer à une médiocre hauteur et adopter un tuyau dont le débit est modéré.

La douche d'Esmarch est restée le type de ces appareils. Les meilleurs sont en verre, et ceux dont la forme rappelle celle d'une bouteille sont les plus faciles à nettoyer. M. Galante a eu l'excellente idée de construire un petit appareil, le vide-bouteille, qui s'applique sur n'importe quelle bouteille. Un presse-tube spécial règle h volonté le débit du liquide.

PANSEMENTS

Mais la tendance actuelle est de se passer d'irrigation et de se contenter d'essuyer le pourtour des plaies et d'éponger le pus qui les baigne avec une substance absorbante sèche, telle que la gaze hydrophile.

Pendant les opérations qui portent sur des tissus sains, cette pratique est certainement la meilleure, et le chirurgien n'a que faire de la douche en pareille circonstance, car son action hémostatique est insignifiante, et un coup de tampon donné à propos nettoie bien plus vite le point de la plaie sur lequel on travaille, que ne le ferait la meilleure des irrigations. Ceci est vrai surtout pour le sang, car, quand on aura à vider de vastes abcès, à éloigner des masses purulentes, l'irrigation sera presque nécessaire. On aura soin de la faire modérée, comme nous l'avons dit.

Bams et pansements humides.

Les bains, dans lesquels on laissait reposer souvent pendant des heures les parties blessées, sont bien délaissés; on leur préfère les pansements humides, peu serrés, fréquemment renouvelés, qui cependant ne rendent pas exactement les mêmes services.

Dans un bain, les sécrétions gagnent constamment le fond de la baignoire, tandis que dans un pansement elles restent en contact avec la plaie. Le bain repose, car le poids du membre y devient une quantité négligeable ; enfin s'il s'agit de lésions de l'avant-bras ou de la main (et c'est le cas le plus fréquent) des mouvements sont faciles dans l'eau, et le blessé ne perd pas dans le bain toutes ses forças et sa souplesse comme cela arrive fréquemment dans l'immobilité forcée d'un pansement.

Les bains antiseptiques peuvent être renouvelés, suivant la quantité des sécrétions, deux ou trois fois par jour; mais il faut être prudent relativement à la force des solutions, surtout s'il s'agit de sublimé ou d'acide phénique. Le permanganate de potasse, s'il a d'autres inconvénients, n'a tout au moins pas celui d'être toxique, on peut donc avec lui forcer la dose.

Quant aux pansements humides, qu'on a présentés comme une sorte de succédané du bain, qu'ils soient imbibés de solutions aseptiques ou d'eau simple, ils s'appliquent toujours de même. Une dizaine de couches de mousseline, trempées dans le liquide choisi, sont appliquées, après expression, sur la région malade, puis recouvertes d'un mac-intosch. Le tout est fixé par une bande peu serrée.

Toute évaporation est à peu près supprimée dans ce pansement, ce qui fait qu'il remplit les indications du cataplasme. Aussi, grâce à lui, l'antisepsie a pu sacrifier la graine de lin, malgré ses longs et émollients services.

De tels pansements trouvent de fréquentes applications.

Ils facilitent l'élimination des escarres, assouplissent les parties indurées, calment la douleur par la détente qu'ils procurent, et donnent au malade un bien-être indéniable.

Dans des circonstances moins importantes, ils aident à la chute des croûtes, font disparaître les taches de sang incrustées dans la peau.

Appliqués pendant quelques heures sur une ligne de suture déjà solide, ils achèvent de la nettoyer tout en la rendant souple et nette.

Avant les opérations, lorsqu'on veut imbiber la peau

PANSEMENTS

de sul)stanc.es antiseptiques, la débarrassant de mauvais éléments pour les remplacer par de bons, rien ne vaut, après le bain, l'application d'un de ces pansements antiseptiques qu'on n'enlève qu'au moment d'opérer.

Les exemples de l'utilité de ce genre de pansement pourraient être multipliés; ceux que nous venons de citer suffisent à rappeler que la forme humide, quoiqu'un peu reléguée à l'arrière-plan, ne saurait être oubliée, vu qu'elle joint souvent l'utile à l'agréable.

Pansements antiseptiques.

Abordons maintenant ce qu'on peut appeler les véritables pansements antiseptiques.

A tout seigneur tout honneur!

Lister, dans le but d'offrir aux sécrétions des plaies un milieu microbicide, et de mettre en outre ces liquides à l'abri de l'air, plaçait sur les plaies de la gaze phéniquée, puis la recouvrait d'un mac-intosch entre la septième et la huitième couche.

Pour éviter à la plaie le contact direct de la gaze, il l'isolait au moyen d'un taffetas de soie imperméable (Protective-silk), Une bande fixait le tout.

La préparation de ces tissus passa par de nombreuses phases d'études.

Celle à laquelle s'arrêta le maître fût la suivante :

Verser sur la gaze un mélange bouillant composé de :

Acide phénique cristallisé... . 1 "ramme

••• 5 grammes.

Paraffine ..... 7

L'acide phénique est retenu par sa combinaison avec

la résine, ce qui permet à la gaze de conserver pendant un certain temps ses vertus antiseptiques.

Quant à la paraffine, elle n'est là que pour empêcher l'adhérence trop forte à la peau et l'irritation que ne manqueraient pas de développer les deux autres substances.

On a trop accusé l'acide phénique de ces méfaits, car c'est plutôt à la résine qu'il faut les attribuer.

On sait combien ce corps est irritant et détermine rapidement des éruptions sur certaines peaux prédisposées.

Il est d'ailleurs choisi précisément, à cause de cette propriété, comme base de nombreux topiques.

Nous savons tous ce que nous devons au pansement de Lister; nous l'avons vu transformer nos résultats, il a fait notre admiration; mais il ne s'ensuit point que nous devions rester figés devant lui, sans plus jamais faire un pas.

Bien au contraire, c'est pour l'avoir longtemps et scrupuleusement employé qu'il a été possible de le modifier d'abord, et même de l'abandonner en toute connaissance de cause.

Ses avantages, nous les connaissons ; quels sont donc les défauts qui lui ont valu cette sorte de discrédit?

Quand nous aurons rappelé que c'est en somme un pansement humide, renfermant deux corps irritants pour la peau, l'acide phénique et la résine, plus une mousseline rendue rigide par la présence de cette dernière, on ne sera pas surpris du grand nombre d'éruptions qu'il détennine. On se demandera plutôt comment ces accidents, j oints à d'autres plus graves, ceux d'intoxication, n'ont pas plus vite découragé les Listérienspurs,

PANSEMENTS

Lca raison en est, sans doute, dans la satisfaction qu'ils éprouvèrent tout d'abord à sauver des vies ou seulement des membres qu'ils avaient pris l'habitude de considérer comme perdus avec les autres méthodes ; alors ils passèrent volontiers condamnation sur quelques accidents cutanés auxquels ils s'efforçaient de remédier par des pommades habilement combinées.

