PROPOSITIONS GÉNÉRALES

SUR LE TRAITEJIENT DES BLESSURES DE GUERRE, PAR M, LE PROFESSEUR SÉDILLOT.

1" L'influence des agents hygiéniques, plus puissante à l'élat pathologique que clans les conditions de la santé, explique la plupart des divergences de la chirurgie de guerre, et, en se plaçant à ce point de vue supérieur, on pourra fonder des doctrines générales et découvrir les moyens de traitement les plus rationnels et les plus sûrs.

2" Il faut, dans toute observation clinique, en dehors des détails ordinaires, mentionner les lieux, les saisons, le degré de pureté de l'air, les modes d'alimentation, l'état de dissémination ou d'encombrement des malades et les autres circonstances capables de moditler les résultats des opérations et des moyens de traitement.

3° L'encombrement et l'insalubrité des locaux par viciation de l'air, contages ou toute autre cause, n'agissent pas seulement sur la surface des plaies, mais affectent l'économie tout entière, dont ils modifient, soit primitivement, soit consécutivement, la composition et la vitalité, et il y aurait à étudier ces deux ordres d'influences pour arriver à les distinguer et à en spécifier les effets et le traitement.

4" La dissémination des blessés pourrait être favorisée, d'une manière générale, par des bons de séjour, donnant droit à une indemnité. Tous les citoyens doivent être appelés à partager les charges et les sacrifices de la guerre, et il est indispensable que la générosité et le dévouement ne soient pas exploités par l'égoïsme.

5° L'habitude d'une aération plus ou moins pure exerce une influence considérable sur les blessés et les malades placés dans les hôpitaux. Les hommes qui respirent ordinairement un air confiné en souflYent moins que les personnes vivant h l'air libre.

ô" Les préceptes et les moyens de traitement les plus simples et les plus faciles, ceux dont l'utilité est le plus universellement reconnue, doivent être particulièrement recommandés dans la chirurgie de guerre, en raison de la multitude des blessés et du manque ou de l'insuffisance habituelle des ressources de l'art.

7° Les conditions de l'organisme, considéré dans son ensendîle ou dans ses parties, doivent être la base des principales indications curatives.

La vitalité {irritabilité, excitabilité) sera mesurée un jour comme la chaleur, la lumière, l'électricité. Le zéro de l'échelle sera la santé, compromise au-dessus de ce degré par excès, et au-dessous par défaut. La même règle s'appliquera à chaque appareil : tantôt surexcité par besoin d'action, tantôt épuisé par un exercice exagéré.

Le plus ou le moins de vitalité, désigné sous les noms de : strictum et laxum, sthénie et asthénie, irritation et abirritation, etc., se retrouve dans tous les systèmes médicaux et explique comment des moyens opposés, tels qu'une alimentation tonique ou la privation des aliments, les émollients ou les excitants, peuvent être avantageux, sans contradiction réelle, contre des affections dont l'apparence seule est identique. L'homme reposé et bien noui'ri ne saurait être traité de la même manière que l'anémié par défaut d'éléments réparateurs, et l'appréciation pathologique de chacun de nos organes suit la même loi.

8° La nature des projectiles explique certaines contradictions apparentes des résultats thérapeutiques. La contusion, l'ébranlement, l'attrition profonde des tissus par le boulet et l'obus rendent la conservation des membres plus difficile qu'à la suite des plaies de balles, dont le trajet et l'action plus limités exigent moins souvent l'amputation.

9" Les plaies de sortie des balles sont plus larges que les plaies d'entrée, et se ferment généralement plus tard, condition dont on peut tirer parti pour la déclivité des membres et l'écoulement des liquides.

'10° Plus la science fait de progrès, s'étend et grandit, plus il faut en rappeler les vérités élémentaires, qu'on est trop disposé à négliger et à oublier. 11" L'avantage, pour la santé des troupes, de la vie sous tente, dans les camps d'exercice

et de manœuvres, et les mauvais effets de l'encombrement dans les casernes, les hôpitaux et les baraquements, semblent des motifs très-sérieux de traiter les blessés, pendant l'été, dans des galeries ouvertes, au moins d'un côté seulement protégé par un rideau.

Rien de plus facile que d'improviser une toiture avec des planches posées et inclinées contre un mur et soutenues, de l'autre côté, par d'autres planches espacées de colonnes, à la façon des boutiques de nos foires et des grandes galeries d'exposition.

