ÉPONGES ET COMPRESSES

je serais tout disposé à la faire rentrer dans ma pratique ; comme il n'en est rien, le mieux., selon moi, est de l'abandonner.

Pour être complet, ajoutons que l'éponge, suivant les expériences deBillrothet de Poupine!, peut être placée à plusieurs reprises durant 45 minutes dans l'autoclave chauffé à 60 degrés seulement, sans trop s'altérer.

Ce mode de stérilisation, bien connu en bactériologie sous le nom de chauffage discontinu, a pour but de faire éclore peu cà peu les spores. Dès que cette germination est achevée, c'est-à-dire, dès que les spores se sont transformées en bacilles, la température de 60 à 80 tue ceux-ci. Quant aux autres germes plus sensibles, ils sont détruits en partie par cette même chaleur, en partie par les substances antiseptiques dans lesquelles on a plongé les éponges avant leur passage à l'étuve.

Ce procédé est en tout cas long, compliqué et peu précis; puis on se sent toujours bridé par la crainte de détériorer son matériel. Si les éponges, malgré leurs incontestables mérites, n'ont pas conservé la, place presque exclusive qu'elles ont occupée pendant longtemps, que dire des tampons d'ouate hydrophile qui ont eu leurs partisans?

^ Les tampons d'ouate sont d'un mauvais usage, ils n'absorbent bien les liquides qu'à la condition de n'être pas trop fortement comprimés ; et, dans cet état, ils laissent facilement, après emploi, quelques parcelles d'eux-mêmes dans les plaies. On peut, il est vrai, parer à cet inconvénient en les entourant d'une couche de gaze hydrophile; mais c'est encore là une complication que nous éviterons : il y a mieux que tout cela.

Je veux parler de la gaze hydrophile elle-même. Gomme son nom l'indique, cette gaze absorbe à merveille les liquides; aussi, rend-elle d'inappréciables services à la chirurgie abdominale, sous forme de larges compresses, permettant de recouvrir et d'envelopper les intestins hernies, comme aussi de prévenir leur sortie, par une compression douce et efficace.

Mikulicz s'en sert pour faire le tamponnement qui

porte son nom.

A la suite des extirpations du maxillaire, des resections partielles du pied, et dans bien d'autres épisodes de la chirurgie osseuse, elle joue un rôle hémostatique

^'EnTynécologie, on l'introduit sous forme de longues lanières dans l'utérus, pour en dilater la cavité, ou etenir sur ses parois quelque topique. - Même usage pour le vagin. Lorsqu'on place avec méthode, par p i. successifs ces bandelettes de gaze dans une cavité, rien n est plus simple que de les retirer en tout ou r.«rtip sans effort, sans faire saigner. ' En procTdantde la sorte, o» esUertain de n'en po,„ ouMier; taudis qu'on ne peut prétendre a la même séeu té avec les tampons multiples, ou les éponges.

Les tampons, ou pour mieux dire les compresses de .aie hydriphile, doivent avoir une certaine épaisseur, lui couches d-étolle suffisent. Quant à leur grandeur,

™ neut couramment se contenter de deux dm«ns,ons on peut coma

r;^utrora:r:;ra:^ue^e cMrurgienv.de l'aisselle.

ÉPONGES ET COMPEESSES 85

Ce sont elles aussi dont nous disions tout à l'heure les mérites au cours des laparotomies. La gaze hydrophile supporte bien la désinfection à l'autoclave; il est donc parfaitement inutile de la lessiver ou de la plonger dans des liquides antiseptiques. Ces préparatifs auraient pour premier résultat de la désagréger, d'en désunir les fils; ils sont d'ailleurs absolument superflus, si l'on a soin de ne sortir les compresses de Vautodave qu'au moment de s'en servir. Chaudes et humides, elles se prêtent alors admirablement au rôle auquel on les destine. Au cours de l'opération, il peut être nécessaire de les tremper dans quelque solution antiseptique; mais, la plupart du temps, on se contentera de leur asepsie parfaite.

Les compresses qui n'ont pas été utilisées pendant l'opération seront soigneusement conservées dans un récipient de verre hermétiquement clos.

Quant à cefles qui ont servi, on les jette volontiers, le prix de la gaze étant peu élevé ; ou bien on les lave dans l'eau bouillante additionnée de carbonate de soude à 1 0/0 avant de les reporter cà l'autoclave.

On peut les aseptiser ainsi une ou deux fois, pas davantage; mais il est bien entendu que ces compresses de rebut seront tenues à l'écart de toute opération importante, et ne seront employées que pour des cas qui ne nécessitent pas une pureté rigoureuse.

La gaze hydrophile tend chaque jour à se substituer cà toutes les autres substances proposées. C'est là un très grand bien.

Ajoutons encore, au sujet des tampons, que, quelle que soit la substance choisie pour les confectionner, il importe qu'on les touche le moins possible. Or, de

même qu'il est des orateurs qui ne peuvent parler sans brandir quelque objet ou tirailler leur chaîne de montre, de même nous avons parfois des aides qui ne sauraient tenir un tampon sans le pétrir dans leurs mains ou le rouler dans leurs doigts comme une cigarette.

Ces manipulations (malgré la consigne des mains propres) sont pleines de périls ; aussi est-il important d'y mettre bon ordre. Dans un service bien tenu, on chargera une infirmière, autant que possible toujours la même et de préférence la plus propre, de fabriquer les tampons et de les passer au chirurgien. Pour cela, elle aura pendant l'opération, à portée de sa main, deux récipients de métal, de verre ou de fonte émaillée, peu importe, dont elle soulèvera le couvercle à chaque réquisition pour tendre au chirurgien ou à son aide, un tampon qu'elle aura saisi avec une pince stérilisée.

Ces récipients correspondront aux deux modèles de compresses que nous avons adoptés.

Quoi qu'un peu compliquée en apparence, cette manière de procéder devient rapidement excellente, et l'infirmière exécute son importante mission avec une rapidité presque automatique.

Inutile d'insister sur la sécurité qu'une semblable pratique donne à l'opérateur.

TOILETTE DU CHIRURGIEN ET DE SES AIDES

Nous avons trop insisté sur les difficultés que présente la désinfection absolue des mains, pour qu'il n'en ressorte pas à l'évidence que, plus leur nombre est restreint, plus la sécurité augmente.

On a fait bonne justice de ces brillants états-majors qui, après avoir suivi le maître durant la visite, prenaient place autour de lui durant l'opération, sous prétexte de lui tendre quelque fil à ligature, pendant nonchalamment depuis des semaines au parement d'un veston, dont le prestige augmentait en raison directe de la saleté! Inutile de rappeler que ces habits crasseux circulaient sans cesse de la salle de garde à la salle d'autopsie, en passant par celle des malades. C'était le costume d'alors, la tenue d'ordonnance, le dernier cri de l'élégance chirurgicale!

Que les choses ont changé en peu d'années !

Mais voyons encore quelques détails de la question, qui ne laissent pas que d'être fort importants.

La main de l'opérateur doit être nue, j'entends par là dépourvue de bagues; le bijou qu'on décore du nom d'alliance n'est lui-même pas assez pur pour échapper à cet ostracisme.

Mais il est un autre objet beaucoup plus nécessaire, qui joue parfois au cours d'une opération un rôle dangereux, je veux parler du lorgnon.

Que celui auquel il est nécessaire l'arbore dès le début de l'opération, et n'y touche plus. Il aura même raison de lui faire peut-être prendre un bain de précaution préalable, car on a vu parfois ce précieux auxiliaire se déplacer, ou tomber au cours d'une opération ; il est donc important que les doigts qui le touchent pour l'assujettir ne rencontrent rien de fâcheux sur son écaille.

Les lunettes, ayant plus de maintien, sont préférables. Quant au monocle, quoique de pur cristal, nous l'abandonnons aux élégances qui n'ont rien de chirurgical.

La barbe et les cheveux du chirurgien sont euxmêmes passibles de quelques règles de désinfection.

Les pellicules se détachant trop abondamment de certains cuirs chevelus doivent être surveillées, et des soins réguliers s'imposent à ceux qui sont sujets à cette desquamation.

« Il arrive souvent, dit le Prince, que le chirurgien le plus soigneux et son aide principal se heurtent la tête au-dessus du champ opératoire et que des pellicules ou quelques poils tombent dans la plaie sans que, dans le feu de l'opération, personne y prenne garde ; seuls, ceux qui assistent à l'opération en simples spectateurs pourraient en faire la remarque. »

Il n'est pas impossible, en effet, que cette infection « pelliculaire » explique certains échecs, certaines suppurations imprévues, se produisant en dépit de toutes les précautions antiseptiques mises .en œuvre, sur-

TOILETTE DU CHIRURGIEN ET DE SES AIDES

tout clans les opérations pratiquées sur le péritoine.

Exiger le sacrifice de la chevelure et de la barbe, et ramener à la tenue réglementaire d'un conscrit tout chirurgien pelliculeux, serait peut-être dépasser la mesure; mais les lavages au sublimé sont à lui recommander, en particulier au moment de l'opération.

Ils auront l'avantage de diminuer la production furfuracée, et surtout d'éteindre la démangeaison qui appelle trop souvent les doigts vers le sommet dangereux.

- Il faut avouer que les nouvelles méthodes nous imposent de minutieuses précautions, et nous obligent même à de durs sacrifices. Mais la liste, que je m'efforce de raccourcir, ne serait pas close si j'omettais de dire un mot du mouchoir de poche.

Grave question, surtout par les temps froids; car, s'il est des besoins auxquels on peut souscrire en général il l'avance, celui de se moucher est parfois si imprévu, qu'il force pour ainsi dire la main. Bien heureux est-on si quelque éternuement intempestif, menaçant précurseur de l'orage, n'augmente pas le péril.

De deux maux préférant le moindre, le mieux est de débarrasser la muqueuse nasale des produits qui menacent la plaie, et cela, rapidement, au moyen d'une compresse aseptique qui sera jetée sur-le-champ.

Une désinfection rapide de la main coupable sera de bonne précaution.

Nous avons parlé de la toilette du chirurgien et de ses élèves; nous n'avons encore rien dit de celle des infirmiers, et c'est cependant un point capital.

En effet, ces auxiliaires précieux de tout service de

chirurgie sont en contact permanent avec les malades; ils les touchent, les manient constamment. Ce sont eux qui doivent entretenir en état les locaux, le mobilier, emporter les pansements souillés, les déjections des malades, bref faire la plus sale besogne qui soit au monde.

Les chances de contamination étant continuelles pour eux, il est clair que leur désinfection présente de grosses difficultés, et il sera de première importance de leur inculquer des notions très spéciales de propreté.

C'est là peut-être la plus grande difficulté dans l'organisation d'un service; et il est bien malaisé, sur ce point, d'atteindre la perfection.