Mais quand, au bout de quelques années, ils se furent habitués aux succès quoad vitam, ils se blasèrent et devinrent peu à peu plus exigeants, et à juste raison; pourquoi s'arrêter en si beau chemin? La réussite en bl oc ne suffisant plus, on chercha la perfection dans les détails, et ce fut ainsi que, peu à peu, et de tous les côtés, souffla un vent de modification et de simplification.

Cette réforme porta tout d'abord sur les substances chimiques. On remplaça l'acide phénique par l'acide salicyliqiie, par le camphre phéniqué en solution dans l'huile, par l'iodoforme, le sublimé, le naphtol, le bismuth. Puis vint le tour des tissus de pansement. Le protective fut remplacé par la gutta-percha laminée, ou simplement supprimé. Il en fut de même du macintosch.

A la gaze on substitua l'étoupe, l'ouate, la laine de bois, la mousse, la tourbe, la laine de scories, toutes substances filamenteuses qu'on imbibait de divers antiseptiques.

Ensuite on préconisa les poudres absorbantes. La sciure de bois, le verre pilé, la cendre, le sable, la poudre de charbon, etc.. Toutes les substances possibles, pourvu qu'elles fussent poreuses et absorbantes, furent essayées. Ces pansements ne firent pour la plupart que paraître et disparaître, après avoir eu Thon-

neur éphémère de porter le nom de quelque chirurgien plus ou moins illustre.

On trouve dans les livres spéciaux, et il en paraît chaque jour, non seulement tous les renseignements concernant les divers modes de préparation de cette légion d'antiseptiques, mais encore ceux des non moins nombreux produits destinés à les retenir dans leurs mailles *. Nous ne pouvons entrer dans ces détails de technique pharmaceutique ; d'autant moins que, comme cela arrive toujours en pareil cas, sur la masse des produits proposés, il n'y en a qu'un nombre fort restreint qui reste dans la pratique.

De ces derniers seulement nous dirons quelques mots. A la gaze de Lister on s'efforça d'enlever la raideur et surtout les principes irritants. E. Boeckel de Strasbourg a indiqué la préparation suivante :

Faire macérer pendant huit jours la mousseline dans :

Eau..

Alcool

Glycérine

Acide phénique

Au moment de s'en servir on la passe à l'eau tiède et onl'applique surla plaie sansinterpositiondeprotective.

1, Manuel d'antisepsie cliirurgicale, par le D>- Paul Troisfontaines. G. Steinlieil, éditeur, Paris.

Nouveaux éléments de petite chirurgie, par le D' Ghavasse, du Val de Grâce. 0. Doin, éditeur, Paris.

Manuel d'asepsie, par le C. Schimmelbusch. 0. Doin, éditeur, Paris.

Asepsie et antisepsie cliirurgicates, par MM. 0. Terrillon et H. Chaput. 0. Doin, Paris.

Traité pratique d'antisepsie appliquée à la thérapeutique et à l'Iiygiéne, par les docteurs Le Gendre, Baretle, Lepage. G. Steinheil, éditeur, Paris.

5,000 grammes.

oOO —

PANSEMENTS

MM. Weber et Thomas exposent simplement, pendant deux ou trois jours, des couches d'étoupes séparées par des feuilles de papier, à des vapeurs phéniquées qui se dégagent dans une caisse hermétiquement close.

Ce procédé fort simple donne un produit de belle apparence; mais l'acide phénique ne reste pas longtemps fixé à l'étoupe; aussi ne peut-on faire, à l'avance, de grandes provisions de ce produit.

Tiersch, de Leipsig, lança l'ouate salicyléeà ^et dOO/O.

L'acide salicylique, outre qu'il jouit de sérieuses qualités antiseptiques, n'est ni irritant pour les plaies, ni toxique et s'altère difficilement. Le grand usage qu'on en fait à l'intérieur le prouve chaque jour ; aussi le nouveau pansement se répandit-il rapidement, quoiqu'il ait l'inconvénient d'irriter fortement les muqueuses respiratoires.

A l'ouate succéda le chanvre salicylé, puis peu à peu on en entendit moins parler. Tous les regards se portèrent vers l'iodoforme.

Mosetig-Moorhof, en 1880, fit connaître la valeur chirurgicale de l'iodoforme, et plus tard, au Congrès de Copenhague (1886), en dit tous les mérites.

Ce médicament, connu de tout le monde aujourd'hui, a déjà fourni une brillante carrière, et rend chaque jour d'inestimables services.

Très peu soluble dans l'eau, il se dissout bien dans l'huile, l'alcool, le chloroforme et l'éther.

On le retrouve dans toutes les sécrétions des malades qui en absorbent, ce qui rend pour certaines personnes son emploi très pénible. On a remarqué également que les mains qui en ont touché communiquent aux objets métalliques, et particulièrement aux fourchettes et cuillères, une odeur très désagréable (Ponget); ceci, joint au

mauvais goût que certains malades ont constamment dans la bouche; leur enlève l'appétit, les écœure et trouble par conséquent leur alimentation.

On a beaucoup discuté sur la facilité plus ou moins grande aveclaquelleil s'absorbe. Cette facilité augmente avec un iodoforme finement pulvérisé, elle est plus rapide sur les plaies fraîcbes que sur les ulcères; mais c'est lorsque cette substance se trouve en contact avec des tissus chargés de graisse que la résorption est la plus prompte. Rien d'étonnant à cela puisque nous venons de signaler la grande solubilité de l'iodoforme dans les graisses. Il faut également s'abstenir d'exercer une compression trop forte du pansement avec les bandes : cela favorise beaucoup l'absorption. II y a donc lieu de tenir compte de ces diverses conditions afin de ne pas en arriver à la période des accidents.

L'intoxication par Tiodoforme revêt plusieurs degrés. Au début les malades se plaignent surtout d'inappétence, ils sont tristes, le pouls est faible et très rapide. Si à ce moment on supprime absolument le médicament, on voit peu à peu, en quelques jours, comme quelquefois aussi au bout de plusieurs semaines seulement, les accidents s'amender.

D'autres fois les choses marchent plus vivement. De véritables accès de manie surviennent; d'un jour à l'autre, une grande prostration envahit le malade, qui bientôt divague, bégaye. Le pouls devient filiforme, la déglutition impossible, la bouche reste entrouverte, la langue est sèche, et la mort ne tarde pas îi arriver sous un de ses plus vilains aspects.

La susceptibilité à l'iodoforme est chose absolument individuelle.

PANSEMENTS

J'ai vu une laparotomisée, pour laquelle on n'avait employé qu'une dose insignifiante d'iodoforme (on avait simplement saupoudré la ligne médiane de l'abdomen une fois toutes les sutures terminées), être prise d'accidents de manie inquiétants. Le changement du pansement calma peu à peu cet état.

Les inlirmiers et infirmières qui ont vu des accidents de ce genre sont d'ailleurs la meilleure sauvegarde des malades; car, sachant combien ces intoxiqués deviennent pénibles à garder, combien les soins qu'ils nécessitent sont de tous les instants, ils ne tardent guère à avertir le chirurgien de ce qui se passe dès que les premiers symptômes suspects apparaissent.