•12o La principale indication est de placer, autant que possible, les malades à l'air libre, tout en les protégeant contre la pluie, les courants d'air et le soleil. Pendant l'hiver, de grands foyers et des tuyaux remplis d'eau bouillante élèveraient la température. On pourrait également, dans la mauvaise saison, établir des prises d'air près du sol et des plafonds. Le but serait un renouvellement incessant de l'air, et, malgré les préjugés qui régnent à cet égard, le plus sur moyen d'entretenir et de rétablir la santé et de fortifier Torganisation et le développement des hommes, comme de tous les êtres vivants, est Je les placer, autant que possible, à l'air libre ou dans un air assez largement renouvelé pour rester dans un état de pureté presque complète.

'13" La dissémination des blessés dans des maisons particulières, pour éviter les encombrements infectieux, semble une mesure également commandée par l'humanité et par la science.

14» L'impossibilité d'entretenir un corps de santé militaire assez nombreux pour suffire aux exigences de la chirurgie de guerre, exige qu'on fasse appel au concours des médecins civils, si dignes par leur moralité et leur expérience de rendre les plus grands services.

15° Le bon sens le plus élémentaire enseigne qu'en cas de fractures, la conservation est le but le plus rationnel .et le plus avantageux à poursuivre, et que, dans le cas oîi le sacrifice d'un membre est inévitable, il vaut mieux n'en enlever qu'une portion {résection) que la totalité {amputation).

'16° La doctrine de la conservation des membres fracturés par armes à feu- appartient tout entière à l'Académie de chirurgie et n'a jamais, au reste, été contestée dans sa généralité. Les applications seules ont produit des dissidences, qui existent encore et ne disparaîtront jamais, puisqu'elles dépeudent d'appréciations personnelles.

17o L'avantage de conserver un membre peut contre-balancer quelques chances de vie; aussi beaucoup de malades préfèrent-ils courir les risques d'un traitement conservatif plutôt que de se soumettre à une amputation qui sauverait plus sûrement leurs jours.

18- Les membres dont la conservation a le plus d'importance sont la main et la cuisse. Ceux dont les usages sont le plus facilement remplacés sont la jambe, le coude et l'épaule.

19» La conservation de la cuisse fracturée par une balle donne, d'une manière générale, plus de succès que l'amputation, quelle que soit l'époque où cette dernière est pratiquée. Des statistiques mieux établies et plus nombreuses permettront de fixer avec précision les résultats proportionnels de ces deux sortes de traitement.

20» Les avantages de la conservation de la cuisse l'emportent d'autant phis sur l'amputation que la fracture est plus élevée.

21» La conservation de la cuissse donne généi'alement des guérisons plus promptes que l'amputation.

22» La gravité des plaies dépend : de leur étendue; du temps nécessaire à leur consolidation ; du nombre et de l'importance des tissus atteints; du siège des lésions; de la cause qui les a produites ; les accidents auxquels elles sont exposées, et avant tout, la pureté de l'air et les autres conditions de l'hygiène décident des succès et des revers.

23° Les plaies les plus petites, guérissant plus vite , toutes choses égales d'ailleurs, démontrent que les procédés d'amputation, de résection, d'incisions et de contre-ouvertures, dont les traumatismes ont le moins d'étendue, sont les meilleurs. On doit prendre la même base de jugement pour le choix k faire entre la conservation, Tamputation et les résections, et il n'y a pas de doute qu'un membre fracturé par une balle représente des surfaces san-

glantes beaucoup moins larges que celles d'une amputation. Il suffit d'indiquer ce point de vue, auquel se rattachent de nombreuses applications.

24° Les plaies exposant aux contages, aux inflammations, aux absorptions, aux infections et à leurs conséquences locales et constitutionnelles, sont d'autant plus dangereuses qu'elles sont plus vastes ; leur gravité est, en outre, proportionnelle à leur durée, qui en augmente et en multiplie les dangers. De là l'indication de les affronter le plus tôt possible et d'en chercher par tous les moyens la réunion immédiate et l'occlusion, par les sutures superficielles et profondes, la position, l'immobiliLc et les autres ressources de la chirurgie.

23" Le nombre et l'importance des organes et des tissus divisés méritent une sérieuse attention dans les indications et le choix du traitement. L'amputation intéressant la totalité d'un membre ; nerfs, vaisseaux, muscles et téguments, est bien plus redoutable que la conservation, en raison du peu de dégâts que produit le trajet d'une balle comparés à ceux de cette dernière opération. Les résections, qui sont une sorte de conservation partielle, sont soumises aux mêmes remarques.

