VI. — Mise en place de l'intestin

L’abdomen fermé on mettra en place le bout supérieur. Pour cela il faut d’abord créer l’orifice cutané qui

marquera l’emplacement du nouvel anus.

A) Création de cet orifice cutané.

Pour créer cet orifice il suffit de pratiquer à 4 ou 5 centimètres à peine de l’incision a-b une incision sous jacente de forme elliptique. Cette incision circonscrit une sorte de pastille cutanée dont le grand diamètre a 5 centimètres environ. Cette pastille cutanée est enlevée et laisse un orifice qui marque la place du nouvel anus (fig. 2). Ceci fait en décollant le tissu cellu-

laire sous-cutané on crée au ciseau un petit tunnel qui

“partant de l’incision a-b aboutit à l'orifice cutané qu’on

vient de créer.

B) Æabatlement de l'intestin.

L’intestin est alors rabattu sur le tunnel cutané qu'il croise perpendiculairement, puis il passe dans le tunnel sous-culbané créé par décollement du tissu cellulaire et il vient émerger au niveau de l'orifice cutané qu’on lui a ménagé.

Si l'on se rappelle que l'abdomen a été ouvert intentionnellement très près du tunnel cutané l’on pourra en déduire aisément que le trajet extra-abdominal n’est pas très long ce qui est un gros avantage lorsque l'anse sigmoïde est courte.

Il sera prudent de laisser en dehors de la peau un petit segment de l'intestin qui s’il est nécessaire sera réséqué secondairement (fig. 9).

L'intestin en place on le fixera solidement à la peau

par quelques soies.

1) Rabatlement du lambeau

Pour terminer l'opération il faut rabattre le lambeau cutané sur l'intestin et le suturer à la peau voisine. Cette suture est assez délicate et doit être faite d’une façon méthodique.

Cette suture comprend 3 lemps :

4° Rabattement du lambeau et suture de sa petite

base ;

= me 2° Fermeture soigneuse des bords des orifices du

tunnel cutané ; 3° Suture des bords latéraux du lambeau.

1° Rabatlement du lambeau et suture de sa petite base.

(Suivre sur le schéma 5.)

Le lambeau cutané est rabattu sur lintestin et sa petite base GH doit être suturée au segment ab de l'incision interne faite dans la fosse iliaque.

Il est indispensable de placer d’abord les deux points d’angle. |

Le point G doit venir en a.

Le point H doit venir en b.

Mais ces points d’angle doivent en outre assurer le rabattement sur les bords des orifices du tunnel des segments obliques AC-BD d’une part et ac-bd d’autre part des incisions faites dans la fosse iliaque.

Pour arriver à ce résultat, il suffit de fixer le point A au point a et le point B au point b. ,

Les points d’angle pour assurer à la fois le rabattement du grand lambeau et celui des segments des ineisions iliaques sur les bords des orifices du tunnel doivent réunir par un même fil d'un côté les points GAa et de l’autre les points HBD, avec cette particularité que l’aiguille au niveau des points A et B ne doit traverser que le derme, tandis qu’elle traverse toute la peau au niveau des autres points.

Quand ces points d'angle ont été mis on achèvera de suturer la base GH du lambeau à l’incision ab.

Ip =

2° Fermeture soigneuse des bords des orifices

du tunnel cutané.

Lorsque la petite base du lambeau est fixée, il faut fermer soigneusement les bords des orifices du tunnel cutané ; pour cela par un point chaque segment oblique des incisions iliaques sera suturé au bord correspon-

dant du tunnel.

3° Sulure des bords latéraux du lambeau.

On achèvera l’opération en suturant les bords latéraux du lambeau EG-FH à la peau voisine AE et BF.

On ne laissera aucun drainage quel qu’il soit sous la peau, mais on appliquera un pansement compressif après avoir pris la précaulion d'introduire dans le tunnel une baguette en verre ou une sonde en gomme (fig. 10-11). |

Nous nous excusons d’avoir donné de la suture du lambeau une description qui évoque des souvenirs géométriques si cette description peut paraître compliquée, l'opération par contre l'est beaucoup moins et comme le dit très justement le professeur Cunéo il est beaucoup plus difficile de décrire clairement cette opération que dela pratiquer, ne l’aurait-on vue faire qu’une fois. |

La technique que nous venons de décrire est généralement facile à appliquer lorsqu'on pratique soit un

Re anus temporaire, soit un anus définitif non suivi d’exérèse.

L'opération devient plus délicate lorsque l’anus ne constitue qu’un temps de l’exérèse. La difficulté dans ce cas provient de la nécessité où l’on se trouve de couper le meso dans toute sa hauteur et de la peine que l’on peut avoir à distinguer l’artère sigmoïde inférieure de l’arcade la plus rapprochée de la racine du méso.