Mosetig a remarqué que l'empoisonnement survient plus facilement lorsque concurremment à l'iodoforme on se sert d'acide phénique ; cela tient peut-être à ce que celui-ci exerce sur les reins une action gênant l'élimination de l'iodoforme.

Peu après l'application d'un pansement iodoformé, on retrouve de l'iode dans les urines ; pour le déceler, il suffit d'ajouter, à des quantités égales d'urine et d'empois d'amidon, quelques gouttes d'acide nitrosulfurique : on voit immédiatement apparaître la coloration violette caractéristique.

L'action antiseptique de ce produit est non seulement énergique, mais durable : qualité rare. Une plaie recouverte d'iodoforme reste aseptique pendant longtemps, la dessiccation qui s'opère sous l'influence de la poudre iodoformée est défavorable au développement des microbes, et l'iode qui s'en dégage lentement à l'état naissant exerce activement son action, germicide.

Dans les cavités osseuses résultant d'évidements de

312 ANTISEPi5IE ET ASEPSIE CHIRURGICALES

foyers tuberculeux, dans les articulations fongueuses, l'iodoforme fait merveille.

L'éther iodoformé (iodoforme 3 grammes, éther 400 grammes), injecté dans des abcès froids vidés par une ponction, ou dans des plaies sanieuses, exerce la meilleure influence.

C'est surtout pour le traitement des cavités buccale et nasale que la gaze iodoformée est précieuse.

Les gynécologistes s'en servent journellement pour tamponner la cavité utérine, le vagin, la cavité péritonéale.

Les crayons iodoformés sont placés dans le col ou dans les trajets fistuleux pour les assainir.

Les pommades, le coUodion, l'huile, sont souvent mélangés à cet agent de désinfection, et permettent son application dans les conditions les plus variées.

Sublimé.

Les pansements au sublimé, qui ont pour ainsi dire supplanté ceux à l'acide phénique, ont été surtout mis en avant par von Bergmann, et par Schede etKiimmel, de Hambourg.

Les avantages du sublimé sont tels qu'il ne pouvait tarder à entrer largement dans la pratique.

Ce sel de mercure se dissout facilement, il ne s'évapoi^e pas comme l'acide phénique et cette fixité est précieuse, en ce sens qu'elle permet d'avoir longtemps confiance dans les tissus qui en sont imprégnés.

Comme le pouvoir microbicide du sublimé est considérable, il suffit de l'employer h doses minimes. Les

PANSEMENTS

solutions les plus usuelles sont celles de 1 p. 1000, ou 2000, ou SOOO.

Cette dernière est encore suffisamment germiclde pour qu'on puisse dire que le sublimé occupe le premier rang dans la série des antiseptiques usités en chirurgie.

On recommande d'ajouter 5 grammes d'acide tartrique par litre de solution au millième, afin de diminuer la forte tendance que possède le sublimé à se combiner avec les albumines qu'il rencontre dans les tissus, et avec lesquelles il forme un albuminate de mercure beaucoup moins actif: c'est une bonne mesure. Comme il est suffisant d'employer des solutions faibles, la peau supporte mieux les pansements, au sublimé que ceux à l'acide phénique.

Combien aussi les assistants souffrent moins aujourd'hui qu'au temps phéniqué! Leurs mains ne sont plus pelées, fendillées, horribles; c'est à peine si les plus susceptibles subissent une légère exfoliation, et si les ongles prennent parfois une teinte grisâtre.

Les avantages du sublimé sont nombreux, on le voit; n'a-t-il pas de défauts?

Le sublimé est un poison, et quoique la solution de Van Swieten, si souvent administrée à l'intérieur, soit précisément au même titre (1/000) que la solution habituellement employée en chirurgie, il faut néanmoins pi'endre ses précautions pour éviter toute méprise. Aussi, comme le sublimé n'a pas d'odeur, fera-t-on prudemment de colorer ses solutions en bleu ou en rose.

Je préfère le bleu, voici pourquoi. Les pharmaciens préparent des pastilles de sublimé fort commodes à emporter avec soi en voyage; pastilles qui ressemblent

214 ANTISEPSIE ET ASEPSIE OHIRUEGICALES

à s'y méprendre à celles de chlorate de potasse lorsqu'ils leur donnent la coloration rose. Il vaut donc mieux, pour éviter toute fâcheuse méprise, colorer solutions et tablettes en bleu.

Le sublimé étant un poison avec lequel il faut compter, il était à prévoir que des accidents ne manqueraient pas de se produire; et en effet leur liste n'a pas tardé a s'allonger.

On remarque que, localement, l'emploi prolongé du sublimé en compresses amène parfois assez rapidement une éruption suivie de desquammation, qui est d'ailleurs sans danger.

Mais des phénomènes généraux, tels que salivation et diarrhée suivie de nausées, de coliques violentes, revêtent quelquefois un caractère de telle acuité, qu'on a vu la mort survenir en quelques heures.

Dans d'autres formes d'empoisonnement, ce sont les reins qui réagissent; alors surviennent des hématuries et de l'albuminurie, le pouls devient précipité, et les phénomènes urémiques terminent la scène.

Dans ces cas il est probable que l'intégrité des reins laisse fort à désirer; aussi ne saurait-on trop insister sur l'importance qu'il y a à se rendre compte de l'état des urines avant de soumettre les opérés à l'influence de médicaments tels que l'iodoforme ou le sublimé.

Il eîfiste aussi vis-à-vis du mercure des idiosyncrasies étonnantes.

J'ai été appelé cette année auprès d'une dame (]ui soulfrait d'une salivation assez intense, accompagnée de gonflement des régions sous-maxillaires, et dont la langue présentait depuis la veille de petites ulcérations très douloureuses. J'étais, sans conteste, en présence

PANSEMENTS

d'une stomatite mercurielle, dont je cherchai partout l'origine sans la découvrir.

Le lendemain et le surlendemain, les accidents avaient augmenté malgré le traitement institué.

Décidé à trouver la cause de lésions aussi caractéristiques, je poussai mon examen jusqu'au delà des limites de la discrétion, et je finis par obtenir l'aveu suivant.

Cette dame avait sur la joue gauche une tache jaunâtre qui chagrinait fort sa coquetterie : dans le but de la faire disparaître, elle l'avait frottée assez énergiquement avec une solution de sublimé à 2/00; et c'était cette simple friction, répétée quatre jours de suite, qui avait amené des accidents hors de proportion avec leur cause.

Trois jours après la cessation du traitement, tout rentrait dans l'ordre. J'examinai les urines quand la malade fut remise, et les trouvai normales. Mais si cette personne avait subi une opération au cours de laquelle le sublimé eût été employé sans ménagements, à quels accidents n'aurions-nous pas assisté?