26° Larrey est le véritable auteur de l'occlusion et de l'immobilisation des fractures par armes à feu compliquées de plaie.

27° Les appareils ouatés et plâtrés de Burgrave, de Gand, semblent particulièrement applicables au traitement immédiat des fractures par armes à feu, tandis que les attelles plâtrées, placées directement sur les téguments parfaitement rasés, sans substance élastique intermédiaire, paraissent plus particulièrement indiquées à la suite de la période inflammatoire et lorsque la tuméfaction primitive n'est plus à redouter.

28° Le siège des plaies est d'une importance supérieure, et nous avons signalé les deux périodes : A. de diffusion inflammatoire, infectieuse et gangreneuse, et B. de purulence localisée et curative des blessures articulaires.

29° Les guérisons par conservation d'un assez grand nombre de lésions du genou par balle, avec érosion plus ou moins profonde des os et ouverture de la synoviale, semblent contre-indiquer le précepte, assez généralement admis, de recourir à l'amputation dans de pareils cas. C'est une question à examiner, dont l'importance est considérable, si l'on songe aux inconvénients et aux rares succès de l'amputation de la cuisse, f[u'il faudrait peut-être réserver pour les grands fracas osseux du genou, avec séparation des condyles. De nouveaux faits méritent d'être recueiUis à ce sujet.

30° La rapidité réparatrice de l'ostéogénie, à la suite des fractures par armes à feu, semble contre-indiquer la plupart des opérations entreprises sur le pied et la main, quand les désordres et les accidents ne sont pas très-considérables. Les esquilles encore adhérentes et les surfaces osseuses s'absorbent ou se recouvrent très-vite de granulations, se confondent et s'unissent par dépôts de nouvelle formation, et des ankyloses par fusion remplacent les surfaces articulaires et amènent la guérison après l'élimination des points nécrosés.

31° L'activité de l'ostéogénie dans les fractures par armes à feu explique la rareté des pseudarthroses. L'immobilité du membre est assurée par l'abondance des dépôts osseux, et le cal se solidifÎR sans difficultés, alors même que les malades exécutent des mouvements assez étendus.

32° Le précepte d'éviter la rétention des liquides dans les plaies et d'en favoriser le hbre écoulement a été la préoccupation de nos cliniques, et nous croyons en avoir obtenu de grands avantages. On prévient ainsi les tuméfactions inflammatoires, les phlébites, les angioleucites, les érysipèles et autres manifestations infectieuses. Il nous a paru cependant qu'au milieu des contages et des accidents de résorption où nous nous sommes trouvé, il était moins dangereux de fermer les plaies et de ne laisser le pus s'écouler que par de trèspetites ouvertures, pour empêcher l'introduction de l'air dans les foyers de suppuration. Ces deux manières d'agir sont-elles justifiées et s'expliquent-elles par des différences d'aération et d'émanations toxiques? Nous soumettons la question à une expérience plus complète.

33° Dans tous les cas de doute sur la nécessité d'une amputation, la conservation du membre doit en bénéficier et être adoptée.

34" Toute amputation reconnue indispensable s'impose immédiatement, ou dans les premières vingt-quatre heures, avant l'apparition de la fièvre.

35" Les avantages supérieurs et incontestables des amputations primaires et immédiates exigent que l'on établisse dans les ambulances la division des manœuvres opératoires et des secours, de manière qu'une ambulance puisse pratiquer un grand nombre d'amputations sur le champ de bataille dans les premières vingt-quatre heures.

360 L'influence de l'air et des autres agents hygiéniques sur les résultats des amputations, primaire, secondaire et tertiaire, mérite d'être étudiée de nouveau. Il paraît probable qu'avec de meilleures conditions d'aération, les amputations secondaires offriraient moins de danger.

37° Les amputations secondaires, toujours pratiquées h l'époque des accidents inflammatoires et au moment où. l'encombrement et les émanations infectieuses altèrent le plus ordinairement, à un très-haut degré, la pureté de l'air, semblent tirer leur plus grande gravité de ces conditions.

38° Les succès attribués aux "mputations tertiaires s'expliquent, en partie, par un meilleur état de salubrité des hôpitaux et des baraquements, débarrassés, par la mort, de l'encombrement et de l'infection. Ces amputations, pratiquées dans des conditions hygiéniques aussi fâcheuses qu'à l'époque des amputations secondaires, n'ont pas semblé donner de résultats plus avantageux.