Lorsque l’exérèse rectale est pratiquée dans la même séance que l’anus le danger que pourrait faire courir au malade la lésion de l'artère sigmoïde inférieure disparaît du fait de l’exérèse ; mais dans ce cas il vaut mieux ne pas chercher à réaliser un anus continent et aboucher simplement ie bout supérieur de lintestin à la peau. Cet abouchement sera fait assez haut au-dessus de la ligne réunissant lPombilic à l’épine iliaque anterosupérieure pour faciliter secondairement la transformation de cet anus en anus continent.

Lorsque l’exérèse rectale ne doit être faite que secondairement la section du meso prend une importance capitale et il faut veiller avec le plus grand soin, à ne point léser l’artère sigmoïdeinférieure pour éviterlemoindre sphacèle du bout inférieur ; d’ailleurs en pareil cas il n’estnullement nécessaire de refouler le bout intestinal inférieur dans l’abdomen et il est aisé de le fixer aux téguments en un point quelconque ; c’est une façon de procéder qui donne au chirurgien plus de tranquillité sans éviter cependant les gros ennuis qui peuvent découler d’une lésion possible de l'artère sigmoïde inférieure.

eg CEE Telles sont les principales éventualités qu'il y a lieu

d'envisager lorsqu'on est appelé à faire un anus iliaque continent.

Adaptation de cette technique aux anus du transverse et à tout anus iliaque préexistant.

La méthode du professeur Cunéo n’est pas réservée seulement aux anus iliaques, on peut l’employer pour l'établissement d’un anus du transverse, enfin on peut l'appliquer à un anus iliaque préexistant et transformer ce dernier en anus continent.

Que la technique de M. Cunéo puisse être employée pour les anus du transverse, cela se conçoit aisément, il suffit de pratiquer le décollement côloépiploïque pour que l’opération soit conduite par la suite comme s’il s'agissait d’un anus iliaque.

Il peut paraître plus difficile de transformer un anus iliaque ordinaire en anus continent. Le but cependant n’est pas impossible à atteindre. La façon de procéder varie légèrement selon la variété d’anus qu’on doit transformer.

4°" Cas. — L’intestin a été complètement sectionné ainsi que le meso, le bout intéstinal supérieur a été fixé à la peau.

L'opération sera précédée d’une préparation minutieuse des téguments.

Après avoir fermé l’anus par une soie on créera immédiatement au-dessous de l’anus un tunnel cutané par le procédé que nous avons indiqué ; puis on tracera et on

Gaillard 3

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disséquera un lambeau latéral, comme nous l'avons décrit; ce lambeau cependant devra ètre un peu plus long, car sa petite base touche l’anus et doit être réséquée sur une hauteur de 3 à 4 centimètres. On ouvrira ensuile l'abdomen au niveau du point d’émergence de l'intestin. On extériorisera ce dernier le plus possible et on terminera l’opération en suivant la technique que nous avons indiquée.

2° Cas. — L’intestin n’a pas été complètement sectionné ou du moins le meso n’a pas été coupé.

Les premiers temps de l'opération sont absolument identiques à ceux du cas précédent.

Le tunnel constilué, le lambeau disséqué, il faudra ouvrir largement l’abdomen, achever la section intestinale si elle n’est pas complète, pratiquer une section suffisante du meso pour permettre d’extérioriser le bout supérieur de l'intestin. A partir de ce point l’opération ne diffère plus de celle qui a servi de description.

Il nous paraît inutile d’ajouter que la transformation d’un anus ordinaire en anus continent exige les plus grandes précautions d’asepsie car les risques d'infection

sont considérablement accrus du fait de l’anus préexistant, |

Soins préopératoires.

Lorsqu'on veut pratiquer un anus selon la technique que nous venons d'indiquer il faudra dans les quarantehuit heures qui précéderont l'intervention purger et lavementer le malade. La vacuité intestinale doit être en effet aussi complète que possible.

Las =

Si l’on veut transformer un anus ordinaire en anus continent il faudra de plus préparer soigneusement les téguments et obtenir la cicatrisation rapide des excoriations par une désinfection quotidienne et minutieuse de la peau. |

Suites opératoires.

Pour avoir des suites opératoires bonnes on doit condamner les malades à la diète hydrique et leur prescrire ÿ centigrammes d'extraits thébaïque tous les jours. Il faut en effet laisser l’anus fermé aussi longtemps que le malade pourra supporter l’occlusion ainsi provoquée. En général les malades peuvent supporter un pareil état quatre à cinq jours ; on note quelques nausées, un peu de ballonnement, mais en faisant comprendre aux opérés l'intérêt qu'ils ont à supporter de pareils malaises on peut très bien n’ouvrir l’anus qu’à une période tar. dive. L'intestin sera ouvert au thermocautère et le lendemain ou le surlendemain on enlèvera les fils; il n’y a en effet aucun avantage à les laisser plus longtemps : ces fils s’infectent et peuvent propager l'infection profondément.