Un inconvénient important, mais qui n'intéresse que le chirurgien, consiste dans l'altération que le sublimé fait subir aux instruments. Les taches noirâtres, et l'usure qu'il produit sont fort désagréables; aussi, ne po.ut-il être question de bains de sublimé pour les instruments; l'acide phénique conserve ici tous. ses droits.

C'est en gynécologie que l'altération du métal se fait surtout sentir. Après chaque examen, le spéculum est recouvert d'un enduit grisâtre de fort vilaine apparence. Mais enfin ce n'est là qu'un inconvénient; avec quelques soins on y remédie, et le sublimé n'en restera

pas moins pour cela l'antiseptique le plus commode et le plus puissant. On a tâché de lui substituer le biiodurc (le mercure. Malgré les très bonnes raisons invoquées, ce médicament n'a été adopté que par un petit nombre de chirurgiens. M. Pinard en fait grand usage dans son service d'accouchements, et le D"- Girard, de Berne, qui s'en sert exclusivement depuis plusieurs années, m'écrit à ce sujet : « Il stérilise aussi bien que le sublimé ; il est moins toxique. La toxicité des combinaisons mercurielles ne provient évidemment que du mercure y contenu,

« Dans le sublimé le chlore représente 26,00 et le mercure 74,00 du poids, tandis que, pour le biiodure, la proportion est différente, à cause du poids atomique supérieur de l'iode. Dans le biiodure, à poids égal, il y a seulement 44 0/0 de mercure et 56 0/0 d'iode. 44 0/0 au lieu de 74 0/0 en contenu de mercure, c'est une différence qui explique comment les plaies irriguées avec une solution au millième présentent beaucoup moins de danger d'intoxication mercurielle aiguë ou subaiguë avec le biiodure qu'avec le bichlorure.

« Le biiodure étant insoluble, il faut, pour obtenir la solution aqueuse, ajouter un peu plus d'une partie d'iodure de sodium ou de potassium. »

Le Dr Girard stérilise le catgut, la soie et toutes les pièces de pansement à l'aide de ce médicament.

Il fait en outre préparer des pastilles au biiodure absolument analogues à celles au bichlorure. Ces pastilles se conservent mieux et sont aussi facilement dissoutes dans l'eau. Elles contiennent 0,5 et 1.0 de biiodure.

Les excellents résultats de la pratique du chirurgien de Berne sont faits pour entraîner la conviction.

PANSEMENTS

Acide borique.

Cet antiseptique, d'ailleurs assez anodin, reste dans la pratique en raison même de sa faible action. Il convient dans certains cas où. il se montre suffisamment actif, tout en restant inoffensif.

L'eau froide en dissout un peu plus de 3 0/0. On l'utilise principalement dans la chirurgie oculaire et urinaire. Les injections d'eau boriquées sont bien tolérées par la vessie, et peuvent parfois rendre à l'urine sa pureté. Lorsqu'on opère de jeunes enfants pour phimosis, ou qu'il s'agit de nettoyer les oreilles, le nez, l'acide borique rend de bons services.

C'est encore avec sa solution tiède qu'on irrigue volontiers la plèvre après l'opération de l'empyème.

Ce produit n'est pas toxique, et possède encore un pouvoir antiseptique qui, paraît-il, n'est que 3 ou 4 fois inférieur à celui de l'acide phénique.

On peut conseiller son emploi lorsqu'on devra pratiquer une opération sur un sujet affaibli, cachectique, dont le cœur ou les reins laissent beaucoup à désirer, et qu'il serait dangereux de mettre en présence de l'acide phénique ou du sublimé.

Le permanganate dépotasse

Est un antiseptique assez utile, quoique son pouvoir désinfectant ait le tort d'être peu durable, tandis que sa coloration est désagréable, en ce sens qu'elle tache le linge et la peau. Malgré cela, le permanganate trouve de fréquents emplois. Nous plaçons volontiers les membres blessés qui arrivent souillés ou suppurants,

OU sphacélés, dans un bain de permanganate au millième.

Comme cette substance n'est ni irritante ni toxique, on peut s'en servir pour stériliser toutes les cavités naturelles. Rectum, vagin, nez, etc., peuvent être sérieusement nettoyés par son moyen, avant toute intervention chirurgicale.

C'est au permanganate de potasse que j'ai recours depuis plusieurs années, pour le traitement de la blennorragie.

Je fais passer dans l'urèthre deux ou trois litres d'une solution chaude (45°) de permanganate à 1/3000 environ.

On répète l'injection une ou deux fois par jour suivant les cas. Au moyen d'une sonde n» 12, non graissée, le liquide est porté jusque près du col vésical, et c'est le long de cette sonde qu'il revient en lavant le canal d'arrière en avant.

Cette métliode donne de très bons et rapides l'-ésultats, et, s'il arrive qu'une certaine quantité de la solution s'insinue dans la vessie, il n'en résulte aucun inconvénient.

Le permanganate est aussi très employé pour la désinfection des mains; il suffit ensuite de plonger celles-ci dans un bain de bisulfite de soude additionné d'un peu d'acide chlorhydrique pour les décolorer immédiatement.

Le chlorure de zinc

Était connu depuis longtemps en chirurgie, lorsque Lister l'adopta dans sa pratique. On l'utilisait spécialement comme caustique ; il faisait partie des pâtes desti-

PANSEMENTS

nées à détruire des tumeurs malignes. Lister l'admit comme antiseptique à la dose de 8 0/0. C'est en effet un puissant désinfectant, qu'il convient d'employer lorsqu'on se trouve en présence de plaies de mauvaise nature, d'infections comme la pourriture d'hôpital, de gangrènes, etc..

La mince escarre grisâtre que forme sur les plaies le chlorure de zinc, n'empêche pas la réunion par première intention. On l'a employé à doses moins fortes, 1 0/0, pour laver les plaies, mais c'est surtout comme puissant antiseptique qu'il doit être apprécié.

Il est encore une série de préparations d'un usage courant, à la stérilisation desquelles il faut prêter une rigoureuse attention.

Ce sont par exemple les huiles, les pommades dont on se sert pour graisser les instruments explorateurs ou les doigts.

On voit souvent tendre à l'opérateur un pot de vaseline, plus ou moins boriquée. et qui a déjà servi à maintes reprises.

Lorsqu'il ne s'agit que d'un toucher rectal, je veux bien qu'on n'exagère pas les scrupules antiseptiques; mais s'il faut graisser un cathéter, la question est différente et il importe de ne se servir que d'un produit irréprochable.

La manière la plus simple d'avoir toujours de l'huile pure, c'est de remettre les flacons qui la contienne à l'autoclave chaque fois qu'on chauffe celui-ci.

Grâce à cette facile précaution, il n'est pas besoin d'adjoindre au corps gras des antiseptiques plus ou moins illusoires ; l'asepsie est bien préférable.