En tout cas, il est de toute nécessité d'avoir un premier infirmier spécialement surveillé et surveillant, homme sûr, auquel seront confiés les intérêts vitaux du service : les pansements et les instruments!

C'est lui seul qui préparera ce qu'il faut pour l'opération, et qui en sera responsable.

Le costume de cet important personnage sera spécial aussi : une longue blouse de toile blanche est ce qu'il y a de mieux.

Pour chaque opération, il devra en mettre une absolument nette sortant de l'étuve.

Supprimer le plus d'aides possible, c'est aussi mettre de son côté bon nombre de chances sans cela adverses.

Les progrès de la médecine opératoire et de l'instrumentation ont d'ailleurs beaucoup restreint le rôle des assistants.

Et si la réussite dépendait autrefois de la dextérité

TOILETTE DU CHIRURGIEN ET DE SES AIDES

opératoire, elle se cantonne de plus en plus de nos jours dans la propreté excessive et le respect des données déjà si précises de la science bactériologique.

Les Koebei'lé, les Sims et d'autres encore, il m'en souvient, s'attachaient avec un soin jaloux à faire, le plus possible, tout par eux-mêmes. Mal reçues étaient les mains étrangères qui s'égaraient sur le terrain de manœuvres, sans y avoir été dûment convoquées; aussi les résultats de ces précurseurs de l'asepsie étaient-ils fort remarqués, mais leur exemple trop peu suivi.

En dehors de ce que les contacts inutiles peuvent avoir de dangereux au point de vue de l'infection, ils doivent être autant que possible épargnés aux tissus dont on prépare la restauration.

On ne doit toucher à une plaie que lorsque la chose est nécessaire.

Une préoccupation doit donc dominer en quelque sorte l'acte opératoire..., celle du minimum des contacts.

Cette notion, pourtant si simple, n'a pénétré dans nos mœurs qu'à la suite de plus saines conceptions concernant la réparation des plaies.

On savait bien autrefois, sans doute, que c'étaient les tissus contusionnés qui donnaient le plus aisément naissance à des accidents; mais la crainte incessante des complications lançait toujours le chirurgien à leur poursuite; aussi, redoutant sans cesse le développement de quelques collections insolites, s'en allait-il palpant de droite et de gauche, au risque de contrecarrer peut-être la réunion d'une plaie suturée hier seulement. Cette mauvaise habitude avait jadis, il faut l'avouer,

quelque raison d'être; mais elle a trop survécu chez ceux surtout qui ont eu tant à pâtir de cette époque si angoissante de la chirurgie ; aussi les surprend-on encore trop souvent la main sur la plaie.

Dès qu'un pansement est ouvert ils partent en quête de quelque gonflement suspect, et pianotent sur la région.

Un simple coup d'œil eût suffi cependant à reconnaître que tout allait bien, tandis qu'une rougeur ou quelque tension cuisante de la peau aurait averti du contraire.

Lorsque ces indices, faciles à saisir sans toucher à la plaie, sont reconnus, il est temps alors de rechercher, avec la fluctuation, l'indication précise d'une intervention ; et nous aurons su, par cette sage expectative, respecter la réunion de tissus qui ne demandaient qu'à se tendre la main.

Les manipulations répétées des drains sont souvent aussi une occasion d'infection. Moins on y touche, mieux cela vaut; ces excès de sollicitude sont pour faire s'écrier :

Mais de grâce que vous a donc fait cette plaie que vous la tourmentiez ainsi?

Le chirurgien touche-à-tout me rappelle un peu ces femmes qui, sous prétexte d'amour maternel, jouent à la poupée avec leurs bébés et vont les réveiller à chaque instant pour voir s'ils dorment.

Cet homme est le pire ennemi des bonnes réunions!

MAINS

« Il a la main heureuse », dit-on couramment, en parlant d'un homme que la réussite seconde. Ce mot, applicable à tous, prend, lorsqu'il s'adresse au chirurgien, une valeur particulière.

C'est sa main, en effet, qui fait son heur ou son malheur.

Maintenant qu'on sait, on peut affirmer que l'expression populaire est pleine de vérité.

Mais il faut voir dans la main du chirurgien autre chose que ce qu'on y voyait jadis; ce n'est pas seulement une ouvrière forte, adroite et souple. Pour qu'elle soit heureuse, il faut plus encore... il faut qu'elle soit propre! C'est ce que nous allons développer dans ce chapitre.

Se laver les mains...

Au premier abord la chose paraît simple, à tel point, que toute personne bien élevée se tiendrait pour offensée si quelque doute se manifestait à cet égard, tout au moins en ce qui la concerne; à telle enseigne qu'il faut souvent savoir ménager les susceptibilités qu'on rencontre dans l'entourage des malades et faire entendre par quelque élégante périphrase qu'il est d'intérêt supérieur que toutes les mains soient pures.

La difficulté est plus grande encore lorsque l'invitation doit s'adresser à un confrère pey soucieux de ces détails !

Main blanche et ongles roses ne suffisent donc plus à l'exigeante chirurgie moderne; elle demande bien davantage. Durant les premières années de la méthode antiseptique, on recommandait déjà le lavage des mains, mais sans y accorder l'importance que nous y attachons aujourd'hui.

En 1882, Watson Chiene, dans une publication sur la méthode antiseptique considérait presque comme un luxe le lâvage de la peau à l'eau savonneuse.

On se contentait généralement, avant d'opérer, de plonger ses mains dans la solution phéniquée forte. Plus tard la solution sublimée fut utilisée de la même façon; or, cette désinfection sommaire est absolument insuffisante; nous le verrons tout à l'heure.

Le Romain Pilate pouvait, à la rigueur, se laver les mains à l'occasion de la mort d'un innocent : le chirurgien ne saurait en faire autant après un insuccès uniquement dû à son incurie..

Touchons peu, et lavons beaucoup, telle est la vraie formule I

Gomment faut-il donc se laver les mains, pour être sûr qu'il ne reste plus de microbes attachés à leur surface?

Telle est la question de première importance qu'il s'agit de trancher.

Des travaux de grande valeur ont été entrepris sur ce sujet; les recherches les plus minutieuses ont été faites, et permettent aujourd'hui d'être fixé sur les difficultés que rencontre la solution du problème, en appa-

MAINS

rence si simple, de la main propre. Nous rappellerons le nom de ceux qui ont le plus contribué à débrouiller un écheveau si compliqué, et à poser les règles si importantes de cette désinfection spéciale, car ils ont rendu là un signalé service.

La main, par sa construction, présente de nombreux coins et recoins, dans lesquels les impuretés trouvent un sûr abri.

Outre les sillons profonds de sa peau, elle offre une série de rainures autour des ongles, et de profonds retraits au-dessous d'eux.

Les recherches de Tûrbinger, Mettmann, Kûmmel, Preindelsberg en Allemagne l'ont établi.

Ce simple examen fait immédiatement prévoir combien serait illusoire un lavage banal suivi d'immersion dans un liquide même fortement antiseptique.

11 suffit d'ailleurs de tremper la main dans une solution de sublimé, pour voir combien ce liquide, au lieu d'en pénétrer la peau, glisse à sa surface, sous forme de gouttes qui ne la désinfectent que bien peu.

Il faut que le dessous des ongles et leur pourtour soient minutieusement fouillés avec un cure-ongles, et brossés avec une brosse dure. Il est en outre indispensable, comme pour le nettoyage des instruments, de dissoudre à l'aide du savon noir et de l'eau chaude la graisse qui se rencontre toujours en plus ou moins grande quantité sur la peau.

L'éther et la térébenthine donneraient encore des résultats plus certains que le savon. Kûmmel, de Hambourg, a démontré que les mains d'une personne pouvant être considérée dans la vie habituelle comme

propre, n'étaient pas stériles aprôs un lavage de trois minutes de durée à la brosse, au savon noir et à l'eau chaude; mais que, pour atteindre un résultat satisfaisant elles devaient être brossées pendant une minute encore avec la solution phéniquée à 5 0/0.

Quelle serait alors la difficulté d'assainir les mains d'un anatomo-pathologiste?

Kiimmel en a fait l'essai. Après une autopsie, les lavages que nous venons de décrire, et qui suffisent pour des mains réputées propres, sont presque sans effet. Pour qu'aucune colonie ne pousse plus sur la gélatine touchée par les mains en expérience, les précautions suivantes sont indiquées :

Lavage à la brosse pendant cinq minutes avec savon noir et eau chaude; puis, pendant deux minutes, avec eau de chlore et eau distillée (parties égales) ou bien eau phéniquée 5 0/0.

Il ne faut rien moins que tout cela, d'après Kummel, pour pouvoir aborder le malade avec une conscience tranquille. A la clinique de Bergmann, on suit la méthode de Fûrbringer; elle consiste à :

1° Brosser énergiquement la peau avec eau chaude et savon ;

2° La sécher en la frottant avec un morceau de gaze stérilisée, principalement dans les replis onguéaux;

30 Repasser dans tous ces recoins avec de la gaze imprégnée d'alcool à 80 afin de permettre à la solution de sublimé (1 pour 2,000) de pénétrer effectivement la peau.

C'est, à peu de chose près, cette manière de faire qui est en usage k ma clinique, elle n'est pas trop compliquée, et me paraît sûre. En outre, elle a le grand

MAINS

avantage de ne pas abîmer !a peau comme celle qui a pour base l'acide phénique. L'usage de l'alcool est très nécessaire.

On a encore proposé de plonger les mains dans une solution de permanganate de potasse S 0/00 et ensuite dans une solution d'hj^posulflte de soude (SOBr : 0',578) à laquelle on ajoute acide oxalique (ISg"" : 0',578).

L'acide oxalique et l'hyposulfite donnent lieu à la formation d'oxalate de soude et de gaz sulfuré, dont les propriétés désinfectantes et décolorantes sont énergiques.

Un dernier lavage à l'eau stérilisée rend les mains décidément bonnes pour le service chirurgical.

Le lavage avec sable et savon polit à merveille la peau des mains, ce qui est particulièrement utile pour les épidermes épais et fendillés des infirmiers. De rudes travaux prédisposent mal ces mains, pourtant si nécessaires, à une désinfection certaine.

Je fais placer du sable fin sur une plaque de tôle qu'on oublie durant quelques heures dans le feu ardent d'un calorifère.

Après cette stérilisation excessive, le sable est renfermé dans des bocaux stériHsés d'où on ne le sort qu'au moment de s'en servir.

Les expériences de contrôle de la stérilisation des mains se font toutes à l'aide de plaques de gélatinesur lesquelles se place la main dont on veut pprécier lapureté.

C'est en variant le mode de désinfection et en multipliant les essais, pour diminuer les chances d'erreur, qu'on est arrivé à des résultats d'une aussi grande précision.

Une excellente mesure serait de répéter dans les cli-

niques, devant les élèves et les infirmiers, ces démonstrations si probantes, afin de faire toucher du doigt à tout le personnel en rapport avec les malades la réalité de Vinfection par contact et de le bien pénétrer de l'absolue nécessité des précautions qu'on exige de lui.