39" Une distinction mérite d'être établie dans les amputations secondaires, selon qu'elles sont pratiquées sur un segment de membre atteint ou exempt d'accidents inflammatoires. Ainsi l'amputation de la jambe faite, le dixième jour de la blessure, au lieu d'élection, pour une fracture comminutive des deux os du membre au tiers inférieur, avec tuméfaction étendue vers le genou, est plus grave que la même opération pratiquée dans le même temps et au même lieu pour une fracture comminutive du pied, sans complication à la jambe elle-même.

40° Le plus grand danger des amputations secondaires provient de la tuméfaction, de l'induration, de la vascularité exagérée des tissus et des modifications organiques primitives et consécutives qui en résultent, plutôt que du moment où l'opération est exécutée, et lorsque celle-ci est pratiquée sur un bras ou une jambe non enflammés pour une lésion de l'avantbras ou du pied, on peut la considérer, jusqu'à un certain point, comme rentrant dans les amputations primaires et étant par conséquent moins redoutable.

41" Les amputations tertiaires sont soumises, comme les secondaires, aux influences de l'aération et des agents de l'hygiène, dont il serait important de mieux étudier l'action.

42" Le moindre volume du bras, au niveau de l'insertion deltoidienne, et la disposition des muscles triceps, biceps et coraco-brachial, dont les faisceaux sont moins isolés et moins longs dans cette région, nous paraissent expliquer le plus grand succès des amputations qui y sont pratiquées et que nous avons appelées, pour cette raison, amputations au Heu d'élection. Celles qui sont faites au tiers inférieur ou au tiers moyen du membre divisent le brachial antérieur et laissent dans le moignon les faisceaux renflés et sans adhérences, de la longue portion du biceps et d'une partie du triceps, et la cicatrisation en est rendue plus tardive et plus difficile.

43" Il n'est pas douteux que les amputations de la cuisse à moignon conique, c'est-àdire présentant une saillie osseuse au delà des chairs, exposent à moins d'accidents primitifs que les amputations faites, selon les règles de l'art, avec des moignons creux ou profonds, dont l'os forme le sommet; mais le danger des ostéites et des ostéomyélites consécutives, avec ossifications nouvelles très-étendues, nécroses, cloaques, retards de la cicatrisation, imminence prolongée d'accidents infectieux, ne nous ont pas permis de tirer jusqu'à présent parti de cette remarque.

44" Les fractures complètes avec esquilles volumineuses et multipliées des deux os de la jambe semblent exiger l'amputation, dont les succès sont beaucoup plus fréquents que ceux de la conservation dans ces conditions pathologiques.

-io" Les fractures d'un seul os de la jambe n'oxigenl l'amputalion que dans des cas complètement exceptionnels et h la suite de complications jugées incurables.

16" Les fractures de la partie antérieure de la jambe par une balle qui n'en a pas atteint la moitié postérieure semblent plus susceptibles de conservation et de guérison que celles produites d'arrière en avant, malgré la plus grande possibilité apparente de l'écoulement du pus.

47» Dans la plupart des amputations, les diaphyses divisées s'enflamment, sont résorbées, en totalité ou en partie, dans une assez grande étendue, et sont entourées d'ossifications nouvelles de plusieurs millimètres d'épaisseur et de 7 à 8 centimètres de hauteur et parfois davantage. Le travail ostéogénique est parfois si actif qu'on trouve dans l'épaisseur du moignon des dépôts osseux, qu'on prendrait facilement pour des esquilles perdues et abandonnées au milieu des chairs. Souvent l'ancien os partiellement nécrosé détermine des abcès profonds, dont les trajets représentent de véritables cloaques, qui traversent le nouvel os et entretiennent des foyers fistuleux avec décollements d'une incontestable gravité, si on ne leur donne pas issue, par des ponctions directes, des drains, des dilatations fréquentes, des injections détersives et l'extraction des petits séquestres libres qui déterminent et entretiennent les accidents.

48° Si les amputés atteints d'ostéite invaginée sont placés dans de bonnes conditions hygiéniques, leur guérison peut être espérée. Dans le cas contraire, on les voit généralement succomber à des complications infectieuses.

49" La résection des diaphyses frappées de nécrose à une grande hauteur, après les amputations, est indiquée dans les cas où le séquestre, volumineux, très-élevé, paraît solidement fixé par son extrémité supérieure h la continuité de l'ancien os et est la cause d'accidents menaçant la vie. Dans des conditions d'élimination prochaine et sans danger de complications, l'expectation est la conduite la plus favorable.