Le naphtol camphré est une préparation assez en bon-

220 ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRUBGICALES

neur présentement dans les cliniques; on l'injecte dans les trajets fistuleux, dans les plaies anfractueuses. 11 se prépare en triturant 13 grammes de naphtol B avec 30 grammes de camphre. Le mélange de ces deux poudres donne un sirop jaunâtre, assez épais. On utilise de la même manière le salol et le thymol camphrés. Quelques poudres ont été aussi conseillées comme adjuvants des pansements secs. On a groupé divers antiseptiques, pensant de la sorte augmenter leur pouvoir microbicide. C'est ainsi que Championnière a formulé la poudre suivante :

lodoforme

Quinquina.

Benjoin

Carbonate de magnésie.

Saturée d'essence d'eucalyptus.

La plaie protégée par une bandelette de protective est recouverte d'une couche de poudre, puis d'un pansement ouaté. Cette préparation, beaucoup moins chère que l'iodoforme, permet en outre de faire les pansements rares ; elle dégage une odeur agréable et sa préparation est fort simple.

Des résultats très satisfaisants la recommandent à l'attention des praticiens.

MM. 3o\jet et Bergonié ont à leur tour constaté, au moyen d'ensemencements, la valeur antiseptique du sous-nitrate de bismuth; aussi a-t-on essayé ce médicament pour le pansement des plaies.

Pour conserver des substances qui subissent facilement la fermentation, tels que les fruits, les cuisinières utilisent le sucre. Les confitures, nous le savons, se conservent fort longtemps sans s'altérer; les sirops forte-

parties égales.

ment sucrés résistent, eux aussi, aux fermentations.

Partant de ce principe, le professeur Lûcke a essayé le sucre en poudre pour le pansement des plaies, et a réussi fort souvent à obtenir par ce moyen des réunions excellentes.

C'est là une ressource dont on doit se souvenir, et à laquelle on songerait si les désinfectants habituels venaient à manquer. Il est certain que cette poudre fine et sucrée est un assez bon absorbant ; on place sur la plaie une couche de gaze antiseptique puis on la couvre d'une épaisse couche de sucre.

Le D"" Maze de Bordeaux y ajoute de l'iodoforme, et cite des cicatrisations rapides dues à ce pansement, lequel est bon marché et se trouve partout sous la main du praticien.

Je n'en finirais pas si je voulais dresser la liste complète de toutes les poudres, pommades, onguents, etc., qui ont été préconisés.

Je crois pouvoir borner là cette énumération, car, en somme, nous venons de voir la plupart des pansements qui ont le privilège d'être préférés par la majorité des chirurgiens; c'est à eux qu'il convient de s'adresser dans les cas nombreux qui ne sont pas justiciables de l'asepsie.

Ils ne sauraient en effet être considérés comme les concurrents des pansements aseptiques, mais bien comme leurs adjuvants. Les attributions des uns et des autres sont parfaitement distinctes, et l'utilité de ceux-ci s'affirme précisément là où celle des autres se montre insuffisante.

Il faut bien comprendre que ce n'est pas en appliquant sur une plaie infectée un pansement qui n'a que

■i<.<> ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRURGICALES

le mérite d'être dépourvu de germes vivants, que nous arriverons à l'assainir. Dans ces circonstances on ne saurait se contenter de qualités négatives ; ce sont au con traire de puissants agents destructeurs des principes toxiques, qu'il s'agit de mettre en œuvre.

La pratique journalière de la chirurgie nous fournit à tout instant des plaies souillées, septiques, que nous devons chercher à purifier par tous les moyens possibles.

Nous ferons couler sur elles des torrents de liquide destinés à balayer les germes ; nous additionnerons ces liquides des substances antiseptiques les plus efficaces : mais tout cela sera souvent insuffisant. L'action mécanique et chimique n'est pas toujours capable d'arrêter la marche envahissante de l'infection: il faut, après ces efforts du début, laisser derrière soi une réserve qui continue à assurer la désinfection de la plaie. Cette ressource, qui agit en dehors des manœuvres de la première heure, est constituée par le pansement antiseptique, lequel, cédant peu à peu à la plaie ses éléments germicides, neutralise les produits toxiques au fur et à mesure de leur production. Compris de la sorte, les pansements antiseptiques humides auront longtemps encore, et dans de nombreuses circonstances, un rôle des plus utiles à jouer. Mais, fort heureusement, toutes les plaies que nous avons à panser ne sont pas infectées.

Celles que nous créons nous-mêmes, de propos délibéré, peuvent le plus souvent être considérées comme dépourvues de germes.

Nos préparatifs avant l'opération, le soin que nous apportons à la désinfection du malade, des instruments, du pansement, sont des garanties presque certaines,

qui, la plupart du temps, pourront être considérées comme absolues.

Dans ces conditions, pourquoi demanderions-nous aux antiseptiques des garanties au moins inutiles? Pourquoi irriter par leurs moyens des plaies absolument saines ? Ce serait être, il faut en convenir, plus royaliste que le roi. Laissons-les bien tranquilles au contraire, ces plaies vierges de tout contage, et ne condamnons pas le bien fondé de notre intervention en la compromettant par des mesures irritantes et dangereuses. C'est à ces cas, fréquents aussi, que le pansement aseptique s'adresse; c'est lui qui suffit à laisser se parfaire la guérison, en toute paix, loin des troublantes actions de l'antisepsie.

Cela dit, voyons ce que l'on entend par pansement aseptique.

La chose est si simple qu'il est difficile de comprendre comment on est resté si longtemps avant de la réaliser.

Actuellement que nous savons comment triompher des microbes les plus résistants, au moyen de l'emploi raisonné de la chaleur, nous n'avons qu'à mettre en pratique les diverses méthodes dont nous connaissons toutes les sécurités. Tantôt ce sera à la chaleur sèche que nous confierons les produits qui doivent se trouver en contact avec les plaies. Tantôt, au contraire, à la chaleur sous pression, puisque c'est elle qui se montre la plus active dans le moins de temps donné, elle aussi qui détériore le moins les objets qui lui sont confiés. Nous n'avions qu'à choisir entre ces deux applications de la chaleur; et, après ce que nous avons dit d'elles dans le chapitre qui leur est consacré, il est facile de conclure.

En somme, le pansement aseptique est un pansement sec qu'on applique après avoir, pendant et avant l'opération, pris toutes les précautions possibles pour éviter l'infection par contact.

Ces précautions que nous avons vues, au cours de cette étude, porter non seulement sur le malade, mais sur tout ce qui l'entoure, nous livrent donc, à la fin de l'opération, une plaie aseptique, dont les sécrétions seront réduites à leurs proportions physiologiques, puisqu'elles n'auront pas été exaspérées par des lavages avec des solutions irritantes.

Ces sécrétions aseptiques se répandent peu à peu dans la gaze stérilisée par la chaleur, dont nous recouvrons la plaie, et s'y dessèchent au fur et à mesure de leur production, sans arriver jamais à la surface du pansement.

Pour obtenir ce résultat, une certaine expérience est nécessaire. Il faut juger, en effet, quelle épaisseur doivent avoir les couches d'ouate ou de tourbe Redon, dont on recouvre la gaze pour prévenir l'arrivée au contact de l'air des sécrétions de la plaie. Une compression égale, faite au moyen de bandes exactement appliquées, est des plus utiles.