Les affirmations théoriques, tout utiles qu'elles soient, n'entraînent jamais la conviction comme la leçon de choses.

Les travaux dont nous avons essayé de faire ressortir toute la valeur pratique, ont été contrôlés par nombre de chirurgiens et de bactériologistes. Tous sont tombés d'accord sur la difficulté qu'on rencontre à obtenir une asepsie parfaite des mains, et sur la prépondérance des moyens mécaniques sur les procédés chimiques, dont la valeur reste toujours accessoire.

Il faut donc savoir se brosser les mains et se nettoyer les ongles; et cela n'est pas donné à tout le mondai

A titre de circonstance atténuante, il faut reconnaître qu'il est des mains et des ongles dont la conformation spéciale rend cette besogne réellement fort compliquée.

Ajoutons qu'il est oiseux d'assigner, comme on l'a fait, une durée déterminée à la toilette du chirurgien. Ce qui importe par-dessus tout, c'est d'inspecter dans les moindres détails les parties qu'on nettoie, plutôt que de consulter sa montre ou son sablier pour savoir si le temps prescrit pour le lavage est écoulé.

Ces mensurations, qui donnent à l'observation un faux cachet d'exactitude, sont absolument puériles.

Les grands principes une fois connus et admis, on saura se laver, ou on ne le saura pas. L'individualité de chacun entre donc en jeu, et les résultats seuls absolvent ou condamnent. Tout est là I

MAINS

L'étude de ces sujets si actuels évoque encore des souvenirs et provoque une question. On se demande, si tout cela est vrai, comment un chirurgien de l'ancienne école a jamais pu guérir un opéré !

Il faut que la nature humaine soit terriblement solide, en effet, pour avoir parfois résisté à des opérations faites dans des conditions aussi précaires.

On tremble en songeant à la situation qui nous serait faite si les milieux dans lesquels se meut victorieusement le bistouri étaient aussi sensibles que les bouillons de culture sur lesquels opèrent nos conseillers, les bactériologistes.

S'il en était ainsi, les soins les plus minutieux seraient absolument impuissants à prévenir .toute faute, et il se glisserait en toute occasion quelques microbes trop fâcheux pour que nous puissions espérer conserver au bouillon humain ne fût-ce qu'une apparence de neutralité et d'indifférence.

Fort heureusement, l'organisme lutte avec nous de mille manières, et la foi en les nouvelles méthodes ne saurait nous faire méconnaître la confiance que nous devons toujours conserver en la Naturel medicatrix.

Un peu de modestie ne nuit pas, car elle permet de s'abriter, en cas de défaillance, derrière celle que nous venons de nommer et qui n'a rien de la marâtre. Mais, de là à s'en faire un oreiller de paresse il y a loin. '

Réclamer exclusivement son éternel concours serait la lasser sans doute et se l'aliéner bien souvent.

Nos prédécesseurs l'ont cruellement éprouvé • au'on y songe! ' ^

PIEDS

A chaque instant il nous arrive des malades porteurs de blessures ou de lésions du pied. Nous devons donc avant tout nous occuper de le rendre aseptique. La chose n'est pas très aisée en raison de la forme du pied, de l'état de son tégument, souvent macéré par des transpirations profuses et fétides, et constamment en contact avec la poussière des routes.

On ne saurait, sans commettre une grave imprudence, porter le bistouri sur un pied qui n'est pas sérieusement nettoyé. N'a-t-on pas souvent signalé des accidents survenus à la suite d'une simple coupure, de l'ablation d'un cor ou d'un œil-de-perdrix? Et le tétanos lui-même, combien de victimes n'a-t-il pas faites, dans des conditions où il aurait été très possible de l'éviter ! On doit avant tout, dans ces circonstances, prescrireunbain chaud et recourirà la brosse etau savon.

Lorsque le plus gros est fait, un nouveau bain avec une solution forte de permanganate de potasse achèvera la désinfection, tandis que l'hyposulfite de soude et l'acide chlorhydrique ramèneront la couleur normale de la peau. La solution sublimée sera mise en œuvre au moment même de l'opération.

PIEDS

Lorsque l'intervention n'a pas besoin d'être exécutée séance tenante, on peut préparer la région de longue main, c'est-à-dire envelopper le pied pendant un ou deux jours dans un pansement antiseptique recouvert d'un mackintosch, grâce auquel l'épiderme se ramollira tout en s'imbibant de principes microbicides contenus dans le pansement.

Une bonne précaution dans les cas de lésions osseuses, comme il s'en rencontre si fréquemment au pied, consiste à injecter dans les trajets fistuleux des substances telles que le naphtol camphré, le chlorure de zinc, etc., pendant les jours qui précèdent l'opération.

Quant à la transpiration normale des pieds, c'est une fonction naturelle qu'il est inutile, sinon nuisible, d'arrêter.

Il ne nous appartient pas, dans cette courte étude, de ressusciter la vieille querelle des sueurs supprimées, nous ne nous occuperons, et cela encore dans une sage mesure, que des sueurs réprimées.

L'usage constant de chaussures qui modifient les conditions normales finit par faire dévier vers le domaine de la pathologie une fonction parfaitement physiologique, aussi devons-nous atténuer autant que possible ces fâcheux résultats. Les chaussures étroitement fermées sont les plus funestes, car pour peu que celui qui les porte ait une transpiration facile, elle ne fait que s'accroître, jusqu'à devenir profuse et fétide.

La peau se macère, des ulcérations se forment et la marche devient très pénible.

La région des orteils et celle du talon sont les plus exposées à ces altérations. La peau détrempée, blanchâ-

tre, se sèche et prend une teinte rouge vif durant la nuit. Une douleur brûlante gênant le sommeil s'en va croissant jusqu'au matin.

Un bain, l'application de divers topiques réussissent à peine à calmer ces cuisantes étreintes qui atteignent leur maximum lorsque le malheureux affligé de cette infirmité se décide à enfiler ses chaussures.

Cet effort n'est pas la dernière étape de ses souffrances : la marche va rester très pénible pendant les premières heures de la matinée, et, tant que la chaussette, peu à peu baignée de sueur, n'a pas attendri de nouveau la peau du talon, les souffrances persistent.

Ayant eu l'occasion de soigner un assez grand nombre de malades de ce genre, je donnerai un court résumé de ma manière de procéder en pareil cas. C'est d'ailleurs une question intimement liée au problème de l'antiseiDsie et de l'asepsie.

Le malade prendra au réveil un bain de pieds savonneux tiède, durant quelques minutes seulement; lavage plutôt que bain.

Remplaçant ensuite l'eau savonneuse par une solution de sublimé au millième ou au deux- millième, il y trempera ses pieds pendant quelques instants, les essuyera et les saupoudrera avec le mélange suivant :

Talc •• -100 grammes.

Alua. ■ • • 3 —

Acide salicylique. 5 —

Il en garnira également l'intérieur de ses chaussettes.

Une notable amélioration suit toujours l'emploi quelque peu persévérant de ce traitement. Mais l'antisepsie ne doit point s'arrêter au sujet lui-

PIEDS

même ; le résultat obtenu ne serait que passager, et les accidents ne tarderaient pas à se reproduire ; voici pourquoi :

Le micr-obe de la sueur fétide, une fois qu'il a élu domiciledansunepairede bottes, n'en sort pas volontiers.

Il faut donc l'en déloger à tout prix, et la chose n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire.

J'ai faitj pour me rendre compte de cette ténacité du microbe en question, une expérience bien simple.

M'étant assuré d'un sujet type, je lui fis désinfecter le pied droit comme il vient d'être dit, laissant au contraire le gauche en l'état, un triste état I

Au bout d'une quinzaine de jours l'amélioration était très réelle.

Cessant alors tout traitement, le pied redevint bientôt aussi malade que précédemment.

Les soins furent repris, et, en outre, je fis chausser au malade une bottine neuve, c'est-à-dire vierge de tout bacille de la sueur fétide; tandis que je laissai l'autre pied dépourvu de toute précaution.

La nuit, pour éviter que le pied droit fût contaminé par le gauche, le malade portait de grosses chaussettes parfaitement propres.

Après huit jours, le pied traité était en très bonne voie, et, l'ayant laissé sans soins pendant quelque temps, je constatai que son état restait sensiblement le même.

La chaussure neuve lui était toujours réservée.

Faisant alors mettre la bottine gauche infectée au pied droit, je ne tardai pas à voir reparaître la sueur fétide et ses inconvénients. Pour compléter la démonstration, je recommençai le traitement, sur les deux

pieds cette fois, avec chaussures entièrement neuves.

Le malade, qui était sur le point de quitter sa place de sergent de ville, tant son infirmité était devenue insupportable à lui et aux autres, put reprendre son service, et, grâce au traitement indiqué, vit changer du tout au tout ses conditions d'existence. Ces soins, quoique assez simples, peuvent donc rendre de grands services; mais comme ils nécessitent l'usage, au moins pendant la période du traitement, de bottes absolument neuves, et que la dépense qui en résulte n'est pas à la portée de toutes les boui^ses, il s'agissait de trouver le moyen de désinfecter les anciennes chaussures, afin de les débarrasser de tous les germes capables de ressusciter l'infection première.

Si le cuir supportait le passage à l'étuve, on aurait vite raison de la sueur fétide ; malheureusement il n'en est rien, aussi faut-il recourir à des procédés plus simples : changer de temps à autre la semelle interne, mais surtout laver tous les deux ou trois jours l'intérieur du soulier avec une solution d'eau sublimée à 4 0/00, tel est le plus sûr moyen d'obtenir un bon résultat.

Napoléon I'"' avait grand soin de rhygièue des pieds : il savait ce que vaut une troupe mal chaussée et boiteuse !

Aussi, s'inspirant sans doute de sa longue expérience, les médecins d'armée s'appliquent-ils sans cesse à perfectionner le matériel de marche, et à prescrire des soins hygiéniques à leurs soldats. La désinfection des pieds et des chaussures mérite donc de fixer tout spécialement leur attention ; et les prescriptions précédentes seront pour eux fécondes en résultats, s'ils savent les généraliser en les rendant pratiques.

SOINS A DONNER AU MALADE AVANT l'oPÉRATION

Durée de l'opération, son importance. — « Perdre du temps, c'est perdre du sang. » Nettoyage du malade — intus et extra. — Gants, guêtres, bonnets dont il est bon de vêtir l'opéré.

Puisqu'il est convenu que moins une plaie reste à l'air, moins elle subit de manipulations et de contacts de tous genres, plus elle a de chances de vite guérir, ne s'ensuit-il pas qu'il faut s'entourer de tous les moyens possibles pour réaliser ces condi Lions favorables ? Ces moyens sont multiples, et ce n'est pas faire une digression oiseuse que d'examiner au moins les principaux.