50° Si l'os est saillant au delà des téguments, recouvert de granulations, mais réfractaire à la formation d'une cicatrice solide et persistante, on le sépare des tissus environnants, avec des rubans, des fils ou des flèches de pâte de Canquoin, ou avec un cautère électrique lamellaire, et on le résèque, comme dans le cas précédent, sans intéresser les vaisseaux et les nerfs fixés au tissu inodulaire. Le succès est d'autant mieux assuré que l'opération a été plus retardée. Il semblerait avantageux de faire ces résections à l'intéiieur de l'os et de dedans en dehors, à l'aidé d'une scie excentrique appropriée, afin de mieux ménager les parties molles.

51° L'absorption des extrémités osseuses divisées par l'amputation et leur transformation en surfaces granuleuses, bientôt confondues avec celles des parties molles environnantes, de manière à former un tissu fibreux homogène et adhérent, explique la possibilité de prendre un point d'appui sur les moignons pour la sustentation et la marche, et montre le grand avantage de conserver des téguments sains et suffisamment doublés de tissus fibreux au-devant des os. Ces parties, sous l'influence de pressions répétées, se doublent d'un pannicule fibrograisseux semblable à celui du talon, et en remplissent, sans accidents, les fonctions.

§2" L'emboîtement du talon dans un appareil tiré en avant et en haut par une bande élastique, fixée au-devant de la jambe, semble une condition du pansement de l'ingénieuse résection tibio-calcanéenne de Pirogoff, qui a donné trois succès sur quatre opérés, mais n'est pas facilement suivie d'ankylose par fusion osseuse, quand on abandonne le calcanéum à la traction en haut et en arrière du tendon d'Achille.

o3o Quand les moignons ne doivent supporter aucun effort, comme au bras, à l'avantbras et à la jambe amputée au lieu d'élection, il importe moins que la cicatrice soit directement placée au-devant de l'os et sans tissu inodulaire, puisque les pressions y sont rares et ne peuvent l'irriter ni l'ulcérer. Il n'en est pas de môme à la cuisse, où la peau, son pannicule graisseux et les aponévroses adhèrent à l'os en s'y continuant, et offrent les éléments d'un véritable talon capable de supporter le poids du corps.

o4° Les abcès mélastatiques des poumons et des autres organes et les épanchements de

même nature exigent, outi'e la suppression de leurs causes, un régime et des médicaments essentiellement toniques. Le vin et les excitants sont réclamés par les malades qui en ont besoin pour soutenir leurs forces, et le qumquina, si justement employé aujourd'hui, servait déjà il y a cent ans avec la plus grande efficacité contre les frissons infectieux et les fièvres de résorption.

55» Il y aurait de grands avantages à fermer les salles et les chambres particulières où se manifesteraient des accidents infectieux. La pyohémie est endémique et menace tous les blessés qui résident dans les locaux oîi on en a constaté l'apparition ; tout malade atteint d'accidents de résorption devrait être immédiatement transporté dans un nouveau local et y être isolé.

56" Quoique les résections soient une des plus belles et des plus heureuses ressources de la chirurgie, on n'en a pas encore tiré un grand parti dans les blessures de guerre, où elles sembleraient appelées à rendre de si grands services. L'absence de conditions hygiéniques favorables, le défaut d'appareils et de soins suffisamment éclairés et continus, et la lenteur des guérisons, expliquent cette regrettable situation, que l'on doit espérer temporaire et transitoire.

57" Les résections du cou-de-pied, du genou, de la hanche, du poignet et du coude ont presque constamment échoué. Celles de la tête de l'humérus ont donné quelques succès, qui eussent été certainement plus nombreux dans de meilleures conditions d'aération.

58" Dans les résections de la tête et de l'extrémité supérieure de l'humérus, il est indiqué de donner au membre, dont on mesure la longueur, une situation verticale parallèle au côté correspondant de la poitrine, de manière que le bras ne soit ni allongé ni trop raccourci. Dans le premier cas, les parties molles, tendues et amincies dans les points correspondant à la résection, gênent la circulation par pression des vaisseaux et diminution de leur calibre; dans le second, les mêmes effets sont le résultat du plissement des chairs, et la diaphyse portée contre la plaie ou la cavité glénoïde les irrite et les ulcère.