J'emploie de préférence des bandes de flanelle grossière; elles offrent des qualités de souplesse et d'élasticité très précieuses.

Il faut insister sur l'importance d'un bandage bien fait; il est presque aussi important qu'une bonne suture, et, outre le côté esthétique qui doit toujours être respecté, il procure au blessé une tranquillité et une sécurité qu'il sait fort bien apprécier.

Les pansements établis suivant ces données peuvent

rester plusieurs jours en place. Lorsqu'on les enlève, on trouve leurs couches profondes, sèches, dures, collées ensemble par du sang; la plaie est en parfait état, sans gonflement ni rougeur; bref, la réunion par première intention ne fait le plus souvent pas de doute. Ce qui dirige pour la levée du premier pansement, c'est la question du drainage. Quoiqu'ayant dit ailleurs combien j'en suis encore partisan, je reconnais qu'on peut parfois s'en passer; dans ces cas, on laissera le pansement en place jusqu'à guérison complète, l'enlèvement des sutures, faites avec un fil aseptique, n'ayant pas d'importance.

Cependant, d'une façon générale, et pour préciser, je dirai qu'à la suite d'amputation de jambe, de cuisse, de sein, après la thyroïdectomie, etc., je préfère changer le pansement le second ou le troisième jour. Le malade est soulagé lorsqu'on troque la carapace dure et sèche que nous décrivions tout à l'heure, contre un pansement frais, moins épais, moins serré. Le drain, le plus souvent, peut être enlevé par la même occasion, en sorte qu'on n'a plus, après ce premier renouvellement de pansement, qu'à attendre les événements.

Cette retenue qu'imposent aux chirurgiens les pansements rares peut paraître pénible, à ceux surtout qui n'y sont point rompus.

Pendant de longs jours ils doivent, en effet, confiants dans l'exactitude de leur intervention, se borner à monter la garde, sans qu'il leur soit permis de se z^enseigner de visu sur la marche de la réparation. Une fois le pansement terminé, leur rôle de chirurgien devient presque exclusivement médical, mais n'en reste pas moins fort intéressant et utile. Surveiller le malade au

point de vue de la bonne marche des fondions, diriger sa diète, s'assurer de la température, du pouls; faire intervenir en temps opportun quelque médication rationnelle; voilà certes une tâche qui permet d'attendre sans impatience le jour heureux oii il sera permis de constater enfin la réussite, jusqu'alors seulement espérée !

Faisons remarquer encore que le pansement aseptique réalise des conditions d'économie qui sautent aux yeux. Au lieu d'acheter fort cher, ou de préparer laborieusement, des gazes antiseptiques de diverses espèces, gazes qui perdent souvent en peu de temps leurs qualités; au lieu de les recouvrir d'étoffes imperméables, dont le prix est également fort élevé, on n'a qu'à se procurer une mousseline très ordinaire, et de l'ouate qu'on aseptise soi-même.

Le pansement, au lieu de se salir et d'exiger son fréquent changement, reste longtemps le même : nouvelle économie. Ne contenant aucun antiseptique, il ne peut causer les accidents d'empoisonnement qu'on signalait autrefois. Il n'est pas irritant pour la plaie et ne répand aucune mauvaise odeur.

Voilà certes de suffisants avantages pour décider toute clinique, même de minime importance, à se munir d'un appareil stérilisateur. Le prix d'achat sera rapidement compensé par les épargnes que permet son usage.

Quant au médecin praticien, qui n'a que rarement l'occasion d'intervenir chirurgicalement, nous avons vu qu'il peut avoir de bonnes chances de réussite, moyennant certaines précautions, en ayant recours à l'ébullition.

De la gaze longtemps bouillie dans de l'eau légère-

ment salée, puis conservée entre deux couches d'ouate, fournit un pansement très suffisant.

Serait-ce une lacune que de clore cette revue des principaux pansements, sans faire allusion cà celui pour lequel on a si justement revendiqué le titre de Pansement sale? Je ne pense pas; car son défenseur le plus autorisé a suffisamment usé et abusé du paradoxe à son profit, mince profit, pour qu'on n'y revienne plus !

Ce pansement inavouable a d'ailleurs si bien disparu de l'horizon chirurgical, qu'il n'est plus nécessaire de recourir, comme le proposait Nussbaum il y a quelques années, au glaive de la justice pour trancher la question de responsabilité professionnelle. Et il serait inopportun de rappeler cette phrase de Dauzet, de Hambourg : « Celui qui n'a pas de plaisir à pratiquer la méthode antiseptique n'est pas un honnête homme. »

En science, les convictions, fussent-elles fausses, ne doivent pas se voir barrer la route par des mesures coercitives.

La persuasion est la seule arme admise, la seule dont on puisse attendre des effets sûrs et durables; effets qui n'ont, il faut l'avouer, que le tort de se faire parfois trop attendre; retard fâcheux, surtout lorsqu'il compromet des existences.

LES EXAGÉRÉS DE l'aNTISEPSIE

Il faut à certains esprits des doses massives ! Lorsqu'ils ont adopté une idée, souscrit à une méthode, ils ne savent s'y tenir scrupuleusement, car pour eux la fidélité réside dans l'exagération. Aussi voit-on ces amis trop dévoués aller à fm contraire de leurs meilleures intentions, en compromettant la cause qu'ils pensaient défendre.

La méthode de Lister ne pouvait échapper à cette

fatale tendance.

Désireux de mériter le titre d'adeptes de Lister, que de chirurgiens trop fervents ont souvent dépassé la mesure !

Ceux qui ont assisté à l'aurore de la nouvelle doctrine l'ont' bien souvent remarqué, et plusieurs d'entre eux se sont efforcés de retenir ces élans inconsidérés.

Aujourd'hui que nous avons franchi déjà de nombreuses étapes sur la route de l'antisepsie, nous pouvons avec fruit peut-être, avec intérêt sans doute, nous arrêter, et profiter des enseignements fournis par l'niex-

périence passée.

Et tout d'abord, les idées du maître ne furent pas toujours comprises dans leur acception large. Comme

LES EXAGÉRÉS DE L'aNTISEPRIE

je l'ai dôjà signalé, au lieu de voir dans la méthode de Lister une vraie méthode, on la confondit avec un simple pansement.

On se crut listérien parce qu'on se brûlait les mains avec des solutions d'acide phénique extra-fortes ; et il ne déplaisait pas à certains de faire même parade de ce sacrifice inutile, en étalant à tout propos des mains imprésentables.

Non content d'avoir pris toutes les précautions pres-^ crites comme devant précéder l'opération (et ce sont souvent les plus importantes), n'a-t-on pas singulièrement exagéré la désinfection au cours de l'opération? Arrosât sans mesure de solution phéniquée les moindres plaies, n'est-on pas trop souvent arrivé à produire une véritable cautérisation de tissus, d'ailleurs parfaitement sains, qu'il suffisait de respecter?