En premier lieu, la durée de l'opération a sur le résultat de celle-ci une influence incontestable.

Il n'appartient sans doute pas à chacun d'être doué d'une force physique, d'une adresse au-dessus de la moyenne, non plus d'avoir une rapidité de jugement et une décision hors pair.

il y aura toujours là comme ailleurs, des inégalités sans nombre, auxquelles on ne saurait remédier.

Ce ne sont point ces différences natives et fatales que je veux étudier, mais bien plutôt celles qui résultent

soit d'un manque de méthode, soit d'autres causes qui peuvent être avantageusement modifiées.

Une opération doit être conduite aussi rapidement que possible, sans que cette rapidité puisse compromettre en rien sa bonne exécution.

Certains temps doivent être menés systématiquement avec une lenteur voulue ; comme par exemple, l'évacuation du contenu d'un kyste volumineux de l'abdomen, ou celle d'un épanchement pleurétique abondant : inutile d'en rappeler ici les raisons. Dans d'autres circonstances, la rapidité est indispensable.

Pour certaines ligatures artérielles, lorsque la compression du bout qui donne est impossible, faire vite est une condition sine qua non de succès.

Ailleurs, comme dans la résection du maxillaire supérieur, il faudra savoir allier les deux manières, c'està-dire conduire soigneusement et délicatement la préparation du lambeau et son hémostase ; tandis que le temps d'ablation de l'os s'exécutera vivement.

Pour l'amputation du sein, c'est exactement le contraire : l'extirpation de la glande devra se faire prestement, tandis que le curage de l'aisselle sera mené avec une minutieuse prudence.

En dehors du talent opératoire, il s'agit donc de tout combiner, pour qu'il n'y ait pas de temps d'arrêt inutiles; c'est pour cela que l'ordre et la simplification des moyens doivent être l'objet de nos constantes préoccupations.

La méthode antiseptique a certainement, surtout à ses débuts, singulièrement compliqué les choses. Ce fut là, précisément, un des plus gros griefs qu'elle souleva.

Depuis que nous nous rapprochons davantage de

l'asepsie, ces complications tendent heureusement à disparaître.

Nos prédécesseurs avaient bien reconnu la valeur de la dextérité ; c'était sur elle à peu près exclusivement que portaient leurs efforts. Si nous sommes plus propres, si nous savons mieux nous servir des anesthésiques, nous avons en revanche, dans d'autres directions, évidemment dégénéré.

Nous n'enlevons plus une opération réglée avec la prestesse de nos devanciers.

Dans une thèse que je publiai en 4874, je relis cette phrase : Perdre du temps, c'est perdre du sang ! Je suis plus disposé que jamais à la signer, et je reste toujours étonné, quand je lis le récit d'opérations ayant duré 4 à5 heures. Je ne sais vraiment qu'admirer davantage : la résistance de l'opérateur, ou celle de l'opéré. Pour soutenir autant que possible les forces du malade, on surchauffe, il est vrai, les salles d'opération, afin de compenser en quelque mesure le refroidissement dû à l'anesthésie, à la perte de sang, au choc ! ^

Mais ces températures excessives, fort pénibles à supporter, ne sont-elles pp s bien souvent exagérées? Voyons donc quelles sont lesdispositions à prendre, pour que tout marche cito, sans compromettre en rien le tiito ni le iucunde. ^

Le malade, avant l'opération, doit subir certains préparatifs. Je parle d'un sujet dont on a pu étudier les lésions à tête reposée, et à propos duquel on a discuté les bases de l'intervention en toute connaissance de cause. C'est d'ailleurs le cas le plus fréquent.

Nous abandonnons donc pour le moment les urgences opératoires qu'il n'est guère possible de réglementer.

On s'eiïorcera, pour elles, de se rapprocher autant que possible des règles que nous allons tracer.

Nous prendrons le malade au lit, c'est-à-dire débarrassé de tous ses vêtements, et revêtu d'une chemise propre.

L'idéal serait alors de le plonger dans un bain savonneux, où il serait frotté, raclé, essuyé, puis de le rincer ensuite dans une solution sublimée, avant de le revêtir d'une blouse de toile sortant toute chaude de l'autoclave.

Mais il n'est pas toujours loisible de réaliser tant de perfections; aussi, devons-nous nous contenter trop souvent, surtout dans la pratique privée, de nous en rapprocher le plus possible, ne fût-ce qu'en multipliant les lavages de la région intéressée. Pour les membres, la chose est en somme assez simple; et si l'on a soin d'isoler le champ opératoire de façon à n'avoir que lui sous les 5' eux et sous la main, on pourra aisément réussir.

Un moyen commode consiste à faire passer le membre à travers un orifice ménagé au centre d'une pièce de caoutchouc.

Pour le tronc, le même dispositif peut encore servir ; Billroth l'employait toujours pour ses laparotomies.

On peut aussi circonscrire la région intéressée au moyen de quatre serviettes aseptisées et trempées dans lyie solution sublimée chaude.

Dans certains cas, cette désinfection pratiquée au dernier moment n'est pas suffisante ; il faut préparer son malade de plus longue main. On lui fera faire le grand nettoyage la veille de l'opération ; puis, les parties à opérer seront recouvertes d'un pansement antiseptique, qu'on n'enlèvera qu'au moment de prendre le bistouri.

L'eau chaude, le savon, le sublimé ne suffisent pas toujours. Des restes d'emplâtres, des topiques sans nom, ne céderont souvent qu'à des frictions d'éther ou de térébenthine. Il est indispensable aussi de débarrasser la région malade des poils qui la recouvrent ou l'environnent. Le sacrifice sera parfois difficile à obtenir : une belle moustache, une barbe luxuriante, sont souvent défendues avec acharnement. Là encore, une inébranlable fermeté est nécessaire tout en évitant cependant les sacrifices inutiles I

Pour les cheveux, même nécessité, cela va sans dire.

Les parties génitales et l'anus doivent être exactement rasés, avant toute intervention sanglante.

En thèse générale, ces précautions devraient toujours être prises dans la chambre du malade, ou dans un cabinet de bain, mais, en tout cas, hors de la salle d'opération. Pourquoi apporter des impuretés dans le lieu très saint, lorsqu'il est possible de les laisser à la porte ?

Quoi de plus déplorable que ces gens qui arrivent de la campagne, surtout en hiver, emmitouflés dans des châles de laine tricotée remplis de poussière, et recouvrant d'horribles pansements traversés de pus et de graisses rances? Comment admettre au voisinage immédiat de la salle d'opérations ces parents qui accompagnent les malades et tournent anxieux autour d'eux pour leur serrer une dernière fois la main ? Le chirurgien soucieux de la vie de ses opérés ne saurait s'accommoder de ces dangereux élans de tendresse, il doit repousser loin de celui qu'il veut guérir toutes ces causes d'infection.

C'est, il va sans dire, dans la pratique privée que

ces circonstances difficiles se présentent de préférence.

En dehors des précautions toutes locales que nous avons passées en revue, il en est d'autres auxquelles on doit songer aussi.

Il n'est pas indifférent par exemple d'opérer un malade constipé, atteint d'embarras gastrique ou de bronchite : une surveillance sérieuse de l'état des voies digestives est de la plus haute importance, à plus forte raison lorsque l'intervention s'adresse à une partie quelconque de ces organes ou porte seulement sur leur voisinage.

Les préceptes si magistralement formulés par Bouchard ne sauraient être oubliés, et ses procédés de désinfection du conduit intestinal seront scrupuleusement respectés.

Il n'est pas rare de voir des opérés, pour lesquels ces précautions ont été négligées, présenter des températures élevées (40 degrés), du malaise et de l'inappétence.

Ces accidents qu'on aurait dû prévenir disparaissent souvent commepar enchantement à la suite d'une simple purgation.

Il y a certainement, dans ces cas, auto-infection par résorption des ptomaïnes qui se sont développées dans les matières fécales accumulées dans l'intestin. 11 importe donc, outre les purgatifs nécessaires, de prescrire des désinfectants, le naphtol p, le salicylate de bismuth, ou mieux le benzonaphtol, etc.

C'est surtout lors des grandes interventions sur la matrice ou ses annexes qu'il faut veiller à la chose. L'intestin, dans ces cas, n'a que trop de tendance à se paralyser, et s'il n'a pas été vidé préventivement, on

risque fort de voir survenir du ballonnement, de la constipation, voire même des accidents de pseudoétranglement. Il serait vraiment coupable de perdre, pour de semblables négligences, des malades qui auraient dû guérir.

Suivant les cas, c'est déjà plusieurs jours avant l'opération que lavements et purgatifs seront prescrits; car, s'il faut être sûr que le tube intestinal est aussi net que possible, il faut encore ne pas risquer d'être dérangé et sali au cours de l'opération par les effets tardifs d'une purgation donnée à la dernière heure.

Les soins de la bouche sont aussi de toute nécessité, non seulement lorsqu'on opère sur cette région, mais même en dehors de ce cas. Les malades devront, plusieurs fois par jour, se rincer la bouche avec une préparation antiseptique.

Celle que j'emploie à ma clinique se formule ainsi : Acide thymique. 2e',5

20 à 30 gouttes dans un demi-verre d'eau. ■ Ne pas oublier non plus de faire enlever et nettoyer journellement les dentiers.

C'est surtout en gynécologie que des soins minutieux sont utiles. — Il n'est pas si simple qu'on pourrait le croire de désinfecter un vagin, car ce conduit est non seulement chargé des impuretés qui se développent sur place, mais il reçoit encore les sécrétions de l'utérus et des trompes.

De nombreuses recherches bactériologiques ont

Acide benzoïque

30,0 uO,0 1000,0 7,S

Teinture d'eucalyptus

Alcool

Essence de cannelle de Ceylan

établi que la llore de ces organes est d'une richesse excessive ; aussi les lavages simples sont-ils absolument insuffisants.

Fritsch, de Breslau, a recommandé dernièrement les lavages au bicarbonate de soude à 3 0/0 en solution dans l'eau chaude. Ils dissolvent en effet très bien les glaires qui occupent si souvent le col utérin et alcalinisent le vagin.

Mais les alcalins ne suffisent pas toujours. Les gonocoques, de même queles liquides provenant de chancres, de cancers ou d'autres lésions, doivent être traités plus énergiquement. Les injections de sublimé au millième sont généralement efficaces.

Le permanganate dépotasse, quoique son action soit assez éphémère, rend aussi quelques services.

Le chlorure de zinc à 1 0/0 trouve de même ses indications. D'autres fois, on doit recourir à des irrigations continues, lesquelles sont bien malaisées à donner dans un lit et nécessitent presque forcément le bain.

Mais ces moyens ont parfois une action trop temporaire, et il faut alors leur substituer de véritables pansements avec divers topiques. Placés sur des tampons, ou incorporés à des substances gélatineuses semi-molles, ces topiques, en fondant, cèdent les médicaments qu'ils renferment. La glycérine seule, ou additionnée d'iodoforme, est un pansement très usité.