§9° L'étendue ou la hauteur à laquelle on peut réséquer l'extrémité supérieure de l'humérus serait une question à mettre à l'étude. Dès qu'on a dépassé les grosses et petites tubérosités humérales, la diaphyse est soutenue par le deltoïde, les muscles grand pectoral et grand dorsal, le petit pectoral, le coraco-brachial , le biceps et la longue portion du triceps, si les apophyses coracoïde, acromion el le contour glénoïdien sont restés intacts. Ce sont d'importantes conditions opératoires à examiner, et à moins de circonstances très-favorables, il serait, croyons-nous, imprudent de dépasser le niveau du bord supérieur des tendons des muscles grands dorsal et pectoral.

60° L'insuffisance inévitable du personnel chirurgical devrait être combattue par des adjonctions volontaires; et si les soeurs hospitalières rendent d'admirables services, un appel à la charité et au dévouement des femmes serait facilement entendu, et amènerait aux ambulances bien des cœurs généreux et des moyens de secours illimités.

61" Un chirurgien doit se servir de ses propres instruments, les connaître et en avoir l'habitude, s'il veut les employer avec habileté et sûreté. Il est avantageux qu'il les réunisse dans un portefeuille en cuir mis en rouleau et confié h quelqu'un qui l'accompagne. Les envoyer chercher quand on en a besoin prend trop de temps, et si l'on en remet l'usage ri un autre moment, les indications ont pu changer (occasio prœceps).

62" Les vases cylindriques en fer-blanc, de la contenance d'un litrC;, munis d'un embout ou tube en caoutchouc de quelques décimètres de longueur et d'un diamètre de 4 à 5 millimètres, sont très-supérieurs aux seringues, dont on fait habituellement usage pour les pansements; ces derniers instruments se dérangent, se salissent, s'altèrent, et sont d'un emploi trop long et trop difficile. Il suffit de plonger le vase dans un seau, une cuvette, un baquet pour le remplir, ou d'y verser le liquide. En levant plus ou moins le récipient, on rend le j et plus ou moins fort, et on augmente ou diminue le volume par la simple pression du tube entre les doigts.

63" Il paraît avantageux de se servir, pour le lavage et la détersion des plaies, de liquides

GUEBRE DE 1870-1871. 489

soumis à l'ébullition et ensuite décantés. L'infusion de fleurs de camomille, dont il est facile de préparer de grandes quantités, nous a semblé d'un usage favorable, et on peut y ajouter, à volonté, de l'acide phénique, de l'alcool pur ou camphré, du perchlorure de fer ou tout autre désinfectant. — H' Sédillot.

Nous crevons devoir terminer ces conclusions du professeur Sédillot par les propositions suivantes, qui se rattachent au traitement des blessés.

Les pansements vrais et assurant le succès doivent être faits promptement et sérieusement par un chirurgien. Les pansements incompétents et officieux offrent d'énormes dangers, malgré la bonne volonté de ceux qui les font. Voici ce que dit M. le médecin principal Marmy, chirurgien en chef de l'hôpital militaire de Lyon, à la date du 21 février 1872 :

€ Depuis la fin de la guerre, notre hôpital présente une grande proportion d'anciennes blessures par coups de feu. L'état actuel de ces blessures forme une catégorie spéciale que l'on pourrait désigner sous le nom d'accidents tardifs ou consécutifs des blessures par armes h feu.

En voyant certains résultats on est étonné de l'ignorance et de l'incurie qui ont présidé au traitement de beaucoup de ces lésions. On trouve des ankyloses rectilignes du coude, tandis que pour les membres inférieurs on rencontre des ankyloses coudées, etc. On devait supposer que tous les projectiles avaient été retirés des tissus, ou qu'ils y avaient pris droit de domicile. 11 n'en est rien, nous trouvons encore à faire des extractions de balles, i —

D^ MA.KMY.

N'oublions pas que le nombre des succès dus à la chirurgie conservatrice peut encore grandir beaucoup, mais toujours nécessairement dans une proportion corrélative h la promptitude des secours immédiats, à la bonne organisation du service des ambulances volantes et du service des évacuations. — B' Naudin, Toulouse et Luchon.

La perchlorure de fer, qui estd'un si précieux secours pour le chirurgien, est en même temps un piège et une tentation pour lui. On en a fait un abus, on l'a employé sans discernement; il a été trop souvent cause de longues suppurations, d'érysipèles et d'accidents nombreux. Par la facilité de son emploi et la promptitude de son action, il endort la vigilance et fait souvent perdre l'occasion qui ne se retrouve pas. Il faut en user, mais comme d'un ami compromettant, quand il n'est pas directement utile. — D"' Sabatier, ambulance du Midi.