S’il est des points où la suture tient mal, des lavages quotidiens avec une solution antiseptique viendront facilement à bout desJ’infection que l'issue des matières provoquera fatalement.

Cette infection secondaire est surtout difficile à juguler au pourtour même de l’anus, à ce niveau la peau reste enflammée pendant un certain temps, mais, d’une

facon générale, on peut espérer une cicatrisation par-

faite au bout d'un mois.

Accidents immédiats.

Les accidents qu’on peut observer dans les jours qui suivent l'intervention résultent presque toujours d’une faute de technique. Ces accidents se traduisent soit par du sphacèle intestinal, soit par du sphacèle des téguments, soit par l'infection de la paroi.

1° Sphacèle intestinal.

On peut avoir un léger sphacèle de la partie toute terminale de l'intestin mais ce sphacèle extrêmement limité n’a aucune importance si l’on a eu le soin de laisser hors des téguments un court segment intestinal. Un sphacèle étendu relève de la section d’une artère sigmoïde.

20 Sphacèle cutané.

Lesphacèle cutané n’estpas à craindre si l'onn’emploie qu’un lambeau externe.

Avec la technique primitive de M. Cunéo il y avait lieu de craindre un sphacèle de la portion terminale du lambeau interne.

30 Infection de la paroi.

L’infection de la paroi sera évitée. Si on opère avec les précautions d’asepsie habituelle, si l’intestin est fermé avec soin, si l'anus n’est ouvert que tardivement les dernières conditions nécessitent, cela est évident, une vacuité parfaite de l'intestin, elles sont irréalisables

chez un sujet en état d’occlusion.

Soins que nécessite l’anus une fois obtenu.

Quand la cicatrisation a été obtenue l’anus demande un certain nombre de soins. Ce sont d’abord des sons GÉNÉRAUX qui conviennent à tout anus et il va sans dire que les téguments devront être protégés régulièrement avec une pâte à l’oxyde de zinc, et qu'il faudra veiller attentivement au bon fonctionnement de l'intestin, et éviter toute constipation.

Ce sont enfin des soins qui sont propres à cel anus el qui sont nécessités par l'existence du tunnel. Ce tunnel en effet est exposé à toutes les souillures, il est dans un état d'humidité permanente. Ce tunnel aura donc besoin chaque jour d’être nettoyé, et asséché avec de petits tampons; enfin pour le mieux protéger contre la pénétration des matières il sera bon de le combler

avec une baguette de verre qu’on enlèvera tous les jours

pour la nettoyer.

RE hs Fonctionnement de l'anus.

Un anus pratiqué selon la technique de M. Cunéo présente déjà par lui-même un certain degré de continence. 2

Chez la plupart de nos malades il fonctionne surtout le matin entre 8 h. et 12 heures et très peu le reste de la journée. En général il ne s'écoule aucune matière la nuit.

Appareillage. — Pour résoudre le problème de la continence il faut donc imaginer un appareil à deux branches qui permette d’exercer sur l’intestin une compression assez forte pour assurer l’occlusion de la lumière intestinale tout en étant insuffisante pour léser l’intestin.

On peut concevoir différents appareils de ce genre, mais quel que soit l’appareil employé il est un. certain nombre de points qu’il faut bien connaître pour obtenir le résultat désiré.

‘L'appareil ne doit être placé que lorsque la cicatrisation est parfaite, de plus le même appareil ne convient pas à tous les opérés,ses dimensions doivent être établies pour chaque malade, car il est bien évident qu’il est impossible pour le chirurgien de faire dans tous les cas un tunnel identique.

Enfin lorsqu'on dispose d'un appareil spécialement construit pour l’opéré il faut éduquer ce dernier et c’est là un point fondamental.

Il faut d’abord apprendre au malade à mettre l’appareil et à l'enlever, c’est à lui à fixer le degré de compression qu’il peut supporter.

Au début l’appareil est assez mal supporté, on le laissera donc très peu de temps en place, c’est progressivement qu’on augmentera la durée du temps d’applicalion.

Dans les cas heureux les malades arrivent à supporter cet appareil huit heures. C'est ce que nous avons constaté pour deux opérés. Dans deux autres cas la com- : pression n'est tolérée que pendant quatre ou cinq heures.