Le tamponnement avec une bandelette de gaze iodoformée s'emploie plutôt lorsqu'il y a plaie du col ou des parois vaginales, ou à la suite d'opérations, de sutures, ete...

Cette gaze agit non seulement comme topique, mais aussi comme drain.

On se sert encore volontiers du coaltar saponiné en solutions plus ou moins fortes. Le térébène est un bon désodorisant, utile dans le traitement du cancer utérin.

La créoline, préparation mal définie, a été recommandée; elle n'est pas irritante et ses propriétés antiseptiques sont assez sérieuses.

Ajoutons enfin que la lutte qui s'engage parfois entre le malade qu'on endort et les assistants, outre qu'elle est parfaitement désagréable, présente certains dangers auxquels il faut parer. Les mains des assistants peuvent aisément se contaminer en maintenant de force le malade révolté, de sorte qu'il faut nécessairement les désinfecter à nouveau. Dans le but de supprimer ces contacts impurs, je revêts les bras et les jambes de l'opéré de fourreaux fermés à l'une de leurs extrémités et pourvus d'une coulisse et d'un ruban à l'autre. Ces gants ou ces guêtres ont passé à l'autoclave, on peut donc les toucher impunément et maintenir le malade sans courir le moindre risque de s'infecter les mains.

Ce perfectionnement me paraît utile, car malgré toutes les recommandations possibles, on ne saurait compter sur l'asepsie parfaite des pieds ou des mains du patient.

C'est dans les mêmes intentions que lorsqu'on opère dans des régions peu éloignées de la tête, l'emploi d'un bonnet de caoutchouc sera très utile, pour préserver le champ opératoire du contact des cheveux.

N'oubliez pas non plus de prier les malades de quitter momentanément certains emblèmes de piété qui se portent au cou et qui sont généralement d'une saleté parfaite. Vos convictions chirurgicales doivent, au moment de l'opération, primer toutes les autres.

BANDE d'eSMARCH

Après avoir décrit les précautions à prendre pour les préliminaires de l'opération, abordons ce qui concerne l'opération elle-même.

Ne faisant pas un traité de médecine opératoire, je ne dirai rien de l'incision, mais j'en aborderai de suite les conséquences, en commençant par l'hémorragie et les moyens d'y remédier.

Arrivée au moment voulu pour faciliter les interventions nouvelles, que rendait possibles l'antisepsie, la bande d'Esmarch permit de manœuvrer avec aisance dans la profondeur des tissus et d'inspecter jusque dans leurs derniers repaires les foyers dus à l'ostéomyélite ou à la tuberculose.

Pour l'extraction des corps étrangers, comme pour l'ablation de nombreuses tumeurs, elle est d'un secours journalier, et l'on conçoit à peine qu'on ait pu si longtemps s'en passer I

Certains détails concernant son emploi touchent à l'asepsie ; nous devons nous y arrêter.

La bande primitive d'Esmarch, composée d'une série de fils de caoutchouc reliés entre eux par une trame de coton, n'était qu'un tissu élastique peu solide, et fort difficile à maintenir en état.

BANDE d'eSMARCH ]15

On lui substitua bientôt la bande de caoutchouc vulcanisé qui se lave beaucoup plus aisément.

Avant toute opération, on la laissera tremper quelque temps dans une solution de sublimé au millième, en ayant soin de ne pas l'y placer enroulée, mais, au contraire, de la défaire complètement, pour que le liquide la baigne de toutes parts.

Cette pratique, à laquelle on manque parfois, es^ cependant aussi logique qu'indispensable.

Ne va-t-on pas en effet recouvrir tout le membre avec ce lien, et, qui plus est, comprimer, par son moyen, les parties molles?

S'il reste des impuretés sur la bande ou sur la peau, il est clair qu'elles seront comme incrustées dans le tégument, puis renfermées plus tard sous le pansement Il faut donc multiplier les précautions à cet égard et ne jamais manquer de faire nettoyer la bande cà fond des qu'on s'en est servi, comme aussi avant de Vemnloiier de nouveau.

Les bandes s'améliorent par l'usage ; elles s'assouplissent, et la farine blanchâtre qui les recouvre orsqu'elles sont neuves, et qui est due à la vulcanisation, disparaît peu à peu.

L'application de la bande exige certaines précautions. ^

Le membre, soigneusement désinfecté, est maintenu eleve pendant qu'on le comprime de la périphérie au centre au moyen d'un bandage spiral atours imbriqués

Inutile de serrer très fort, il faut se contenter d^ te dre a bande et de remonter de quelques travers de doigt au-dessus du point à opérer, en recouvrant exactement toutes les parties. » ^ecouviant

QLielqucs instanls suffisent à rendre le membre exsangue.

On place alors, juste au-dessus du dernier tour de bande, un lien de caoutchouc.

Ce lien, on l'a varié, simplifié ou compliqué de plusieurs manières. Le meilleur consiste en une bande de caoutchouc dont on fait trois ou quatre tours circulaires assez serrés pour empêcher l'arrivée du sang artériel, et qu'on fixe ensuite, soit en la nouant, soit en la serrant au moyen d'une sorte de clamp qui la pince entre ses branches.

La puissance du caoutchouc est énorme, il ne faut pas l'oublier; et, comme il arrive parfois que la bande reste en place pendant un temps relativement long, il faut éviter d'exagérer cette compression circulaire : il en résulterait des accidents redoutables.

On trouve, en effet, dans la littérature, des cas assez nombreux de paralysies, gangrènes partielles ou totales, phlébites, etc., uniquement imputables à l'emploi immodéré de la bande de caoutchouc, et comme ces sortes d'accidents ne sont pas de ceux dont on aime précisément k se glorifier, il faut croire que leur nombre réel est bien supérieur cà celui qu'on avoue.

Lorsque les artères susceptibles de donner ont ete liées il suffit, avant l'enlèvement de la bande, d'élever le membre et de comprimer la plaie avec une compresse aseptique, ou bien d'apphquer de suite le pansement, pour faire cesser l'hémorragie en nappe qm persiste

encore. . . .

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. ^ Supposons qu'ail lieu d'amputer un membre, tout a

l'heuKe sain, actuellement mutilé, nous devions prati-

BANDE d'eSMARCH

quer la résection d'un genou atteint d'arthrite tuberculeuse. Des fongosités, du pus ont perforé la séreuse ; plusieurs trajets flstuleux leur livrent passage; nous voulons, malgré cela, faire bénéficier le malade du sang que contient sa jambe : comment s'y prendre?

En procédant exactement comme nous le disions tout à l'heure, nous ne manquerions pas de refouler le pus dans les territoires sur lesquels va porter l'intervention. Il faut donc, en pareille circonstance, ou bien se borner à l'élévation du membre, qui est déjà très efficace; ou bien adjoindre à ce moyen l'application de la bande élastique, mais en limitant son action aux parties saines. Il serait illogique, en effet, sous le futile prétexte de conserver quelques grammes de sang, de risquer le refoulement de matières septiques dans un organisme qu'on a la prétention de débarrasser de tissus malades.

Comme on vient de le voir, les principes de l'asepsie doivent être respectés, non seulement dans le nettoyage de la bande, mais aussi dans la manière de l'appliquer, et on ne saurait trop répéter que la bande d'Esmarch sans ces précautions est une déplorable chose.

A son origine, c'était l'hémostase seulement qu'on réclamait d'elle; actuellement, tout bien examiné, ce n'est pas tant aupointde vue de laconservationdu sang qu'on doit l'admirer, qu'à celui des facilités qu'elle donne pour toutes les recherches qui se passent dans la profondeur des tissus. Qu'il s'agisse de découvrir des corps étrangers, de retrouver des organes divisés, tels que tendons ou muscles, aussi bien que de lier un vaisseau, l'hémostase temporaire due à la bande élastique nous permet de voir clair et d'agir avec précision.

lis ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRtJtlGICALES

'Et cette opinion na'apparaît tellement nette que je crois pouvoir avancer qu'un chirurgien quelque peu rompu aux opérations, se préoccupera fort peu d'avoir à sa disposition une bande d'Esmarch pour amputer un membre, tandis qu'il la regretterait certainement s'il devait s'en passer pour pratiquer une résection ou un évidement.

Nous retrouvons encore la bande de caoutchouc lorsqu'il s'agit d'assurer le contact exact d'un pansement : Lister s'en est souvent servi.

Dans l'aine, par exemple, où ce contact est quelquefois difficile à obtenir, un spica, fait d'une bande élastique, luttera avantageusement contre la tendance à bâiller qu'aurait le pansement, et le protégera en outre contre l'invasion de l'urine.

LIGATURES

Catgut. — Soie. — Caoutchouc.

Ambroise Paré nous a donné la ligature, Esmarch la bande élastique, Lister le catgut. Ces trois puissants moyens d'hémostase marquèrent, chacun à son tour, l'ère de grands progrès chirurgicaux. L'hémostase facilement obtenue rend possibles nombre d'opérations auxquelles on ne pouvait songer autrefois, et donne au chirurgien cette tranquillité si nécessaire à la perfection de son travail; aussi croyons-nous devoir consacrer une large place à cet important sujet.

Le fil, même ciré, dont on se servit tout d'abord, était loin d'être parfait. Il provoquait souvent des suppurations, et ne mettait pas absolument à l'abri de l'hémorragie. Aussi, l'idée vint-elle à plusieurs de chercher un matériel de ligature qui pût se résorber.

L'un proposa le cuir! effort stérile, le cuir non tanné n'est ni solide, ni propre, et, tanné, ne se résorbe pas. Un autre (un pêcheur à la ligne sans doute) vanta la morte à p(khe ou crin de Florence; mais, si ce lîl convient pour beaucoup de sutures, il ne vaut absolument rien comme fil à ligatures. Le crin eut aussi son heure

de vogue; toutefois en tant que production cornc^c, il ne subit pas la résorption voulue, et, d'ailleurs, le nœud en est peu sûr.

* Cette chasse à la ligature idéale est intéressante à suivre ; elle a des allures bizarres qui ne manquent pas d'imprévu.

Ce fut à qui proposerait, une substance à laquelle personne n'avait songé.

Les Américains surtout se firent remarquer par des choses étonnantes.

Le professeur Eve de Mashville préconise les fibres de tendons de cerf.

M. Barwel lie des artères avec la tunique moyenne de l'aorte du bœuf.

T. Smith et Crost préfèrent les tendons de queue de kangourou I

On prétendit avoir lié la carotide primitive avec un nerf sciatique longtemps conservé dans une solution phéniquée à 5 0/0.

On alla même troubler la baleine dans les grandes solitudes de l'océan pour lui arracher ses tendons.

Il faut avouer que toutes ces fantaisies, pour originales qu'elles fussent, avaient peu de chances d'entrer profondément dans la pratique.