Pour l'extraction d'un projectile, il faut, s'il y a difficulté, remettre les parties blessées dans la position où elles étaient au moment de la blessure; il ne faut pas de manœuvres prolongées, mieux vaut s'abstenir et abandonner aux efforts de la nature qui élimine souvent les projectiles par suppuration ou même les enkyste. — D' Nélaton, ambulances de la Société française de secours aux blessés.

Les blessures mortelles par elles-mêmes sont en petit nombre; ce qui fait périr les blessés en masse, ce sont les maladies nosocomiales qu'ils contractent dans les locaux mal ventilés et dans les hôpitaux. Ce sont l'encombrement, l'air vicié, le méphitisme qui produisent les complications beaucoup plus graves que les blessures. Au milieu des calamités de la guerre, quelle consolation pour le médecin de pouvoir préserver, presque à coup sûr, des affections nosocomiales, cette courageuse jeunesse qui donne si généreusement son sang h la patrie 1 — D' Bongard, Bruxelles.

Le salut des blessés et des opérés se trouvera dans leur dissémination sur la plus grande surface possible et dans leur répartition dans les campagnes ou les villes non encombrées.

Les voitures employées au transport des blessés et des malades, surtout au transport des varioleux, sont employées successivement au transport des vivres et des vêtements (nous l'avons déjà dit dans nos précédents rapports); c'est une grosse erreur administrative, c'est une voie redoutable de contagion. Les voitures qui ont servi à transporter des hommes atteints de maladies contagieuses devraient être au moins lavées à l'eau phéniquée avant de servir au transport des blessés et des vivres.

AlVIPUTATIONS.

Plus je deviens vieux, moins j'ampute. — D^ Velpeah.

Le nombre des amputations a été excessif et les résultats désastreux. On n'a pas fait une assez large part h la chirurgie conservatrice. — D' Foltz, Strasbourg.

Cependant tous les rapports sur le service des ambulances disent qu'on n'a amputé que dans les cas de nécessité alDsolue. Là est toute la question. Quels sont les cas de nécessité absolue, et tous les ehirurgiens ont-ils envisagé la question de la même manière ? N'ont-ils pas été effrayés des blessures qu'ils n'avaient pas encore vues, et certains d'entre eux, plus audacieux qu'expérimentés, n'ont-ils pas souvent porté le couteau sur des membres qui auraient pu être conservés ?

On a reconnu, depuis quelques années, que Tancienne chirurgie ne tenait pas assez compte des efforts réparateurs de la nature, et la chirurgie conservatrice, à laquelle aujourd'hui s'appliquent surtout les médecins militaires, enregistre des succès nombreux et inespérés. Nous en avons eu plus d'un exemple à Metz ; mais nous étions dans de mauvaises conditions, et tels blessés qui seraient morts des suites d'une amputation, sont morts sans être amputés, par les complications qui envahissaient la plaie, comme elles auraient envahi le moignon. — Metz.

Qui n'a entendu de vieux mihtaires dire et répéter qu'après telle bataille on a voulu leur couper le bras ou la jambe, qu'ils s'y sont refusés et ont conservé leur membre? Ils ont eu raison et ont fort bien fait, puisque le résultat leur a été si favorable; mais on ne peut point interroger les victimes de cette trop légitime appréhension. Ce qui est incontestable, c'est qu'un grand nombre de membres sacrifiés, en vue d'un transport lointain et difficile, auraient pu être conservés dans les conditions de calme et de repos que rencontre le blessé à l'hôpital après son transport. L'opérateur non moins que le blessé, se trouve en ces cas placé dans la plus cruelle alternative. — Metz.

L'opportunité du moment où doit se faire une amputation, a soulevé autrefois de grandes discussions. Aujourd'hui ce n'est plus une question; il faut opérer au moment le plus voisin de la blessure, avant que les premiers accidents se soient déclarés, c'est-à-dire dans les vingt-quatre heures. Amputer sur le champ de bataille serait assurément plus avantageux; mais les conditions difficiles et mauvaises dans lesquelles on se trouve presque toujours, nuiraient certainement au succès de l'opération. Celle-ci se fait, quand c'est possible, au poste de premier secours, d'où les opérés sont dirigés sur les ambulances ; mais le grand nombre d'opérations à faire après une bataille le permet rarement; les médecins doivent se contenter de poser un premier appareil contentif pour éviter, autant que possible, les mouvements du membre blessé et les douleurs souvent atroces, qui en sont la conséquence; parfois même, dans les combats sous Metz, les blessés arrivaient directement dans nos ambulances, vierges de tout pansement. C'était peureux un malheur; ils nous ont fourni une grande proportion de décès.