C'est à la suite de cette orthodoxie poussée jusqu'à ses dernières limites, que l'on constatait des accidents parfois fort graves.

La peau eut surtout à souffrir de ces excès: des érythèmes étendus, érythèmes huileux, véritables brûlures, succédaient souvent à ces orgies phéniquées, et réclamaient, pour guérir, plus de temps que la plaie à l'occasion de laquelle ils avaient été si inutilement produits.

Les muscles aussi eurent à subir ces atteintes funestes : après une simple amputation de cuisse, on les voyait blanchir en se crispant sous la morsure phéniquée.

Un mot spécial fut même créé à l'usage de cette mauvaise cause : Jambonner les tissus devint décidément par trop à la mode.

On ne se déclarait satisfait que lorsque la surface de

section avait troqué son apparence saine et vivante contre celle d'un jambon d'York!

Au lieu de réserver ces délDordements antiseptiques aux cas où il y a réellement quelque chose à désinfecter, on les étendait avec trop de complaisance à tous les cas, oubliant que Pasteur avait démontré l'absence de germes dans les liquides et tissus sains de l'organisme.

Je me souviens encore du temps où la cure radicale de l'hydrocèle vint remplacer les ponctions, suivies ou non d'injections irritantes. On demanda à l'acide phénique ce qu'on attendait auparavant de ces dernières et l'on versa largd manu de la solution forte (5 0/0) dans la vaginale. On obtint l'effet voulu. Pratique excellente lorsqu'elle se borne à irriter les parties qu'on a un réel intérêt à surchauffer, mais déplorable lorsqu'elle dépasse ces limites.

Des flots du liquide modificateur coulant sur le scrotum malmenaient parfois celui-ci de telle manière que ce n'était plus de la douleur très supportable résultant de la séreuse enflammée que se plaignait le malade les jours suivants, mais bien de son tégument externe inutilement corrodé.

Il fallait alors, pendant de longs jours, prodiguer ses soins cà un scrotum qui n'avait en rien mérité de semblables épreuves.

La résultante la plus claire de ces pratiques était une réaction beaucoup plus vive qu'elle n'eût été si l'on avait agi avec une sage prudence.

L'abus dont je parle, fâcheux déjà lorsqu'il s'adresse à la peau, aux muscles, devient déplorable lorsqu'il porte sur certains tissus.

La glande thyroïde, par exemple, ne supporte pas

LES EXAGÉRÉS DE l' ANTISEPSIE

volontiers les agents chimiques dont on l'abreuve trop généreusement. Elle réagit facilement, gonfle et sécrète.

Elle crache pour ainsi dire le caustique qu'on lui impose, et au lieu d'une réunion parfaite et rapide, silencieuse pour ainsi dire, on voit se produire du gonflement, non seulement des bords de la plaie, mais encore des tissus profonds. La région s'empâte; par les drains s'écoule une sanie roussâtre, inodore, plus ou moins abondante, entraînant parfois avec elle quelques flocons, produits de coagulation ou de mortification; il peut même se faire qu'une véritable suppuration s'établisse et compromette pour quelques jours la guérfton.

Avec ces procédés, il serait bien imprudent de négliger le drainage ou de le supprimer trop tôt; la rétention de ces produits de révolte conduirait rapidement au phlegmon, ou tout au moins à la désunion plus ou moins totale de la plaie.

Donc, que ceux qui sont encore tentés de forcer la dose antiseptique, surtout vis-à-vis de tissus comme ceux de la thyroïde, soignent leur drainage, et ne négligent rien pour assurer l'écoulement des produits auxquels leur thérapeutique à outrance aura donné naissance.

Certaines circonstances viennent parfois favoriser encore la production d'accidents du côté de la peau • une compression trop forte par un bandage, combiné avec 1 action de l'acide phénique, amènera facilementune .nortification. J'ai connu une infirmière qui ne pouvait appuyer son avant-bras sur le bord de la table d'opération lorsque celle-ci était mouillée de solution phéniquée, sans voir survenir une profonde escarre. Encore

ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIBURGICALES

si les accidents dus à l'acide phénique se bornaient à des lésions superficielles, on pourrait les lui pardonner en raison des bons services qu'il rend d'autre part; mais c'est qu'il est loin d'en être ainsi, et on n'en est plus à compter le nombre de morts survenues par l'intoxication phéniquée.

Il fut un temps oii les vases contenant l'urine des malades étaient systématiquement placés sur la table de nuit, afin que le chirurgien pût, en faisant sa visite, constater l'aspect plus ou moins verdàtre du liquide.

Le nouvel agent colorant, acide phényl-sulfurique, offre par lui-même peu de danger; mais il indique au chirurgien que l'acide phénique a été absorbé en quantité déjà notable, et que son usage ultérieur mérite d'être surveillé.

Lorsque l'absorption est poussée trop loin, on voit survenir des accidents : nausées, vomissements, céphalalgie. Des sueurs visqueuses, de la gêne respiratoire, la faiblesse du pouls et l'abaissement de la température sont les précurseurs d'une syncope parfois fatale.

Le danger réside surtout dans le fait qu'on ne peut savoir au juste combien il reste encore d'acide phénique en voie d'être absorbé; aussi, faut-il se hâter d'arrêter dans la mesure du possible cette absorption, en enlevant le pansement, en lavant les plaies et surtout les cavités qui pourraient encore contenir le poison.

Dans l'espérance de favoriser la production de l'acide phényl-sulfurique, on a donné du sulfate de soude aux malades. L'acide sulfiirique a également été proposé : tout cela sans bénéfice.

L'abus de l'acide phénique a été poussé si loin, qu'on

LES EXAGÉRÉS DE l' ANTISEPSIE

a signalé des accidents parmi ses adorateurs, et que quelques-uns d'entre eux, paraît-il, ont souffert d'albuminurie, attribuable peut-être à l'imprégnation phéniquée. On sait aussi, pour en avoir pâti, le danger d'intoxication qu'on fait courir aux malades en prescrivant des solutions phéniquées, môme faibles, par la voie rectale.

Des morts par collapsiis rapide ont été signalées.

L'exagération dans l'emploi des antiseptiques ne s'est point bornée à l'acide phénique : dès que le sublimé entra un peu profondément dans la pratique, on vit siyvenir des intoxications souvent fort sévères. Dernièrement encore, on publiait l'observation d'un chirurgien très connu, gravement atteint à la suite de l'usage journalier qu'il faisait du sublimé dans son service.

L'iodoforme, versé pour ainsi dire à la cuillère sur les plaies par certains enthousiastes, fit perdre la téte à des opérés qui avaient joui jusqu'alors de leur saine raison. Les uns guérirent, après quelques atteintes plus ou moins fortes de mélancolie; tandis que d'autres tombèrent dans une noire tristesse, et finirent par succomber en présentant un ensemble de symptômes vraiment lamentables.