Le chirurgien n'a pas toujours dans sa trousse un tendon de cerf, ni même une simple queue de kangourou !

Et d'ailleurs, c'était chercher bien loin ce qui était tout près.

Lister comprit que l'admirable méthode qu'il venait de créer manquerait d'unité si les ligatures n'étaient pas pures, comme les pièces à pansement, les mains et les instruments.

LIGATURES

C'est alors qu'il fit connaître le résultat de ses recherches de stérilisation de la corde â boyau, au moyen de l'acide phénique.

Le catgut.

Lorsqu'apparut le catgut, venant remplacer le fil et la soie, ce fut un débordement d'allégresse. Comment ! grâce à lui on allait pouvoir lier l'artère, couper court, et attendre que ce fil idéal s'organise ou se résorbe I

N'était-ce pas le comble de la modestie pour une ligature ? être forte et souple lorsqu'il le faut, molle et disparue quand son action utile est épuisée, et, qui plus est... aseptique!

On tenait enfin l'oiseau rare I

Mais, rien n'étant parfait en ce monde, le catgut fut bientôt critiqué.

On se plaignit de la lenteur de sa préparation : des mois!

Et puis, il était raideet cassant. L'huile, dans laquelle on le conservait, flottant sur les solutions antiseptiques, graissait doigts et instruments.

En outre les fabricants, quoique livrant des produits peu réguliers et mal numérotés, n'en avaient pas moins des prétentions exorbitantes, et vendaient leur catgut au poids de l'or.

Mais tout cela aurait encore passé presque inaperçu ; on aurait pardonné, si l'asepsie du nouveau venu ne fût tombée en suspicion.

Quelques accidents se produisent, suppurations autour des fils, septicémies rapides à la suite de laparotomies, fort simples cependant, etc., le cas est

grave, on hésilc, on fouille! mais, force est bien de se rendre à l'évidence : le catgut fourni par les industriels contient parfois des germes, pathogènes ou non, peu importe, mais des germes. La vie n'est pas éteinte dans ce matériel, qu'une immersion prolongée dans l'huile phéniquée semblait devoir rendre absolument stérile. Le dernier mot n'est donc pas dit. On avait trop promis ; aussi, à l'enthousiasme du début, succède une déception motivée.

Haro sur le baudet! le catgut n'est bientôt plus bon à rien.

Il en est cependant qui, brûlant moins vite que d'autres ce qu'ils ont adoré, tournent encore leurs regards vers le catgut, fautif sans doute, mais calomnié, et tâchent de lui trouver la pureté requise.

Malgré tout, le nombre des fidèles diminue; la soie bien désinfectée est suffisamment tolérée par les tissus, pour que l'envie de recommencer des expériences hasardées, avec la ligature animale, ne trouve plus beaucoup d'adhérents.

Le professeur Kocher, après avoir préconisé le catgut à l'huile de genièvre, déserte à son tour, et lance l'anathème contre tout catgut dans une brochure cavalièrement intitulée :

« Fort mit deni Catgut ! » Ce qui peut se traduire en bon Français par : Au diable le catgut ! Cette boutade un peu vive n'a pourtant rien qui nous émeuve; et, poursuivant nos recherches, nous parvenons dès 1886, à obtenir un fil absolument aseptique et solide. Nous verrons tout à l'heure par quel moj^en.

Lister désinfectait les cordes à boyaux en les plongeant dans le mélange suivant :

LIGATURES

Acide phénique cristallisable. . 20 grammes.

Eau....... 2 —

Huile d'olive -100 —

Après avoir fait fondre les cristaux d'acide phénique dans l'eau, on ajoute l'huile et on émulsionne le tout en agitant fortement le re'cipient.

Comme l'eau a toujours une tendance à se séparer de l'huile et à gagner le fond du flacon, Lister conseillait d'y placer des cailloux ou des haguettes de verre afin que les cordes fussent en contact, non avec l'eau, mais bien avec l'huile qui nage au-dessus d'elle.

Pour avoir un catgut sûr par ce procédé, il faut, de l'aveu du maître, savoir patienter de longs mois; il considère même que plus l'immersion dans l'huile phéniquée se prolonge, plus le fil gagne en solidité et en asepsie,

11 y avait là, paratt-il, de quoi décourager quelque peu les chirurgiens; aussi, prirent-ils hientôt la fâcheuse habitude de se fournir de catgut, soi-disant stérilisé de la sorte, chez des industriels plus ou moins consciencieux.

Ceux-ci, ne comprenant pas, ou ne désirant pas comprendre tout ce que la préparation avait d'important, négligèrent ces précautions qui leur parurent sans doute excessives, et vendirent du catgut trop jeune ou conservé dans des flacons mal bouchés, remplis d'huiles de mauvaise qualité. Ce sans-gêne dans la fabrication atteignit un tel degré, qu'il fut une époque pendant laquelle on pouvait, en débouchant au hasard quelque flacon de catgut acheté dans une officine, se rendre compte de l'impureté du produit, rien qu'à l'odeur infecte qui s'en dégageait.

I2i ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRURGICALES

Mais, convenons-en, la faute de tout cela venait bien un peu des chirurgiens, qui, par paresse, avaient cessé de préparer eux-mêmes leur catgut, ainsi que l'enseignait Lister. Ceux qui ont conservé les saines traditions, et c'est le cas de citer en première ligne M. Championnière, ne virent pas d'accidents se produire dans leur pratique, du fait du catgut impur; ils déclarent leur fil parfaitement aseptique, et n'éprouvent nulle envie de changer son mode de préparation.

Voyons ce qu'ont fait les autres.

Dans une thèse de grande valeur (Ueber Catgut infecktion), le docteur G. Brunner, de Zurich, étudie soigneusement les divers moyens tour à tour proposés pour amener la désinfection de la corde à boyau; nous ne saurions mieux faire que résumer ici son travail.

M. Brunner rappelle que tout en restant fidèle à sa préparation primitive, Lister la modifia afm de ralentir si possible la résorption, parfois trop rapide, du catgut. Dans ce but, il le plonge dans la solution suivante :

Acide chromique 1 gramme.

Eau distillée 4.000 grammes.

Acide phénique 200 —

C'était, en somme, une solution phéniquée au vingtième dans une eau chromique faible.

Cette minime quantité d'acide chromique suffit à produire, de concert avec l'acide phénique, un catgut qui résiste pendant une quinzaine de jours à la résorption.

Cette solidité plus grande permet d'employer ce fil dans des cas spéciaux, pour lesquels on avait coutume de se servir de fils métalliques; mais il conserve sur ce dernier la supériorité incontestable de se résorber, et

LIGATURES

d'éviter par conséquent au malade et au chirurgien le souci de l'enlèvement des sutures.

Lister recommande, pour que la préparation réussisse, d'ajouter exactement le même poids de catgut que d'acide phénique; puis, de sortir le fil du mélange, de le faire sécher et de le conserver dans une solution d'huile phéniquée à 20 0/0.

Mac Even prépare une solution aqueuse d'acide chromique au 4/5.

Il mélange une partie de cette solution à 20 parties de glycérine et y place le catgut durant 8 mois.

De temps en temps on agitera le flacon.

Le catgut devenu peu à peu transparent, on le conserve dans la glycérine phéniquée à 1/10.

C'est également vers le quinzième jour que commence la résorption de ce fil. Mickulicz modifie encore le procédé : quarante-huit heures d'immersion de la corde à boyau dans de la glycérine phéniquée à 10 0/0; puis cinq heures dans une solution d'acide chromique à 12 0/0. Conservation dans l'alcool absolu.

Ces préparations du catgut par l'acide chromique rendant cette substance plus résistante, moins résorbable, permettent d'employer des fils de petit volume, qui maintiennent néanmoins la suture pendant tout le temps voulu. Cet avantage, précieux dans certaines autoplastios, dans des opérations de fistules, mérite d'être apprécié.

Mais revenons à la désinfection proprement dite.

On imagina de stériliser le catgut au moyen d'huiles éthérées.

Kocher, ayant eu de nombreux déboires avec le catgut de Lister, préconise l'immersion de la corde durant

X<i<a ANTISEPSIE ET ASEPStE CHIRUEGICALES

vingt-quatre heures dans l'huile de genièvre, puis sa conservation dans l'alcool absolu.

Uoux, de Lausanne, substitue l'huile de térébenthine à celle de genièvre, par mesure d'économie.

Schede, de Hambourg, enroule la corde à boyau autour d'une bobine qu'il place dans la solution aqueuse de sublimé au millième, pendant un nombre d'heures variable suivant le volume de la corde.

Douze heures suffisent pour les plus grosses. Ce catgut n'est pas irritant pour les plaies, et se résorbe en trois ou quatre jours.

Esmarch, de Kiel, dégraisse tout d'abord le catgut en le brossant dans de l'eau savonneuse; il le rince ensuite et le plonge dans une solution de sublimé au millième, dans laquelle il le laisse pendant douze heures; puis, pendant douze heures encore, dans : alcool, 200: sublimé, 1. Après l'avoir séché, il le conserve dans des flacons bouchés à l'émeri.

Au moment de s'en servir, on le plonge de nouveau dans la solution :

Alcool. 2000 grammes.

Sublimé i gramme.

Zweifel plongele catgutpendant quarante-huit heures dans le sublimé à 2 0/00, huit jours dans l'huile de genièvre, et le conserve dans l'alcool absolu.

Braatz : quarante-huit heures dans l'huile de genièvre, douze dans l'éther, quarante-huit dans le sublimé à 1 0/00, puis dans l'alcool à 95°.

D'autres méthodes dites combinées, mais qui méritent mieux encore le qualificatif de compliquées, virent le jour.

On peut faire varier à l'infini ces groupements anti-

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septiques, sans autre avantage que de décorer de son nom des préparations qui ne sont ni meilleures ni plus mauvaises que les autres.

Tous ces moyens chimiques nécessitent, comme on vient de le voir, une série de manipulations, sinon difficiles, tout au moins longues et ennuyeuses ; aussi, étais-je toujours hanté du désir de trouver mieux en cherchant dans une autre direction. Considérant les efforts tentés jusqu'alors, je fus frappé du fait qu'on n'avait point songé à la désinfection la plus sûre, la . plus simple et la plus rapide : celle par la chaleur! Était-il donc impossible de porter la corde à boyau à une température suffisante pour tuer les germes qu'elle renferme, sans la détruire elle-même?

Reprenant la question ab ovo, j'allai chez le fabricant de cordes à boyau, examiner la manière dont il les traite.

Les solutions employées pour cette préparation sont chose fort importante, tant au point de vue de la désinfection qu'cà celui du dégraissage et de la conservation de la texture. Avant tout, elles ne doivent pas nuire à la force de résistance non plus qu'à la souplesse.

Ayant pu me rendre un compte exact de toutes les manipulations nécessaires, j'obtins bientôt un fil excellent et régulier.