Quand l'appareil est en place la continence est tou- Jours parfaite pour les matières solides, elle est moins bonne pour les matières liquides qui à la longue arrivent à filtrer et souillent légèrement le pansement ; d’ailleurs lorsqu’à la diarrhée s'ajoutent des coliques le port de l’appareil devient rapidement intolérable,

Nous ne croyons pas que la continence pour les gaz puisse être assurée bien que les auteurs allemands prétendent avoir obtenu la continence des gaz en réalisant des sphincters artificiels par tunnellisation. Il nous paraît en effet bien difficile de comprimer suffisamment

l'intestin pour que les gaz n’arrivent pas à se frayer

un chemin et né s’échappent à l’insu même du malade.

Pour assurer une continence aussi satisfaisante que possible nous conseillons aux opérés de laisser l'anus fonctionner le matin entre 8 heures et 11 heures et de favoriser même la vidange intestinale par de petits lavages intestinaux. Vers 11 heures l'appareil est mis en place, un petit tampon de gaze est placé dans la lumière même de l'anus et par-dessus on applique un pansement légèrement compressif. L'appareil est enlevé à la fin de

l'après-midi ; plus ou moins tard selon la tolérance de

He

l'intestin. À ce moment on laisse l’anus fonctionner à nouveau et s’il est nécessaire l'appareil est remis en place.

Pendant la nuit il vaut mieux enlever l’appareil. Dans le service du professeur Cunéo on s’est servi de l’appareil imaginé par M. Rolland. Cet appareil a été décrit

en détail dans l’article de M. Cunéo.

Gel appareil est d’un mécanisme déjà compliqué, la présence de ressorts, de rainures, rend son entretien difficile, aussi pensons-nous que cet appareil peut être simplifié. Nous avons obtenu une continence aussi bonne avec un appareil (fig. 12) particulièrement simple que nous a construit M. Hibert, chef de l'atelier de réparations de l’hôpital Lariboisière. Cet appareil est formé de deux pièces métalliques de la grosseur d’un porteplume. L’une des branches de l'appareil a la forme d’un U. La portion horizontale de cette branche est destinée à combler le tunnel cutané dont elle a les dimensions. Cette branche en UÜ représente donc la partie fixe de l'appareil.

L'autre branche de l’appareil est rectiligne, elle a juste la longueur du segment horizontal de la pièce en U, elle s'applique sur les téguments à hauteur du tunnel et latéralement vient s’articuler avec les deux branches verticales de la pièce coudée. Cette branche peut être rapprochée à volonté du segment horizontal de la pièce coudée à l’aide d’un écrou à pas de vis intérieur et ainsi l’on peut exercer sur l’intestin la compression que l’on désire.

Pour n'être pas obligé d’avoir deux pièces séparées,

une charnière est faite sur la pièce mobile ; grâce àcet artifice, qu'on veuille placer l'appareil ou le retirer, il Q est inutile d’enlever la pièce mobile, il suffit de dévisser un seul écrou ; les deux pièces restent fixées l’une à l'autre et les manœuvres d'introduction ou d’ablation de l’appareil ne sont nullement gênées pour cela,

Pour que la compression soit moins brutale, il est bon de passer chacune des branches de l'appareil dans un drain de calibre convenable.

Enfin pour faciliter la mise en place de l'appareil et éviter toute lésion du tunnel cutané on aura toujours . soin d’enduire lappareil et les drains d’huile goménolée.

Résullats. — La première opération de ce genre faite par M. Cunéo remonte à juin 1921. Ce serait déjà un recul suffisant pour juger de la méthode. Malheureusement surtout au début les sujets opérés présentaient uniquement des néoplasmes très avancés du rectum etles malades sont morts un mois ou deux après l’opération.

Dans le service du professeur Cunéo 11 anus continents ont été pratiqués depuis 1921.

6 malades sont morts de cachexie avant qu'on ait eu le temps de les appareiller. Parmi eux se trouve un malade opéré en élat de subocclusion et chez lequel une infection pariétale étendue avait déterminé un échec de la méthode. 5 malades sont encore en vie.

L'un d’eux d'intelligence très bornée trouve plus simple de porter une poche.

Un autre a présenté un léger sphacèle du lambeau

interne (ancienne technique du professeur Cunéo) d'où les difficultés de l’appareillage.

Les 3 autres sont pleinement satisfaits de la continence que l'appareil leur assure.

Chez ces malades nous n’avons constaté ni déformation du tunnel, ni ulcération cutanée au niveau des points d'appui de l'appareil. ;

Du côté de l’anus nous avons noté de la sténose de l'orifice ou de l’exubérance de la muqueuse, mais ce

sont des accidents communs à tous les anus artificiels.

Fic. 1. Fi. 2.

F1G. 3. — Cunéo, Presse médicale.

Confection du tunnel cutané.

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Fic. 4— Cunéo, Presse médicale, Tunnel achevé.

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