Enfin, chose invraisemblable, on fit un tel abus du pansement au bismuth, qu'il en résulta des symptômes d'empoisonnement très inquiétants ou même mortels.

Tous ces accidents ne sont point regrettables seulement en ce sens qu'ils ont frappé des innocents, mais aussi et surtout par le fait du discrédit qu'ils ont répandu sur la chirurgie antiseptique, et des armes qu'ils ont fournies cà ses adversaires.

Que répondre, en effet, à celui qui dirait : je préfère

perdre mes malades de septicémie que de les assassiner avec de l'iodoforme?

Heureusement que les temps dont nous parlons sont passés, et que la mania antiseptica a fini par se calmer

Assagis par les revers, les chirurgiens mettent plus de réserve dans leur thérapeutique, et arrivent peu à peu à se passer, dans bien des cas, des redoutables poisons dont ils se servaient à tout propos il y a peu d'années encore.

Remarquons cependant, à la décharge du corps chirurgical dans son ensemble, que les accidents ont surtout été signalés dans la pratique de certains opérateurs, tandis qu'ils sont presque inconnus dans la statistique de leurs confrères.

Gela tend à prouver la vérité de ce que nous disions au début de ce chapitre, à savoir que certains esprits ne sont satisfaits qu'à la condition de dépasser la mesure! D'ailleurs, les insuccès ne condamnent pas la méthode elle-même, mais bien la manière dont elle est comprise et appliquée.

Pour clore ce chapitre, un mot encore sur les inconvénients d'un scrupule théorique excessif. On racontait dernièrement, dans un journal, qu'il est une clinique en Espagne où le chirurgien et ses aides opèrent dans une salle hermétiquement close par une cloison de verre, derrière laquelle se tiennent les élèves désireux de parfaire leur éducation chirurgicale. Il faut avouer que l'idée est assez originale, et que cette clinique vitrée doit ressembler étonnamment à un aquarium ou à la morgue de Paris.

Le jour viendra peut-être oii les étudiants, jugés trop infectieux, seront invités à rester chez eux et à ne par-

LES EXAGÉRÉS DE l'aNTISEPSIE

ticiper à l'enseignement que par l'intermédiaire du téléphone !

A cette même époque, âge d'or de l'antisepsie, les opérateurs, le corps entièrement rasé et couvert d'un émail facile à désinfecter, les orifices naturels soigneusement obturés avec du coton stérilisé, respireront dans un masque de verre en communication directe avec des flacons laveurs placés dans la cour de l'hôpital !

Gardons-nous de ces écarts, faisons le nécessaire, mais ne discréditons pas la plus belle des conquêtes chirurgicales en la rendant irréalisable à force de complications. *

l'antisepsie a l'armée

Un chapitre bien intéressant à ajouter cà ceux qui précèdent, est celui qui traiterait la question de l'antisepsie dans les armées. Il ne manquerait pas, en tous cas, d'actualité, à une époque où les nations dites civilisées n'attendent que l'occasion d'essayer les unes sur les autres les redoutables engins qu'elles préparent depuis des années. Il importerait, en effet, de savoir si nous sommes aussi bien préparés à panser les soldats qu'à les écharper mais, malgré mon désir d'aborder un sujet aussi palpitant, je devrai, vu le cadre de cet ouvrage, me borner à en dire quelques mots.

Le progrès antiseptique ne pouvait rester l'apanage exclusif du civil, la chirurgie militaire devait à son tour en faire large profit.

Mais si, comme nous l'avons vu, les pratiques de la nouvelle méthode mirent de longs jours à pénétrer parmi nous, il était facile de prévoir que leur adoption dans les sphères administratives des armées, serait entourée de mille obstacles.

Avant de bouleverser l'ancien régime, il fallait que le nouveau offrît des garanties non seulement de supériorité, mais encore de stabilité exceptionnelles.

l'antisepsie a l'armée 237

Des bons résultats obtenus au civil devait-on conclure à ceux que fournirait la méthode transportée dans les régiments?

Grosse question pleine d'inconnu !

Les progrès furent lents.

Loin de moi la pensée d'accuser nos confrères de l'armée de rester sourds aux idées nouvelles; mais, enserrés comme ils le sont forcément dans un filet administratif à mailles parfois très étroites, ils ne pouvaient manquer de se heurter à des résistances de diverses natures.

On ne transforme pas du jour au lendemain une organisation basée sur des considérations de tout ordre ; on ne remplace pas à la légère un matériel combiné de longue date, catalogué, adapté aux nombreuses exigences de la vie des camps, et représentant, en définitive, un capital considérable de travail et d'économie.

Les gouvernements ont chargé de nombreuses commissions d'étudier la question; et de volumineux rapports se sont entassés, cela va sans dire, dans les cartons administratifs. Puis, à cette période de contrôle, a succédé celle d'application. Il a fallu chercher les voies et moyens les plus propres à acclimater l'antisepsie dans la troupe, les ambulances et les hôpitaux.

L'emballage du matériel de pansement, son groupement dans les caisses et les fourgons a été un vrai casse-tète chinois pour ceux qui en étaient chargés, car la place manque toujours en pareille occurence. . Les importants travaux de Reyer et von Bergmann sur la guerre turco-russe nous ont appris toute l'importance du premier pansement, et de la non intervention opératoire sur le champ de bataille.

Ils ont d('>montré par des statistiques saisissantes tout le désavantage qu'éprouve le bfessé à subir des sondages de ses plaies, ou des tentatives d'extraction de projectiles sur la place du premier pansement. Et, en effet, le chirurgien ou ses aides qui perdent leur temps à faire ces opérations, le plus souvent incomplètes, sous le feu de l'ennemi, dans le premier endroit venu, derrière un buisson ou un épaulement de terrain, se trouvent dans des conditions si défavorables à toute intervention opératoire, qu'on ne comprend pas comment il peut leur venir à l'esprit de se laisser aller à ces inopportunes fantaisies.

La seule chose à faire dans ces endroits exposés, c'est d'appliquer un rapide pansement sur chaque plaie et d'expédier en toute hâte les blessés à l'ambulance voisine.

Là encore, il y aura souvent bénéfice à ne rien déranger au pansement, on se bornera à le compléter ou à l'assujettir, et on évacuera sans cesse tous ceux qui sont transportables,

Nusbaum l'a dit il y a longtemps déjà : « Le sort d'un blessé dépend, ou peu s'en faut, du premier chirurgien qui le panse. » Rien n'est plus vrai; aussi, étant donnée l'impossibilité dans laquelle se trouve le chirurgien de première ligne, de se désinfecter à un pareil moment, on ne peut exiger de lui que de protéger les plaies jusqu'en des temps meilleurs, c'est-à-dire jusqu'au moment oii le blessé trouvera loin du champ de bataille des installations convenables et des médecins ayant la tranquillité nécessaire pour l'opérer ou le panser à nouveau.

C'est en se rattachant à cette manière de voir qu'on a cherché s'il ne serait pas possible de munir chaque soldat d'un pansement sommaire, et de lui apprendre