Mais quand l'opération n'a pas été immédiate, primitive, il faut se garder de la faire pendant la période d'inflammation inévitable ; il faut attendre un apaisement des symptômes qui permette l'amputation consécutive, si la gravité de l'accident ne laisse aucun espoir de conservation du membre. — D^ Ghellois, Metz.

Chirurgie conservatrice.

La méthode conservatrice ne peut être mieux définie que par son but; c'est celle qui conserve le plus au blessé. La chirurgie conservatrice ne retranche des organes que ce qu'il en faut strictement retrancher pour arriver à un bon résultat.

Tandis que la chirurgie éliminatrice paraît briller par la manière dont elle tranche les questions et coupe les membres, la chirurgie conservatrice calcule et ne décide rien à priori

tandis que l'une se base sur une décision rapide, j'allais dire brutale; l'autre se base sur une circonspection qui n'est pas craintive mais prudente

N'allez pas croire que le rôle du chirurgien conservateur se borne îi une attente contemplative des résultats que lui donnera le travail de la nature ; bien au contraire, son rôle est actif: il est constamment on lutte avec le mal, qu'il n'a pas essayé de faire disparaître à son origine, parce qu'il avait de bonnes raisons pour ne pas le faire; nulle pratique chirurgicale ne demande alors plus d'attention et de persévérance, nulle ne réclame plus de sagacité. Loin d'exclure le manuel opératoire, elle fait de l'opération un travail plus délicat et en même temps plus raisonné, car dans son système d'épargne, elle ne tranche pas largement, mais cherche à utiliser tout ce qui se présente pour arriver au meilleur résultat possible.

Le but que doit se proposer le vrai chirurgien est de remettre son blessé dans l'état le plus conforme à la structure normale. Quel est celui qui atteint le mieux ce but? Est-ce celui qui sépare, fût-ce même avec la plus grande dextérité, le membre malade, ou celui qui, par un traitement aussi raisonné qu'actif, cherche h le conserver au patient ?

La chirurgie conservatrice a toujours été préconisée par les chirurgiens qui ont vieilli dans la pratique. A mesure que la science chirurgicale progresse, elle tend à s'attacher de plus en plus au traitement conservateur. Ce qui occupe surtout l'esprit des chirurgiens, c'est la recherche des appareils les plus parfaits. Cela dénote évidemment des intentions conservatrices.

Ce mode de traitement n'a-t-il pas ses inconvénients ? est-il toujours possible, est-il toujours permis au chirurgien d'attendre? Il est peu de cas où l'opération doive être immédiate : il suffit le plus souvent d'une réparation provisoire qui permettra, sans compromettre la vie du blessé, d'attendre le moment d'opérer. Mais par cette expectation ne doit-on pas craindre de laisser le champ libre aux désordres consécutifs dans le voisinage des parties atteintes, désordres qui pourraient mettre la vie du blessé en danger, ou tout au moins exagérer gravement les lésions primitives? Sans aucun doute des complications sont à craindre et c'est contre elles que le chirurgien doit tout d'abord se tenir en garde et c'est contre elles qu'il dirige toute l'activité de son traitement. Pour les combattre, il doit mettre habilement en œuvre tous les moyens que lui enseignent la thérapeutique et l'hygiène. — D^ Guillery, chirurgien de l'hôpital Saint-Pierre de Bruxelles.

Nous trouvons dans un journal de médecine de province, quelques citations au sujet de la conservation des membres; des observations semblent attester ces succès. Nous avons ces observations sous les yeux et en bonne conscience, nous n'y voyons rien qui ait pu autoriser une amputation. Il y a à se défier des tours de force et de ces inspirations chirurgicales douteuses. On n'a pas fait d'opérations, heureusement pour les blessés, parce qu'il n'y avait pas lieu d'en faire et ces exemples ne sont pas à présenter comme cas de chirurgie conservatrice.

Etat numérique des désarticulations, amputations et résections faites pendant la guerre

sur les blessés

Petites amputations.

Désarticulation et amputation de doigts,

— — du pouce.

— — phalanges.

Total des grandes amputations Total des petites amputations. .

MEMBRES SUPÉRIEURS. Ooérés

Désarticulations.

Désarticulation scapulo-liuméralc . . . 325

— du coude 133

— du poignet 101