Ce premier point établi, restait la question de la désinfection.

Le U décembre 1886, je plaçai dans une étuve cà air sec, de Wiessneg, quelques rouleaux de catgut de 5 mètres de long, peu serrés, et fis monter progressivement la température de l'étuve à ISO degrés; je maintms cette température pendant environ cinq heures •

j'éteignis le gaz et laissai le refroidissement se faire, sans ouvrir l'étuve.

A la suite de cette épreuve, le fil présentait une coloration roussâtre, il était cassant, presque inutilisable. Je pus cependant m'en servir pour les ligatures d'une amputation de sein. L'expérience était instructive, mais le résultat incomplet.

Je continuai mes recherches afin de savoir si, en surveillant étape par étape la fabrication de la corde, je ne découvrirais rien qui pût expliquer la raison pour laquelle le catgut perdait dans l'étuve ses qualités essentielles.

Je vis donc se dérouler devant moi les longues et soigneuses manipulations du fabricant; et, lorsque la corde fut achevée, je lui demandai si c'était à cela que se bornait son travail.

« II ne me reste plus qu'à graisser les cordes avec de l'huile », fut sa réponse.

C'était une révélation !

La graisse, déposée à la surface du catgut dans le but de lè conserver, rôtissait à iAO° et brûlait la corde ellemême; il n'y avait pas à en douter.

Je pris donc les 7nêmes cordes que précédemment, mais non graissées, et les plaçai dans l'étuve pour les soumettre exactement aux mêmes conditions d'expérience.

Celles-ci résistèrent ; et, depuis sept ans je n'ai en rien modifié ce mode de préparation, qui me donne un excellent produit, parfaitement constant.

Quatre heures de séjour dans l'étuve chaufl"ée à 140° sont plus que suffisantes, surtout lorsqu'il s'agit de fils fins.

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Mais puisque le catgut supports cette désinfection excessive, il est plus sûr d'en profiter.

La chose capitale, importante par-dessus tout, c'est de n'arriver à celte température que peu à peu afin que le catgut se déshydrate complètement.

On m'a accusé d'avoir donné trop d'importance au dégraissage du catgut : c'est une erreur, le dégraissage est important; il se fait pendant la préparation de la corde à boyau au moyen de lessives de soude. J'ai insisté sur le grand inconvénient qu'il y avait à ^ramer volontairement les cordes comme le font souvent les fabricants pour donner belle apparence à leurs produits.

M. Larochette, de Lyon, pharmacien de l^e classe, a repris mes expériences, en les modifiant en ce sens qu'il a renfermé le catgut dans de petits tubes fermés; il n'a pas tardé à se rendre compte que dans ces conditions le. catgut n'est pas utilisable. Il a réussi au contraire, en se servant, comme je l'avais indiqué, d'une vaste étuve comme celle de Wiesneg, a préparer un catgut solide.

M. Larochette, comme je l'avais recommandé, élève lentement la température, mais n'attache aucune importance au fait que le catgut soit graissé ou non; je ne partage pas absolument cette manière de voir, car la déshydratation de la corde étant le point capital, il ne peut être indifférent qu'un corps gras recouvre les surfaces au travers desquelles l'eau doit s'échapper.

D'ailleurs, ne pas graisser les cordes, ainsi que je le recommande, n'est pas une complication, c'est au contraire une peine évitée au fabricant.

En revanche, M. Larochette a montré qu'on peut se

passer d'un appareil coûteux tel qu'une étuve, et qu'il suffit, pour préparer le catgut suivant ma méthode, d'un large bocal de verre qu'on place dans un bain d'huile.

Le bouchon de liège qui ferme le bocal est percé de trois ouvertures au travers desquelles passent un thermomètre, un tube recourbé pour permettre l'évaporation de l'eau contenue dans les cordes, et un régulateur de la chaleur.

La température du bain d'huile est lentement portée à 140 degrés; on l'y maintient deux heures durant.

On peut préparer dans l'étuve de Wiesneg douze douzaine de rouleaux de 5 mètres chacun, soit 720 mètres de catgut en moins de 5 heures !

Dès que l'étuve a repris la température ambiante, on l'ouvre, et, à l'aide d'une pince flambée, on fait tomber un a un les rouleaux de catgut dans un bocal rempli d'alcool absolu.

Au moment de commencer une opération, on place le fil dans la solution d'acide phénique à 3 0/0 et. quelques minutes après, c'est-à-dire lorsqu'on en a besoin pour les ligatures, on le trouve aussi souple qu'il est possible de le désirer, plus souple certainement que le crin de Florence ou même la soie.

Mes expériences sur la stérilisation du catgut par la chaleur sèche datent de décembre 1886; elles furent publiées en été 1888, car la réhabilitation du catgut me tenait si fort à cœur que je ne voulais rien avancer dont je ne fusse absolument sûr, tant au point de vue des résultats cliniques, qu'à celui des constatations bactériologiques.

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Mon ami M. Massol voulut bien se charger des recherches de laboratoire, et les conduisit avec une minutieuse patience. Voici ses conclusions :

1° Chaque fois que nous avons ensemence' sur de la gélatine ou de l'agar-peptone des fragments d'un rouleau de catgut non stérilisé, nous avons toujours constaté des formations de colonies dans les tubes de culture.

2o Lorsque nous avons ensemencé dans le substratum contenu dans les tubes des morceaux de catgut ayant séjourné quelque temps dans l'acool et dans l'huile de genièvre, l'apparition des colonies n'a pas été constante, mais, dans bon nombre de cas, nous avons obtenu des cultures en dépit des liquides stérilisateurs dans lesquels les rouleaux de catgut avaient macéré.

Le catgut est donc une substance renfermant toujours des organismes, malgré les soins apportés à sa fabrication; et les liquides, alcool, huile de genièvre, etc., dans lesquels on le fait séjourner, ne lui procurent qu'une asepsie incertaine. Sur ces points nos expériences sont d'accord avec la clinique.

3" Toutes les séries d'ensemencements que nous avons faites avec des fragments de catgut stérilisé à l'étuve n'ont jamais donné naissance à des colonies.

Les essais nombreux qui nous ont amené à la constatation de ce troisième point démontrent que le cat^-ut soumis pendant quelques heures à l'action de la chafeur sèche, est une substance qu'il est possible de rendre absolument aseptique, et qu'il serait dommage de se priver d'un matériel possédant des qualités aussi précieuses.

J'adressai également à mon excellent confrère le

Bovet, de Berne, des échantillons de ce catgut. Ses constatations furent identiques à celles de M. Massol; et, dans la réponse qu'il m'adressa il conclut ainsi :

« Ces expériences renouvelées souvent, et faites avec soin, semblent prouver que votre procédé, tout simple qu'il soit, suffit pour stériliser le catgut, sans lui enlever sa solidité. »

Le Dr Brunner qui, lui aussi, a fait de nombreuses épreuves de contrôle bactériologique, arrive à cette conclusion :

a D'entre les diverses préparations de catgut, celles au sublimé et le catgut d'A. Reverdin sont absolument stériles, tandis que celles préparées avec l'acide phénique, l'acide chromique ou l'huile de genièvre contiennent souvent des micro-organismes. »

Il ajoute : « la communication que Reverdin a faite, il y a plus d'un an, a été reprise ces derniers temps par M. Bencldsser, lequel croit en être l'inventeur «

Mais revenons à la thèse du D-" Brunner.

Pour baser sur des données précises son opinion relativement à la valeur clinique du catgut, notre confrère de Zurich ouvrit une enquête minutieuse.

Il demanda aux principaux chirurgiens d'Allemagne et de Suisse de lui faire connaître leurs griefs concernant le catgut, et d'une façon générale leur opmion sur les divers fils à ligature. Cette enquête est assez mte-

^ Cette question de priorité présente pour moi une impor-

X nicp. réelle pour que je cite les dates : - Mes premières tance assez réelle pour q j .^.^^

''^Pf " w d888 dans laïe.ue de la Srusse romande, la méthode septembre 1888 dans la ^ ^^^^^^^^^ expériences

r,pfet cliniques. l a publication du Bencldsser n'a ItnlTlSX^^ol. rie^aux résultats déjà connus.

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ressante à suivre pour que j'en donne ici un court résumé.

Écoutons d'abord les plaignants :

Le professeur Zweifel, à la suite d'une opération de fistule vaginale, vit survenir des accidents septicémiques suivis de mort au douzième jour.

Il attribua au catgut ce fâcheux résultat, et sa conviction s'atïermit par la lecture d'une observation analogue, relative à une simple pvariotomie.

Le catgut fut examiné au microscope, et on y découvrit des bactéries en grand nombre.

Volkmann raconte qu'à la suite de deux amputations du sein largement faites, il employa du catgut pour rapprocher les bords de la plaie.

Chez l'une des malades, il se déclara, dans chaque orifice de suture, une mortification intéressant non seulement la peau, mais encore le tissu cellulaire et les muscles.

Des fragments de tissu sphacélé, gros comme le doigt, s'éliminèrent; cependant, la malade guérit. Quand à la seconde opérée, une pustule dure, bientôt recouverte d'une phlyctène livide, se développa sur le bord de la plaie ; la mortification s'étendit de proche en proche jusque près de la clavicule : des expériences de laboratoire prouvèrent que cette infection était certainement imputable au catgut.

Le professeur von Mosetig-Moorhof, de Vienne, observa, à la suite de deux opérations de castration unilatérale, pour épididymites tuberculeuses, une suppuration du cordon, due au catgut de Schaffouse.

Il perdit en cinq jours un malade opéré d'une épiplocèle. A l'autopsie, on trouva le pédicule épiploïque

suppurant autour de la ligature et renfermant des veines thrombosées. Le même accident, survenu à la suite d'une ovariotomie, décida le chirurgien viennois à abandonner le catgut.

« J'adoptai, dit-il, la soie au sublimé; aucun cas d'infection ne résulta de cette pratique, mais la lente élimination des ligatures, suivie de longues suppurations, me fit revenir au catgut, non plus préparé à l'acide phénique, mais au sublimé. »

Le docteur Schede, de Hambourg, a observé fréquemment que les points de suture au catgut suppuraient; mais ayant reconnu au microscope que son catgut était exempt de germes, il attribua plutôt ces accidents à une désinfection insuffisante des aiguilles. Ce qui le confirma dans cette opinion, c'est qu'il eut exactement les mêmes imperfections avec la soie désinfectée à l'acide phénique, puis à la vapeur d'eau et conservée dans la solution sublimée à 1 0/0.

Le docteur Rappeler rapporte qu'à la suite d'une extirpation de goitre il a observé des phénomènes d'infection. En en recherchant l'origine, il trouva que l'huile phéniquée dans laquelle le catgut était conservé répandait une très mauvaise odeur.

Depuis lors, il prépara lui-même son catgut avec la solution de glycérine sublimée à 5 0/0 et en obtint de bons services.

Le professeur Socin, de Bâle, s'est servi pendant des années de catgut de diverses provenances; il n'a cependant observé qu'un cas d'infection qui lui fût attribuable; mais, convaincu par les arguments de Kocher, il abandonna le catgut, et le remplaça par la soie.

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Il revint plus tard au catgut, surtout pour les opérations qui nécessitent de nombreuses ligatures, parce qu'il constata souvent que la soie, après deux ou trois mois, s'éliminait en formant dans la cicatrice de petits abcès aseptiques.

Neuber, de Kiel, donne sa confiance au catgut préparé à l'huile de genièvre, celui de Lister lui ayant causé de fréquentes déceptions. Quant à la soie de Czerny, quoique aseptique, elle nécessite, dit-il, l'enlèvement des sutures, faute de quoi on remarque souvent des cicatrisations difficiles, entravées par de petites suppurations qui se développent volontiers autour d'elle.

Le professeur Czerny, bien que partisan de la soie en général, utilise cependant le catgut dans les amputations et les résections ; tandis que, pour les opérations sur le périnée et les fistules vésico-vaginales, il reste fidèle au fil d'argent et au crin de Florence.

Le professeur Bruns, de Tubingue, se sert exclusivement du catgut (de Weber, à Genève), qu'il fait macérer vingt-quatre heures dans l'huile de genièvre, puis dans l'alcool.

Quant au docteur Brunner, auquel nous devons ces précieux renseignements, il donne aussi les résultats obtenus sous ses yeux à la clinique du professeur Krônlein, de Zurich.

Sur cent cinquante-quatre grandes opérations, le catgut n'a jamais déterminé aucun accident infectieux, non plus qu'aucune hémorragie secondaire.

Depuis plusieurs années, la plupart des chirurgiens consultés par Brunner emploient surtout le catgut au sublimé, tandis que la minorité se sert de catgut à l'huile de genièvre, quelques-uns enfin ont conservé le

catgut de Lister. En somme, malgré les accidents signalés, les résultats ont été généralement très favorables au catgut. Le docteurBrunner a fait de nombreuses expériences sur les animaux, pour se rendre compte de la faculté plus ou moins grande de résorption des divers catguts; il conclut de ces recherches qu'il n'existe pas de différence notable entre eux, et que tous sont capables, dans une plaie restée aseptique, d'assurer l'oblitération définitive des artères liées.

Abordant ensuite la question de la solidité des fils, il la tranche au. moyen d'expériences de tension faites avec le dynamomètre.

Prenant, pour ses essais, douze morceaux de catgut de même longueur, il note le poids nécessaire pour produire leur rupture, puis il en déduit la moyenne.

La même manière de procéder, appliquée aux divers catguts, lui donne les résultats suivants : « La corde à boyau n'ayant subi aucune préparation possède une résistance notablement plus forte que n'importe quel catgut.

« Par contre, d'entre tous les catguts, ce furent ceux préparés à l'acide chromique et celui d'Auguste Reverdin qui furent reconnus les plus résistants.

« Ce dernier, fabriqué à Genève, démontre à l'évidence que la corde à boyau ne subit dans ses qualités physiques aucune altération appréciable sous l'influence de la chaleur sèche portée à 140". J'ajouterai que je n'ai moi-même jamais pu obtenir une qualité aussi parfaite par ce moyen de stérilisation, et que, généralement mon fil devenait plus ou moins cassant.

« La même constatation a été faite par d'autres (Tiselsberg, à Vienne).

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<r Le catgut au sublimé n'occupe pas, au point de vue de la solidité, le dernier degré de l'échelle ; il est encore très bon.

« Il faut cependant remarquer que la présence du sublimé, môme en faible quantité, tend à la longue à rendre le fil cassant. »

Quant aux résultats obtenus à notre clinique (depuis 1886), ils n'ont cessé d'être excellents. Je puis dire qu'aucun fil de catgut ayant servi à une ligature ou à une suture perdue n'a reparu. La confiance que nous avons en lui est telle que nous multiplions parfois les ligatures sans besoin urgent, tant nous sommes sûrs de l'asepsie des fils. C'est à lui que nous confions la ligature de tous les vaisseaux. Il n'est pas besoin de prendre de gros fils, même pour les artères importantes. J'ai lié une carotide primitive avec un catgut bien moins fort qu'une chanterelle.

Quant à dire que le catgut ne saurait être sûr, puisqu'il se résorbe, c'est bien mal comprendre le principal mérite de ce fil merveilleux. Ceux qui soutiennent de pareilles hérésies n'ont sans doute jamais manié de bon catgut, ou n'ont guère su en tirer parti ; car c'est précisément cette résorption lente et aseptique qui en fait la valeur, et qui, jointe au travail d'organisation que subissent les parties non dissoutes, réalise le matériel de ligature par excellence.

Le commerce a fourni et fournit encore de très mauvais catguts ; mais il ne faut pas se décourager pour cela.

Ma conclusion est celle-ci : Le chirurgien soucieux de ses résultats doit être sûr de la provenance du catgut qu'il emploie, ou mieux doit le préparer lui-même, soit qu'il

adopte la méthode que j'ai indiquée, qui n'est ni longue, ni compliquée, mais sûre et économique, soit qu'il préfère les solutions mercurielles de bichlorure avec Schede, Esmarch, Bergmann, etc.. ou celles de biiodure avec Girard de Berne.

La stérilisation hydrargyrique vaut à peu de chose près celle de l'étuve sèche; et, quoique préférant cette dernière, je dois reconnaître les mérites de ses concurrentes.

Ce chapitre peut paraître occuper, relativement aux autres, une place quelque peu exagérée, je le confesse; maisjeprie meslecteurs de ne voir, dans la complaisance que j'ai mise à le développer, que la preuve de l'admiration que je professe pour la découverte de Lister.

La soie.

En raison de sa force et de la sûreté de son nœud, la soie trouve sa place dans quelques ligatures importantes, non pas tant de vaisseaux isolés que de pédicules volumineux.

Bon nombre d'opérateurs la préfèrent à tout lorsqu'au cours d'une laparotomie, ils doivent lier quelque moignon formé de la trompe, de tissu utérin, ou étreindre le pédicule de gros kystes ovariques, etc.

Le catgut qu'il faudrait employer dans ces cas devrait être très épais, et son nœud risquerait d'autant de se relâcher.

Il est incontestable, en effet, que, dans un milieu humide et chaud, la corde à boyau se gonfle; ce gonflement écarte chaque partie constituante du nœud, ce qui fait que celui-ci serelAche forcément, et ce relâche-

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ment, qui n'a pas d'importance lorqu'il s'agit d'un fil de moyenne grosseur, en acquiert au contraire une très réelle lorsqu'il s'agit d'un fil volumineux.

Nulle part l'enkystement de la soie ne se fait mieux que dans la cavité péritonéale, en sorte que son emploi, quoique ne réalisant pas l 'avantage de la résorption du lil, sera, je pense, conservée longtemps encore, dans la chirurgie abdominale. Il n'en sera pas de même pour la ligature des vaisseaux.

La soie coupe les tuniques internes des artères au moment où l'on serre la ligature, mais son contact avec la tunique externe n'est pas comparable à celui du catgut.

Elle ne peut en effet, comme ce dernier, faire peu à peu corps avec les tissus; elle leur reste toujours étrangère, et risque d'y produire une réaction dangereuse. Malgré les succès qu'on lui attribue, la soie est parfois éliminée, elle expose donc aux suppurations et aux hémorragies secondaires.

Depuis qu'on a voulu la substituer au catgut, même pour les ligatures, on s'est évertué à résoudre le problème de sa stérilisation.

Son passage à l'autoclave serait sans contredit le plus sûr moyen d'y parvenir, mais la soie supporte mal cette épreuve.

L'ébuUition prolongée dans une solution phéniquée à 5 0/0 ou sublimée à 2 0/0, est préférable ; toutefois, il faut avoir soin d'enrouler très lâchement la soie sur des bobines de verre ou de porcelaine, afin qu'elle ne casse pas sous l'influence du gonflement que produit son imbibition par les liquides dans lesquels on la fait bouillir.

Il est prudent aussi de ne pas répéter trop souvent cette désinfection sur la même soie, car on lui ferait perdre beaucoup de sa solidité.

Vingt minutes d'ébullition suffisent, surtout si l'on a soin de conserver le fil dans la solution phéniquée à 5 0/0.

Lorsqu'on a en vue une opération importante, il vaut mieux préparer spécialement, le jour même ou la veille, la soie dont on aura besoin et s'assurer, avant le moment de s'en servir, que sa résistance n'est pas trop amoindrie.

Partoch conseille de faire tremper la soie pendant vint-quatre à quarante-huit heures dans une solution de sublimé au millième, puis ensuite dans de l'éther iodoformé à 10 0/0, et de la conserver à sec dans des flacons bouchés à l'émeri. Avant l'opération on la baigne de nouveau dans le sublimé, afin de lui rendre sa souplesse.

Le caoutchouc.

L'hystérectomie étant devenue, depuis quelques années, une opération fréquente, on a perfectionné la confection du pédicule utérin, et modifié sa ligature.

Le tissu musculaire de l'utérus, vu sa résistance, demande à être lié avec un fil, non seulement plus fort que le fil de soie, mais dont l'élasticité puisse lutter contre celle du tissu utérin.

Dans ce but, on a adopté un lien de caoutchouc plein, dont on assure le nœud avec des appareils aussi ingénieux que variés (Pozzi, Segond) ou au moyen d'un solide fil de soie.

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Aseptisée dans le sublimé ou l'acide phénique, cette puissante ligature rend d'assez bons services et, chose surprenante, est en général bien tolérée par le péritoine. De temps en temps cependant un abcès se forme, et le caoutchouc est rejeté avec le pus.

Aussi, toutes les fois qu'on pourra faire Vhystérectomie totale par l'abdomen, devra-t-on s'y appliquer. On supprime de la sorte le pédicule, et du même coup la ligature.

C'est dans le but de faciliter cette opération, et d'en diminuer la durée, que j'ai présenté, au moisde mai 1892 *, une machine à traction, destinée à faciliter l'extirpation des tumeurs abdominales solides, et à permettre ainsi la suppression de tout moignon.

Le vagin, sectionné autour du col utérin, est hermétiquement recousu, car, malgré tout, le drainage par ce canal présente du danger, l'asepsie n'en étant jamais très sûre.

D'ailleurs, le plus souvent, on pourra se passer de drains tout aussi bien qu'à la suite de l'ovariotomie.

Il est intéressant cependant de connaître le parti qu'on peut tirer de la ligature au caoutchouc, qui, malgré ses inconvénients , est encore fréquemment employée.

Catgut, soie et caoutchouc, sont des substances qui répondent à tous nos besoins lorsqu'il s'agit dé la ligature; en se complétant mutuellement, elles facilitent singulièrement notre tâche.